DISFAGIA EN ADULTOS CON ACV TEC Y ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVA

➢ En el diagnóstico de disfagia se debe considerar:

Nazar, G. Ortega, A & Fuentealba.

a) Topografía: el sitio donde se encuentra la alteración

- Disfagia orofaringea:
1. De predominio oral
2. De predominio faríngeo
- Disfagia esofágica:
b) Fisiopatología o etiología:
- Funcional o motora (NEUROGÉNICA): rehabilitables
- Mecánica u obstructivas: compensables

Cámpora

- Según fisiopatología
a) Neurogénica: origen neurológico
b) Estructural: similar a la mecánica u obstructiva, ya sea por una cirugía de
cabeza y cuello, cirugía digestiva alta, tumor extirpado de la zona oral.
c) Asociadas a enfermedades respiratorias:
- por ejemplo el EPOC que genera descoordinación en la deglución (coordinación
entre apnea y respiración, cuando se realiza la deglución hay un periodo de apnea
donde inmediatamente viene una espiración, flujo de aire que sale, sin embargo
estos usuarios generan una inspiración)
- Otras enfermedades respiratorias: ojo en volúmenes aéreos
d) Autoinmune: en las cuales el cuerpo se ataca a si mismo en alguna estructura
o algún órgano. Miositis o dermamiositis en las cuales se genera una
inflamación de todos los músculos, por lo tanto se trata de deglutir pero no
son capaces de hacer un ascenso laríngeo o desencadenar la respuesta
motora orofaringea, son usuarios que suelen estar aspirando.

APARTADO: ¿Cómo se desarrolla el proceso respiratorio durante la deglución?

➢ Antes de la deglución: se genera una inspiración, que se va botando

➢ Apnea: dejar de respirar
➢ Después de la deglución: se sigue botando aire.

➢ Cómo otorgar el grado de severidad: entregan parámetros o estadios para determinar un

grado de severidad.

a) Escala de deglución de la ASHA

b) Escala de severidad DOSS
c) Escala funcional de la deglución de Fujishima
 ➢ Existen complicaciones asociadas a la disfagia:
1) Deshidratación: se van a tener elementos osmoliticos en alta concentración, por
ejemplo mucho socio (hipernatremia que puede comprometer la conciencia del
usuario)
2) Desnutrición: no se tiene una reserva energética para trabajar físicamente.
3) Trastornos respiratorios: Obstructivas V.A.S y Alt. Parénquima pulmonar (neumonías
por aspiración)

DISFAGIAS NEUROGÉNICAS
➢ ORIGEN NEUROLÓGICO: SNC, SNP O UNION NEUROMUSCULAR. CÁMPORA

AGUDAS CRÓNICAS PROGRESIVAS

ACV PARKINSON ELA
TEC ALZHEIMER ESCLEROSIS MÚLTIPLES
TUMORES CEREBRALES MIASTENIA GRAVIS PARALISIS PSEUDOVULAR
POST CIRUGIA DE CABEZA Y DISTROFIAS MUSCULARES
CUELLO
SINDROME GUILLIAN-BARRÉ LESIÓN NERVIOSA
PERIFÉRICA: lesión de alguna
cirugía toráxica y pasaron a
llevar algún nervio laríngeo(¿)
➢ CLASIFICACIÓN SEGÚN AFECCIÓN
1. MN Superior
2. Núcleos de la base
3. MN Inferior
4. Nervio periférico
5. Placa neuromuscular
6. Músculo

ISQUÉMICO HEMORRÁGICO
se tapa alguna arteria y no llega oxigeno al
cerebro.
Lacunares: muchos, menores a 1.5 cm Intraparenquimatoso: dentro de un orgáno, en
el cerebro.
Embólicos: en un mismo vaso se comienza a Subaracnoideo: bajo el aracnoides.
juntar generando un tapón.
Trambótico:trombos que están en el corazón y
que salen.
 ➢ Existe una gran variedad sobre la prevalencia de disfagia en ACV. 19% hasta un 81%

Es importante considerar:

- Momento de la evaluación: justo dps del ACV, al mes dps del ACV, al año, etc.
Tiene una cierta recuperabilidad, por lo que es distinta la severidad o la dificultad.
- Método de evaluación: tamizaje (37% a 45%), screening, evaluación clínica (51% a
55%), exámenes instrumentales (64% y 78%)(distintos grados de sensibilidad)
- Grado de alteración: en cualquiera de las etapas.
- Subtipo de ACV: dependerá de cuál sea, la disfagia que le de.
- Gravedad del ACV:
- Extensión y sitio de lesión: extenso o local.

SEGÚN SITIO DE LESIÓN

HD
Fase faríngea: retarto de 3 a 5
seg, RDD
Retraso en el tránsito oral 2 a
3 seg. Movimientos más
lentos, dificultad del proceso
de traspaso del bolo por
cavidad oral
Función glótica: limitación de
aducción y elevación laríngea.
HI
Fase pre oral y oral: con
líquidos y solidos, porque los
movimientos están más
enlentecidos. Movimientos
impresisos.
Apraxia deglutoria:
movimientos de la deglución.
Babeo: no va a poder tragar ni
su propia saliva.
TRONCO
Fase faríngea alterada
gravemente: se puede tener
hasta ausencia del RDD o
retraso de aprox 15 seg RDD.
Alteraciones sensitivas y
motoras: afectación en el
desecadenamiento del reflejo
de tos, movilidad de cuerda
vocal para retirar el
contenido.
Disfunción glótica: protección

Recomendaciones guías GES:

➢ La evaluación debe hacerse dentro de las primeras 24-48 horas ocurrido el acv
➢ Evaluados con prueba de tamizaje de la deglución antes de iniciar la ingesta (fono, médico,
enfermera)
➢ Se propone utilizar la prueba del vaso de agua modificado como procedimiento de
tamizaje.
➢ La evaluación clínica estandarizada solo se hace por un fonoaudiólogo.
➢ Indicación por via no oral, por más de 28 días se recomienda GTT.
➢ Nasofibrolaringoscopia o videoendoscoía puede ayudar a diagnóstica disfagia o trastornos
locales de la laringe.
➢ Para un diagnóstico certero se debe hacer una planificación de la evaluación y
rehabilitación, se recomienda la videofluoroscopía.
➢ Diagnósticada la disfagia se debe indicar alimentación nasoenteral e iniciar tto fa
➢ Todos los usuarios con disfagia x más de una semana deben ser evaludos para determinar
su idoneidad para un programa de terapia de rehab deglutoria
 ➢ En relación a las técnicas compensatorias, la evidencia recomienda que estas deben
administrarse dps de la evaluación completa de la deglución.
➢ Disfagia orofaringea deben tener un programa de rehab que incluya ejercicios de
reactivación además de técnicas compensatorias y modificación de la dieta.

PROTOCOLO DE TAMIZAJE DE LA DEGLUCIÓN PRUEBA DEL VASO DE AGUA

Paciente vigil, puede hablar y toser, se puede tragar saliva.

➢ No: no se debe realizar la evaluación

➢ Si: preparar al usuario en 90°

Tipo de lesiones:

➢ Contusiones cerebrales
➢ Hemorragias parenquimatosas
➢ Hem. Sub Aracnoidea
➢ Hem. Sub Dural
➢ Hem. D(epidural)
➢ Daño axonal difuso: fuerzas rotatorias (aceleración sin impacto)

Alteraciones deglutorias
• Prevalencia > 26% y 82%
• Grado de disfagia y alteraciones deglutorias dependen del sitio de lesión
- Presencia de lesiones cráneo faciales: mandíbula (lengua edematosa, que
interfiere en el proceso deglutorio aparte del tec)
- Compromiso de la vía aérea: traqueostomía, intubación orotraqueal, los cuales
van a modificar las presiones aéreas de la deglución

Retraso en el RDD Aparecen reflejos primitivos Parálisis o paresia faringo-

(mordida, búsqueda, succión, laríngea > dependiendo del
masticación) > dificultan la grado de afectación
evaluación y el manejo.
Alteración en el Control Alteración de la conciencia > Alteración control voluntario
Motor Oral lingual no nos generará una de la deglución > querer
dificultad grande en la comer
mecánica deglutoria, pero si
en el momento de evaluar (si
está agitado o confuso,
probablemente será difícil)
 - Demencia de mayor prevalencia
- Entre 25% y 50% sobre los 85 años
- Alteración de memoria afecta en la alimentación: generan desnutrición porque no
se acuerdan si comieron o no, otros comen muchas veces porque no se acuerdan
si comieron.
- Grado de disfagia se correlaciona con severidad de DTA
- Mayor neumonías por aspiración
- Neumonía por aspiración casual de muerte en etapa avanzada

ALTERACIONES DEGLUTORIAS

INICIAL • Anosmia: alteración del olfato que incide en el sabor, no se sienten los
aromas. Le van a echar más condimentos.
• Disminución en movimientos linguales: aumento en el tiempo de la
preparación del bolo, en el transito por la cavidad oral y faríngea.
MEDIO • Dificultad para formar bolo y aumento de transito oral
• Alteración clearence faríngeo, limpieza orofaringe. (retención por el >
• Disfunción del esfínter esofágico superior. El alimento se queda en la
hipofaringe, por lo que el usuario deberá realizar diversas degluciones.
AVANZADO • No logran manipular el bolo: puede generar escape posterior.
• Retardo inicio reflejo
• Aspiración > aumenta riesgo de neumonía

- Enfermedad degenerativa más común dps del DTA

- Disminución de la dopamina en núcleos de la base
- Temblor, rigidez y bradicinesia en los movimientos
- Presencia de disfagia 50% y 90% de casos
- Mayor neumonías por aspiración
- Tórax rígido que baja la capacidad pulmonar total: menos volumen de aire para
poder movilizar, menor presión subglótica para poder eliminar residuos que se
generen en la supraglotis, mayor presencia de aspiraciones.
- 70% presente sialorrea por hipocinesia: bajo movimiento oral.
FASE PRE ORAL Y ORAL • Disminución en movimientos bucolinguales por hipocinesia,
temblor y rigidez.
• Rigidez en la lengua impide descenso completo del dorso por
lo que el bolo no es propulsado.
• Presenta deglución fragmentada y escape posterior por
gravedad. (no va haber ascenso laríngeo ni RDD, por lo que
puede ser una aspiración pre deglución)
FASE FARINGEA • Disminuye peristaltismo faríngeo
• Acumulación de residuos en valleculas y senos periformes
• Degluciones incompletas que generan penetración
• Descoordinación cierre glótico con apertura de EES (genera
la acumulación de los residuos)
FASE ESOGÁGICA • Disminuye el peristaltismo: tiempo de tránsito aumentado
• Aumenta el tiempo de tránsito del bolo por el esofágo.

➢ Mn Superior – Esclerosis Lateral primaria: 1 - 3%

➢ Mn Inferior – Atrofia muscular progresiva
➢ Mn Superior e Inf – ELA: alta variabilidad en la aparición que tiene, dependiendo del grado
que tenga la afectación pueden tener una sobrevida de 2 a 4 años dps del diagnóstico.
- Bulbar: afecta el habla, respiración y deglución. Disminuye a 6 meses.

Combinación entre movimientos espásticos y flácidos en la contracción muscular.

Alteración en el nervio que repercute directamente en el músculo, provoca la pérdida
del tono muscular, luego la masa, provocando pérdida de fuerza y finalmente su
funcionalidad.

FASE PRE ORAL Y • Alteración en 1° válvula por debilidad orbicular:

ORAL dificultad en el barrido activo, escape anterior
por comisuras, bajo selle labial.
• Masticación débil y fatigable:
• Musculatura lingual con fasciculaciones y en
ocasiones paralizada
FASE FARINGEA • Debilidad muscular velar y faríngea > escape nasal
• Baja excursión laríngea por debilidad en
MSupraHioidea
• Escasa apertura EES > retención en senos
piriformes
• Alteración laríngea > baja aducción, dificultad
respiratoria
• Alt. Musculatura respiratoria > tos débil e
ineficiente > riesgo de aspiración
 - Enfermedad autoinmune
- Compromete receptores de acetilcolina: se saturan los receptores y no generará el
movimiento.
- Unión placa neuromuscular: nervio y placa motora.
- Grados variables y fluctuantes de debilidad muscular
- 20 de cada 100.000 habitantes
- Debilidad muscular que mejora con el reposo
- 85% inicia con diplopía (visión doble), ptosis palpebral (parpado caído)
- 15% bulbar inicia con disartria nasal y disfagia

Alteraciones de la deglución:

- Fluctuante (antes y dps del fármaco)

- Mayor exacerbación de crisis miasténica: aquí aparecerán las dificultades en la
deglución, ya que no se podrá generar el movimiento.
- Evaluación continua de deglución, capacidad vital y fuerza del cuello
- Posible insuficiencia respiratoria y aspiración de secreciones
- Puede requerir ventilación mecánica no invasiva o intubación orotraqueal
- TTO. Farmacológico aumenta salvación

- Enfermedad autoinmune
- Compromete vainas de mielina del axon (desmielinización)
- Inicio entre 20 y 40 años
- 10 de cada 100.000 habitantes

Alteraciones de la deglución según zona afectada:

➢ Haces corticobulbares, cerebelo, tronco (severa) y pares craneales.

➢ Determinar disfagia y el estado evolutivo de la enfermedad
➢ Latencia del RDD
➢ Disminución de movimientos
➢ Alteración masticatoria (fatiga muscular, mordida de la lengua y mejillas)
➢ Reducción de función faríngea, penetración de residuos y líquidos a vía aérea

- Enfermedad autoinmune
- Desmielinización agua de raíces espinales y nervios periféricos: funcional, con
características de la patología anterior.
- Causa más común de cuadriparesia fláccida
- 90% es progresivo con alteración miembros inf, arreflexia (sin reflejo) y trastornos
sensitivos (control del bolo)
 - 20% permanece gravemente discapacitado
- 5% muere a pesar de inmunoterapia

Alteraciones de la deglución: AGUDA

➢ Alt. Sensitiva y motora por disfunción de nervios periféricos:

➢ Alt. En fase pre oral, oral y faríngea
➢ Compromiso del facial > alteración control motor oral del orbicular (barrido) y en la
formación del bolo
➢ Compromiso muscular respiratorio > alt protección via aérea
➢ Variante cérvico-faringobraqueal > disfagia, alt. Sosten cefálico y miembro superior.