Placenta previa: epidemiología, características clínicas, diagnóstico, morbilidad

y mortalidad.

Autores:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Karen Russo-Stieglitz, MD
Editores de secciones:
Deborah Levine, MD
Vincenzo Berghella, MD
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se

completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: febrero 2019. | Este tema se actualizó por
última vez: 19 de julio de 2018.

INTRODUCCIÓN - La placenta previa se refiere a la presencia de tejido placentario

que se extiende sobre el orificio cervical interno. Las secuelas incluyen el potencial de
sangrado severo y el parto prematuro, así como la necesidad de un parto por cesárea.

La placenta previa debe sospecharse en cualquier mujer embarazada después de las

20 semanas de gestación que presente sangrado vaginal. Para las mujeres que no
han tenido un examen de ultrasonido en el segundo trimestre, el sangrado después de
las 20 semanas de gestación debe inducir la determinación ecográfica de la
localización de la placenta antes de que se realice un examen vaginal digital porque la
palpación de la placenta puede causar una hemorragia grave.

Este tema tratará la epidemiología, las características clínicas, el diagnóstico, la

morbilidad y la mortalidad de la placenta previa. La historia natural de la placenta, el
riesgo de sangrado y el manejo se revisan por separado. (Ver "Placenta previa:
Manejo" .)

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia : en las revisiones sistemáticas, la prevalencia combinada de placenta

previa es de aproximadamente 4 por 1000 nacimientos, pero varía en todo el mundo
[ 1,2 ]. La prevalencia es varias veces mayor alrededor de las 20 semanas de
gestación (hasta el 2 por ciento), pero la mayoría de las previas identificadas al inicio
del embarazo se resuelven antes del parto. (Ver 'Historia natural' a continuación.)

Factores de riesgo : los principales factores de riesgo para la placenta previa

incluyen [ 3-15 ]:

●Placenta previa previa : la placenta previa se repite en 4 a 8 por ciento de los

embarazos posteriores [ 16 ].
●Parto por cesárea anterior : en dos revisiones sistemáticas, se encontró que el
parto por cesárea anterior aumentaba el riesgo de placenta previa en un 47 por
ciento [ 17 ] y en un 60 por ciento [ 3 ]. El riesgo aumenta con un número
 creciente de partos por cesárea [ 18-20 ]. El parto por cesárea previo al parto
puede aumentar el riesgo previo en un parto posterior más que el parto por
cesárea o vaginal previo al parto [ 13 ].
●Gestación múltiple : la prevalencia de placenta previa fue un 40 por ciento
mayor entre los nacimientos de mellizos que entre los nacimientos únicos (3,9 y
2,8 por 1000 nacimientos, respectivamente) en un estudio [ 5 ]. En otro estudio,
los embarazos gemelares dicoriónicos tenían más probabilidades de tener una
placenta previa que los embarazos gemelares monocoriónicos (odds ratio [OR]
3.3) o embarazos únicos (OR 1.5) [ 21 ].

Otros factores de riesgo, algunos de los cuales son interdependientes, incluyen:

●Paridad creciente
●Aumento de la edad materna.
●Tratamiento de infertilidad.
●aborto previo
●Procedimiento quirúrgico uterino previo.
●tabaquismo materno
●Uso materno de cocaína.
●feto masculino
●raza no blanca

PATOGENIA - Se desconoce la patogenia de la placenta previa. Una hipótesis es

que la presencia de áreas de decidua vascularizada subóptimamente en la cavidad
uterina superior debido a cirugía previa o embarazos múltiples promueve la
implantación de trofoblasto en, o el crecimiento unidireccional, del trofoblasto hacia la
cavidad uterina inferior [ 1,3,22 ]. Otra hipótesis es que un área de superficie
placentaria particularmente grande, como en la gestación múltiple, aumenta la
probabilidad de que la placenta invada / cubra el orificio cervical.

PATOLOGIA DE LA SANGRE : el sangrado de la placenta es la principal secuela

adversa de la placenta previa. Se cree que ocurre cuando las contracciones uterinas o
los cambios graduales en el cuello uterino y el segmento uterino inferior aplican
fuerzas de corte al sitio de fijación placentaria inelástica, lo que resulta en un
desprendimiento parcial. El examen vaginal o el coito también pueden interrumpir este
sitio y causar sangrado. El sangrado es principalmente sangre materna del espacio
interviloso, pero puede producirse un sangrado fetal si se rompen los vasos fetales en
las vellosidades terminales.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y CURSO

Hallazgo asintomático en el examen de ultrasonido a mitad del trimestre :

la presentación más común de la placenta previa es un hallazgo en el examen de
ultrasonido de rutina a las 16 a 20 semanas de gestación para la evaluación de la
edad gestacional, el estudio anatómico fetal o el diagnóstico prenatal. Se encuentra
que entre el 1 y el 6 por ciento de las mujeres embarazadas tienen evidencia
ecográfica de placenta previa en estos exámenes. (Ver 'Ultrasonografía' más abajo.)
Historia natural : aproximadamente el 90 por ciento de las prevalencias de placenta
identificadas en el examen de ultrasonido antes de las 20 semanas de gestación se
resuelven antes del parto [ 23 ]. Se han propuesto dos teorías para explicar este
fenómeno:

●El segmento uterino inferior se alarga desde 0,5 cm a las 20 semanas de

gestación hasta más de 5 cm al término [ 16 ]. Este desarrollo del segmento
uterino inferior reubica el borde inferior estacionario de la placenta lejos del
sistema operativo interno.
●El crecimiento unidireccional progresivo del tejido trofoblástico hacia el fondo
produce una migración hacia arriba de la placenta desde el cuello uterino. Este
fenómeno ha sido denominado "trofotropismo".

En cualquier caso, el borde placentario que cubre el cuello uterino se atrofia.

Predicción de la presencia en el parto : los hallazgos que sugieren que la placenta

previa persistirá hasta el parto incluyen la falta de resolución en el tercer trimestre y la
extensión sobre el OS en más de 25 mm.

En un estudio de cohorte retrospectivo de 714 mujeres con placenta previa, gestación

única y un recién nacido nacido ≥25 semanas de gestación, cuando el ultrasonido más
reciente mostró placenta previa en [ 24 ]:

●15 a 19 semanas: el 20 por ciento estuvo presente en el momento del parto si

no hubo un parto por cesárea, y el 41 por ciento si un parto por cesárea anterior
●20 a 23 semanas: el 45 por ciento estuvo presente en el momento del parto si
no hubo un parto por cesárea, y el 73 por ciento si un parto por cesárea anterior
●24 a 27 semanas: el 56 por ciento estuvo presente en el momento del parto si
no hubo un parto por cesárea y el 84 por ciento si un parto por cesárea anterior
●28 a 31 semanas: entre el 88 y el 89 por ciento estaban presentes en el parto,
haya o no un parto por cesárea anterior
● De32 a 35 semanas: de 89 a 90 por ciento estaban presentes en el momento
del parto, haya o no un parto por cesárea anterior

Cuanto más se extienda la placenta sobre el sistema operativo interno, más probable
es que persista hasta el parto. Aunque los datos disponibles son insuficientes para
hacer predicciones precisas, los datos combinados sugieren que cuando la placenta
se extiende al menos 14 a 15 mm pero <25 mm sobre el orificio cervical a las 18 a 23
semanas de gestación, entonces la probabilidad de placenta previa en el parto es
aproximadamente 20 por ciento; la extensión ≥25 mm se asocia con una probabilidad
del 40 al 100 por ciento de placenta previa en el parto [ 25-29].

Las placentas bajas y las placentas que antes se llamaban previa parcial tienen más
probabilidades de resolverse (por ejemplo, solo 6 a 7 por ciento de los diagnosticados
a las 15 a 19 semanas y 39 a 63 por ciento de los diagnosticados a las 32 a 35
semanas estuvieron presentes en el momento del parto). Las previas de placenta
anterior tienen más probabilidades de resolverse que la placenta posterior previa [ 30 ].
Las recomendaciones para la ecografía de seguimiento para determinar la resolución
se discuten por separado. (Vea "Placenta previa: Manejo", sección sobre 'Monitoreo de
la posición placentaria' .)

Sangrado : en la segunda mitad del embarazo, el síntoma más común de la placenta

previa es un sangrado vaginal relativamente indoloro, que ocurre en hasta el 90 por
ciento de los casos persistentes [ 31 ]. De 10 a 20 por ciento de las mujeres presentan
contracciones uterinas, dolor y sangrado, similar a la presentación de la placenta
abrupta [ 32,33 ]. (Ver "Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características
clínicas, diagnóstico y consecuencias" .)

En aproximadamente un tercio de los embarazos con previa persistente, el episodio

inicial de sangrado ocurre antes de las 30 semanas de gestación; este grupo tiene
más probabilidades de requerir transfusiones de sangre y tiene un mayor riesgo de
parto prematuro y mortalidad perinatal que las mujeres cuyo sangrado comienza más
tarde en la gestación [ 32-35 ]. Un tercio adicional de los pacientes se vuelve
sintomático entre las 30 y las 36 semanas, mientras que la mayoría de los pacientes
restantes tienen su primera hemorragia después de las 36 semanas
[ 32,33 ]. Alrededor del 10 por ciento de las mujeres llegan a término sin sangrado. El
número de episodios de hemorragia anteparto y la necesidad de transfusión de sangre
se han identificado como factores predictivos independientes para el parto por cesárea
de emergencia [ 36 ].

Las prevalencias de placenta anterior tienen más probabilidades de estar asociadas

con hemorragia anteparto que las previas posterior o lateral [ 37,38 ]; también se
asocian con un mayor sangrado en la cesárea [ 37,39-41 ].

El sangrado anteparto por cualquier causa es un factor de riesgo para el parto

prematuro y la rotura prematura de membranas. (Consulte "Patogenia del parto
prematuro espontáneo", sección "Hemorragia de la mujer" y "Rotura prematura de
membranas antes del parto", sección "Factores de riesgo" .)

DIAGNÓSTICO : el diagnóstico de placenta previa se basa en la ecografía y requiere

la identificación de tejido placentario ecogénico homogéneo sobre el orificio cervical
interno.

La placenta previa debe sospecharse en cualquier mujer después de las 20 semanas

de gestación que presente sangrado vaginal. Para las mujeres que no se han
realizado un examen de ultrasonido en el segundo o tercer trimestre, el sangrado
antes del parto debe realizar una determinación ecográfica de la localización de la
placenta antes de que se realice un examen vaginal digital porque la palpación de la
placenta puede causar una hemorragia grave.

Criterios de diagnóstico : el diagnóstico de placenta previa se basa en la

identificación del tejido placentario que se extiende sobre el orificio cervical interno en
un estudio de imagen delsegundo o tercer trimestre ( imagen 1 ), preferiblemente
ecografía transvaginal [ 42 ]. La distancia (milímetros) que la placenta se extiende
sobre el orificio cervical interno debe describirse en el informe de diagnóstico.
Es de destacar que cuando el borde de la placenta es <2 cm desde el sistema
operativo interno, pero no sobre él, la placenta se etiqueta como "posición baja"
( imagen 2 ). La distancia (milímetros) entre el orificio cervical interno y el borde inferior
de la placenta se debe describir en el informe de diagnóstico
[ 43 ]. (Consulte 'Morbilidad de la placenta baja' a continuación.)

Los términos históricos "marginal" y "parcial" para caracterizar una placenta previa ya
no se usan, ya que se refirieron a la información recopilada en un examen vaginal
digital, que debe evitarse y no es necesario dada la superioridad del diagnóstico por
ultrasonido.

Ecografia

Transabdominal : la evaluación ecográfica transabdominal de la ubicación de la

placenta es uno de los componentes estándar del examen de ultrasonido obstétrico
básico y, por lo tanto, puede considerarse una prueba de detección de placenta previa.

Rendimiento de detección : si la distancia placenta-cervix es ≤2 cm en la ecografía

transabdominal, realizamos una ecografía transvaginal para definir mejor la posición
de la placenta y hacer el diagnóstico. La tasa general de falsos positivos de la
ecografía transabdominal para el diagnóstico de placenta previa es de hasta el 25 por
ciento y varía según el diseño del estudio [ 44,45 ]. En un análisis secundario
planificado de un estudio prospectivo de cohorte de mujeres con gestaciones únicas
que se sometieron a una medición de la longitud cervical transabdominal y
transvaginal durante la encuesta anatómica del segundo trimestre, un umbral de
distancia de placenta-cuello uterino transabdominal de 4.2 cm tuvo una sensibilidad
del 93.3 por ciento, especificidad del 76.7 por ciento, negativo valor predictivo 99.8 por
ciento, y tasa de pantalla positiva 25.0 por ciento para la detección de previa [ 46]. Un
umbral de 2,8 cm produjo una sensibilidad del 86,7 por ciento, una especificidad del
90,5 por ciento, un valor predictivo negativo del 99,6 por ciento y una tasa de pantalla
positiva del 11,4 por ciento. Por lo tanto, un umbral de 2,8 cm maximiza la
especificidad, mientras que un umbral de 4,2 cm maximiza la sensibilidad.

Técnica y escollos : las vistas ecográficas sagital, parasagital y transversal deben

obtenerse con la vejiga del paciente parcialmente llena.

Los puntos específicos que deben apreciarse al realizar un examen ecográfico

transabdominal para la placenta previa incluyen:

●Una vejiga sobre-distendida puede comprimir el segmento uterino inferior

anterior contra el segmento uterino inferior posterior para dar la apariencia de una
previa ( imagen 3 ). El diagnóstico de placenta previa no se debe hacer sin
confirmar la posición placentaria después de que el paciente haya vaciado su
vejiga. Se debe tener cuidado de no hacer el diagnóstico de placenta previa
cuando el segmento uterino inferior se está contrayendo, lo que comúnmente
ocurre después de que una mujer vacía su vejiga y oculta la relación entre el
borde de la placenta y el orificio cervical.
 ●Se puede pasar por alto una previa a corto plazo si la cabeza del feto está baja
en la pelvis, ya que la sombra acústica o la compresión del tejido de la placenta
por parte del cráneo fetal puede oscurecer la ubicación de la placenta. En estos
casos, el cuello uterino se puede visualizar mejor colocando al paciente en la
posición de Trendelenburg y / o empujando suavemente la cabeza cefálica fetal
con una mano abdominal o el transductor.
●El diagnóstico ecográfico de una placenta central central se realiza fácilmente ya
que la placenta está centrada sobre el cuello uterino y la imagen del tejido de la
placenta es anterior y posterior al cuello uterino. Las previas completas no
centrales, particularmente cuando son laterales, son más difíciles de
confirmar. Las vistas transversales en y por encima del orificio cervical interno
deben facilitar un diagnóstico preciso.
●Una placenta posterior posterior puede ser más difícil de visualizar que una
placenta anterior anterior, incluso en la ecografía transvaginal.
● Elsangrado puede dar lugar a la formación de un hematoma debajo y /
o próximo a la placenta, lo que puede ocultar la relación entre el borde de la
placenta y el orificio cervical.

Transvaginal : la ecografía transvaginal (TVS) se puede realizar de manera segura

en pacientes con placenta previa, ya que la posición óptima de la sonda vaginal para
la visualización del sistema operativo interno es de 2 a 3 cm del cuello uterino, y el
ángulo entre el cuello uterino y la sonda vaginal es suficiente para evitar que la sonda
se deslice inadvertidamente en el canal cervical [ 47 ].

Rendimiento : el TVS generalmente brinda una imagen más clara de la relación

entre el borde de la placenta y el orificio cervical interno que la ecografía
transabdominal. Los ensayos aleatorios y los estudios comparativos prospectivos han
establecido el rendimiento superior de la TVS sobre la ecografía transabdominal para
el diagnóstico de placenta previa [ 48-50 ]. En un estudio de 100 casos sospechosos,
la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos de TVS
para el diagnóstico de placenta previa en cesárea fueron 87.5, 98.8, 93.3, 97.6 por
ciento, respectivamente [ 51 ].

El uso de Doppler color se emplea en los casos de sospecha de placentación

adherente mórbida (p. Ej., Accreta) o cordón umbilical en el segmento uterino inferior,
para descartar una vasa previa. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico del
espectro de placenta accreta (placenta accreta, increta y percreta)" y "Inserción del
cordón umbilical velamentosa y vasa previa" .)

Características predictivas de hemorragia : aunque la magnitud del riesgo de

hemorragia puede diferir según las siguientes características, todos los pacientes con
placentas en o cerca del orificio cervical corren un riesgo significativo de hemorragia
anteparto, intraparto y posparto.

Las características que parecen predecir el sangrado anteparto incluyen:

●Extensión sobre el sistema operativo interno en lugar de estar cerca de ella [ 52-
55 ].
 ●Borde placentario grueso (> 1 cm) y / o ángulo entre las placas basales y
coriónicas mayores de 45 grados [ 56,57 ].
●Espacio libre de eco en el borde placentario sobre el sistema interno [ 58 ].
●Longitud cervical ≤3 cm [ 57,59,60 ].
●Disminución de la longitud cervical en el tercer trimestre [ 61,62 ].

Otras técnicas de ultrasonido : la ecografía translabial (transperineal) es una

técnica alternativa que brinda excelentes imágenes del cuello uterino y la placenta
[ 63 ]. El uso de ultrasonido tridimensional también puede mejorar la precisión [ 64 ].

Imagen de resonancia magnética : la imagen de resonancia magnética (IRM) se

adapta bien a la evaluación de las relaciones placental-cervicales debido a las
diferentes características de resonancia magnética de los dos tejidos. Sin embargo, no
se utiliza para el diagnóstico de placenta previa debido a su alto costo, disponibilidad
limitada y la seguridad y precisión bien establecidas de la ecografía transvaginal
[ 43 ]. La RM es más útil para el diagnóstico de placenta previa complicada, como la
previa-accreta y la previa-percreta [ 65 ]. (Consulte "Características clínicas y
diagnóstico del espectro de placenta accreta (placenta accreta, increta y percreta)",
sección "Imágenes de resonancia magnética" .)

RESULTADOS ASOCIADOS

Placenta previa-accreta : cuando se diagnostica la placenta previa, se debe

considerar la posibilidad de la placenta previa-accreta (o más). En un estudio
prospectivo que incluyó a 723 mujeres con placenta previa que se sometieron a un
parto por cesárea, la frecuencia de la placenta acumulada aumentó con un número
creciente de partos por cesárea de la siguiente manera [ 66 ]:

●Primer parto por cesárea, 3 por ciento.

●Segundo parto por cesárea, 11 por ciento.
●Tercer parto por cesárea, 40 por ciento.
●Cuarta cesárea, 61 por ciento.
●Quinta o mayor cesárea, 67 por ciento

En otra serie grande, la morbilidad materna compuesta en mujeres con placenta previa
y cero, uno, dos o tres partos por cesárea anteriores fue de 15, 23, 59 y 83 por ciento,
respectivamente, y casi toda la morbilidad materna compuesta en exceso en mujeres
con una cesárea previa estaba relacionada con complicaciones asociadas con la
placenta accreta, como la histerectomía periparto [ 67 ]. (Consulte "Características
clínicas y diagnóstico del espectro de placenta accreta (placenta accreta, increta y
percreta)", sección "Diagnóstico prenatal" .)

Otros hallazgos asociados

●Mala representación : el gran volumen de placenta en la porción inferior de la

cavidad uterina predispone al feto a asumir una mentira no cefálica [ 48,68-70 ].
●Los vasos PREV y cordón umbilical velamentosa - es un factor de riesgo
para vasa previa y placenta previa velamentosa inserción del cordón
 umbilical. (Ver "la inserción del cordón umbilical velamentosa y artículos de
guía" .)
●Restricción del crecimiento intrauterino: múltiples [ 8,32,71-76 ] informaron
un aumento en el riesgo de restricción del crecimiento intrauterino , pero no todos
los investigadores [ 34,35,71,77-79 ], y sigue siendo controvertido. Si se produce
una reducción en el crecimiento fetal, es probable que sea leve o debido a
factores de confusión. Por ejemplo, la disminución de la perfusión placentaria
puede conducir tanto a la restricción del crecimiento fetal como a un sitio
subóptimo de implantación placentaria. (Ver "Restricción del crecimiento fetal:
evaluación y manejo" .)
●Anomalías congénitas : los estudios de cohortes basados en la población
informaron un pequeño aumento en la tasa general de anomalías congénitas en
los embarazos complicados por placenta previa, pero no se asoció ninguna
anomalía o síndrome con el trastorno [ 8,35,80,81 ].

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Materna - La morbilidad materna por placenta previa se relaciona principalmente

con la hemorragia anteparto y / o posparto [ 82 ]. En las revisiones sistemáticas, el 52
por ciento de las mujeres con placenta previa tenía sangrado antes del parto (IC del
95%: 42,7 a 60,6 por ciento) [ 31 ] y el 22 por ciento tenía hemorragia posparto (IC del
95%: 15,8 a 28,7 por ciento) [ 83 ]. Debido a la hemorragia anteparto y / o posparto,
las mujeres con placenta previa tienen más probabilidades de recibir transfusiones de
sangre (12 versus 0.8 por ciento en pacientes sin previa en un estudio [ 70 ], 22 versus
1.2 por ciento en otro [ 8]]). También tienen más probabilidades de someterse a una
histerectomía posparto (5.3 versus 0.04 por ciento en un estudio [ 8 ]), ligadura de la
arteria uterina / ilíaca o embolización de los vasos pélvicos. Los riesgos de hemorragia
e histerectomía posparto son particularmente altos para las mujeres con previo-
accreta. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico del espectro de placenta
accreta (placenta accreta, increta y percreta)", sección "Consecuencias" .)

En mujeres con hemorragia severa, la pérdida rápida e importante de volumen

intravascular puede conducir a inestabilidad hemodinámica, disminución del suministro
de oxígeno, disminución de la perfusión tisular, hipoxia celular, daño a órganos y
muerte. En los países ricos en recursos, la tasa de mortalidad materna asociada con la
placenta previa es inferior al 1 por ciento [ 84 ], pero sigue siendo alta en los países de
escasos recursos donde la anemia materna, la falta de recursos médicos y los partos
en el hogar son más comunes [ 70 ].

La morbilidad materna grave y la mortalidad materna también pueden ser una

consecuencia del síndrome de embolia de líquido amniótico. Varios estudios han
observado una fuerte asociación entre la patología placentaria, como la placenta
previa y el síndrome de embolia de líquido amniótico [ 85-87 ]. (Ver "Síndrome de
embolia de líquido amniótico" .)

Neonatal : las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatal están

relacionadas con el parto prematuro [ 88 ]. En una revisión sistemática y un
metanálisis de las anomalías de la implantación de la placenta y el riesgo de parto
prematuro, en comparación con la ausencia de placenta previa, la placenta previa se
asoció con un aumento de tres a cinco veces en el riesgo de [ 89 ]:

●Parto prematuro <37 semanas (44 por ciento, riesgo relativo [RR] 5,32; IC del
95%: 4,39 a 6,45)
●Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (RR 4.09, IC 95% 2.80-
5.97)
●Muerte neonatal (RR 5,44; IC del 95%: 3,03 a 9,78)
●Muerte perinatal (RR 3.01, IC 95% 1.41-6.43)

En estudios grandes, aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes con placenta

previa dieron a luz antes de las 34 semanas de gestación [ 74,90 ]. Sin embargo, las
tasas de morbilidad y mortalidad neonatal en embarazos complicadas por placenta
previa han disminuido en las últimas décadas debido a mejoras en el manejo
obstétrico (p. Ej., Corticosteroides prenatales), el uso liberal del parto prematuro por
cesárea tardía y una mejor atención neonatal.

La anemia neonatal también aumenta en los embarazos con placenta previa [ 91,92 ].

Morbilidad de la placenta baja : la morbilidad de la placenta baja (el borde

placentario es <2 cm desde, pero no sobre, el orificio interno) es menor que para la
placenta previa y disminuye a medida que la distancia entre el borde placentario y la
cervical interna os aumenta. Un estudio que comparó los resultados del embarazo de
53 mujeres con borde placentario de 1 a 10 mm versus 11 a 20 mm desde el orificio
cervical interno informó lo siguiente [ 93 ]:

●Hemorragia anteparto: 29 contra 3 por ciento

●Hemorragia posparto: 21 contra 10 por ciento
●Nacimiento prematuro: 29 contra 3 por ciento
●Parto por cesárea: 75 contra 31 por ciento

RECURRENCIA : la placenta previa se repite en 4 a 8 por ciento de los embarazos

posteriores [ 16 ].

MANEJO - (Ver "Placenta previa: Manejo" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas

patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: hemorragia
obstétrica" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de

educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a
6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para
los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles
de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas,
más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado
de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a
sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre
una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de
interés).

●Temas de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: Placenta previa

(conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Del1 al 6 por ciento de las mujeres embarazadas muestran evidencia ecográfica

de placenta previa entre las 10 y 20 semanas de gestación cuando se someten a
un examen de ultrasonido obstétrico de rutina. La mayoría de estas mujeres son
asintomáticas y el 90 por ciento de estos casos tempranos se
resuelven. (Consulte " Resultados asintomáticos en el examen de ultrasonido a
mitad del trimestre 'más arriba).
●El síntoma característico de la placenta previa es el sangrado vaginal indoloro,
que ocurre en hasta el 90 por ciento de los casos persistentes. Del 10 al 20 por
ciento de las mujeres sintomáticas se presentan con contracciones uterinas y
sangrado, similar a la presentación de la placenta abrupta. En aproximadamente
un tercio de los embarazos con previa persistente, el episodio inicial de sangrado
ocurre antes de las 30 semanas de gestación. (Vea 'Sangrado' arriba).
●Debe sospecharse la placenta previa en cualquier mujer después de las 20
semanas de gestación que presente sangrado vaginal. Para las mujeres que no
han tenido un examen de ultrasonido en el segundo o tercer trimestre, el
sangrado antes del parto debe incitar la determinación ecográfica de la
localización de la placenta antes de que se realice un examen vaginal digital
porque la palpación de la placenta puede causar una hemorragia
grave. (Vea 'Diagnóstico' arriba).
●El diagnóstico de placenta previa se basa en la identificación del tejido de la
placenta sobre el orificio cervical interno en un estudio de imagen ( imagen 1 ). Se
debe realizar una ecografía transvaginal para confirmar un diagnóstico realizado
en imágenes transabdominales. La distancia (milímetros) que la placenta se
extiende sobre el orificio cervical interno debe describirse en el informe de
diagnóstico. (Vea 'Diagnóstico' arriba).
● Laplacenta previa previa, los partos por cesárea anteriores y la gestación
múltiple son factores de riesgo importantes para la placenta
previa. (Ver 'Epidemiología' arriba.)
●La probabilidad de que haya placenta previa en el parto es alta cuando la previa
persiste en el tercer trimestre y se extiende sobre el orificio cervical en ≥25
 mm. (Consulte " Resultados asintomáticos en el examen de ultrasonido a mitad
del trimestre 'más arriba).
●Algunas afecciones que pueden estar asociadas con la placenta previa incluyen
placenta acrecentada, mala presentación, parto prematuro o ruptura prematura de
las membranas, vasa previa e inserción velarosa del cordón
umbilical. (Vea 'Placenta previa-accreta' arriba).
●Cuando se diagnostica placenta previa, se debe considerar y excluir la
posibilidad de placenta previa-accreta / percreta , especialmente en mujeres con
un parto por cesárea anterior. (Vea 'Placenta previa-accreta' arriba).
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Complete placenta previa

El estudio transabdominal muestra que la placenta cubre completamente el os

interno (flecha). Una placenta previa central ocurre cuando el sistema interno
interno es aproximadamente equidistante de los bordes de la placenta anterior
y posterior; 20 a 30 por ciento de las previas completas son centrales.
Cortesía de Deborah Levine, MD.
Graphic 74665 Versión 4.0

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Placenta baja
El estudio transvaginal muestra una placenta posterior con la punta de la
placenta en el orificio interno (flecha). La placenta está adyacente al sistema
operativo interno, pero no la cubre.
Cortesía de Deborah Levine, MD
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Vejiga sobredistente que simula una placenta previa

El estudio transabdominal muestra una vejiga demasiado distendida que da la

apariencia de una previa en un paciente sin placenta previa. Una vejiga
demasiado distendida puede comprimir el segmento uterino inferior anterior
contra el segmento uterino inferior posterior, imitando así la placenta previa. La
flecha apunta al os cervical.
Cortesía de Deborah Levine, MD.
Graphic 76545 Versión 3.0

Placenta previa: Management

Autores:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Karen Russo-Stieglitz, MD
Section Editor:
Vincenzo Berghella, MD
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se

completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: febrero 2019. | Este tema se actualizó por
última vez el 30 de enero de 2019.

INTRODUCCIÓN - La placenta previa se refiere a la presencia de tejido placentario

que se extiende sobre el orificio cervical interno. El tratamiento de los embarazos
complicados por placenta previa se aborda mejor en términos del entorno clínico del
paciente:

●Mujeres asintomáticas.
●Mujeres que están sangrando activamente.
●Mujeres que están estables después de uno o más episodios de sangrado
activo.

Este tema discutirá el manejo de estas mujeres. La epidemiología, las características

clínicas, el diagnóstico, la morbilidad y la mortalidad de la placenta previa se revisan
por separado. (Ver "Placenta previa: epidemiología, características clínicas,
diagnóstico, morbilidad y mortalidad" .)

ASYMPTOMATIC PLACENTA PREVIA

Objetivos : los objetivos principales durante el tratamiento de mujeres asintomáticas

con placenta previa son:

●Determinar si la previa se resuelve con el aumento de la edad gestacional.

●Determine si la placenta también se adhiere mórbidamente (placenta accreta)
●Reducir el riesgo de sangrado.
●Determine el momento óptimo para la cesárea planificada si la previa persiste

Monitoreo de la posición de la placenta : el examen de ecografía transvaginal de

seguimiento de la posición de la placenta está indicado en mujeres cuya posición de la
placenta está a más o menos de 2 cm del sistema operativo interno en un examen de
ultrasonido en el segundo trimestre. (Consulte "Placenta previa: epidemiología,
características clínicas, diagnóstico, morbilidad y mortalidad", sección "Hallazgo
asintomático en el examen de ultrasonido a mitad del trimestre" ).

Estamos de acuerdo con el enfoque de consenso de un grupo de expertos para

monitorear la posición placentaria de estos embarazos ( algoritmo 1 ) [ 1 ]:

●Si el borde de la placenta está a más o menos de 2 cm del OS interno en el

segundo trimestre, la ecografía transvaginal de seguimiento para la posición de la
placenta está indicada a las 32 semanas de gestación.
●En el examen de seguimiento de 32 semanas:
•Si el borde de la placenta está a ≥ 2 cm del sistema operativo interno, la
posición de la placenta se informa como normal y no se indican exámenes
adicionales de ultrasonido de seguimiento para la posición de la
placenta. (Consulte "Placenta previa: epidemiología, características clínicas,
diagnóstico, morbilidad y mortalidad", sección "Hallazgo asintomático en el
examen de ultrasonido a mitad del trimestre" ).
El color y los exámenes Doppler pulsados son útiles para confirmar la
posición del borde placentario y descartar la vasa previa, ya que la
resolución de una placenta baja puede asociarse con la vasa
previa. (Ver "Inserción del cordón umbilical velamentosa y vasa previa" .)
•Si el borde de la placenta está a más o menos de 2 cm del sistema
operativo interno, se indica una ecografía transvaginal de seguimiento para
la posición de la placenta a las 36 semanas.
●En el examen de seguimiento de 36 semanas:
•Si el borde placentario está sobre el orificio interno, está programada la
cesárea. (Vea 'Tiempo de entrega' más abajo).
•Si el borde de la placenta no ha terminado, pero está a menos de 2 cm del
orificio interno, los riesgos y beneficios de una prueba de trabajo de parto
deben discutirse con el paciente. El riesgo de hemorragia aumenta a medida
que disminuye la distancia entre el borde placentario y el os interno, y si hay
vasa previa. (Vea 'Tiempo de entrega' más abajo).

Excluyendo placenta accreta - Debe excluirse la posibilidad de placenta previa-

accreta / increta / percreta , dada su asociación con placenta
previa. (Consulte "Placenta previa: epidemiología, características clínicas, diagnóstico,
morbilidad y mortalidad", sección "Placenta previa-accreta" y "Características clínicas y
diagnóstico del espectro de placenta accreta (placenta accreta, increta y percreta)",
sección en " Diagnóstico prenatal ' .)

Si está presente, el manejo de la placenta previa-accreta antes del parto es el mismo

que para la placenta previa, pero los riesgos de parto son algo diferentes. La cesárea
se programa antes de la gestación que para la previa sola y la preparación
preoperatoria incluye la planificación de la histerectomía por cesárea (que
generalmente se requiere) y las intervenciones que reducirán el riesgo de hemorragia
masiva (que es más común que con la previa sola). (Consulte "Manejo del espectro de
placenta accreta (placenta accreta, increta y percreta)" .)
Reducción del riesgo de sangrado : para un paciente individual, no es posible
predecir con precisión si ocurrirá un sangrado espontáneo, ni la edad gestacional, el
volumen o la frecuencia del sangrado. Las características ecográficas que se
relacionan con una mayor probabilidad de sangrado antes del parto se describen por
separado. (Ver "Placenta previa: Epidemiología, características clínicas, diagnóstico,
morbilidad y mortalidad", sección sobre 'Sangrado' ).

Evitamos el examen cervical digital. Se desprende de la experiencia anecdótica que la

palpación de la placenta previa a través de un cuello uterino parcialmente dilatado
puede provocar una hemorragia grave.

Aconsejamos a las mujeres con placenta previa después de las 20 semanas de

gestación (antes si tienen sangrado vaginal) que eviten cualquier actividad sexual que
pueda conducir al orgasmo. El razonamiento es que esta actividad, especialmente si
se produce el orgasmo, puede estar asociada con contracciones uterinas transitorias,
que, a su vez, pueden provocar sangrado. Además, existe la preocupación de que el
coito vaginal (o la colocación de cualquier objeto en lo profundo de la vagina) pueda
causar un traumatismo directo a la previa, lo que puede causar sangrado. No hay
estudios publicados que apoyen o refuten esta recomendación. Sin embargo, como se
mencionó anteriormente, la palpación de la placenta previa a través de un cuello
uterino parcialmente dilatado puede provocar una hemorragia grave.

También aconsejamos a las mujeres asintomáticas que eviten el ejercicio moderado y

extenuante, levantar objetos pesados (por ejemplo, más de alrededor de 20 libras) o
permanecer de pie durante períodos prolongados (por ejemplo, más de 4 horas). Este
grado de actividad se ha relacionado con aumentos pequeños pero estadísticos en el
parto prematuro en un metanálisis de estudios observacionales (odds ratio medio 1,10
a 1,20) [ 2 ].

También se debe recomendar a las mujeres que busquen atención médica inmediata
si se producen contracciones o sangrado vaginal, dado el potencial de sangrado grave
y la necesidad de un parto por cesárea de emergencia.

Detección de restricción de crecimiento : los embarazos complicados por placenta

previa tienen un riesgo nulo o mínimo de restricción de crecimiento intrauterino. No
hay evidencia de que el monitoreo específico del crecimiento fetal con exámenes
seriados de ultrasonido sea útil; sin embargo, esta información está generalmente
disponible ya que el crecimiento fetal se estima cada vez que se realiza un examen de
ultrasonido para evaluar la posición de la placenta.

Monitoreo materno hospitalizado versus ambulatorio : no está claro si las

mujeres asintomáticas con placenta previa se benefician de la hospitalización. Los
hallazgos de estudios observacionales sugieren que las mujeres que no han
experimentado ningún sangrado antes del parto tienen un bajo riesgo de hemorragia
repentina que requiere un parto por cesárea de emergencia para el control del
sangrado [ 3 - 6 ]. Estas mujeres generalmente pueden ser tratadas de forma
ambulatoria hasta que se produzca un sangrado vaginal o hasta el ingreso para un
parto por cesárea programado.
Sin embargo, se deben tener en cuenta los factores de riesgo específicos del
paciente. Dichos factores pueden incluir una longitud cervical corta en el examen de
ultrasonido (por ejemplo, analizamos el riesgo de parto prematuro si es ≤25 mm y
consideramos la hospitalización si es ≤15 mm), acortamiento cervical rápido (por
ejemplo,> 10 mm en una semana (ecografía transvaginal) [ 7-9 ], incapacidad para
llegar al hospital puntualmente (en unos 20 minutos) y falta de asistencia en el hogar
en caso de una emergencia. Estos parámetros, que se basan en
la experiencia personal / experto.La opinión y los datos de los estudios sobre el riesgo
de parto prematuro en todo el espectro de la longitud cervical, representan nuestro
enfoque y no deben considerarse un estándar de atención. La Society for Maternal-
Fetal Medicine no recomienda la detección rutinaria de la longitud cervical en el
período prematuro tardío en mujeres con placenta previa [ 10 ].

Corticosteroides prenatales : administramos un curso inicial de corticosteroides

prenatales a mujeres asintomáticas 48 horas antes de un parto por cesárea
programado a menos de 37 semanas de gestación. (Consulte "Tratamiento con
corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad respiratoria neonatal y la
mortalidad por parto prematuro", sección "Edad gestacional en el momento de la
administración" ).

Tiempo de parto : realizamos un parto por cesárea a las 36 + 0 a 37 + 6 semanas de

embarazo con placenta previa sin complicaciones, sin documentación de la madurez
pulmonar fetal por amniocentesis, de acuerdo con las recomendaciones del Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Maternal - Medicina fetal
[ 10,11 ]. La placenta previa no complicada se define como sin restricción del
crecimiento fetal, preeclampsia superpuesta u otros problemas que tienen prioridad
para la toma de decisiones sobre el parto. La revisión de la evidencia disponible
sugiere que los riesgos asociados con la continuación del embarazo (sangrado severo,
parto no programado de emergencia) son mayores que los riesgos asociados con la
prematuridad en este rango de edad gestacional. (Ver 'parto por cesárea' abajo.)

CUIDADO AGUDO DE LA PLACENTA DE SANGRE PREVIA : una placenta previa

con hemorragia activa es una emergencia obstétrica potencial. Estas mujeres deben
ser admitidas en la Unidad de Parto y Parto para el monitoreo materno y fetal, y el
equipo de anestesia debe ser notificado.

Objetivos : los objetivos principales en el manejo de un paciente con una placenta

previa con sangrado agudo son:

●Lograr y / o mantener la estabilidad hemodinámica materna.

●Determinar si está indicada la cesárea de emergencia.

Evaluación materna y fetal : la presión arterial materna, la frecuencia cardíaca, la

frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno periférico y la producción de orina se
controlan de cerca. La taquipnea, taquicardia, hipotensión, baja saturación de oxígeno
y hambre en el aire son signos de hipovolemia.
La frecuencia cardíaca fetal se controla continuamente para detectar patrones que
sugieran hipoxemia o anemia. (Consulte "Manejo de los trazados de la frecuencia
cardíaca fetal intraparto de las categorías I, II y III" .)

La estimación precisa de la pérdida de sangre vaginal es difícil de determinar

visualmente, especialmente cuando la sangre está saturando parcialmente o
empapando toallas, compresas de maternidad o esponjas de gasa, o goteando en el
suelo [ 12,13 ]. Se puede usar una o más de las siguientes técnicas para cuantificar la
pérdida de sangre [ 13,14 ]:

●Recoger la sangre en recipientes volumétricos graduados.

●Use ayudas visuales que correlacionen el tamaño y la apariencia de la sangre
en superficies específicas (por ejemplo, almohadilla de maternidad, cuenca de
emesis, sábana, esponja de regazo) con el volumen de sangre absorbida por esa
superficie ( imagen 1 ). Programar regularmente la capacitación estandarizada en
el uso de estas tablas puede ser útil para esta evaluación.
●Mida el peso total de los materiales con sangre y reste el peso conocido de los
mismos materiales cuando estén secos. La diferencia de peso entre húmedo y
seco en gramos se aproxima al volumen de sangre en mililitros.
●Intentar dar cuenta de otros líquidos que no sean sangre (por ejemplo, líquido
amniótico, líquido de irrigación, orina) que se recolectan o absorben.

Pruebas de laboratorio : no hay consenso acerca de los componentes de la

evaluación de laboratorio de rutina de pacientes con sangrado de placenta previa
[ 15,16 ]. Como mínimo, obtenemos un hemograma completo, enviamos sangre para
el tipo y el examen de anticuerpos, y notificamos al banco de sangre que un paciente
con placenta previa ha sido ingresado. Hacemos una comparación cruzada de dos a
cuatro unidades de glóbulos rojos empaquetados cuando el sangrado es abundante o
está aumentando, el parto es probable por cualquier motivo, o anticipamos dificultades
para obtener sangre compatible.

La evaluación de la coagulopatía (nivel de fibrinógeno, tiempo de tromboplastina

parcial activada, tiempo de protrombina) está indicada en pacientes con sospecha de
desprendimiento coexistente o con una gran pérdida de sangre que produce
inestabilidad hemodinámica. Se puede realizar una prueba aproximada para identificar
a los pacientes con una función de coagulación alterada en la cabecera de la cama
con una prueba de observación de coágulos. La exudación prolongada de los sitios de
punción con aguja también sugiere coagulopatía. Los algoritmos de transfusión
basados en tromboelastografía (TEG) o tromboelastometría rotacional (ROTEM)
pueden ser útiles, si están disponibles. (Consulte "Hemorragia posparto: manejo
médico y mínimamente invasivo", sección "Parto postvaginal" .)

El sangrado fetal puede ocurrir si se produce una interrupción de los vasos fetales en
las vellosidades placentarias, vasa previa o un cordón umbilical, y se puede detectar al
realizar una prueba de citometría de flujo o Kleihauer-Betke en un espécimen de
sangre vaginal. Sin embargo, el sangrado fetal debido a la interrupción de una de
estas fuentes es poco frecuente y generalmente resulta en la muerte fetal o en un
rastreo de la frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadora que requiere un parto de
emergencia. Por lo tanto, es poco probable que los resultados de la prueba afecten la
gestión. (Consulte "Hemorragia fetomaterna masiva espontánea", sección "Ensayo de
Kleihauer-Betke" ).

Estabilización

Acceso por vía intravenosa y cristaloides : se insertan una o dos líneas

intravenosas de gran diámetro y se infunde cristaloide (Ringer lactato o solución salina
normal) para lograr / mantener la estabilidad hemodinámica y la producción de orina
adecuada (al menos 30 ml / hora). (Consulte "Tratamiento de la hipovolemia grave o
shock hipovolémico en adultos" .)

Transfusión : la transfusión de hemoderivados en una mujer con una placenta previa

con hemorragia activa debe guiarse por el volumen de la pérdida de sangre con el
tiempo y los cambios en los parámetros hemodinámicos (por ejemplo, presión arterial,
frecuencia cardíaca materna y fetal, perfusión periférica y producción de orina) , así
como el nivel de hemoglobina. Es importante no quedarse atrás en el reemplazo de
productos sanguíneos.

La hemorragia aguda puede no estar asociada con una reducción inmediata de la

presión arterial o del hematocrito en una mujer joven que, por lo demás, está sana. Por
lo tanto, se debe mantener un umbral bajo para ordenar una transfusión en pacientes
con hemorragia antes del parto una vez que se hace el diagnóstico de placenta
previa. El hecho de no corregir rápidamente la taquicardia o la hipotensión con un bolo
de solución salina normal, o la documentación de un valor de hemoglobina <10 g /
dL debe provocar una transfusión inmediata.

Los tipos y acciones de los productos de reemplazo de sangre se muestran en la tabla

( tabla 1 ). El banco de sangre debe ser notificado sobre la posible necesidad de una
transfusión masiva ( algoritmo 2 ).

Inicialmente, sugerimos la transfusión de 2 a 4 unidades de glóbulos rojos (PRBC)

tipificados y cruzados, sin plasma fresco congelado o plaquetas siempre que el nivel
de fibrinógeno sea> 250 mg / dL y el recuento de plaquetas sea > 100,000 / microL . El
objetivo de la transfusión es un valor final de hemoglobina> 10 g / dL . Si el paciente
no se estabiliza, se debe iniciar un protocolo de transfusión masiva. Si no se dispone
de un protocolo de transfusión masiva, debe administrarse sangre tipo O Rh negativa
hasta que se disponga de sangre tipo específico o tipificada y de compatibilidad
cruzada.

Si el paciente continúa sangrando, le sugerimos que utilice las mismas proporciones

de transfusión de productos sanguíneos que para los pacientes con hemorragia grave
de otras etiologías: una proporción 1: 1: 1 de PRBC: plasma fresco congelado:
plaquetas. Las pruebas en el punto de atención con TEG o ROTEM, si están
disponibles, se pueden usar para guiar el reemplazo del producto
sanguíneo. (Consulte "Transfusión intraoperatoria de hemoderivados en adultos" .)
Si el parto no es inminente, continuamos con la transfusión hasta que el paciente se
haya estabilizado, el sangrado disminuya y la hemoglobina sea de al menos 10 g /
dL . Elegimos esta hemoglobina para proporcionar un margen de seguridad, ya que el
paciente tiene un mayor riesgo de sufrir otro evento hemorrágico más grave. Sin
embargo, si el parto es inminente, es razonable una hemoglobina diana preoperatoria
o intraoperatoria de 8 g / dL .

Otro

●No administramos fármacos tocolíticos a pacientes con hemorragia activa.

●Se han utilizado prendas antichoque para restablecer una presión arterial
adecuada en mujeres embarazadas / después del parto que son
hemodinámicamente inestables debido a hemorragias graves en entornos de
bajos recursos [ 17-19 ]. Sin embargo, estos dispositivos no se han utilizado
cuando el feto era viable y no hay información sobre su efecto en el flujo
sanguíneo uteroplacentario y el feto.
●El ácido tranexámico generalmente no se administra antes del parto porque
atraviesa libremente la placenta. Sin embargo, se ha recomendado para el
tratamiento del sangrado anteparto, intraparto y posparto relacionado con varios
trastornos hemorrágicos hereditarios [ 20 ]. No se han notificado daños fetales /
neonatales , pero los datos son limitados.

Resultado : la mayoría de las mujeres que inicialmente presentan una placenta

sintomática previa responden a una terapia de apoyo, como se describe
anteriormente, y no requieren un parto inmediato [ 21-25 ]. En las series
observacionales, el 50 por ciento de las mujeres con una sintomática previa (cualquier
sangrado) no fueron entregadas durante al menos cuatro semanas
[ 22,24,25 ]. Incluso un gran sangrado no excluye el manejo conservador. En una
serie, el 50 por ciento de las mujeres cuyo episodio hemorrágico inicial superó los 500
ml se manejaron con éxito con el uso agresivo de transfusiones anteparto y tuvieron
una prolongación media del embarazo de 17 días [ 21 ].

Indicaciones de parto - El parto por cesárea está indicado para:

●Active labor.
●Un rastreo de la frecuencia cardíaca fetal no tranquilizador que no responde a
las medidas de reanimación. (Consulte "Manejo de los trazados de la frecuencia
cardíaca fetal intraparto de las categorías I, II y III", sección "Resucitación
intrauterina" .)
●Hemorragia vaginal grave y persistente, de modo que no se puede lograr o
mantener la estabilidad hemodinámica materna.
●Hemorragia vaginal significativa después de 34 semanas de gestación: debido a
que los beneficios neonatales de evitar el parto prematuro disminuyen con el
avance de la edad gestacional, mientras que los riesgos maternos de sangrado
persistente o recurrente probablemente aumenten, creemos que el equilibrio entre
el beneficio fetal y el riesgo materno favorece el parto en mujeres con Sangrado
vaginal significativo después de 34 semanas. El umbral de la edad gestacional y
 la cantidad de sangrado que se considera significativa son cuestiones de juicio
clínico. La decisión de tener estos embarazos se toma caso por caso mientras se
observa el curso del paciente en la unidad de parto. El parto no debe retrasarse
para administrar corticosteroides prenatales [ 10 ].

Sulfato de magnesio : sugerimos un curso de terapia con sulfato de magnesio para

la neuroprotección en pacientes con placenta previa prematura (de 24 a 32 semanas)
en los cuales se tomó la decisión de realizar el parto dentro de las 24 horas, pero no
de manera urgente. La entrega de emergencia debido al estado materno o
fetal no debe retrasarse para administrar sulfato de magnesio. (Consulte "Efectos
neuroprotectores de la exposición en el útero al sulfato de magnesio" .)

Anestesia - (Consulte "Anestesia para el paciente con hemorragia periparto", sección

"Placenta previa" ).

MANEJO EXPECTANTE DE PACIENTES ESTABLES DESPUÉS DE UNA SANGRE

Candidatos y objetivos : creemos que las mujeres sintomáticas de menos de 34

semanas de gestación que se encuentran hemodinámicamente estables o se
estabilizan rápidamente y tienen un patrón de frecuencia cardíaca fetal normal son
candidatas para el manejo expectante. El objetivo es prolongar el embarazo para
permitir un mayor crecimiento y maduración fetal, sin poner a la madre en un riesgo
excesivo de sangrado persistente o recurrente.

El manejo de la placenta previa después del sangrado agudo se basa en los hallazgos
de los estudios observacionales y la experiencia clínica. Una revisión sistemática que
intentó evaluar el impacto de las intervenciones clínicas en estos embarazos concluyó
que no había datos suficientes para realizar recomendaciones basadas en la evidencia
para la práctica clínica; solo se identificaron tres ensayos aleatorios con un total de
114 mujeres [ 26 ]. Una vez que el paciente se ha estabilizado, adoptamos el siguiente
enfoque.

Corticosteroides prenatales : se administra un tratamiento de corticosteroides

prenatales a mujeres sintomáticas entre 23 + 0 y 33 + 6 semanas de gestación para
mejorar la madurez pulmonar fetal. Daríamos un curso de esteroides a las mujeres
cuya primera hemorragia es de 34 + 0 a 36 + 6 semanas de gestación y que no hayan
recibido un curso previo, ya que estas mujeres darán a luz por cesárea antes de las 37
semanas [ 10 ]. (Consulte "Tratamiento con corticosteroides prenatales para la
reducción de la morbilidad respiratoria neonatal y la mortalidad por parto prematuro",
sección "34 +0 o más semanas" .)

Corrección de la anemia : puede ser necesario un suplemento de hierro por vía oral
o parenteral para una corrección óptima de la anemia. Si se prescribe hierro oral, los
ablandadores de heces y una dieta alta en fibra ayudan a minimizar el estreñimiento y
evitar el exceso de esfuerzo que podría precipitar el sangrado. La terapia de hierro
parenteral tiene las ventajas de que los niveles de hemoglobina aumentan más rápido
y se produce menos malestar gástrico en comparación con la terapia
oral. (Consulte "Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección
"Embarazo" .)

Anti-D inmunoglobulina : teóricamente, la interrupción de la interfaz fetomaternal

placentaria puede resultar en una transfusión fetomaternal. Por esta razón, las pautas
para la prevención de la aloinmunización Rhesus (D) sugieren la administración de
globulina anti-D a las mujeres con D negativo que tienen sangrado de la placenta
previa [ 27 , 28 ].

La readministración no es necesaria si las nuevas hemorragias ocurren dentro de las

tres semanas posteriores a la administración. Si se producen episodios repetidos de
sangrado, se puede verificar el anticuerpo anti-D: un título bajo sugiere que el nivel
anti-D es suficiente para proporcionar una protección continua contra la
aloinmunización.

Tampoco es necesaria la administración si el parto se produce dentro de las tres

semanas posteriores a la administración, a menos que la citometría de flujo /
Kleihauer-Betke posparto de rutina detecte una hemorragia fetomaternal
grande. (Consulte "Prevención de la aloinmunización con Rhesus (D) en el
embarazo" .)

Evaluación fetal : no hay un valor comprobado de las pruebas sin estrés o la

realización de un perfil biofísico en los embarazos con placenta previa asintomática y
no hay evidencia de insuficiencia uteroplacentaria (p. Ej., Preeclampsia, restricción del
crecimiento fetal, oligohidramnios) u otras indicaciones de evaluación fetal (p. Ej.,
Vasa) previa). Como se mencionó anteriormente, el sangrado vaginal activo es una
indicación para la monitorización fetal continua. (Ver 'Evaluación materna y
fetal' arriba).

Donación de sangre autóloga : algunas mujeres pueden considerar la donación de

sangre autóloga, dada la alta frecuencia de sangrado que requiere transfusión de
sangre (12 por ciento en una serie [ 29 ] y 22 por ciento en otra [ 30 ]).

Un programa de extracción y transfusión de sangre autóloga puede disminuir la

necesidad de una transfusión de sangre homóloga [ 31 ]. Sin embargo, la mayoría de
las mujeres que han sangrado de una placenta previa no cumplen con los criterios
estándar para la donación autóloga [ 32,33 ]. La donación de sangre autóloga es
segura en mujeres estables que cumplen con los criterios habituales (hemoglobina ≥
11.0 g / dL) [ 31,34,35 ]. Algunos centros han reducido el umbral de hemoglobina a>
10 g / dL en mujeres embarazadas con placenta previa para permitir la donación
autóloga de más de estas mujeres [ 31 ]. (Consulte "Conservación quirúrgica de la
sangre: donación de sangre autóloga preoperatoria" .)

Otras intervenciones

Tocolisis : no utilizamos fármacos tocolíticos en el tratamiento de la placenta previa,

debido a la falta de beneficios comprobados y los posibles daños conocidos
(consulte "Inhibición del trabajo de parto prematuro agudo" ). En pacientes con
contracciones, podemos usar tocolíticos mientras administramos
un ciclo de betametasona si el sangrado está disminuyendo o ha cesado y el parto no
está obligado por la afección materna o fetal. La tocolisis puede reducir o eliminar las
contracciones uterinas, lo que puede promover la separación de la placenta y el
sangrado. La indometacina no se usa debido a su efecto inhibitorio sobre la función
plaquetaria.

Algunos estudios observacionales en mujeres con placenta sintomática previa

sugieren que esta terapia puede prolongar el embarazo y provocar un aumento del
peso al nacer, sin causar efectos adversos en la madre o el feto [ 36,37 ]. Sin
embargo, es probable que las diferencias subyacentes en los pacientes tratados y no
tratados (control) representen este beneficio. Además, estos estudios generalmente no
han mostrado una disminución en el número de episodios de hemorragia después del
ingreso, la cantidad total de pérdida de sangre o el número de transfusiones de
sangre. Otros estudios han informado que el mantenimiento de la tocólisis en mujeres
con placenta previa no es beneficioso [ 38 ].

Cerclaje : en ausencia de pruebas de eficacia y seguridad de alta calidad, se

recomienda no realizar el cerclaje para mejorar el resultado del embarazo en la
placenta previa. Sin embargo, la presencia de una placenta previa estable no es una
contraindicación para la colocación del cerclaje cuando está indicado para la
insuficiencia cervical. (Ver "Insuficiencia cervical" .)

El cerclaje cervical se ha utilizado en un intento por minimizar el desarrollo temprano

del istmo, que se cree que promueve la separación placentaria [ 39 ]. Sin embargo, la
eficacia de este enfoque no está comprobada. Aunque un metanálisis de dos ensayos
pequeños aleatorios que evaluaron el cerclaje para mejorar el resultado del embarazo
en la placenta previa principalmente sintomática [ 40,41 ], informó que el cerclaje
cervical redujo el riesgo de parto antes de las 34 semanas (riesgo relativo [RR] 0,45,
95% IC 0,23-0,87) y el nacimiento de un bebé que pesa menos de 2000 g (RR 0,34; IC
del 95% 0,14-0,83), la falta de coherencia entre los ensayos y las cuestiones
metodológicas impiden una conclusión clara del beneficio [ 26 ].

Administración hospitalaria versus ambulatoria : si la hemorragia de la paciente

se detiene después del primer o segundo sangrado, la llevamos a casa si cumple con
los criterios que se describen a continuación. Si se produce un tercer episodio de
sangrado, generalmente hospitalizamos al paciente hasta el parto [ 24 ]. Los datos
sugieren que el riesgo de cesárea de emergencia aumenta progresivamente con uno,
dos y tres episodios más de hemorragia anteparto (odds ratio [OR] 7.5, 14 y 27,
respectivamente) y en mujeres que han recibido una transfusión de sangre (OR 6.4) )
en comparación con las mujeres sin sangrado anteparto [ 42]. En este estudio, el 57
por ciento de las mujeres con placenta hemorrágica previa tuvo un parto de
emergencia, y la frecuencia del parto de emergencia fue del 42 por ciento después de
tres o más episodios de sangrado en comparación con el 25 a 30 por ciento después
de una o dos hemorragias.
Dado que la frecuencia y la gravedad de los episodios de sangrado recurrente son
impredecibles, mantener la proximidad con el parto y la unidad de parto puede
minimizar el riesgo de complicaciones maternas o fetales graves al permitir el acceso
rápido a la terapia de transfusión y al parto por cesárea de emergencia cuando sea
necesario.

●Criterios de alta hospitalaria: damos de alta a mujeres con placenta previa cuyo
sangrado se ha detenido durante un mínimo de 24 horas y que no presentan
otras complicaciones durante el embarazo, aunque no se ha establecido la
seguridad y la eficacia de este enfoque [ 24,43-45 ]. En nuestra práctica, los
candidatos para atención ambulatoria deben:
•Poder regresar al hospital en 20 minutos [ 46 ].
•Sea confiable (es decir, cumplirá con las instrucciones sobre la actividad
sexual, etc.). (Consulte "Reducción del riesgo de hemorragia" más arriba).
•Poder mantener reposo en cama modificado en casa.
•Comprender los riesgos que conlleva la gestión ambulatoria.
•Tenga un acompañante adulto disponible las 24 horas del día que pueda
transportar inmediatamente a la mujer al hospital si hay un sangrado leve o
llamar a una ambulancia para un sangrado grave.

El único ensayo clínico aleatorizado de tratamiento ambulatorio versus tratamiento

ambulatorio de mujeres con placenta previa después de la resolución del episodio
inicial de sangrado informó que la atención ambulatoria no se asoció con una mayor
morbilidad que el tratamiento ambulatorio [ 24 ]. Los pacientes asignados al azar al
brazo ambulatorio que tuvieron una hemorragia recurrente fueron tratados inicialmente
como pacientes hospitalizados y fueron dados de alta nuevamente en sus hogares si
estaban estables a pesar de una mínima ambulación después de un mínimo de 48 a
72 horas. Los pacientes ambulatorios fueron instruidos para mantener el reposo en
cama. Sin embargo, si estos pacientes tuvieron un tercer episodio de sangrado, fueron
hospitalizados hasta el parto. Es posible que no se hayan apreciado diferencias
significativas en el resultado dado el pequeño número de mujeres (n = 53) que
participaron en este ensayo.

Manejo de la PPROM coexistente : la hemorragia decidual anteparto es un factor de

riesgo importante para la rotura prematura de membranas (PPROM) prematura, que
puede ocurrir a pesar de la presencia de una placenta previa completa. En estos
casos, cada condición se gestiona de forma independiente. (Ver "Rotura prematura de
membranas antes del parto" .)

Momento del parto : como se mencionó anteriormente, el parto por cesárea

programado de pacientes con placenta previa estable (sin sangrado o con sangrado
mínimo) debe realizarse entre las 36 + 0 y las 37 + 6 semanas, sin documentación de
la madurez pulmonar fetal por amniocentesis. (Vea 'Tiempo de entrega' arriba).

La administración expectante se da por terminada y se indica la cesárea de

emergencia si ocurre cualquiera de lo siguiente:

●Labor
 ●Cualquier sangrado vaginal con un seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal
no tranquilizadora que no responda a las medidas de reanimación
●Hemorragia vaginal grave y persistente, de modo que no se puede lograr o
mantener la estabilidad hemodinámica materna
●Sangrado vaginal significativo después de las 34 semanas de gestación
(consulte 'Indicaciones para el parto' más arriba)

ENTREGA CESAREA : una cesárea siempre se indica cuando hay evidencia

ecográfica de placenta previa y un feto viable. El parto vaginal se puede considerar en
raras circunstancias, como en la presencia de una muerte fetal o un feto previsible,
siempre que la madre permanezca hemodinámicamente estable.

Preparación : la planificación de la posibilidad de hemorragia posparto es

fundamental para reducir la morbilidad. (Consulte "Descripción general de la
hemorragia posparto", sección "Planificación" y "Descripción general de la hemorragia
posparto", sección "Principios generales de manejo" .)

Deben estar disponibles de dos a cuatro unidades de glóbulos rojos empaquetados

para el parto por cesárea. Los instrumentos quirúrgicos apropiados para la realización
de una histerectomía por cesárea también deben estar disponibles, ya que estos
pacientes tienen un mayor riesgo de placenta accreta, incluso en ausencia de un parto
por cesárea anterior. La evaluación de la placenta previa-accreta se debe haber
realizado antes, con preparaciones apropiadas para el manejo, si están
presentes. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico del espectro de placenta
accreta (placenta accreta, increta y percreta)" y "Manejo del espectro de placenta
accreta (placenta accreta, increta y percreta)" e "Histerectomía periparto para el
manejo de la hemorragia" y"Placenta previa: epidemiología, características clínicas,
diagnóstico, morbilidad y mortalidad", sección "Placenta previa-accreta" .

Manejo de la placenta : el cirujano debe tratar de evitar que se rompa la placenta al

ingresar al útero. Si se hace una incisión en la placenta, la hemorragia de los vasos
fetales puede provocar una anemia neonatal significativa. La localización ecográfica
preoperatoria o intraoperatoria es útil para determinar la posición de la incisión de
histerotomía. Para las imágenes intraoperatorias, el transductor se coloca en una
bolsa y funda estériles y se aplica un gel estéril a la serosa uterina; El mejor sitio de
incisión puede ser mapeado ecográficamente.

Si la placenta se encuentra en una ubicación anterolateral, se puede hacer una

incisión vertical en el segmento uterino inferior en el lado opuesto a la placenta. Si la
placenta se envuelve alrededor del cuello uterino desde el segmento uterino anterior
hasta el segmento posterior inferior en la línea media, es posible que haya una incisión
transversal o vertical por encima de ella [ 47,48 ], aunque esto a menudo resulta en la
extensión del segmento uterino superior. Cuando la incisión de la placenta es
inevitable, el bebé debe ser entregado rápidamente y el cordón debe sujetarse
rápidamente.
La oxitocina se administra habitualmente para reducir el riesgo de hemorragia
posparto. (Consulte "Manejo de la tercera etapa del parto: terapia con medicamentos
para minimizar la hemorragia", sección sobre 'Oxitocina' ).

Manejo de la hemorragia posparto : después del parto de la placenta, puede

producirse un sangrado grave desde el lecho placentario: en una revisión sistemática,
entre el 16 y el 29 por ciento de las mujeres con placenta previa tuvieron una
hemorragia posparto [ 49 ]. Se cree que la razón del aumento del riesgo de hemorragia
posparto es que el miometrio del segmento uterino inferior no se contrae tan
eficazmente como el segmento uterino superior, y por lo tanto puede impedir la
hemostasia fisiológica de un lecho placentario del segmento inferior. En algunos
casos, la hemorragia se debe a la placenta focal accreta.

La hemorragia posparto se aborda de las siguientes maneras.

Paso uno: administre medicamentos uterotónicos y ácido tranexámico : la dosis

de oxitocina se puede aumentar según sea necesario para controlar el sangrado
abundante. Si la oxitocina sola no controla la hemorragia, administramos ácido
tranexámico junto con fármacos uterotónicos adicionales ( carboprost
trometamina [prostaglandina F 2 alfa] o metilergonovina ). La administración de estos
medicamentos se discute en detalle por separado. (Consulte "Hemorragia posparto:
manejo médico y mínimamente invasivo", sección sobre "Controlar la
atonía" y "Hemorragia posparto: manejo médico y mínimamente invasivo", sección
sobre "Administrar ácido tranexámico" .)

Se han utilizado torniquetes para controlar el sangrado en la miomectomía y para otros

tipos de hemorragia pélvica, y pueden ser útiles como medida de temporización en la
hemorragia posparto [ 50-52 ], mientras se administra y toma efecto la terapia médica
o mientras se consideran las intervenciones quirúrgicas . Un catéter de vejiga o el
drenaje de Penrose se atan fuertemente alrededor del útero lo más bajo posible para
ocluir los vasos uterinos en los ligamentos anchos, y luego se aseguran con una pinza
( figura 1 ). También se puede aplicar un segundo o tercer torniquete, según sea
necesario. (Consulte "Técnicas para reducir la pérdida de sangre durante la
miomectomía abdominal o laparoscópica", sección "Torniquetes y pinzas" ).

Aunque no se han realizado ensayos aleatorios de ácido tranexámico en el contexto

de la placenta previa y la administración en este contexto no es un estándar de
atención establecido, el ácido tranexámico reduce la muerte por sangrado en mujeres
con hemorragia posparto, sin efectos adversos. Si se administra, debe administrarse lo
antes posible después del inicio del sangrado [ 53 ]. También parece disminuir la
pérdida total de sangre cuando se administra de manera profiláctica en una población
sana de mujeres embarazadas [ 54,55 ]. Se infunde un gramo (10 ml de una solución
de 100 mg / ml ) durante 10 a 20 minutos, como infusión> 1 ml / minuto.Puede causar
hipotensión. Si el sangrado persiste después de 30 minutos, se administra una
segunda dosis de 1 g. El ácido tranexámico se puede administrar de forma
concomitante con los otros fármacos y acciones, y no debe considerarse como una
terapia alternativa, seguida de las intervenciones que se describen a continuación.
Paso dos: Trate el sangrado focal, si está presente : las siguientes opciones
pueden controlar el sangrado desde una pequeña área focal:

●Suturas cuadradas hemostáticas.

●Colocación de pegamento o parche de fibrina sobre el área de exudación para
promover la coagulación
●Aplicación de subsulfato férrico (solución de Monsel) en el área de exudado.
●Inyección en la placenta de vasopresina.
●Escisión, si el área es pequeña y de fácil acceso, particularmente en casos de
placenta accreta focal con sangrado persistente

Suturas cuadradas hemostáticas : la ligadura de los vasos miometriales en el sitio

placentario controlará la hemorragia focal en pacientes que tienen una placenta
accreta focal y algunos pacientes que respondieron pobremente al tratamiento
uterotónico intravenoso.

La técnica de sutura hemostática cuadrada endouterina de Affronti consiste en hacer

de cuatro a seis cuadrados de 2 por 2 cm en el área de sangrado de lecho placentario
[ 56 ]. Las 1,0 suturas de poliglactina 910 deben penetrar la decidua y extenderse
hacia el miometrio, pero no más allá de la serosa uterina ( figura 2 ). Los extremos de
las suturas se atan firmemente para comprimir los vasos cerrados.

En un estudio, múltiples suturas cuadradas detuvieron la hemorragia posparto en 28

de 30 casos (93 por ciento) [ 57 ]. Veinte mujeres posteriormente se sometieron a una
histeroscopia: ocho (40 por ciento) no tenían adherencias intrauterinas, nueve (45 por
ciento) tenían adherencias delgadas que se eliminaban fácilmente con la punta del
histeroscopio, dos (10 por ciento) tenían adhesiones intrauterinas moderadas que se
resecaron, y una (10 por ciento) tuvieron adherencias intrauterinas severas.

Inyección en el lugar placentario de vasopresina : los autores no han utilizado

esta técnica en pacientes con placenta previa. La inyección de vasopresina en el lugar
placentario para reducir el sangrado, mientras que es biológicamente plausible y
potencialmente clínicamente relevante, se basa en dos series de casos
pequeños. Después de la extracción de la placenta, la inyección subendometrial de
vasopresina en el sitio de implantación placentaria puede reducir el sangrado
[ 58,59]. El efecto favorable se ha atribuido a la unión al receptor de vasopresina V1α,
que se expresa altamente en las células musculares lisas en el segmento inferior del
útero. Se debe evitar la inyección intravascular, ya que puede causar efectos
cardiovasculares adversos graves (bradicardia, arritmia cardíaca, isquemia,
insuficiencia cardíaca derecha, shock, paro cardíaco, isquemia de las extremidades).

En un estudio, la inyección local de 4 unidades de vasopresina en 20 ml de solución

salina en el sitio de implantación placentaria redujo significativamente la pérdida de
sangre sin aumentar la morbilidad (pérdida de sangre: con vasopresina de 1149 ml, sin
vasopresina de 1634 ml) [ 59 ]. En un informe de un caso, 5 unidades de vasopresina
en 20 ml de solución salina inyectada en cantidades de 1 a 2 ml en el área de la
implantación de la placenta dejaron de sangrar en 90 segundos [ 58 ].
Paso tres: Ligadura de las arterias uterina y útero-ovárica (puntada O'Leary) :
la ligadura de las arterias uterina y útero-ovárica (puntada O'Leary) puede disminuir el
sangrado uterino difuso al reducir la presión de perfusión en el miometrio. La técnica,
que se puede aplicar rápidamente, se describe por separado. (Consulte "Hemorragia
posparto: abordajes de manejo que requieren laparotomía", sección "Desgarro de la
arteria uterina o ramas de la arteria útero-ovárica" ).

Paso cuatro: taponamiento con balón intrauterino y / o suturas de compresión

uterina : si el sangrado persiste, el siguiente paso es el taponamiento con balón
intrauterino o la colocación de suturas de compresión uterina. Como ningún ensayo ha
comparado los dos enfoques directamente en este contexto, la elección depende
del criterio clínico / preferenciadel cirujano. Las suturas de compresión uterina pueden
ser más efectivas para la hemorragia atónica y del fondo, mientras que el globo puede
ser más efectivo para la hemorragia de segmento inferior. Sin embargo, una ventaja
de colocar el globo primero es que es un procedimiento rápido y fácil y, si no funciona,
el globo se puede desinflar, se pueden colocar suturas de compresión y luego se
puede volver a inflar el globo, si es necesario. Si las suturas de compresión se colocan
primero, entonces deberán quitarse para colocar un globo.

Intrauterina taponamiento con balón - taponamiento con balón intrauterino es un

procedimiento rápido y eficaz para la frecuencia de control de la hemorragia en
pacientes que no han respondido al tratamiento con fármacos o sitio placentario focal
ligadura de sutura. La hemostasia se logró en el 88% de los casos en dos estudios
pequeños [ 60,61 ]. En un ensayo de 13 pacientes con placenta previa asignada al
azar a la inserción de un globo o suturas hemostáticas cuadradas para el control del
sangrado postparto intratable, el tiempo operatorio y la cantidad de sangrado
intraoperatorio fueron menores en el grupo del balón (tiempo: 63 versus 78 minutos;
sangrado intraoperatorio : 1520 versus 1946 ml) [ 62 ].

El vástago de un catéter con balón puede pasar a través de la incisión uterina, a través
del orificio cervical y luego a la vagina; Un asistente saca el extremo del catéter del
introito. Si es difícil pasar el catéter a través del orificio cervical, un asistente puede
pasar la punta de un pequeño fórceps desde la vagina a través del orificio cervical
hasta la incisión uterina [ 63]. Luego, el cirujano coloca el vástago del catéter en la
punta abierta para que el asistente pueda introducirlo en la vagina, mientras que el
cirujano coloca el extremo del globo en un lugar apropiado dentro de la cavidad
uterina. El globo puede dejarse desinflado o inflado con 50 a 100 ml de solución salina
estéril para reducir el riesgo de punción cuando se cierra la incisión de
histerotomía. Después de cerrar la incisión uterina, el asistente infla el balón hasta su
volumen máximo con líquido estéril (p. Ej., 500 ml para el catéter de globo de
taponamiento Bakri y BT-Cath, 750 ml para el sistema de taponamiento completo de
reflujo) mientras el cirujano examina el útero desde arriba. (Consulte "Taponamiento
con balón intrauterino para el control de la hemorragia posparto" .)

Suturas de compresión uterinas : si el taponamiento con balón no es efectivo, el

balón se puede desinflar y se aplica una sutura de compresión uterina B-Lynch ( figura
3 ). Luego se cierra el sitio de histerotomía, se reemplaza el útero en la pelvis (si está
previamente exteriorizado) y se reinfla el globo, aplicando presión a las superficies
externas e internas del miometrio. [ 63,64 ]. Es importante observar el miometrio y
dejar de infundir el fluido antes de que ocurra un escaldado indebido en los sitios de
sutura de compresión, lo que podría provocar una rotura o necrosis uterina. También
es importante observar si el sangrado vaginal ha sido controlado para detectar
hemorragias vaginales. (Ver"Taponamiento con balón intrauterino para el control de la
hemorragia posparto", sección "Compresión externa más taponamiento interno".

Pacientes refractarios

Considere la embolización arterial : cuando las medidas anteriores han fallado, la

embolización de la arteria uterina o hipogástrica en un quirófano con la asistencia del
equipo quirúrgico completo es una opción si la instalación tiene un quirófano híbrido o
un quirófano que permita la cirugía y embolización simultáneas ( una mesa de C-brazo
y fibra de carbono portátil apropiadamente sensible). Creemos que la embolización es
preferible a la ligadura interna de la arteria ilíaca quirúrgica.

Histerectomía : la histerectomía es un tratamiento definitivo del sangrado uterino

cuando los procedimientos de preservación de la fertilidad no han reducido el
sangrado a un nivel manejable. Lo ideal es que se realice antes de que se desarrollen
hipovolemia grave, hipoxia tisular, hipotermia, anomalías electrolíticas y acidosis, que
comprometan aún más el estado del paciente. (Consulte "Histerectomía periparto para
el tratamiento de la hemorragia" .)

RUTA DE ENTREGA EN MUJERES CON UNA PLACENTA INFERIOR : la ruta

óptima para el parto de embarazos donde la distancia entre el borde de la placenta y el
sistema operativo interno es de 1 a 20 mm no está clara. La cabeza fetal puede
taponar la placenta adyacente, previniendo así una hemorragia.

Uno de los estudios retrospectivos más grandes que analizaron el resultado de este
grupo específico de embarazos informó el parto vaginal en 6/24 (25 por ciento)
mujeres con una distancia de 1 a 10 mm del cuello uterino a la placenta y en 20/29 (69
por ciento) ) mujeres con una distancia entre el cuello uterino y la placenta de 11 a 20
mm [ 65 ]. En otro estudio de 14 mujeres con embarazos únicos y un borde placentario
entre 11 y 20 mm desde el orificio cervical interno, 13 tuvieron un parto vaginal sin
complicaciones, y 1 requirió un parto por cesárea de emergencia para el sangrado
intraparto [ 66 ].

Aunque una variedad de factores influyen en la decisión de realizar un parto por

cesárea, estos datos permiten un ensayo de trabajo de parto en embarazos en los que
la placenta está a más de 10 mm del sistema operativo interno. Si esta distancia es
≤10 mm, estos embarazos tienen un alto riesgo de hemorragia intraparto; por lo tanto,
sugerimos la cesárea programada para minimizar el riesgo de parto de emergencia y
la necesidad de transfusión.

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO EN MUJERES CON PLACENTA PREVIA :

los médicos deben analizar con los pacientes las diversas opciones para la
interrupción del embarazo en el contexto de la placenta previa (p. Ej., Histerotomía,
dilatación y evacuación, uso de abortivo) y documentar la discusión en el expediente
médico. La presencia de una placenta previa no excluye la terminación del embarazo
en el segundo trimestre por técnicas estándar, aunque los datos se limitan a unos
pocos estudios [ 67-70 ].

●Una serie de 131 mujeres consecutivas que se sometieron a una interrupción

electiva del embarazo por dilatación y evacuación (D&E) después de la
colocación de laminaria entre las 13 y las 24 semanas de gestación compararon
el resultado de aquellas con (n = 23) y sin placenta previa en base a un examen
de ultrasonido antes del procedimiento [ 67 ]. Las mujeres con placenta previa
tuvieron una mayor pérdida de sangre intraoperatoria (21 ml), pero no
aumentaron significativamente el tiempo operatorio, el tiempo hasta el alta, la
infección, la hemorragia u otras complicaciones.
●La segunda serie consistió en 306 mujeres consecutivas que se sometieron a la
interrupción del embarazo por D&E a las 19 a 24 semanas [ 68 ]. Se realizó un
diagnóstico ecográfico de previa completa en ocho pacientes. Ninguna de estas
mujeres tuvo sangrado excesivo con inserción de laminaria o requirió una
transfusión de sangre debido a una hemorragia relacionada con el
procedimiento. El tiempo operatorio fue comparable al de las mujeres sin previa
previa completa.
●La tercera serie incluyó 15 terminaciones de embarazo en el segundo o tercer
trimestre mediante la administración de abortivos farmacológicos sistémicos en
mujeres con previa completa [ 69 ]. El feticidio de preinducción se realizó de 2 a
14 días antes del procedimiento. Cuatro de las nueve mujeres que se sometieron
a inducción del parto sin feticidio previo requirieron transfusiones de sangre y una
requirió histerectomía; ninguno de los seis pacientes con feticida antes de la
inducción requirió transfusión. Los autores concluyeron que el feticidio antes de la
inducción podría ayudar a reducir la pérdida de sangre en estos casos.
●La cuarta serie incluyó a 158 mujeres que se sometieron a la terminación del
segundo trimestre, en las que 11 tuvieron placenta previa, 4 se sometieron a D&E
y 7 a la terminación con gemeprost [ 70 ]. No hubo diferencia estadística en la
pérdida de sangre intraoperatoria media entre estos grupos y controles sin previa,
pero una mujer con placenta previa que se sometió a la terminación de gemeprost
desarrolló una hemorragia grave que requirió transfusión de sangre.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas

patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: hemorragia
obstétrica" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de

educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a
6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para
los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles
de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas,
más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado
de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a
sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre
una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de
interés).

●Temas de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: Placenta previa

(conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Asymptomatic previa

●Los objetivos principales durante el tratamiento de mujeres asintomáticas con

placenta previa son:
•Determinar si la previa se resuelve con el aumento de la edad
gestacional. La ecografía transvaginal de seguimiento se realiza a las 32
semanas de gestación y nuevamente a las 36 semanas si la placenta
permanece a más de 2 cm del sistema operativo interno ( algoritmo
1 ). (Ver 'Monitoreo de la posición placentaria' arriba).
•Determine si la placenta también se adhiere mórbidamente (placenta
accreta). (Ver 'Excluyendo placenta accreta' arriba).
•Asesorar al paciente sobre medidas para reducir el riesgo de
sangrado. (Consulte "Reducción del riesgo de hemorragia" más arriba).
●Realizamos cesáreas a las 36 + 0 a 37 + 6 semanas de gestación. (Vea 'Tiempo
de entrega' arriba).
●Un ciclo de corticosteroides prenatales se administra 48 horas antes de un parto
por cesárea programado a menos de 37 semanas de gestación, si no se
administró previamente. (Consulte 'Corticosteroides prenatales' más arriba).

Acute management of bleeding previa

●Una placenta previa con hemorragia activa es una emergencia obstétrica

potencial. Las mujeres con sangrado activo son hospitalizadas para una estrecha
vigilancia materna y fetal, que incluye (ver "Evaluación materna y fetal" más arriba
y "Pruebas de laboratorio" másarriba):
•Seguimiento de la pérdida de sangre materna y estado hemodinámico.
•Obtener un hemograma completo y enviar sangre para el tipo y la prueba de
anticuerpos o la compatibilidad cruzada, según la probabilidad de
transfusión.
• Laevaluación del nivel de fibrinógeno, el tiempo de tromboplastina parcial
activada y el tiempo de protrombina está indicada en pacientes con
sospecha de desprendimiento coexistente o con una gran pérdida de sangre
que produce inestabilidad hemodinámica.
 •Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal.
● Latransfusión de hemoderivados en una mujer con una placenta previa con
hemorragia activa debe guiarse por el volumen de pérdida de sangre a lo largo
del tiempo y los cambios en los parámetros hemodinámicos, así como el nivel de
hemoglobina. La hemorragia aguda puede no estar asociada con una reducción
inmediata de la presión arterial o del hematocrito en una mujer joven que, por lo
demás, está sana. Por lo tanto, se debe mantener un umbral bajo para ordenar
una transfusión en pacientes con hemorragia antes del parto una vez que se hace
el diagnóstico de placenta previa. El hecho de no corregir rápidamente la
taquicardia o la hipotensión con un bolo de solución salina normal, o la
documentación de un valor de hemoglobina <10 g / dL debe provocar una
transfusión inmediata. (Vea 'Transfusión'arriba).
●La mayoría de las mujeres que presentan inicialmente una placenta sintomática
previa responden a una terapia de apoyo. Las indicaciones para el parto por
cesárea de emergencia incluyen trabajo de parto activo, hemorragia materna
refractaria que amenaza la vida, estado fetal no tranquilizador y sangrado vaginal
significativo después de las 34 semanas de gestación. (Ver "Cuidado de la
placenta previa hemorrágica aguda" más arriba).

Manejo expectante después de una hemorragia aguda

●Después de que se haya resuelto un episodio de sangrado, el tratamiento

ambulatorio de mujeres seleccionadas es razonable. Aconsejamos a estos
pacientes que eviten la actividad física excesiva, incluidas las relaciones
sexuales, y que llamen a su proveedor de inmediato si se produce sangrado o
parto. Deben poder regresar al hospital rápidamente si se produce una nueva
hemorragia y no deben tener complicaciones adicionales en el
embarazo. (Consulte el apartado "Manejo expectante de pacientes estables
después de una hemorragia" más arriba).
●Recomendamos un curso de tratamiento con corticosteroides prenatales para
pacientes sintomáticos entre las 23 y 34 semanas de gestación para mejorar la
madurez pulmonar fetal ( Grado 1A ). Daríamos un primer curso de esteroides
(pero no un segundo curso) a las mujeres cuya primera hemorragia es de 34 + 0
a 36 + 6 semanas y a las mujeres asintomáticas en las que se planea el parto por
cesárea entre 36 + 0 y 37 + 6 semanas. También recomendamos la
inmunoglobulina anti-D para las mujeres con síntomas Rh (D) sintomáticos para
prevenir una posible aloinmunización ( Grado 1B ). La administración de la
inmunoglobulina anti-D no es necesaria si el parto o las nuevas hemorragias
ocurren dentro de las tres semanas, a menos que se detecte una hemorragia
fetomaternal grande. (Ver 'Corticosteroides prenatales' arriba y'Anti-D
inmunoglobulina' arriba.)
●Programamos el parto por cesárea de 36 + 0 a 37 + 6 semanas
(consulte 'Tiempo de parto' más arriba). Se debe evitar la incisión de la placenta,
ya que esto aumenta el riesgo de hemorragia fetal. (Ver 'Parto por
cesárea' arriba.)
 ●Se puede intentar el parto vaginal cuando el borde placentario es> 10 mm desde
el orificio interno debido a que el riesgo de hemorragia durante el parto es
aceptable y mucho menor que en los casos en que el borde placentario está más
cerca del orificio interno. (Consulte "Ruta de parto en mujeres con una placenta
baja" más arriba).

Parto por cesárea

● Laplanificación para la posibilidad de hemorragia posparto, que ocurre en

aproximadamente el 30 por ciento de los casos, es fundamental para reducir la
morbilidad. Se debe evitar la interrupción de la placenta en la histerotomía, si es
posible. (Ver "Preparación" más arriba y "Manejo de la placenta" más arriba).
●El manejo de la hemorragia posparto implica un abordaje gradual, inicialmente
con fármacos uterotónicos y ácido tranexámico , seguido de intervenciones
quirúrgicas estándar (p. Ej., Sutura de sangrado focal, ligadura de las arterias
uterina y útero-ovárica [puntada de O'Leary], colocación de útero suturas de
compresión y / o taponamiento con balón intrauterino), y finalmente embolización
arterial o histerectomía. (Consulte 'Manejo de la hemorragia posparto'
más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .
Desprendimiento de placenta: fisiopatología,
características clínicas, diagnóstico y
consecuencias.
Autores:
Cande V Ananth, PhD, MPH
Wendy L Kinzler, MD, FACOG
Section Editor:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se
completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: febrero 2019. | Este tema se actualizó por última vez
el 13 de noviembre de 2018.

INTRODUCCIÓN El desprendimiento de placenta (también conocido

como abruptio placentae) se refiere a un desprendimiento placentario parcial o

completo antes de la entrega del feto. El diagnóstico suele reservarse para
embarazos de más de 20 semanas de gestación. Los hallazgos clínicos más
importantes son sangrado vaginal y dolor abdominal, a menudo acompañados
de contracciones uterinas hipertónicas, sensibilidad uterina y un patrón de
frecuencia cardíaca fetal (FHR) no tranquilizador. La abrupción es una causa
importante tanto de la morbilidad materna como de la morbilidad y la mortalidad
neonatales, especialmente cuando ocurre prematuro.

Este tema discutirá la fisiopatología, etiología, características clínicas,

diagnóstico y consecuencias del desprendimiento de la placenta. El manejo de
los pacientes con desprendimiento se revisa por
separado. (Ver "Desprendimiento de placenta: manejo".)

INCIDENCIA La abrupción placentaria complica

aproximadamente 1 de cada 100 a 120 embarazos [ 1,2 ], y dos tercios se

clasifican como graves según la morbilidad materna, fetal y neonatal asociada
[ 3 ]. La incidencia parece estar aumentando en los Estados Unidos, Canadá y
varios países nórdicos [ 1 ], posiblemente debido a los aumentos en la
prevalencia de los factores de riesgo para el trastorno y / o a los cambios en la
verificación de casos [ 4,5 ].

En una serie grande de más de 500 abrupciones con un nacimiento vivo, el

60.4 por ciento ocurrió a término, el 25.3 por ciento ocurrió entre las 32 y las 36
semanas, y el 14.3 por ciento ocurrió antes de las 32 semanas [ 6 ]. Sin
embargo, las tasas de incidencia específicas por edad gestacional varían
considerablemente según la etiología [ 7,8 ].
 Patofisiología La causa inmediata de la separación placentaria

prematura es la rotura de los vasos maternos en la decidua basal. En raras

ocasiones, el sangrado se origina en los vasos fetal-placentarios. La sangre
acumulada divide la decidua, separando una delgada capa de decidua con su
unión placentaria. Las separaciones placentarias completas o casi completas
son causadas por una hemorragia arterial por alta presión en el área central de
la placenta que se disecciona ampliamente a través de la interfaz placentaria-
decidual. Esto conduce a un rápido desarrollo de manifestaciones clínicas de
desprendimiento potencialmente peligrosas para la vida (p. Ej., Hemorragia
grave, coagulación intravascular materna diseminada, anomalías de la
frecuencia cardíaca fetal [FHR]). Hemorragia venosa de baja presión,
típicamente en la periferia de la placenta (desprendimiento marginal), tiende a
autolimitarse y da como resultado una pequeña área de separación. Las
manifestaciones clínicas se producen con el tiempo (p. Ej., Sangrado
intermitente leve, oligohidramnios y restricción del crecimiento fetal asociada
con la redistribución del flujo sanguíneo cerebral [disminución en el índice de
pulsatilidad de la arteria cerebral media [9]]).

La trombina juega un papel clave en las consecuencias clínicas del

desprendimiento de la placenta, y también puede ser importante en su
patogenia. Se forma a través de dos vías: en una vía, el sangrado decidual
conduce a la liberación del factor tisular (tromboplastina) de las células
deciduales, lo que genera trombina [ 10 ]. En la otra vía, la hipoxia decidual
induce la producción de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que
actúa directamente sobre las células endoteliales deciduales para inducir la
expresión aberrante del factor tisular, que luego genera trombina [ 11 ]. La
producción de trombina puede llevar a las siguientes secuelas clínicas:

●Hipertonía uterina y contracciones, ya que la trombina es un potente

agente uterotónico directo [ 12 ].
●Expresión mejorada de las metaloproteinasas de la matriz [ 10,13 ],
regulación al alza de los genes implicados en la apoptosis [ 11 ] y
expresión inducida de citoquinas inflamatorias (predominantemente
interleucina-8), lo que lleva a necrosis tisular y degradación de la matriz
extracelular [ 11,14 , 15 ]. Entonces se produce un ciclo vicioso, que
provoca una mayor interrupción vascular y, a menudo, conduce al inicio del
parto y la ruptura de las membranas ( algoritmo 1 ).
En mujeres con ruptura prematura de membranas, el riesgo de
desprendimiento de la placenta aumenta con el aumento de la latencia, lo
que sugiere que la inflamación posterior a la ruptura de la membrana
puede inducir, en lugar de producirse, de la cascada de eventos que
conducen a la separación de la placenta [ 16-20 ].
●Activación de la coagulación. Si se libera una cantidad masiva de factor
tisular (tromboplastina), se genera una cantidad masiva de trombina y
entra en la circulación materna durante un breve período de tiempo
[ 21 ]. Esto supera a los mecanismos de control hemostático, sin permitir
suficiente tiempo para la recuperación de los mecanismos de
compensación. La consecuencia clínica es una diátesis hemorrágica
 sistémica profunda y, debido al depósito extenso de fibrina intravascular, la
lesión tisular isquémica y la anemia hemolítica microangiopática (es decir,
coagulación intravascular diseminada [DIC]).
●Retirada funcional de la progesterona por la expresión reducida de los
receptores de progesterona en las células deciduales, lo que inicia o
contribuye a la contractilidad uterina [ 22 ].

ETIOLOGÍA La etiología del sangrado en la decidua basal sigue

siendo especulativa en la mayoría de los casos, a pesar de la extensa

investigación clínica y epidemiológica. La mayoría de los desprendimientos
parecen estar relacionados con un proceso de enfermedad placentaria
crónica. En estos casos, las anomalías en el desarrollo temprano de las
arterias espirales conducen a necrosis decidual, inflamación de la placenta y
posiblemente infarto, y en última instancia, alteración vascular y hemorragia
[ 7,8,23-25 ].

Una pequeña proporción de todos los desprendimientos están relacionados con

eventos mecánicos repentinos (p. Ej., Traumatismo abdominal cerrado [ 26 ]) o
descompresión uterina rápida (p. Ej., Después del parto del primer gemelo). El
repentino estiramiento o la contracción de la pared uterina subyacente causada
por estos eventos causa el desprendimiento de la placenta inelástica [ 7,8 ]. En
los accidentes automovilísticos, un factor adicional es la rápida aceleración-
desaceleración del útero, que causa el estiramiento uterino sin estiramiento
placentario concomitante, lo que lleva a una fuerza de cizallamiento entre la
placenta y la pared uterina. El traumatismo materno grave se asocia con un
aumento de seis veces en la abrupción, pero incluso un traumatismo menor
puede dar lugar a una abrupción [ 27 ].

FACTORES DE RIESGO

Clínico : el desprendimiento previo es el factor de riesgo más fuerte para el

desprendimiento, con riesgos de recurrencia de 10 a 15 veces mayores [ 28 ] y
tan alto como 93 veces más alto (IC 95% 62-139) que en mujeres sin
desprendimiento previo [ 2 ]. Otros factores de riesgo importantes se describen
en la tabla ( tabla 1 ) [ 29 ].

El consumo de cocaína y el tabaquismo son importantes, pero son factores de

riesgo menos comunes para la abrupción. El efecto fisiopatológico de la
cocaína en la génesis de la abrupción es desconocido, pero puede estar
relacionado con la vasoconstricción inducida por la cocaína que conduce a la
isquemia, vasodilatación refleja y alteración de la integridad vascular. Hasta el
10 por ciento de las mujeres que consumen cocaína en el tercer trimestre
desarrollarán desprendimiento de la placenta [ 30-32 ].

Fumar es uno de los pocos factores de riesgo modificables para la abrupción

[ 33 ]. Fumar se asocia con un riesgo 2.5 veces mayor de abrupción lo
suficientemente grave como para causar la muerte fetal y el riesgo aumenta en
un 40 por ciento por cada paquete por día fumado [ 34 ]. El mecanismo (s) que
subyace en la relación entre el hábito de fumar y la abrupción no está
claro. Una hipótesis es que los efectos vasoconstrictores del tabaquismo
causan hipoperfusión placentaria, lo que podría resultar en isquemia decidual,
necrosis y hemorragia que conduce a una separación prematura de la placenta
[ 35,36 ]. La suplementación con vitamina CE pareció mitigar el riesgo de
abrupción entre los fumadores en un estudio [ 37], pero este hallazgo debe
interpretarse con cautela dado el pequeño número de eventos y el amplio
intervalo de confianza.

Las mujeres hipertensas tienen un riesgo cinco veces mayor de

desprendimiento grave en comparación con las mujeres normotensas. La
terapia antihipertensiva no parece reducir este riesgo en mujeres con
hipertensión crónica [ 38 ]. La combinación de tabaquismo e hipertensión tiene
un efecto sinérgico sobre el riesgo [ 39 ].

Las anomalías uterinas (p. Ej., Útero bicornado), sinequias uterinas y

leiomioma son factores de riesgo modestos de desprendimiento
[ 40 ]. Representan sitios mecánicamente y biológicamente inestables para la
implantación placentaria; la abrupción en estos sitios puede deberse a una
inadecuada decidualización y / o cizallamiento.

Los factores de riesgo modestos adicionales para la desprendimiento incluyen

asma [ 41,42 ], una hermana que tuvo un desprendimiento [ 43 ], anomalías
congénitas fetales mayores (especialmente cuando el feto tiene un crecimiento
limitado) [ 44 ], parto por cesárea anterior [ 45 ], embarazo lesión renal aguda
relacionada [ 46 ], y tecnología de reproducción asistida [ 47 ]. Además, las
madres de baja estatura y las que nacen pequeñas para la edad gestacional
(SGA) tienen más probabilidades de experimentar un desprendimiento grave; el
riesgo aumenta aún más si sus hermanos también tenían una SGA (RR 2.4, IC
95% 1.7-3.3), lo que apoya una preponderancia familiar a la enfermedad
placentaria isquémica [ 48,49 ].

Un estudio cruzado de casos de mujeres que dieron a luz en hospitales

peruanos informó un aumento en el riesgo de desprendimiento de la placenta
en la hora posterior a un esfuerzo físico moderado o intenso (cociente de
probabilidad 7.8, IC 95% 5.5-11.0), especialmente en aquellas con un estilo de
vida sedentario [ 50]. El esfuerzo físico se evaluó a través de una escala de
Borg análoga visual de 15 puntos, con puntuaciones que oscilaron entre 6 y 20.
Se pidió a las mujeres que definieran el nivel de esfuerzo físico según la
intensidad de los episodios clasificados como ligeros (p. Ej., Fregado),
moderados (p. Ej., , bailando), o pesado (por ejemplo, corriendo). A pesar de
las fuertes asociaciones entre el esfuerzo físico muy cerca del parto y la
reducción, muchos de los factores de confusión en este estudio siguen siendo
desconocidos (como la altitud, los hábitos alimenticios y otras formas de
esfuerzo físico). Se deben realizar estudios prospectivos para confirmar este
hallazgo en otras poblaciones y, si se confirma, para determinar qué tipos de
esfuerzo físico pueden estar asociados con desprendimiento de
placenta. Aunque estos hallazgos permanecen aislados, dadas las fuertes
asociaciones entre el esfuerzo físico y el desprendimiento de la placenta,
Laboratorio : las anomalías de los marcadores bioquímicos del suero
materno utilizados para el síndrome de Down o la detección de defectos del
tubo neural conllevan un aumento de hasta 10 veces en el riesgo de
desprendimiento posterior [ 51-57]. Estos marcadores incluyen alfa fetoproteína
o gonadotropina coriónica humana aumentados, disminuidos asociada al
embarazo proteína plasmática A o estriol no conjugado, y la inhibina A ≤5 th o
≥95 th percentil, no explican por anomalías fetales. Las mujeres con múltiples
marcadores bioquímicos anormales tienen mayor riesgo [ 56 ].

En un estudio [ 58 ] , en las mujeres que se sometieron a un análisis de ADN

sin células durante el primer trimestre, una fracción fetal baja se asoció con un
riesgo 2.5 veces mayor de morbilidad obstétrica compuesta, incluida la
desprendimiento de placenta .

Los estudios de investigación también han implicado metabolómica sérica

materna temprana, microARN específicos para la placenta [ 59,60 ] e
hipotiroidismo subclínico como biomarcadores del desprendimiento de la
placenta [ 61 ].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Desprendimiento agudo

Presentación del paciente : las mujeres con una abrupción aguda se

presentan clásicamente con un inicio abrupto de sangrado
vaginal, dolor abdominal o abdominal leve a moderado y contracciones
uterinas. El dolor de espalda es prominente cuando la placenta está en la pared
posterior del útero. El útero es a menudo firme, y puede ser rígido y sensible.

Las contracciones suelen ser de alta frecuencia y baja amplitud, pero también
es posible un patrón de contracción típico del parto, y el parto puede proceder
rápidamente.

El sangrado vaginal varía desde leve y clínicamente insignificante hasta grave y

potencialmente mortal. La pérdida de sangre puede ser subestimada porque la
sangre puede retenerse detrás de la placenta y, por lo tanto, es difícil de
cuantificar. La cantidad de sangrado vaginal se correlaciona mal con el grado
de separación placentaria y no sirve como un marcador útil del inminente riesgo
fetal o materno.

En contraste, el dolor abdominal [ 62 ], la hipotensión y la frecuencia cardíaca

fetal (HRF) sugieren una separación clínicamente significativa que podría
provocar la muerte fetal y una grave morbilidad materna [ 62,63 ]. Cuando el
síntoma de presentación es el dolor abdominal, la incidencia de preeclampsia,
parto prematuro, hemorragia materna y compromiso neonatal aumenta en
comparación con las mujeres cuyo síntoma de presentación es el sangrado
vaginal, destacando el hecho de que el grado de sangrado se correlaciona mal
con los resultados [ 63 ].
Cuando la separación placentaria supera el 50%, la coagulación intravascular
diseminada aguda y la muerte fetal son comunes [ 64,65 ].

En el 10 al 20 por ciento de las desprendimientos de la placenta, los pacientes

se presentan solo con trabajo de parto prematuro y sin sangrado vaginal o con
escasa afección. En estos casos, denominada "desprendimiento oculto", toda o
la mayor parte de la sangre queda atrapada entre las membranas fetales y la
decidua, en lugar de escapar a través del cuello uterino y la vagina [ 64 ]. Por lo
tanto, en mujeres embarazadas con dolor abdominal y contracciones uterinas,
incluso una pequeña cantidad de hemorragia vaginal debe incitar a una
evaluación materna y fetal cercana para el desprendimiento de la placenta. En
otros casos, una pequeña ruptura oculta puede ser asintomática y solo
reconocerse como un hallazgo incidental en una ecografía.

Ocasionalmente, los signos y síntomas de desprendimiento se desarrollan

después de una rápida descompresión uterina, como después de una ruptura
incontrolada de membranas en el contexto de polihidramnios o después de la
entrega de un primer gemelo. Los signos y síntomas de desprendimiento
también pueden ocurrir después de un traumatismo abdominal materno o un
accidente automovilístico. En estos casos, el desprendimiento de placenta
generalmente se presenta dentro de las 24 horas del evento de precipitación y
tiende a ser grave. La presentación clínica y la evaluación obstétrica de las
víctimas de traumas embarazadas se describen en detalle por
separado. (Consulte "Evaluación inicial y manejo de mujeres embarazadas con
trauma mayor", sección "Evaluación inicial y manejo del trauma mayor" .)

Resultados de laboratorio : la separación / hemorragia leve puede no estar

asociada con ninguna anomalía de las pruebas de hemostasia utilizadas
comúnmente.

La abrupción severa puede conducir a la coagulación intravascular diseminada

(DIC). La DIC se produce en 10 a 20 por ciento de los desprendimientos graves
con la muerte del feto. (Ver "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento
de la coagulación intravascular diseminada en adultos", sección sobre
'Evaluación diagnóstica' ).

El nivel de fibrinógeno tiene la mejor correlación con la gravedad del sangrado

[ 66 ], la presencia de coagulación intravascular diseminada manifiesta (DIC) y
la necesidad de transfusión de múltiples productos sanguíneos [ 67 ]. Se
informa que los niveles iniciales de fibrinógeno ≤200 mg / dL tienen un valor
predictivo positivo del 100% para la hemorragia posparto grave, mientras que
los niveles de ≥400 mg / dL tienen un valor predictivo negativo del 79%
[ 68 ]. El diagnóstico de CID en mujeres embarazadas se revisa por
separado. (Consulte "Coagulación intravascular diseminada durante el
embarazo", sección "Criterios de diagnóstico" .)

La prueba de Kleihauer-Betke es positiva en una pequeña proporción de

desprendimientos. Existe una correlación deficiente entre los resultados de esta
prueba y la presencia o ausencia de reducción [ 64,69-71 ]; la sensibilidad es
solo del 4 por ciento [ 72 ].

Imágenes
 ●Ultrasonido : la identificación de un hematoma retroplacentario es el
hallazgo clásico de ultrasonido de desprendimiento de la placenta ( imagen
1 ). Los hematomas retroplacentales tienen una apariencia
variable; pueden aparecer sólidas, complejas e hipo, hiper o isoecoicas en
comparación con la placenta. La hipoecogenicidad y la sonolucencia son
características de la resolución en lugar de hematomas agudos ( imagen
2 ).
La sensibilidad de los hallazgos de ultrasonido para el diagnóstico de
desprendimiento es de solo 25 a 60 por ciento [ 73-76], pero el valor
predictivo positivo es alto (88 por ciento) cuando se encuentran hallazgos
de ultrasonido sugestivos de desprendimiento [ 73,76,77 ]. Una búsqueda
exhaustiva de otros hallazgos en pacientes sintomáticos puede mejorar la
sensibilidad y la especificidad del ultrasonido. Estos hallazgos incluyen
colecciones subcoriónicas de líquido (incluso alejadas del sitio de unión
placentaria), restos ecogénicos en el líquido amniótico o una placenta
engrosada, especialmente si brilla con movimiento materno (signo "Jello")
[ 77 ].
Los hallazgos ecográficos compatibles con desprendimiento de la placenta
se asocian con los peores resultados maternos y perinatales. Sin embargo,
si se identifica un hematoma depende de la extensión de la hemorragia, la
cronicidad de la hemorragia y el grado de escape de la sangre a través del
cuello uterino ( imagen 3A-B e imagen 4A-B ). Aunque los peores
resultados parecen ocurrir cuando hay evidencia ecográfica de un
hematoma retroplacentario [ 76,78 ], la ausencia de un hematoma
retroplacentario no excluye la posibilidad de un desprendimiento grave
porque la sangre no puede acumularse detrás del útero.
●Imagen de resonancia magnética : la imagen de resonancia magnética
puede detectar abrupciones omitidas por el examen de ultrasonido, pero
es improbable que una mayor certeza diagnóstica cambie el manejo o sea
rentable [ 79,80 ].
●Tomografía computarizada : aunque la tomografía computarizada con
contraste se usa raramente como prueba de imagen de primera línea en el
embarazo, puede realizarse después de un trauma materno para descartar
una lesión interna. En este contexto, tiene una alta sensibilidad pero una
baja especificidad para identificar el desprendimiento de placenta [ 81 ] y
puede estimar la extensión (<25 por ciento, 25 a 50 por ciento,> 50 por
ciento) de la separación placentaria.

Consecuencias : para la madre, las consecuencias potenciales de la

abrupción se relacionan principalmente con la gravedad de la separación de la
placenta, mientras que los riesgos para el feto están relacionados tanto con la
gravedad de la separación como con la edad gestacional en la que se produce
el parto [ 7,8, 64,65,82-87 ]. Con una separación placentaria leve, puede no
haber efectos adversos significativos. A medida que aumenta el grado de
separación placentaria, también aumentan los riesgos maternos y perinatales
[ 64,65,82,83,88 ]. En un estudio de cohorte retrospectivo, la frecuencia de
complicaciones maternas graves en mujeres sin desprendimiento,
desprendimiento leve y desprendimiento grave fue de 15, 33 y 142 por 10.000
mujeres, respectivamente [ 3 ].
●Consecuencias maternas : las graves consecuencias maternas de la
abrupción incluyen:
•Pérdida de sangre excesiva y DIC, que generalmente requieren una
transfusión de sangre y pueden provocar un shock hipovolémico,
insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratoria en adultos,
insuficiencia multiorgánica, histerectomía periparto y, rara vez, muerte
[ 6,64 ].
•Cesárea de emergencia por indicaciones fetales o maternas.
Además de estas consecuencias agudas, la madre tiene un mayor riesgo a
largo plazo de enfermedad cardiovascular prematura y la duplicación del
riesgo de muerte después de la revascularización de la arteria coronaria
[ 89-92 ]. Este aumento de los riesgos puede reflejar las anomalías
vasculares maternas subyacentes que se manifiestan durante el embarazo
como un desprendimiento. También se ha observado un aumento de la
mortalidad general y una edad más temprana en comparación con las
mujeres sin desprendimiento [ 93 ].
●Consecuencias fetales / neonatales: las consecuencias fetales y
neonatales graves de la abrupción incluyen:
•Aumento de la morbilidad y la mortalidad perinatal relacionadas con
hipoxemia, asfixia, bajo peso al nacer y / o parto prematuro [ 65,82-
85,88,94-97 ].
•Restricción del crecimiento fetal (con desprendimiento crónico)
[ 65,82-84,88,98 ]. (Ver 'Desprendimiento crónico' acontinuación.)
En estudios basados en la población, la tasa de mortalidad perinatal varió
de 3 a 12 por ciento (versus 0,6 por ciento en nacimientos sin reducción )
[ 82,94,97,99,100 ]. Más del 50 por ciento de las muertes perinatales
relacionadas con el desprendimiento son nacidos muertos debido a la
asfixia intrauterina, que generalmente ocurre cuando más del 45 por ciento
de la placenta se desprende, particularmente el desprendimiento central
[ 6,101 ]. Las muertes en el período postnatal están relacionadas
principalmente con el parto prematuro [ 82,94,99,100,102 ].
La abrupción placentaria está implicada en hasta el 10 por ciento de los
nacimientos prematuros [ 64,65,88 ]. El parto prematuro puede ser
iatrogénico debido a la afección fetal o materna no tranquilizadora, o puede
estar relacionado con el parto prematuro o la rotura prematura de
membranas prematuras [ 64 ]. Es de destacar que la mortalidad perinatal
asociada con la desprendimiento parece estar disminuyendo [ 94 ].
La asfixia fetal, el parto prematuro y la restricción del crecimiento pueden
asociarse con secuelas a corto y largo plazo, y el desprendimiento parece
aumentar el riesgo. Un estudio de 29 neonatos de embarazos complicados
por desprendimiento a una mediana de 29 semanas de gestación informó
un aumento de 10 veces en la leucomalacia periventricular en
comparación con los recién nacidos emparejados en embarazos sin
desprendimiento; la tasa de leucomalacia periventricular fue del 34 por
ciento [ 103 ]. Los déficits a largo plazo del desarrollo neurológico en los
niños nacidos después de un desprendimiento de la placenta parecen
estar mediados en gran medida a través del parto prematuro
[ 104 ]. (Consulte "Complicaciones a corto plazo del lactante
prematuro" y "Efectos sistémicos de la asfixia perinatal" y"Bebés con
 restricción del crecimiento fetal (intrauterino)" y "Complicaciones a largo
plazo del bebé prematuro" .)

Patología de la placenta : la abrupción de la placenta se considera un

diagnóstico clínico: solo la mitad de los desprendimientos agudos revelados
demostrarán confirmación histológica. Los hallazgos más comunes son la
indentación de la superficie materna de la placenta y la hemorragia intravilosa
[ 105 ].

En casos menos agudos, se puede observar un hematoma retroplacentario

organizador que indenta el parénquima [ 24 ]. Los infartos recientes pueden
estar presentes y se caracterizan por la preservación de la arquitectura del
estroma velloso, la degeneración eosinofílica del sincitiotrofoblasto y la
aglutinación vellosa con neutrófilos intervilus dispersos. Estos infartos tardan
aproximadamente de cuatro a seis horas en desarrollarse. Sin embargo, no
parece haber una progresión clara y gradual de las lesiones histológicas que
permitan una sincronización precisa [ 105 ].

Los hallazgos histológicos, como las hemorragias retromembranosas difusas y

/ o intradeciduales, los histiocitos pigmentados, los trombos basales de las
vellosidades irregulares y la hemorragia estromal vellosa reciente, no son
específicos para el diagnóstico. La evidencia histológica de hemorragia
decidual se observa en 2 a 4 por ciento de los partos; la mayoría de los casos
se asocian con prematuras roturas prematuras de membranas o parto y parto
prematuros en lugar de un diagnóstico clínico de desprendimiento [ 64,106 ].

En una serie grande, el examen general de la placenta en el momento del parto

reveló las siguientes frecuencias estimadas de separación placentaria: menos
del 25 por ciento de separación placentaria (54 por ciento); 25 a 49 por ciento
de separación placentaria (16 por ciento); 50 a 74 por ciento de separación
placentaria (13 por ciento); más del 75 por ciento de separación placentaria (17
por ciento) [ 65 ].

Recurrencia : las mujeres con desprendimiento placentario tienen un riesgo

varias veces mayor de desprendimiento y otras manifestaciones de
enfermedad placentaria isquémica en un embarazo
posterior. (Ver "Desprendimiento de placenta: manejo", sección "Riesgo de
recurrencia" y "Desprendimiento de placenta: manejo", sección sobre "Otros
riesgos" .)

Desprendimiento crónico : las mujeres con desprendimiento crónico

experimentan sangrado relativamente leve, crónico e intermitente. Están en
riesgo de desarrollar manifestaciones clínicas de desarrollo de la enfermedad
placentaria isquémica a lo largo del tiempo, como oligohidramnios (denominada
secuencia de desprendimiento crónico-oligohidramnios [ 107 ]), restricción del
crecimiento fetal y preeclampsia [ 17,18,98 ]. También están en riesgo de rotura
prematura de membranas antes del parto.

Los estudios de coagulación suelen ser normales. El examen de ultrasonido

puede identificar un hematoma placentario (retromembranoso, marginal o
central), y los exámenes seriados pueden revelar restricción del crecimiento
fetal y / ooligohidramnios.
La abrupción en el segundo trimestre acompañada de oligohidramnios tiene un
pronóstico sombrío, que incluye tasas altas de muerte fetal, parto prematuro y
morbilidad o muerte neonatal grave [ 107-110 ].

El examen histológico de la placenta puede mostrar lesiones crónicas, como

deciduitis crónica (linfocitos con o sin células plasmáticas), necrosis decidual,
vilitis, vasculopatía decidual (específicamente, en los vasos del rollo de la
membrana extraplacentaria), infarto placentario, trombosis intervilus, vellosidad
mal desarrollo y deposición de hemosiderina [ 24 ].

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de abrupto placenta es principalmente

clínico, pero los hallazgos de estudios de imagen, laboratorio y patología

posparto pueden usarse para respaldar el diagnóstico clínico. Las mujeres con
una abrupción aguda se presentan clásicamente con la aparición abrupta de
sangrado vaginal de leve a moderado y dolor abdominal y / o de espalda,
acompañadas de contracciones uterinas. El útero ha aumentado el tono /
rigidez y puede estar sensible tanto durante como entre las contracciones. En
los pacientes con síntomas clásicos, las anomalías de la frecuencia cardíaca
fetal (FHR) o la muerte fetal intrauterina y / o la coagulación intravascular
diseminada apoyan el diagnóstico clínico e indican una separación placentaria
extensa. (Ver 'Presentación del paciente'arriba y 'Desprendimiento
crónico' arriba.)

El examen de ultrasonido es útil para identificar un hematoma retroplacentario y

para excluir otros trastornos asociados con el sangrado vaginal y el dolor
abdominal (consulte "Diagnóstico diferencial" a continuación). Un hematoma
retroplacentario es el hallazgo clásico de ultrasonido y apoya firmemente el
diagnóstico clínico, pero está ausente en muchos pacientes con
desprendimiento. (Consulte 'Imágenes' más arriba).

En el posparto, la ausencia de hallazgos placentarios característicos no excluye

el diagnóstico. En un estudio multicéntrico de casos y controles, la evaluación
bruta e histopatológica estandarizada de la placenta solo pudo confirmar un
diagnóstico clínico sólido en el 30% de los casos (49/162) [ 24 ]. (Ver 'Patología
placentaria' arriba.)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En mujeres embarazadas con

sospecha de desprendimiento, el diagnóstico diferencial de sangrado vaginal

acompañado de dolor y contracciones incluye trabajo de parto, placenta previa,
ruptura uterina y hematoma subcoriónico.

Los signos y síntomas del parto tienen un inicio más gradual que los de la
abrupción. El inicio del trabajo de parto (prematuro o término) se caracteriza
por contracciones uterinas leves en intervalos poco frecuentes y /
o irregulares; las contracciones se vuelven más regulares y dolorosas con el
tiempo y van acompañadas de dilatación y / o desgarro cervical . El moco que
se ha acumulado en el cuello uterino puede descargarse como secreciones
claras, rosadas o ligeramente sangrientas (es decir, tapón de moco,
espectáculo con sangre), a veces varios días antes de que comience el
parto. El parto temprano generalmente se asocia con menos sangrado, menos
rigidez uterina, menos dolor abdominal y menos contracciones de alta
frecuencia en comparación con el desprendimiento; sin embargo, hay una
superposición de síntomas, ya que la abrupción puede desencadenar el parto o
ocurrir durante el parto. (Ver"Trabajo de parto prematuro: hallazgos clínicos,
evaluación diagnóstica y tratamiento inicial" .)

La presentación clínica característica de la placenta previa es el sangrado

vaginal indoloro después de las 20 semanas de gestación; sin embargo, entre
el 10 y el 20 por ciento de las mujeres presentan contracciones uterinas
asociadas con el sangrado. Por lo tanto, la abrupción y la placenta previa
pueden ser difíciles de distinguir clínicamente, ya que la abrupción puede no
estar asociada con un dolor significativo y la placenta previa puede no ser
indolora. En mujeres embarazadas con sangrado vaginal, se debe realizar una
ecografía para determinar si la placenta previa es la fuente. (Consulte "Placenta
previa: epidemiología, características clínicas, diagnóstico, morbilidad y
mortalidad", sección "Diagnóstico" ).

La ruptura uterina es más común en mujeres con una histerotomía previa y

generalmente ocurre durante el parto. Los signos de ruptura uterina pueden
incluir anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal (FHR), sangrado vaginal,
dolor abdominal constante, cese de las contracciones uterinas, recesión de la
parte de presentación y hipotensión materna y taquicardia. Muchos de estos
síntomas también se observan con desprendimiento porque la ruptura uterina a
menudo conduce a la separación de la placenta; sin embargo, el cese de las
contracciones uterinas y la recesión de la parte de presentación, cuando están
presentes, están fuertemente asociadas con la ruptura y serían inusuales
durante una abrupción. (Consulte "Ruptura uterina: después de un parto por
cesárea anterior" y "Ruptura uterina: útero sin cicatrices" ).

Se cree que el hematoma subcoriónico es el resultado de un desprendimiento

parcial de las membranas coriónicas de la pared uterina, en contraste con el
desprendimiento, que se debe al desprendimiento de la placenta de la pared
uterina [ 111 ]. Los pacientes son asintomáticos o experimentan sangrado
vaginal leve. En contraste con la abrupción, el dolor abdominal suele estar
ausente, una minoría de pacientes experimenta calambres o contracciones, y el
diagnóstico generalmente se realiza antes de las 20 semanas de gestación
[ 112 ]. El diagnóstico se basa en los hallazgos ecográficos de un área de
forma de media luna hipoecoica o anecoica detrás de las membranas fetales,
que también puede elevar el borde de la placenta [ 113]]. Las mujeres con
hematomas subcoriónicos tienen un riesgo mayor de cinco veces mayor de
desarrollar un desprendimiento, así como otras complicaciones del embarazo
(por ejemplo, parto prematuro, rotura prematura de membranas) [ 113 ].
 DETERMINACIÓN DE LA CAUSA DE ABRUPCIÓN En

ausencia de un evento mecánico o traumático anterior, la causa de la mayoría

de los desprendimientos no se puede determinar con
certeza. (Ver 'Etiología' arriba).

Un historial completo y un examen físico pueden identificar los factores de

riesgo para el trastorno (consulte 'Factores de riesgo' más arriba). Si bien el
uso de cocaína puede provocar una abrupción, no realizamos rutinariamente
pruebas de toxicología en todos los pacientes con desprendimiento placentario
inexplicado. Obtenemos pruebas de toxicología en orina en pacientes con
factores de riesgo para el uso de sustancias [ 114 ]. (Consulte "Evaluación
clínica de los trastornos por uso de sustancias" y "Uso de sustancias por
mujeres embarazadas" .)

No se recomienda la prueba de laboratorio para detectar condiciones

subyacentes, como el hipotiroidismo subclínico, en el momento de la
presentación, ya que brinda poca asistencia en la evaluación aguda o el
tratamiento de la desprendimiento.

MANEJO (Ver "Desprendimiento de placenta: Manejo" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la

sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces
de la guía de la sociedad: hemorragia obstétrica" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos

de materiales de educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo

básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición
dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión
general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo
básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas
y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de
lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para
este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos
temas a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para
pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente"
y las palabras clave de interés).

●Tema de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente:

desprendimiento de placenta (conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Eldesprendimiento de placenta se refiere a la separación parcial o

completa de la placenta antes de la entrega del
feto. (Vea 'Introducción' arriba).
●La mayoría de los desprendimientos de placenta están relacionados con
un proceso vascular patológico crónico, pero algunos se deben a eventos
agudos, como traumatismo o vasoconstricción. La causa inmediata de la
separación de la placenta es la rotura de los vasos sanguíneos maternos
en la decidua basal. La liberación posterior de factor tisular y la generación
de trombina conducen a muchas de las secuelas clínicas de
desprendimiento agudo. (Ver 'Etiología' arriba).
●Una abrupción previa es el principal factor de riesgo. Los factores de
riesgo para el desprendimiento de placenta se enumeran en la tabla ( tabla
1 ). (Vea 'Factores de riesgo' arriba).
●Los síntomas y signos clásicos de desprendimiento placentario agudo son
sangrado vaginal, dolor abdominal, contracciones, rigidez y sensibilidad
uterina, y posiblemente un rastreo de la frecuencia cardíaca fetal (FHR) no
tranquilizador. En 10 a 20 por ciento de las desprendimientos de la
placenta, los pacientes se presentan solo con trabajo de parto prematuro y
sin sangrado vaginal. Algunas abrupciones son asintomáticas. La cantidad
de sangrado no se correlaciona bien con la extensión de la hemorragia
materna y no se puede utilizar como marcador para medir la gravedad de
la separación placentaria prematura. Las anomalías en la FCF sugieren
una separación clínicamente significativa que podría provocar la muerte
fetal. (Vea 'Presentación del paciente' arriba).
●Un coágulo retroplacentario es el hallazgo ecográfico clásico de
desprendimiento de la placenta, pero no siempre está
presente. (Consulte 'Imágenes' más arriba).
●Cuando la separación de la placenta supera el 50 por ciento, la
coagulación intravascular diseminada aguda y la muerte fetal son
comunes. (Ver "Resultados de laboratorio" más arriba y "Consecuencias"
más arriba.)
●En contraste con la desprendimiento agudo, los pacientes con
desprendimiento placentario crónico experimentan sangrado intermitente,
crónico, relativamente ligero, y muestran manifestaciones clínicas que se
desarrollan con el tiempo, como oligohidramnios, restricción del
crecimiento fetal y preeclampsia. (Ver 'Desprendimiento crónico' arriba.)
●El diagnóstico de desprendimiento agudo es clínico y se basa en la
aparición abrupta de sangrado vaginal leve a moderado
y dolor abdominal y / o de espalda, acompañado de contracciones
uterinas. Un coágulo retroplacentario es el hallazgo clásico de ultrasonido
y apoya firmemente el diagnóstico clínico, pero está ausente en muchos
pacientes con desprendimiento. En pacientes con síntomas clásicos,
 anomalías de la FCF o muerte fetal intrauterina y / o coagulación
intravascular diseminada apoyan firmemente el diagnóstico clínico e
indican una separación placentaria extensa. (Vea 'Diagnóstico' arriba).
● Lasmujeres con desprendimiento de placenta tienen un riesgo varias
veces mayor de sufrir desprendimiento en un embarazo posterior,
especialmente si el desprendimiento fue grave. (Vea 'Recurrencia' arriba).

Desprendimiento de la placenta: manejo

Autores:
Yinka Oyelese, MD
Cande V Ananth, PhD, MPH
Section Editor:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se
completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: febrero 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 5
de abril de 2018.

INTRODUCCIÓN Este tema discutirá el manejo de embarazos

complicados por desprendimiento de la placenta. Las características clínicas, el

diagnóstico y las posibles consecuencias de la abrupción se revisan por
separado. (Ver "Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características
clínicas, diagnóstico y consecuencias" .)

ENFOQUE INICIAL PARA TODOS LOS PACIENTES Las

mujeres embarazadas con síntomas de desprendimiento deben ser evaluadas

con prontitud en una unidad de parto y parto para establecer el diagnóstico,
evaluar el estado materno-fetal e iniciar el tratamiento apropiado. Los pacientes
que tienen una abrupción aparentemente pequeña e inicialmente estables
pueden deteriorarse rápidamente si progresa la separación de la
placenta. También pueden deteriorarse debido a secuelas de comorbilidades
potenciales, como la preeclampsia, el uso de cocaína o el trauma.

Las siguientes acciones son intervenciones iniciales razonables:

●Iniciar el monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal, ya que el feto

está en riesgo de convertirse en hipoxémico y desarrollar acidosis.
●Asegurar el acceso intravenoso. Coloque una línea intravenosa de calibre
ancho; dos si el paciente presenta signos de desprendimiento moderado o
grave, como sangrado moderado a intenso, hipotensión, taquististol,
hipertonicidad y sensibilidad uterina, coagulopatía o una frecuencia
cardíaca fetal anormal. Administre cristaloide, preferiblemente Ringer
lactato, para mantener la producción de orina por encima de 30 ml / hora .
●Controle de cerca el estado hemodinámico de la madre (frecuencia
cardíaca, presión arterial, salida de orina, pérdida de sangre). La
evaluación de múltiples parámetros es importante porque la presión arterial
normal puede enmascarar la hipovolemia si la madre tiene hipertensión
crónica o hipertensión asociada con el embarazo, que son factores de
riesgo de desprendimiento. En pacientes que pueden tener una abrupción
severa, la salida de orina debe controlarse estrechamente, pero no es
necesario un catéter vesical a menos que el paciente sea
hemodinámicamente inestable o tenga un parto por cesárea.
●Cuantificar la pérdida de sangre. El sangrado moderado y abundante
puede ser cuantificado por:
•Recolección de sangre en recipientes de medición graduados,
incluidas cortinas con bolsillos calibrados.
•Uso de ayudas visuales (por ejemplo, carteles, tarjetas de bolsillo
[ 1 ]) que se correlacionan el tamaño y la aparición de sangre en las
superficies específicas (por ejemplo, la almohadilla de maternidad,
sábana, regazo esponja) con el volumen de sangre absorbida por que
la superficie ( imagen 1 ).
•Medir el peso total de los materiales con sangre y restar el peso
conocido de los mismos materiales cuando están secos. La diferencia
de peso entre húmedo y seco en gramos se aproxima al volumen de
sangre en mililitros.
La pérdida real de sangre puede ser muy superior a lo que se observa
debido a la retención de sangrado retroplacentario, retrocoriónico o
intraamniótico o formación de coágulos.
●Extraiga sangre para obtener un recuento sanguíneo completo, incluido el
recuento de plaquetas, el tipo de sangre y la prueba de detección
(coincidencia cruzada si es probable una transfusión) y estudios de
coagulación (concentración de fibrinógeno, tiempo de protrombina, tiempo
parcial de tromboplastina activada). Un panel metabólico completo de
referencia, incluida la creatinina, es prudente, ya que las mujeres con
desprendimiento grave a menudo desarrollan disfunción renal. Además,
verifique las pruebas de función hepática en mujeres con preeclampsia o
síndrome de HELLP (es decir, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, bajo
recuento de plaquetas). La toxicología de la orina es apropiada si se
sospecha abuso de sustancias.
Se puede realizar una prueba de coagulación rápida y cruda (prueba de
Lee White) junto a la cama colocando 5 ml de sangre del paciente en un
tubo sin anticoagulante durante 10 minutos [ 2-4 ]. La falta de coagulación
dentro de este tiempo o la disolución de un coágulo inicial implica deterioro
de la coagulación y sugiere un bajo nivel de fibrinógeno. La exudación
prolongada de los sitios de punción con aguja también sugiere
coagulopatía.
•Los pacientes con resultados de coagulación inicialmente normales
pueden desarrollar coagulopatía con el tiempo. En las mujeres que
continúan teniendo (o desarrollan) signos de desprendimiento
moderado o grave, notifique al banco de sangre para que los
productos de reemplazo de sangre (glóbulos rojos, plasma fresco
congelado, crioprecipitado, plaquetas) estén disponibles, si es
necesario, y repita el recuento de sangre y estudios de coagulación.
 •Reemplace la sangre y los productos sanguíneos, según sea
necesario. Si el sangrado continúa y la pérdida de sangre estimada ha
superado los 500 a 1000 ml, transfundimos sangre e iniciamos un
protocolo de transfusión masiva cuando se transfunden ≥4 unidades
de sangre (protocolo de muestra: 6 unidades de glóbulos rojos
empaquetados, 6 unidades de plasma fresco congelado, 1 o 2 grupos
de crioprecipitados [cada grupo se compone de 5 unidades
individuales], y 1 dosis de plaquetas [ya sea un grupo de 4 a 6
concentrados de plaquetas derivados de sangre total o una unidad de
plaquetas de aféresis] (consulte "Transfusión de sangre masiva" .)
Los objetivos de la transfusión son:
-Mantener el hematocrito en 25 a 30 por ciento o más
-Mantener el recuento de plaquetas ≥75,000 / microL
-Mantener el fibrinógeno ≥100 mg / dL .
-Mantener un tiempo de protrombina y tromboplastina parcial
inferior a 1.5 veces el control.
Una descripción detallada del tratamiento de las mujeres
embarazadas con coagulación intravascular diseminada se puede
encontrar por separado. (Ver "Coagulación intravascular diseminada
durante el embarazo" .)
●Notificar al equipo de anestesia. Los problemas relacionados con la
anestesia en pacientes con desprendimiento moderado o grave incluyen el
manejo de la inestabilidad hemodinámica, los problemas técnicos
relacionados con la diátesis hemorrágica y la posible necesidad de un
parto por cesárea de emergencia.
●Administrar medicamentos estándar a las mujeres con probabilidades de
administrar: sulfato de magnesio para neuroprotección para embarazos
<32 semanas de gestación, corticosteroides prenatales para embarazos
<34 semanas de gestación (y posiblemente entre 34 y 36 semanas de
gestación), y profilaxis de estreptococos del grupo B según Directrices
locales. (Consulte "Efectos neuroprotectores de la exposición intrauterina
al sulfato de magnesio" y "Tratamiento con corticosteroides prenatales
para la reducción de la morbilidad respiratoria neonatal y el parto
prematuro" y "Enfermedad estreptocócica neonatal del grupo B:
Prevención" .)
●Mantenga al paciente caliente y proporcione oxígeno suplementario,
según sea necesario.

MANEJO POSTERIOR BASADO EN EL ENTORNO

CLÍNICO Los factores más importantes que afectan la decisión de

entregar a un paciente con desprendimiento de placenta versus manejo

expectante son:
●edad gestacional
 ● Estadofetal
y materno, que refleja la severidad de la
abrupción. Consideramos un desprendimiento grave si se acompaña de ≥1
de los siguientes [ 5 ]:
•Materna: coagulación intravascular diseminada, shock hipovolémico,
necesidad de transfusión de sangre o histerectomía, insuficiencia
renal, muerte
•Fetal: estado fetal no tranquilizador, restricción del crecimiento
intrauterino, necesidad de parto prematuro, muerte

A continuación se describe nuestro enfoque general para el manejo de los

escenarios clínicos más comunes en pacientes con desprendimiento. En
pacientes individuales, puede ser necesaria alguna modificación para factores
específicos del paciente. Ningún ensayo aleatorizado y pocos estudios
observacionales han examinado el manejo de los embarazos complicados por
este trastorno [ 6 ]. Por lo tanto, nuestras recomendaciones se basan en series
de casos e informes, experiencia personal y buen sentido clínico.

Feto muerto : la vía óptima de parto en estos casos minimiza el riesgo de

morbilidad o mortalidad materna, ya que el bienestar fetal ya no es un factor. La
sangre y el reemplazo del producto sanguíneo son a menudo necesarios y el
parto rápido es deseable porque la frecuencia de coagulopatía y sangrado
intenso continuo es mucho mayor en los desprendimientos en los que se ha
producido la muerte fetal. La separación placentaria es a menudo superior al 50
por ciento.

Madre inestable : el parto por cesárea suele ser la mejor opción cuando el
parto vaginal no es inminente y se requiere un control rápido del sangrado
debido a la inestabilidad hemodinámica materna o coagulopatía significativa, o
la madre no está dispuesta a aceptar una terapia de reemplazo de sangre
adecuada y, por lo tanto, es probable que desarrolle hemodinámica
Inestabilidad o coagulopatía durante el parto. La sangre y los hemoderivados
para corregir la coagulopatía deben reemplazarse antes y durante el parto por
cesárea. (Consulte la sección "Coagulación intravascular diseminada durante el
embarazo", sección "Enfermedad hemodinámica inestable o sufrimiento fetal o
contraindicación para el parto vaginal" .)

Madre estable - Es preferible el parto vaginal. Estos pacientes a menudo se

contraen vigorosamente, por lo que la amniotomía puede ser todo lo que se
necesita para acelerar el parto. Se administra oxitocina , si es necesario para
inducir o aumentar el parto.

Una histerotomía clásica previa es una contraindicación relativa al parto

vaginal. Aunque estos pacientes tienen un mayor riesgo de rotura uterina
durante el parto, un riesgo de ruptura del 4 al 9 por ciento puede ser aceptable,
ya que el parto por cesárea no tiene ningún beneficio para el feto fallecido. Esta
decisión debe ser individualizada, teniendo en cuenta factores como la edad
gestacional y el estado cervical. (Consulte "Ruptura uterina: después de un
parto por cesárea anterior" .)

Feto vivo

Estado fetal no tranquilizador

 ● Rastreo decategoría III : el parto rápido, generalmente por cesárea urgente,
está indicado si el patrón de frecuencia cardíaca fetal sugiere un mayor
riesgo de acidemia fetal (es decir, rastreo de categoría III). Una puntuación
de perfil biofísico de 0 a 4 también sugiere un mayor riesgo de acidemia
fetal y la necesidad de un parto rápido. Si bien se han sugerido los
tocolíticos para la reanimación intraparto en respuesta a los trazados de la
frecuencia cardíaca fetal intraparto de categoría III, se sugiere no usar
tocolíticos para este propósito en casos de sospecha de desprendimiento
de placenta, ya que puede empeorar cualquier inestabilidad hemodinámica
materna y aumentar el volumen de sangrado posparto [ 7 ]. (Consulte
la sección "Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal intraparto", sección
"Significación fisiológica de las características seleccionadas de la FCF" .
Si el parto vaginal es inminente, entonces un parto vaginal espontáneo o
asistido por instrumentos es probablemente la vía de parto más mórbida
para la madre, sea o no hemodinámicamente estable. De lo contrario, se
indica cesárea. La sangre y los productos sanguíneos deben reemplazarse
antes y durante el parto, cuando esté indicado debido a la inestabilidad
hemodinámica y la coagulopatía.
En uno de los únicos estudios que evaluaron el parto por cesárea para el
desprendimiento grave con bradicardia fetal, un intervalo de decisión a
parto de menos de 20 minutos se asoció con mejores resultados que un
intervalo de 30 minutos [ 8 ]. Si bien este fue un pequeño estudio de casos
y controles de 31 casos, subraya el principio de que minimizar la duración
de la bradicardia prolongada antes del nacimiento impacta el resultado
cuando el desprendimiento es grave.
● Rastreo decategoría II : aunque un rastreo de categoría II puede manejarse
de manera expectante en pacientes sin desprendimiento, es alarmante en
el contexto de un probable desprendimiento debido al alto riesgo de
deterioro fetal repentino a un rastreo de categoría III y muerte fetal. El
manejo del parto depende de la edad gestacional, la dilatación cervical y si
existe un deterioro progresivo en el rastreo o en la afección materna. El
monitoreo cercano es esencial y los preparativos para la entrega urgente
se deben hacer en casos de administración expectante. (Consulte "Manejo
de los trazados de la frecuencia cardíaca fetal intraparto de las categorías
I, II y III" .)

Tranquilizar el estado fetal : si el patrón de frecuencia cardíaca fetal (rastreo

de categoría I) o la puntuación del perfil biofísico es tranquilizador, la decisión
de tener un tratamiento frente al futuro depende tanto del estado hemodinámico
materno como de la edad gestacional.

Madre inestable : como se mencionó anteriormente, el parto por cesárea es

la mejor opción cuando el parto vaginal no es inminente y se requiere un
control rápido del sangrado debido a la inestabilidad hemodinámica materna o
coagulopatía significativa, o la madre no está dispuesta a aceptar una terapia
de reemplazo de sangre adecuada y, por lo tanto, es probable Desarrollar
inestabilidad hemodinámica durante el parto. La sangre y los hemoderivados
para la corrección de la hipovolemia y la coagulopatía deben reemplazarse
antes y durante el parto por cesárea. (Consulte la sección "Coagulación
intravascular diseminada durante el embarazo", sección "Enfermedad
hemodinámica inestable o sufrimiento fetal o contraindicación para el parto
vaginal" .)

Madre estable : cuando tanto el feto como la madre están estables, la

decisión de dar a luz depende principalmente de la edad gestacional, teniendo
en cuenta los síntomas maternos actuales.

Menos de 34 semanas de gestación : cuando el feto y la madre están

estables y no hay evidencia de una pérdida de sangre importante o
coagulopatía en curso, el objetivo principal antes de las 34 semanas de
gestación es un tratamiento conservador con el objetivo de entregar un feto
más maduro [ 9] -12 ]. Tomamos el siguiente enfoque:

● Administrar corticosteroides : los corticosteroides para promover la

maduración pulmonar fetal y reducir las complicaciones de la prematuridad
se administran a los embarazos a las 23 a 34 semanas de gestación, dado
el mayor riesgo de necesidad de parto prematuro. (Consulte "Tratamiento
con corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad
respiratoria neonatal y la mortalidad por parto prematuro" ).
●Tocolisis : para mujeres en trabajo de parto prematuro, administramos
un ciclo de nifedipina de 48 horas para permitir la administración de
un ciclo completo de corticosteroides. Las contracciones pueden ser
causadas por el efecto directo o indirecto de la trombina y pueden conducir
a una mayor separación de la placenta, lo que a su vez puede causar más
sangrado, creando un ciclo de sangrado y contracciones [ 13,14 ]. La
administración de tocolíticos puede prevenir contracciones adicionales, en
teoría rompiendo este ciclo. Sin embargo, los tocolíticos, especialmente los
agentes beta-simpaticomiméticos como la terbutalina., puede causar
síntomas cardiovasculares (taquicardia, hipotensión), que pueden
empeorar cualquier inestabilidad hemodinámica causada por la abrupción,
y también pueden dificultar el reconocimiento de signos de empeoramiento
de la hipovolemia. Por estas razones, varias autoridades han argumentado
en contra de su uso en este contexto.
Unos pocos estudios pequeños, retrospectivos e incontrolados han
examinado el uso de tocolíticos en el tratamiento del desprendimiento en
mujeres embarazadas hemodinámicamente estables con registros de
frecuencia cardíaca fetal tranquilizadores [ 12,15,16 ]. Estos estudios no
han demostrado daño y han sugerido un beneficio potencial; sin embargo,
dadas las limitaciones de estos datos, los resultados de estos estudios
deben interpretarse con cautela. La indometacinaprobablemente se evite
mejor en el contexto de la abrupción, ya que se ha asociado con mayores
riesgos de hemorragia intraventricular grave, enterocolitis necrotizante y
leucomalacia periventricular en el neonato.
●Evaluación fetal prenatal : realizamos una evaluación fetal con una
prueba sin estrés o un perfil biofísico al menos semanalmente. También
realizamos una estimación ecográfica en serie del peso fetal para evaluar
el crecimiento, ya que estos fetos corren el riesgo de desarrollar una
restricción del crecimiento a lo largo del tiempo [ 17 ].
●Hospitalización : no hay datos convincentes que guíen la duración de la
estadía en el hospital para estas mujeres. Un enfoque razonable es vigilar
al paciente en el hospital hasta que la hemorragia haya disminuido durante
 al menos 48 horas, los seguimientos de la frecuencia cardíaca fetal y las
ecografías son tranquilizadores y el paciente está asintomático. En ese
punto, la descarga puede ser considerada. Es importante destacar que se
debe recomendar a la paciente que regrese de inmediato si presenta
sangrado adicional, contracciones, disminución del movimiento fetal o
dolor abdominal. En los pacientes con evidencia ecográfica de un
hematoma grande, creemos que es prudente mantener al paciente en el
hospital durante un período más prolongado para un seguimiento cercano.
●Parto : para los pacientes tratados de forma conservadora y sin ningún
síntoma adicional, programamos el parto entre 37 y 38 semanas debido al
mayor riesgo de muerte fetal [ 9 ]. No realizamos amniocentesis para
documentar la madurez pulmonar fetal antes del parto. Para cada
paciente, el riesgo potencial de problemas respiratorios neonatales, que es
bajo en esta edad gestacional, debe compararse con el riesgo potencial de
que ocurra un desprendimiento grave mientras se espera el desarrollo de
la madurez pulmonar fetal.
El parto antes de las 37 semanas está indicado si surgen complicaciones
adicionales (p. Ej., Restricción del crecimiento fetal, preeclampsia, rotura
prematura de membranas, evaluación fetal no tranquilizadora,
desprendimiento recurrente con inestabilidad materna). El desprendimiento
de placenta que se presenta en el segundo trimestre conlleva un
pronóstico especialmente precario cuando se acompaña de
oligohidramnios.
Rutinariamente enviamos placentas de pacientes con desprendimiento
para ser examinadas por un patólogo. Mientras que una abrupción aguda
es un diagnóstico clínico, la patología a menudo mostrará evidencia de
cambios placentarios de larga duración.
También enviamos habitualmente gases del cordón umbilical para el
análisis del estado ácido-base.

34 a 36 semanas de gestación : entregamos a la mayoría de los pacientes

con desprendimiento agudo a las 34 a 36 semanas de gestación, ya que estos
pacientes siguen teniendo riesgo de compromiso materno o fetal por la
separación placentaria progresiva o recurrente y la morbilidad neonatal es
relativamente baja en esta edad gestacional. La abrupción parcial puede
progresar a abrupción total de forma repentina y sin advertencia. Por lo tanto, el
feto debe ser monitoreado continuamente y se deben hacer preparativos en
caso de que se requiera un parto urgente.

Para el subgrupo de pacientes de 34 a 36 semanas que presentan signos y

síntomas mínimos de desprendimiento (sangrado leve, signos vitales normales
y resultados de laboratorio, inactividad uterina o irritabilidad leve sin
sensibilidad, patrón defrecuencia cardíaca fetal normal / puntuación del
perfil biofísico ) y luego deje de sangrar, el tratamiento expectante es un
enfoque razonable siempre y cuando permanezcan asintomáticos. La toma de
decisiones en estos casos se basa en factores específicos del paciente, que
equilibran el riesgo estimado de progresión / recurrencia frente al riesgo
relativamente pequeño de prematuridad en el recién nacido
prematuro. (Consulte "Niños prematuros tardíos" .)
El uso de corticosteroides prenatales en esta gestación se revisa por
separado. (Consulte "Tratamiento con corticosteroides prenatales para la
reducción de la morbilidad respiratoria neonatal y la mortalidad por parto
prematuro", sección "34 +0 o más semanas" .)

36 semanas hasta la gestación a término : entregamos todos los

embarazos con sospecha de desprendimiento agudo a ≥36 semanas de
gestación [ 9 ]. Este enfoque equilibra la morbilidad neonatal relativamente baja
del recién nacido a corto plazo en los embarazos con el riesgo de morbilidad
materno-fetal grave o mortalidad por desprendimiento progresivo o recurrente
durante el manejo expectante.

El parto vaginal es preferible, si no hay indicaciones obstétricas para el parto

por cesárea (p. Ej., Presentación errónea, cesárea anterior). Con una abrupción
clínicamente significativa, la paciente a menudo se está contrayendo
vigorosamente, pero si no está en trabajo de parto activo, la amniotomía y la
administración de oxitocina a menudo dan como resultado un parto rápido.

ÚTERO DE COUVELAIRE En las abrupciones graves, la

sangre puede extravasarse en el miometrio (llamado útero de Couvelaire), y

esto puede verse en la cesárea. El útero de Couvelaire es atónico y propenso a
la hemorragia posparto. El manejo agresivo de la atonía es necesario para
prevenir la coagulación intravascular diseminada y la exanguinación; sin
embargo, es menos probable que la atonía en este contexto responda a
terapias estándar para la hemorragia posparto que la atonía por otras
causas; por lo tanto, estas mujeres tienen un alto riesgo de requerir
histerectomía. (Consulte "Hemorragia posparto: abordajes de manejo que
requieren laparotomía" y "Hemorragia posparto: manejo médico y mínimamente
invasivo" .)

CUIDADO POSPARTO Después del parto, administramos

una infusión de oxitocina intravenosa como agente uterotónico de primera

línea. Los signos vitales maternos, la pérdida de sangre, la producción de orina,
el tamaño y la consistencia del útero y los resultados de
laboratorio (hemoglobina / hematocrito, estudios de coagulación) se monitorean
de cerca para asegurar que se controle el sangrado y que la coagulopatía (si
está presente) se resuelva y guíe su reemplazo. de fluidos y hemoderivados,
según sea necesario.

Las mujeres que desarrollaron shock y diseminaron la coagulación

intravascular tienen riesgo de insuficiencia multiorgánica, especialmente
insuficiencia renal aguda. Después del parto, la función del órgano
generalmente mejora con cuidados de apoyo agresivos y tratamiento de
complicaciones, según corresponda. (Consulte "Características clínicas,
diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en
adultos" y "Tratamiento de la hipovolemia grave o shock hipovolémico en
adultos" y "Lesión renal aguda en el embarazo", sección "Necrosis cortical
renal" .)

GESTIÓN DE EMPRESAS FUTURAS

Riesgo de recurrencia : las mujeres con desprendimiento de placenta tienen

un riesgo varias veces mayor de desprendimiento en un embarazo posterior
[ 18-24 ]. Entre el 3 y el 15 por ciento de las mujeres tienen una recurrencia, en
comparación con una incidencia inicial de 0,4 a 1,3 por ciento en la población
general [ 19,25-27 ]. En un estudio longitudinal basado en la población, el
riesgo de desprendimiento de la placenta en un embarazo posterior fue de
alrededor del 6 por ciento en mujeres con un desprendimiento en su primer
embarazo, en comparación con el 0,06 por ciento en mujeres sin un
desprendimiento [ 24 ]. En este estudio, las mujeres con un desprendimiento de
placenta a término tuvieron un mayor riesgo de recurrencia que aquellas con
desprendimiento prematuro.

Después de dos desprendimientos consecutivos, el riesgo de un tercio

aumenta de 20 a 25 por ciento [ 23,28 ]. El riesgo de recurrencia es mayor
después de una abrupción severa que después de una abrupción leve. Cuando
la abrupción es lo suficientemente grave como para matar al feto, en un futuro
embarazo hay un 7% de incidencia de desprendimiento con muerte fetal [ 29 ].

El desprendimiento de la placenta como resultado del trauma no es probable

que se repita en ausencia de un traumatismo recurrente, por lo que estas
mujeres pueden tranquilizarse. Ninguna intervención ha demostrado reducir el
riesgo de desprendimiento por otras causas. En un metanálisis de ensayos
aleatorizados, la aspirina profiláctica en dosis bajas no redujo el riesgo de
desprendimiento de la placenta [ 30]]. Sin embargo, es razonable identificar los
factores de riesgo modificables para la abrupción y abordar estos factores. Se
debe alentar a las mujeres que fuman cigarrillos o consumen cocaína a que
dejen de fumar y que se controle la hipertensión mal controlada. Estos cambios
han demostrado beneficios para la salud, incluso en ausencia de
embarazo. Los miomas submucosos pueden estar asociados con
desprendimiento de la placenta. Cuando un paciente con un mioma submucoso
tiene una desprendimiento, consideramos la resección /
extracción histeroscópica del mioma antes del siguiente embarazo; La decisión
depende de los factores específicos del paciente (por ejemplo, la severidad de
la desprendimiento, el tamaño y la ubicación del mioma con respecto a la
placenta).

No existen pruebas de detección de laboratorio que predigan el riesgo de

desprendimiento de un paciente. No está indicado realizar pruebas en mujeres
con antecedentes de desprendimiento de anticuerpos antifosfolípidos o una
trombofilia hereditaria. (Consulte "Síndrome antifosfolípido: implicaciones del
embarazo y manejo en mujeres embarazadas" y "Trombofilias hereditarias en
el embarazo" .)
Otros riesgos : el desprendimiento de placenta, la preeclampsia y la
restricción del crecimiento intrauterino parecen ser manifestaciones clínicas
variables de la perfusión uteroplacentaria, hipoxia crónica e isquemia
uteroplacental [ 22,31-37 ]. Estos trastornos a menudo coexisten en un
embarazo, o uno puede ocurrir en un embarazo, mientras que otro ocurre en un
embarazo posterior. Por ejemplo, en grandes estudios de cohorte
retrospectivos, las mujeres que tuvieron un bebé con crecimiento restringido en
su primer embarazo tuvieron un mayor riesgo de sufrir desprendimiento de
placenta en el embarazo posterior [ 31], y las mujeres con preeclampsia en el
primer embarazo tuvieron un mayor riesgo de desarrollo de desprendimiento de
la placenta en el embarazo posterior [ 33,38 ].

Por esta razón, en nuestra práctica, en embarazos posteriores, realizamos un

examen de ultrasonido para detectar la restricción de crecimiento
aproximadamente cada cuatro semanas, comenzando de 24 a 28 semanas y
continuando hasta el parto. Si se detecta restricción de crecimiento fetal,
manejamos estos embarazos en consecuencia. El monitoreo de la
preeclampsia ya es un enfoque estándar de la atención prenatal de
rutina. (Consulte "Restricción del crecimiento fetal: evaluación y
manejo" y "Preeclampsia: Manejo y pronóstico" .)

La vigilancia fetal prenatal - rutina de vigilancia periódica antes del parto del
feto (por ejemplo, prueba sin estrés, biofísico puntuación de perfil) no es útil, ya
que los fetos con riesgo de muerte por un insulto impredecible repentina, como
desprendimiento de la placenta completa, rara vez se identifica y por lo tanto no
hay oportunidad Para la intervención para prevenir la muerte fetal o la
discapacidad neurológica. Se realizan pruebas fetales prenatales para
indicaciones obstétricas estándar. (Consulte "Descripción general de la
vigilancia fetal anteparto" .)

Momento del parto : para la mayoría de los pacientes con un

desprendimiento en un embarazo anterior que no presenta sangrado,
restricción del crecimiento o preeclampsia, brindamos atención prenatal de
rutina hasta que se produzca un parto espontáneo o se realice una cesárea
repetida entre las 39 y 40 semanas de gestación. Entregamos a todos los
pacientes con un historial de desprendimiento a las 40 0/7 semanas.

Para los pacientes que han tenido una muerte perinatal previa o más de una
abrupción previa, ofrecemos un parto prematuro tardío o prematuro a las 36 a
37 semanas después de la documentación de la madurez pulmonar
fetal. Realizamos un recuento de cuerpos lamelares y entregamos si el
recuento es superior a 50,000 por microlitro; alternativamente, se puede
realizar una relación de lecitina / esfingomielina . Si las pruebas de madurez
pulmonar fetal indican inmadurez, retrasamos el parto hasta 39 semanas
mientras el paciente se encuentre estable.

Hay datos limitados en los que basar el momento del parto en estos
pacientes. Un estudio de cohorte que utilizó datos del Registro Médico de
Nacimientos de Noruega estimó que las mujeres con un historial de
desprendimiento complicado tienen el mayor riesgo de recurrencia durante las
seis semanas anteriores a la edad gestacional del desprendimiento inicial
[ 27 ]. Como la mayoría de las mujeres no tienen una recurrencia y la mayoría
de las recurrencias no resultan en muerte fetal, una política de parto seis
semanas antes de la edad gestacional del desprendimiento previo resultaría en
una morbilidad sustancial por prematuridad, con una reducción mínima en la
muerte perinatal relacionada con el desprendimiento .

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la

sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces
de la guía de la sociedad: hemorragia obstétrica" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos

de materiales de educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo

básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición
dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión
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básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas
y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de
lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para
este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos
temas a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para
pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente"
y las palabras clave de interés).

●Tema de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente:

desprendimiento de placenta (conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Las mujeres embarazadas con desprendimiento deben ser evaluadas con

prontitud en una unidad de parto y parto para establecer el diagnóstico,
evaluar el estado materno y fetal e iniciar el tratamiento adecuado. Un
paciente inicialmente estable puede deteriorarse rápidamente si progresa
la separación de la placenta. (Consulte "Abordaje inicial para todos los
pacientes" más arriba).
●El enfoque inicial incluye el monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca
fetal, la colocación de líneas intravenosas de gran calibre, la evaluación de
la pérdida de sangre y el estado hemodinámico materno, y la evaluación
de la coagulopatía. La sangre y los productos sanguíneos deben
reemplazarse agresivamente, cuando esté indicado. (Consulte "Abordaje
inicial para todos los pacientes" más arriba).
●Después de la evaluación inicial y la estabilización, el manejo de los
embarazos complicados por un desprendimiento clínicamente significativo
depende de si el feto está vivo o muerto, la estabilidad hemodinámica
materna y, si el feto está vivo, el patrón de frecuencia cardíaca fetal y la
edad gestacional. (Consulte la sección "Gestión posterior basada en el
entorno clínico" más arriba).
● Lasangre y los productos sanguíneos deben reemplazarse antes y
durante el parto, cuando esté indicado, debido a la inestabilidad
hemodinámica y la coagulopatía. (Consulte "Abordaje inicial para todos los
pacientes" más arriba).
●Si el feto está muerto, el modo de parto debe minimizar el riesgo de
morbilidad o mortalidad materna. Para la mayoría de los pacientes
hemodinámicamente estables sin coagulopatía, es preferible el parto
vaginal. El parto por cesárea es preferible cuando el parto vaginal no es
inminente y se requiere un control rápido del sangrado debido a la
inestabilidad hemodinámica materna o coagulopatía significativa, o si la
madre no está dispuesta a aceptar una terapia de reemplazo de sangre
adecuada y, por lo tanto, es probable que desarrolle inestabilidad
hemodinámica o coagulopatía durante el parto. (Vea 'Feto muerto' arriba).
●Cuando el patrón de frecuencia cardíaca fetal no es tranquilizador
(categoría III), se indica el parto rápido. Si el parto vaginal es inminente,
entonces es preferible un parto vaginal espontáneo o asistido por
instrumentos, independientemente de que la madre sea
hemodinámicamente estable o no. De lo contrario, se indica
cesárea. (Consulte "Estado fetal no tranquilizador" más arriba).
●Un rastreo de categoría II es ominoso en el contexto de un probable
desprendimiento debido al alto riesgo de deterioro fetal repentino a un
rastreo de categoría III y muerte fetal. El monitoreo cercano es esencial y
los preparativos para la entrega urgente se deben hacer en casos de
administración expectante. (Consulte "Estado fetal no tranquilizador"
más arriba).
●Cuando el patrón de frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador (categoría
I), el tratamiento depende del estado materno y la edad gestacional. Para
los embarazos en los que la madre es inestable en cualquier edad
gestacional, entregamos al paciente de manera expedita. Si el parto
vaginal es inminente, es preferible un parto vaginal espontáneo o asistido
por instrumentos. De lo contrario, se indica cesárea. (Vea 'Madre
inestable' arriba).
●Cuando el feto y la madre están estables, la decisión de dar a luz
depende principalmente de la edad gestacional, teniendo en cuenta los
síntomas maternos actuales.
•Para embarazos de menos de 34 semanas de gestación sin
evidencia de pérdida importante de sangre o coagulopatía en curso,
sugerimos un tratamiento conservador hasta las 37 a 38
semanas. Administramos un curso de corticosteroides
prenatales. (Consulte 'Menos de 34 semanas de gestación'
más arriba).
 •Para la mayoría de los embarazos a las 34 a 36 semanas de
gestación, sugerimos el parto porque estos pacientes siguen teniendo
riesgo de compromiso materno o fetal por la separación placentaria
progresiva o recurrente. Para el subgrupo de pacientes de 34 a 36
semanas que presentan signos y síntomas mínimos de
desprendimiento (sangrado leve, signos vitales normales y resultados
de laboratorio, inactividad uterina o irritabilidad leve sin
sensibilidad, patrón de frecuencia cardíaca fetal normal / puntuación
del perfil biofísico ) y luego detener el sangrado, el manejo expectante
es un enfoque razonable siempre y cuando permanezcan
asintomáticos. (Ver '34 a 36 semanas de gestación ' arriba).
•Entregamos todos los embarazos con desprendimiento agudo a ≥36
semanas de gestación. (Ver '36 semanas para término gestación
' arriba).
●El útero Couvelaire es atónico y propenso a la hemorragia posparto. El
manejo agresivo de la atonía es necesario para prevenir la coagulación
intravascular diseminada y la exanguinación; sin embargo, es menos
probable que la atonía en este contexto responda a terapias estándar para
la hemorragia posparto que la atonía por otras causas. Estas mujeres
tienen un alto riesgo de requerir histerectomía. (Vea 'Útero de
Couvelaire' arriba).
●El riesgo de desprendimiento recurrente es del 3 al 15 por ciento, en
comparación con una incidencia de referencia de 0,4 a 1,3 por ciento en la
población general. No se ha demostrado que ninguna intervención reduzca
el riesgo de desprendimiento recurrente y no hay pruebas disponibles que
identifiquen los embarazos con riesgo de recurrencia o los fetos con riesgo
de daño. (Ver "Riesgo de recurrencia" más arriba).
●Para la mayoría de los pacientes con antecedentes de abrupción,
proporcionamos atención prenatal de rutina hasta que se produzca un
parto espontáneo o se realice una cesárea repetida a las 39 a 40 semanas
de gestación. Entregamos a todos estos pacientes a las
40 0/7 semanas. Para los pacientes que han tenido una muerte perinatal
previa o más de un desprendimiento previo, ofrecemos parto prematuro
tardío o a término temprano después de la documentación de la madurez
pulmonar fetal. (Vea 'Tiempo de entrega' arriba).
●Una historia pasada de desprendimiento de placenta predice una mayor
probabilidad de un bebé pequeño para edad gestacional, preeclampsia y
parto prematuro espontáneo en embarazos futuros, incluso en ausencia de
desprendimiento recurrente. Monitoreamos a los pacientes por estas
complicaciones. (Vea 'Otros riesgos' arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .
Ruptura uterina - La ruptura uterina es una causa rara de antes del parto,
durante el parto y la hemorragia postparto. La mayoría de las rupturas uterinas
en países ricos en recursos se asocian con un ensayo de trabajo de parto
después de un parto por cesárea (TOLAC). En los países con recursos
limitados, la ruptura uterina a menudo está relacionada con el trabajo de parto
obstruido y la falta de acceso al parto operatorio. (Consulte "Ruptura uterina:
después de un parto por cesárea anterior" y "Ruptura uterina: útero sin
cicatrices" ).

La analgesia epidural estándar no enmascara los signos o síntomas de ruptura

uterina, y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos apoya el uso de
analgesia neuroaxial durante la TOLAC [ 5 ]. El dolor irruptivo durante un
TOLAC siempre debe llevar a una evaluación cuidadosa de la distribución y
densidad de los analgésicos, así como del bienestar materno y fetal. La
manifestación clínica más común de la ruptura uterina es un patrón anormal de
la frecuencia cardíaca fetal.

El parto por cesárea urgente o de emergencia suele estar indicado para la

rotura uterina. Mientras la hemodinámica materna sea estable, la anestesia
neuroaxial puede ser apropiada, especialmente si se coloca un catéter epidural
de parto. En los casos de compromiso fetal agudo o hipovolemia materna
grave, generalmente se prefiere la anestesia general. (Vea 'Preocupaciones
generales' arriba).

La hemorragia puede ser principalmente intraabdominal y puede ser difícil de

cuantificar y apreciar. La hipotensión inexplicable que no responde a la
administración de líquidos o las dosis esperadas de vasopresores puede
sugerir hemorragia oculta, especialmente con la analgesia neuroaxial en efecto.

Vasa previa : Vasa previa se refiere a los vasos sanguíneos umbilicales que
cruzan el orificio cervical, con una inserción anormal y membranosa en la
placenta. El sangrado de vasa previa es fetal y ocurre con mayor frecuencia
cuando las membranas se rompen. El feto puede desangrarse en
minutos. (Ver "umbilical inserción del cordón y velamentosa vasa previa ",
sección en ' Vasa previa ' ).

Vasa previa a menudo se diagnostica antes del parto, con cesárea programada
a las 34 a 35 semanas de gestación. Estos pacientes a menudo son
hospitalizados entre las 30 y 34 semanas de gestación y pueden requerir un
parto por cesárea de emergencia, generalmente con anestesia general, si se
rompen las membranas, comienza el parto o si se producen anomalías en la
frecuencia cardíaca fetal. De manera similar a los pacientes con placenta
previa, ocasionalmente se puede colocar un catéter epidural incluso si el parto
no es inminente para facilitar el inicio rápido de la anestesia neuroaxial y evitar
la anestesia general (por ejemplo, para pacientes con dificultades
pronosticadas para el manejo de las vías respiratorias u obesidad mórbida).
Sangrado después de las 20 semanas de gestación : el término
hemorragia anteparto generalmente se refiere al sangrado uterino después de
las 20 semanas de gestación que no está relacionado con el trabajo de parto y
el parto. El sangrado anteparto complica de 4 a 5 por ciento de los
embarazos. Las principales causas son:
 ●Placenta previa (20 percent)
●Abruptioplacenta (30 por ciento)
●Ruptura uterina (rara)
●Vasa previa (rare)

En los casos restantes, la etiología exacta del sangrado anteparto no se puede

determinar y con frecuencia se atribuye a la separación marginal de la
placenta.

Evaluación : a diferencia del sangrado en la primera mitad del embarazo,

se debe evitar el examen digital del cuello uterino en mujeres que presentan
sangrado en la segunda mitad del embarazo hasta que se haya excluido la
placenta previa. El examen digital de una placenta previa puede causar una
hemorragia grave e inmediata. Se deben realizar estudios de hemoglobina /
hematocrito y coagulación en todas las mujeres que son hemodinámicamente
inestables (hipotensión, taquicardia, ortostasis, síncope). Una medición
de hemoglobina / hematocrito basal puede ser útil en mujeres con sangrado
vaginal abundante, particularmente si es persistente, y en aquellas con
hemorragia retroplacentaria oculta.

Diagnóstico diferencial

Show sangriento - "show sangriento" es el término usado para describir la

pequeña cantidad de sangre con secreción de moco que puede preceder al
inicio del parto hasta 72 horas.

Placenta previa : debe sospecharse la placenta previa en cualquier mujer

que presente sangrado vaginal en la segunda mitad del
embarazo. Clásicamente, la ausencia de dolor abdominal y contracciones
uterinas se consideró la característica clínica que distinguía entre la placenta
previa y la placenta abrupta, que es la otra causa principal de sangrado vaginal
en este momento. Sin embargo, algunas mujeres con placenta previa tienen
contracciones uterinas además de sangrado; Por lo tanto, el diagnóstico de
placenta previa debe ser determinado por examen ecográfico. (Ver "Placenta
previa: epidemiología, características clínicas, diagnóstico, morbilidad y
mortalidad" .)

Abruptio placenta - Abruptio placenta se refiere a la separación prematura

de una placenta implantada normalmente antes del parto. Los factores de
riesgo más comunes incluyen desprendimiento placentario anterior, trauma,
tabaquismo, consumo de cocaína, hipertensión y ruptura prematura de las
membranas.

Clínicamente, el desprendimiento de placenta se presenta típicamente con

sangrado vaginal (80 por ciento), sensibilidad uterina (70 por ciento) y
contracciones uterinas (35 por ciento), con o sin pruebas fetales no
tranquilizadoras. La sensibilidad uterina es causada por la extravasación de
sangre en el miometrio (llamado útero de Couvelaire, un útero agrandado de
color púrpura azulado debido a la extravasación de sangre a través de
miometrio hasta la serosa). En casos severos, la sangre puede incluso penetrar
en la cavidad peritoneal. La cantidad de sangrado vaginal puede no ser un
indicador confiable de la gravedad de la hemorragia ya que el sangrado puede
estar oculto (retenido en la cavidad uterina). El ultrasonido puede mostrar
separación placentaria, pero esto es poco común (solo el 2 por ciento de los
desprendimientos se pueden visualizar en el ultrasonido); El propósito principal
del examen de ultrasonido es excluir la placenta previa. La abrupción varía de
leve a grave (potencialmente mortal) y puede ser aguda o
crónica. (Ver"Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características
clínicas, diagnóstico y consecuencias" .)

La posibilidad de desprendimiento siempre debe considerarse en mujeres que

están siendo evaluadas para un trauma (por ejemplo, accidente automovilístico,
caída, violencia doméstica). (Consulte "Evaluación inicial y manejo de mujeres
embarazadas con traumatismo grave", sección "Abruptio placentae" ).

Patología cervical, vaginal o uterina - (Consulte 'Vaginitis, traumatismo,

tumor, verrugas, pólipos, fibroides' arriba y 'Ectropion' arriba).

Uterine rupture — Uterine rupture is a rare cause of vaginal bleeding. In

women with uterine bleeding and a previous cesarean delivery or
transmyometrial surgery, the possibility of uterine rupture should always be
considered. It usually occurs during labor or as a result of abdominal trauma,
but can rarely occur without an obvious precipitating cause. Abdominal pain,
fetal heart rate abnormalities, and maternal hemodynamic instability due to
intra-abdominal bleeding are likely and indicate an obstetric emergency.
(See "Uterine rupture: After previous cesarean delivery" and "Uterine rupture:
Unscarred uterus".)

Vasa previa : en vasa previa, los vasos sanguíneos fetales están presentes
en las membranas que cubren el orificio cervical interno. Los vasos
membranosos pueden asociarse con un cordón umbilical velamentoso o
pueden conectar los lóbulos de una placenta bilobulada o la placenta y un
lóbulo succenturado. La ruptura de la vasa previa es una emergencia obstétrica
y puede llevar a la muerte fetal. (Ver "Inserción del cordón umbilical
velamentosa y vasa previa" .)

Pronóstico : al igual que con el sangrado en el primer trimestre, los episodios

de sangrado en el segundo y tercer trimestre también se asocian con un
resultado adverso del embarazo, principalmente el parto
prematuro. (Consulte "Nacimiento prematuro: factores de riesgo, intervenciones
para la reducción del riesgo y pronóstico materno", sección "Sangrado vaginal
en el embarazo temprano" .)

El riesgo de resultados adversos parece depender del grado de sangrado (peor

resultado con sangrado más intenso) y la causa (peor resultado con sangrado
de fuente no previa) [ 29 ]. Se ha informado que el sangrado anteparto de
origen desconocido en la segunda mitad del embarazo aumenta el riesgo de
parto prematuro de dos a tres [ 30,31 ].

Manejo : el manejo de mujeres embarazadas con sangrado vaginal en el

segundo y tercer trimestre depende de los numerosos factores, que incluyen la
edad gestacional, la causa del sangrado, la gravedad del sangrado y el estado
fetal. El manejo se discute en las revisiones de temas individuales sobre las
causas específicas del sangrado vaginal.
 VASA PREVIA

Definición : en vasa previa, los vasos sanguíneos fetales están presentes en

las membranas que cubren el orificio cervical interno. Los vasos membranosos
pueden asociarse con un cordón umbilical velamentoso (vasa previa tipo 1) o
pueden conectar los lóbulos de una placenta bilobulada o la placenta y un
lóbulo succenturado (vasa previa tipo 2) [ 23 ].

Por convención, se considera que la presencia de vasos sanguíneos

aberrantes dentro de los 2 cm del sistema operativo interno tiene implicaciones
similares a los vasos que cubren el sistema operativo interno [ 24-27 ]. Sin
embargo, no se ha determinado la distancia precisa asociada con un mayor
riesgo de ruptura.

Prevalencia : la prevalencia de vasa previa es de aproximadamente 1 en

2500 partos [ 25,28 ], pero es mucho mayor en los embarazos concebidos
después del uso de tecnologías de reproducción asistida (prevalencia tan alta
como 1 en 202) [ 29-32 ]. La prevalencia también se incrementa con placentas
bajas o placenta previa en el segundo trimestre (incluso si se resuelven
posteriormente), placentas en el lóbulo bilobulado o succenturado en el
segmento uterino inferior y gestaciones múltiples [ 31,33].

Patogenia : la patogenia es desconocida, pero es probable que sea similar a

la de la inserción del cordón umbilical. La resolución de la placenta previa o la
placenta baja puede dar lugar a vasa previa tipo I. (Ver 'Patogénesis' arriba.)

Los factores de riesgo - factores de riesgo para vasa previa no son

independientes e incluyen inserción del cordón velamentosa, inserción del
cordón umbilical en la parte inferior del útero en la ecografía de primer
trimestre, placenta previa o bajas-placenta en la ecografía en el segundo
trimestre, succenturiate lóbulo placentario o placenta bilobulada, fertilización in
vitro y gestación múltiple [ 34-36 ]. La ubicación placentaria y la relación entre
la placenta y el os cervical interno deben evaluarse cuidadosamente en estos
pacientes.

Una revisión sistemática de los indicadores predictivos de vasa previa encontró

que al menos el 83 por ciento de los casos tenía uno o más indicadores de
riesgo, con mayor frecuencia placenta previa, concepción asistida, inserción de
cordón velar y placenta bilobulada [ 37 ].

Características clínicas

Imagen : en el examen de ultrasonido, la vasa previa aparece como un área

sonolucente lineal que pasa por el orificio interno. El mapeo de flujo Doppler en
color que muestra la arteria umbilical o las formas de onda de la vena confirma
que la sonolucencia es un vaso sanguíneo ( imagen 2 ).
En más del 90 por ciento de los casos, la vasa previa se asociará con una
placenta que es previa, baja, bilobulada o sucenturada y la inserción del cordón
será una cuerda marginal o marginal [ 25,38 ].

Examen físico : en raras ocasiones, los vasos pulsantes en las membranas

que recubren el orificio cervical son palpables en el examen digital.

Curso clínico : en una minoría de casos, la sospecha de vasa previa en el

segundo trimestre se resuelve con el tiempo. En una serie en la que el
diagnóstico se basaba en vasos aberrantes en el sistema operativo interno, 3
de 18 casos se resolvieron a fines del tercer trimestre y tuvieron un parto
vaginal sin complicaciones [ 24 ]. En una segunda serie en la que el diagnóstico
se basó en un vaso fetal a 2 cm del orificio cervical interno, se resolvieron 5 de
21 casos diagnosticados en el segundo trimestre, mientras que ninguno de los
8 casos diagnosticados en el tercer trimestre se resolvió [ 26 ]. En una tercera
serie, 5 de 56 casos se resolvieron por parto y se consideraron diagnósticos
falsos positivos debido a un bucle de cuerda o vasos maternos dilatados en el
útero inferior [ 25 ]. (Ver 'Diagnóstico diferencial' abajo.)

En la mayoría de los casos, la vasa previa persiste y corre el riesgo de

romperse con la ruptura espontánea o artificial de las membranas; En raras
ocasiones, el sangrado fetal se produce sin rotura de la membrana. El
sangrado generalmente produce rápidamente hipotensión, lo que lleva a
anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, como un patrón sinusoidal; La
muerte fetal debida a exsanguinación puede ocurrir en minutos.

La frecuencia de restricción del crecimiento fetal parece estar aumentada. En

un estudio, la vasa previa tipo 1 se asoció con un menor peso medio al nacer
que la vasa previa tipo 2 (2494 versus 3037 gramos) y un peso placentario
menor [ 39 ]. Los autores plantearon la hipótesis de que la inhibición del
crecimiento se debió a una combinación de un trastorno del desarrollo
placentario primario y alteraciones de la circulación umbilical en el cordón
umbilical.

La probabilidad de complicaciones que indiquen o requieran un parto de

emergencia aumenta sustancialmente entre las 34 y 35 semanas [ 25 ]. En dos
series, 50 a 60 por ciento de los embarazos se realizaron de forma electiva, y el
resto se realizó de forma emergente principalmente debido a contracciones o
trabajo de parto, sangrado, rastreo de la frecuencia cardíaca fetal no
tranquilizadora u otros (por ejemplo, acortamiento cervical asintomático,
preeclampsia) [ 25,40 ].

Al igual que con la inserción del cordón umbilical, los vasos membranosos
corren el riesgo de compresión debido al descenso de la parte de presentación
fetal, ya que no están protegidos por la estructura de un cordón umbilical
normal. La compresión podría conducir a la asfixia fetal. Sin embargo, las tasas
de mortalidad perinatal son bajas (menos del 10 por ciento) con el diagnóstico
anteparto y el manejo apropiado, y obviamente son más altas entre los
embarazos diagnosticados intraparto o posparto como resultado de las
complicaciones fetales [ 36,41 ]. En las gestaciones de gemelos
monocoriónicos, la tasa de mortalidad perinatal es alta para ambos gemelos,
incluso si la vasa previa se asocia con un solo gemelo, debido a la presencia
de anastomosis vascular placentaria [ 42 ].

Patología : el examen patológico puede revelar vasos membranosos, pero

por lo demás no es útil ya que el patólogo no puede determinar la ubicación de
la placenta y el cordón umbilical en el útero.

Diagnóstico : el diagnóstico prenatal de vasa previa se basa en la

identificación de los vasos fetales membranosos que pasan a través o cerca del
os cervical interno por medio de un examen de ultrasonido transvaginal en
tiempo real con Doppler color ( imagen 2 ) (ver 'Imagen' más arriba). La
proximidad se ha definido como a 2 cm del sistema operativo interno; sin
embargo, solo hay datos limitados disponibles para respaldar esta medición
específica [ 26 ]. En estudios prospectivos en los que los investigadores
buscaron específicamente vasa previa, la ecografía más Doppler color tuvo una
sensibilidad diagnóstica alta: 10/10 casos después de 26 semanas [ 23 ]
y 1/1 caso entre 18 y 20 semanas [ 43]; en cada estudio, un caso adicional
diagnosticado antes del parto no pudo ser confirmado en el momento del
parto. En una revisión sistemática que incluyó estudios prospectivos y
retrospectivos, la sensibilidad varió de 53 a 100 por ciento [ 44 ].

La resonancia magnética se puede usar para aclarar el diagnóstico de

ultrasonido si hay incertidumbre diagnóstica y la confirmación afectará el
manejo del embarazo [ 27,45-47 ].

Varios informes de casos han descrito el uso de tecnología de ultrasonido

tridimensional (3D) para el diagnóstico de vasa previa y para determinar el sitio
óptimo para la histerotomía en el momento del parto [ 48-51 ]. Aunque
técnicamente es factible, el uso de la tecnología 3D no se ha demostrado
superior a la tecnología bidimensional (2D), ya que el mapeo del flujo de color
arterial y venoso se puede realizar fácilmente solo con la tecnología
2D. Además, la tecnología 3D no está disponible universalmente.

En ausencia de un diagnóstico ecográfico prenatal, debe sospecharse un

diagnóstico clínico de vasa previa en el contexto del sangrado vaginal que
ocurre al romperse las membranas y se acompaña de anomalías de la
frecuencia cardíaca fetal, en particular un patrón sinusoidal o bradicardia. La
confirmación de que la sangre es fetal mediante la prueba Apt, la prueba de
Kleihauer-Betke u otras pruebas (Ogita, Londersloot) respalda el diagnóstico
[ 52 ]; sin embargo, generalmente no hay tiempo para esperar los resultados de
las pruebas antes de realizar un parto por cesárea de emergencia para el
sufrimiento fetal.

Diagnóstico diferencial

Presentación fúnica : un bucle de cordón umbilical que se extiende sobre el

orificio cervical se puede confundir con vasa previa. En contraste con la vasa
previa, los vasos umbilicales en presentación fúngica están rodeados por la
gelatina de Wharton y pueden flotar lejos del orificio cervical si el útero se
sacude o el paciente se coloca en posición de rodilla-pecho o
Trendelenburg. Sugerimos utilizar la mano abdominal para empujar la parte de
presentación hacia arriba en un intento de visualizar mejor el área del sistema
operativo interno cuando la parte de presentación está enganchada. Esto
ayudará a distinguir entre una vasa previa y una presentación
funica. (Consulte "Prolapso del cordón umbilical", sección "Embarazos con
presentación fúngica" .)

Vasos cervicouterinos : en vasa previa, el Doppler pulsado demostrará una

tasa compatible con la frecuencia cardíaca fetal y, por lo tanto, distinguirá la
sangre que fluye en los vasos fetales de la sangre materna que fluye en las
arterias cervicales o en un seno vascular utero-placentario marginal.

Las varicosidades cervicales son raras en el embarazo [ 53-55 ]. Al igual que la

vasa previa, las várices cervicales pueden aparecer como túbulos sonolucentes
en el área del sistema operativo interno con flujo sanguíneo en las imágenes
Doppler. Sin embargo, los túbulos no pasan a través del os, son tortuosos y
pueden ser parte de un plexo venoso.

Banda amniótica o separación corioamniótica : una banda amniótica o

separación corioamniótica puede crear la apariencia de una estructura
sonolucente que cruza el orificio cervical; sin embargo, el Doppler color no
demostrará el flujo sanguíneo, excluyendo así el diagnóstico de vasa previa.

Revisión : estamos de acuerdo con las recomendaciones de la Escuela

Americana de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y la Sociedad para la Medicina
Materno Fetal (SMFM). La serie de expertos clínicos de ACOG recomienda la
detección selectiva de la vasa previa mediante ecografía transvaginal y Doppler
color como parte del examen de ultrasonido obstétrico en embarazos con una
placenta baja, una placenta multilobular, una placenta lobulada sucenturiada o
una inserción lateral [ 56 ]. El SMFM recomienda específicamente una
ecografía transvaginal de seguimiento a las 32 semanas de gestación para las
mujeres a las que se les diagnosticó placenta previa o placenta baja en la
ecografía a mitad del trimestre [ 34,57 ].

Los beneficios del diagnóstico prenatal y el tratamiento dirigido se ilustraron

mediante un estudio retrospectivo que comparó los resultados de 51
embarazos con vasa previa antes y después de la implementación de un
protocolo de exploración de objetivos. La tasa de detección prenatal de vasa
previa aumentó de 50 a 87.9 por ciento entre los dos períodos, y hubo una
reducción significativa en el número de puntuaciones de Apgar bajas en 1
minuto y 5 minutos y en pH del cordón umbilical <7, así como en niveles más
altos. hemoglobina inicial del recién nacido [ 58 ]. No se produjeron muertes
perinatales después de la implementación del protocolo. Otra serie informó una
mejora en la supervivencia neonatal con vasa previa diagnosticada
prenatalmente (97 versus 44 por ciento sin diagnóstico prenatal) [ 59 ].

Un modelo de decisión analítica que comparó cuatro estrategias de detección

vasa previa: no se realizaron pruebas de detección, pruebas de ultrasonido,
pruebas de detección de embarazos concebidos por fertilización in vitro y
pruebas de detección universales, encontró que las pruebas de detección de
embarazos concebidas por la FIV eran la estrategia más rentable con un
incremento Relación costo-efectivo (ICER) de USD $ 29,186. 50 / año de vida
ajustado por calidad (QALY) [ 57 ]. El examen de ultrasonido indicado fue la
segunda estrategia más rentable con un ICER de USD $ 56,096. 77 / QALY . El
examen de ultrasonido indicado se definió como la realización de un
ultrasonido transvaginal en el momento de la ecografía de rutina en pacientes
con placenta baja, inserción de cordón marginal o velar, o placenta lobulada
bilobulada o excéntrica

Administración : no hay datos de alta calidad en los que basar las

recomendaciones para el momento óptimo de administración de los
corticosteroides prenatales, la monitorización fetal prenatal, la hospitalización y
el parto programado. Nuestras recomendaciones, y las de otros, se basan en
datos de series de casos retrospectivas.

Anteparto : si la vasa previa se identifica en el examen de ultrasonido

prenatal, comenzamos las pruebas semanales sin estrés en pacientes
ambulatorios a las 32 semanas de gestación para detectar cualquier evidencia
de compresión del cordón umbilical. En una serie de 68 embarazos con vasa
previa sometidos a pruebas sin estrés en pacientes hospitalizados y
ambulatorios, las pruebas ambulatorias sin estrés llevaron a una hospitalización
temprana en varios casos, pero no afectaron el momento del parto [ 36 ].

Debido al mayor riesgo de parto prematuro de emergencia en el tercer

trimestre, sugerimos la administración de un curso de betametasona entre las
28 y 32 semanas de gestación y el ingreso hospitalario entre las 30 y 34
semanas de gestación. La hospitalización permite una estrecha vigilancia de
los signos de compresión del cordón. Realizamos pruebas sin estrés de dos a
tres veces al día en nuestros pacientes hospitalizados. En una serie que
incluyó a 21 mujeres con vasa previa tratadas como pacientes ambulatorios, 15
mujeres (71 por ciento) requirieron ingreso debido a diversas complicaciones, y
el 47 por ciento de estas mujeres requirieron cesárea de emergencia [ 60 ]. La
cesárea de emergencia se puede realizar de inmediato si se detecta la
compresión del cordón o el parto prematuro, idealmente antes de la rotura de
membranas.

El monitoreo ambulatorio también es una opción razonable, particularmente en

mujeres con un cuello uterino largo y cerrado, sin contracciones o sangrado
vaginal, sin antecedentes de parto prematuro espontáneo, y que viven cerca
del hospital. Dado que el acortamiento cervical puede predecir el inicio del
trabajo de parto, algunos autores han sugerido que se utilicen las mediciones
de la longitud cervical para ayudar con la toma de decisiones individualizada
con respecto a la seguridad del manejo ambulatorio y el momento del parto; sin
embargo, este enfoque no ha sido validado [ 36,61,62 ].

Los informes de casos han descrito el uso de la ablación fetoscópica con láser
para el tratamiento de la vasa previa tipo 2, con resultados variables
[ 63,64 ]. Este procedimiento debe considerarse investigativo.

Parto - Nosotros entregamos al feto por cesárea de emergencia si ocurre

cualquiera de los siguientes:

●Labor
●Rotura prematura de membranas.
●Deceleraciones variables repetitivas refractarias a la tocólisis.
 ●Sangrado vaginal acompañado de taquicardia fetal, un patrón de
frecuencia cardíaca sinusoidal o evidencia de sangre fetal pura mediante la
prueba Apt o la prueba de Kleihauer-Betke

Estamos de acuerdo con los autores de un análisis de decisión [ 65 ] que

recomendaron el parto a las 34 a 35 semanas de gestación, sin evaluar la
madurez pulmonar fetal [ 65 ]. El parto en esta edad gestacional logró un
equilibrio entre el riesgo de muerte perinatal y los riesgos de mortalidad y
morbilidad relacionados con la prematuridad. El Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal concluyeron
que el parto por cesárea programado debido a vasa previa es razonable en 34
+ 0 a 37 + 0 semanas de gestación [ 34,66 ]. La Obstetrix Collaborative
Research Network recomendó el parto electivo a las 33 a 34 semanas de
gestación [ 36 ].

No hay evidencia clara para recomendar un enfoque diferente en los

embarazos de gemelos con vasa previa. El parto programado temprano a las
32 o 33 semanas es razonable si el parto inminente parece probable debido a
un cuello uterino corto o amenaza de parto prematuro. En dos series, la
mediana de edad gestacional al momento del parto para los embarazos de
gemelos con vasa previa fue de 32 a 33 semanas de gestación [ 25,40 ].

La sangre negativa tipo O debe estar disponible para la transfusión de

emergencia de un recién nacido severamente anémico, cuando esté
clínicamente indicado.

Lo ideal es que la histerotomía evite los vasos sanguíneos aberrantes. Si un

vaso fetal se laceró inadvertidamente durante el parto, el cordón debe sujetarse
inmediatamente para evitar la pérdida de sangre fetal / neonatal [ 34 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

cordón umbilical velamentosa;

●El diagnóstico prenatal de la inserción del cordón umbilical se basa en la

presencia de hallazgos ecográficos característicos (vasos umbilicales
extendidos y membranosos sin jalea de Wharton) en el sitio de inserción
del cordón umbilical placentario. Se realiza un diagnóstico definitivo de la
inserción del cordón umbilical mediante examen patológico de la placenta,
el cordón y las membranas después del parto. (Consulte la sección
'Ultrasonido y examen general' arriba y 'Diagnóstico'arriba).
●Los vasos en un cordón umbilical velamentoso tienen un mayor riesgo de
compresión en comparación con un cordón normal. Sugerimos la
monitorización de la frecuencia cardíaca fetal para detectar la compresión
de los vasos del cordón umbilical a partir de las 36 semanas de gestación
y la evaluación en serie del crecimiento fetal cada cuatro a seis
semanas. (Vea 'Administración' arriba).
●No hay evidencia de que la inducción del trabajo de parto o la cesárea
programada mejoren el resultado de los embarazos complicados por la
 inserción del cordón umbilical sin vasa previa. Supervisamos
continuamente la frecuencia cardíaca fetal durante el parto y tenemos
precaución al ejercer tracción sobre el cordón umbilical después del
nacimiento. (Vea 'Administración' arriba).

Vasa previa:

●El diagnóstico prenatal de vasa previa se basa en los hallazgos

ecográficos característicos (vasos membranosos que cruzan el orificio
cervical interno). En ausencia de un diagnóstico ecográfico prenatal, debe
sospecharse un diagnóstico clínico de vasa previa en el contexto del
sangrado vaginal que ocurre al romperse las membranas y se acompaña
de anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, en particular un patrón
sinusoidal o bradicardia. La exsanguinación fetal puede ocurrir en
minutos. (Consulte "Imágenes" más arriba y "Curso clínico" más arriba
y "Diagnóstico" más arriba).
●Los factores de riesgo para la vasa previa incluyen la inserción del cordón
umbilical, la inserción del cordón umbilical en la parte inferior del útero en
la ecografía del primer trimestre, la placenta previa o la placenta baja en la
ecografía del segundo trimestre, el lóbulo placentario de sucenturación o la
placenta bilobulada, in vitro Fertilización y gestación múltiple. La ubicación
de la placenta y la relación entre la placenta y el os cervical interno deben
evaluarse cuidadosamente utilizando la ecografía transvaginal y el Doppler
color en estos pacientes. (Vea 'Factores de riesgo' arriba).
● Lasmujeres con placenta previa (incluso si están resueltas) o con una
placenta baja en el examen de ultrasonido a mitad del trimestre deben
someterse a una ecografía transvaginal con color y Doppler pulsado a las
32 semanas de gestación para detectar la vasa
previa. (Consulte 'Selección' más arriba).
●La frecuencia y severidad de la compresión del cordón puede ser mayor
para la vasa previa que para el cordón umbilical (sin vasa previa); Por lo
tanto, monitoreamos los embarazos con vasa previa más de
cerca. Sugerimos la administración de un curso de betametasona a las 28
a 32 semanas, pruebas semanales sin estrés que comienzan a las 32
semanas en pacientes ambulatorios, con hospitalización a las 30 a 34
semanas de gestación para un monitoreo más frecuente para detectar
evidencia temprana de compresión del cordón umbilical. La hospitalización
también facilita la capacidad de realizar un parto por cesárea de
emergencia en caso de rotura prematura de membranas o parto
prematuro. (Vea 'Anteparto' arriba).
●Para los embarazos con vasa previa, sugerimos el parto programado a
las 34 a 35 semanas de gestación ( Grado 2C ). (Vea 'Entrega' arriba).