MATA KULIAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

ARDIANGGI
ASYANTO RADJASI
CHRISTINE N. IRIANTI
DIRA INDAH WARANG
EDWIN SARLATA
EKA RIAWATI ALI SOFIYANI
FAJAR AL AFIF
ROHMAD DARWAN
YENNI WOMSIWOR

KELAS : III A

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT
MARTEN INDEY
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat limpahan
rahmat dan karunianya sehinnga kami dapat menyususn makalah ini yang akan membahas
mengenai “ Teknik Dokumentasi Keperawatan CBE”.
Makalah ini dibuat dengan berbagai Observasi dan beberapa bantuan dari berbagai pihak
untuk membantu menyelesaikan tantangan dan hambatan selama mengerjakan makalah ini.
Terima kasih terhadap segenap pihak yang telah memberikan dorongan, saran , petunjuk
bimbingan dan nasihat di dalam persiapan dan pelaksanaannya.
Penulis menyadari bahwa tidak ada manusia dengan kesempurnaan dan tidak luput dari
kesalahan. Oleh karena itu , kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi
kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata penulis sangat berharap semoga penyusunan makalah ini dapat menambah
wawasan dan manfaat pembaca pada umumnya, dan bagi mahasiswa Akademi Keperawatan
Rumah Sakit Marthen Indey.

Jayapura,12 September 2016

Penulis
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ......................................................................................... ii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

A. Latar Belakang .................................................................................. 1
B. Tujuan Penulisan ................................................................................ 2
BAB II TINJAUAN TEORI .................................................................. 3
A. Pengertian ............................................................................... 3
B. Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE ..................................................... 3
C. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE ......................................................... 4
D. Pedoman Penulisan CBE .................................................................................... 4
BAB III PENUTUP ................................................................................... 9
A. Kesimpulan .......................................................................................... 9
B. Saran .................................................................................................... 9
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 10
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Keperawatan merupakan salah satu profesi yang sangat dekat dengan pasien dirumah sakit.
Segala sesuatu yang berkaitan dengan kondisi pasien lebih banyak terkait dengan perawatan.
Saat ini masyarakat sudah sangat kritis menanggapi semua permasalahan yang terkait dengan
dirinya ataupun keluarga dirumah sakit. Untuk melindungi tenaga kesehatan khususnya perawat,
sangat dibutuhkan dokumentasi yang tepat dan akurat.

Sejarah proses dokumentasi asuhan keperawatan ini sudah dimulai dari jaman Florence
Nightingale, dimana beliau mencatat semua tindakan yang dilakukan pada sebuah file. Seiring
dengan berkembangnya waktu, metoda pendokumentasianpun semakin berkembang.
Pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan komputer sudah mulai dilakukan sejak
tahun 1900an akan tetapi membutuhkan banyak persiapan. Menurut Wurshter et,al(2012), salah
satu kunci keberhasilan penerapan pendokumentasian dengan sistem komputerisasi adalah
sumber daya manusia yang mampu dalam teknik informatika dan resistensi staff terhadap
perubahan. Kondisi sumber daya manusia disamping pembiayaan yang cukup tinggi merupakan
salah satu yang membuat sistem ini diIndonesia belum diterapkan secara menyeluruh.

Saat ini rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang berkualitas dan bermutu.
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983/SK/XI/1992 rumah sakit umum
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka
meningkatkan kesehatan masyarakat, sedangkan untuk rumah sakit khusus memberikan
pelayanan sesuai dengan kekhususannya. Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit meliputi
pelayanan medik, rehabilitasi medik dan pelayanan asuhan keperawatan. Pelayanan tersebut
dilaksanakan melalui unit gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. Kompleksnya pelayanan
yang harus diberikan oleh perawat, maka sistem pendoumentasian dengan komputer sangatlah
tepat untuk diterapkan.

Permasalahan bagi perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan yang

dilakukan adalah keterbatasan waktu untuk melaksanakan dokumentasi tersebut. Bates (Nanda,
2009), dokumentasi yang dilakukan pada format kertas merupak catatan yang naratif, panjang
dan memerlukan waktu dalam penulisan. Marrelli.T.M didalam Yuda.K.E (2008) juga
berpendapat, dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi dapat menurunkan waktu yang
terbuang untuk tugas administratif yang berulang, sehingga memungkinkan perawat profesional
untuk menghabiskan waktunya lebih lama untuk merawat pasien. Disamping itu catatan yang
terkomputerisasi memungkinkan data tersimpan lebih baik.
 B. TUJUAN PENULISAN
a. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan makalah ini yaitu untuk menyelesaikan tugas mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan dengan mengangkat tentang “Teknik Dokumentasi Keperawatan
CBE”.

b. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penulisan makalah ini yaitu untuk mengetahui pengertian teknik
dokumentasi.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Pengertian

Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
CBE Mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu : a) Praktek keperawatan yang
sebenarnya Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dalam menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter atau perawat, frafik, catatan
kepulangan pasien. b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan,
sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar
harus spesifik dan menguraikan praktek keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukanoleh
perawat dibangsal, walaupun ada juga standart jhusus yang disusun sesuai unit masing – masing.

2. Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE

a) Tersusunya satndar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b) Data yang tidak normal nampak jelas.
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
e) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
f) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
g) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
h) Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.
i) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

3. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE

a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checlist

b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c) Pencatatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

4. Pedoman Penulisan CBE

a) Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.
d) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui
tempat tinggal klien.

Contoh Model dokumentasi CBE

DECOMPENSASI CORDIS
Data Dasar
Tuan X datang ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan keluhan
utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan
menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.
klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor
pada auskultasi suara nafas Vesikuler.
Integumen
Terdapat luka tusukan pada tangan kiri
Pemeriksaan penunjang
ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2; Natrium 142.
Analisa Data
No
Data
Masalah

Etiologi
1. Data Subjektif :
- Klien mengungkapkan sesak saat beraktivitas.
Data Objektif :
- Nadi 100 x/mnt.
- Respirasi 24 x/mnt.
- Hasil thorax foto: CTR 51 %.
- Hasil Echo: EF 51 % S
- Penurunan Kardiac Out put
- Kegagalan jantung dalam pompa mekanik
2. Data Subjektif:
-Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.
- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.
Data Objektif:
- Natrium 142, Kalium 4,62.
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
- Produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)
Peningkatan SVR di daerah perifer
Retensi cairan oleh jaringan Odema
Pengembalian cairan ke jantung menurun.

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam
melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung
melakukan pemompaan.
Intervensi Keperawatan
Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien.

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan

mengurangi kerja jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg.
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an
mengukur tekanan darah.

Evaluasi

S : Pasien tidak merasa nyeri

O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.
A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
I : Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pentinnya pembatasan minum dan diet rendah garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai

dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin
2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk
menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah
makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan
suhu, menanyakan keluhan klien.

Evaluasi

S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.

O: Tidak ada oedem.
A: masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
 BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien. Dimana
keuntungan CBE:
Data yang tidak normal nampak jelas.
Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.

Saran
CBE di gunakan sebagai asuhan langsung pada klien. Di mana CBE yang hanya mencatat
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau hal standar. Hal ini lah yang dapat
menjadi pedoman khususnya kita sebagai tenaga kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba Medika, Jakarta,
2001.