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Título Código
Vigenci na ón
a
Formato de
Corporación Verificación para 01/08/201
Agrolatina Fo. SGSST-CSST-08 1 de 2 06
Trabajos de 2
Contratistas

FORMATO DE VERIFICACION PARA TRABAJOS DE

CONTRATISTAS

1. CONTRATISTA:

2. TRABAJO POR EFECTUAR:

3. FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES:

CHECK DE
VERIFICACI
Nº REQUERIMIENTOS POR CUMPLIR ÓN
Entrega de Normas de Seguridad de contratistas. Plan de
1 SST, Procedimientos de Trabajos de Riesgo (Altura,
Caliente), entre otros.
2 Lista de personal Contratista con su Alta de T-Registro
Requerimientos en Seguridad y Salud para Contratistas o
3
Terceros Fo. SGSST-CSST-07
CV y/o competencias de los trabajadores para labores
4
especializadas (Fotocopia)
Registro o constancia de Seguro Complementario de
5
Trabajo de Riesgo
CV y/o competencias del Prevencionista de SST de la
6
empresa.
7 Inducciones de SST al personal de la contratista
8 Análisis de Trabajo Seguro (ATS)
9 Formato firmado de Entrega de EPP a los trabajadores
Procedimiento IPER con su matriz por puesto de trabajo
10
de la empresa.
Cargo de Entrega de SST (Politica, Reglamento de SST,
11
Pro. Trabajos en Altura y Caliente)
12 Registro de Inspecciones de SST de la contratista.
13 Registro de Entrega de Herramientas.

Marque “X” si cumple.

El Representante de CORPORACION AGROLATINA S.A.C. y el Representante

del Contratista suscriben el presente documento y deja constancia que la empresa
contratista o tercero cumple con los requerimientos necesarios para realizar el
trabajo y se compromete a respetar y cumplir lo estipulado por CORPORACIÓN
AGROLATINA S.A.C. para mantener las mínimas condiciones de Seguridad y
Salud en la planta; en tal sentido es responsabilidad del representante del
Contratista comunicar a su personal, leer, cuidar, conservar y aplicar lo
establecido. En caso de incumplimiento se impondrán penalizaciones en orden
creciente hasta la inhabilitación o suspensión de actividades de la empresa
contratista.
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Corporación Verificación para 01/08/201
Agrolatina Fo. SGSST-CSST-08 2 de 2 06
Trabajos de 2
Contratistas

________________________ ___________________
Representante Representante
Corporación Agrolatina SAC Contratista