ASKEP TRAUMA

Tgl/Jam MRS : 15 Oktober 2013

Ruang : IRD – Critical Care (P2) RS dr.Saiful Anwar-Malang
No. Register : 11141006
Diagnosa Medis : Ruptur Tendon Achilles Dextra

IDENTITAS
Nama : Sdr. KN Istri
Umur : 37 Thn Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Tumpang - Malang
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswata
Status : Menikah
Alamat : Tumpang – Malang
A. Pengkajian
1. Data Subyektif
- Keluhan utama :
Klien mengatakan pergelangan kainya yang robek sakit dan keluar darah
- Mekanisme trauma :
Klien mengatakan sekitar jam 19.00 WIB naik sepeda motor sendiri
kemudian dijalan klien menghindari lubang yang ada dijalan sehingga
membuat klien terjatuh dan tertimpa sepeda dan pergelangan kaki sebelah
kanan terkena pinjakan rem maka terjadi luka robek dan keluar darah sampai
tendonnya putus
- SAMPLE
S : klien sadar.
A : klien tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
 M : klien tidak dalam pengobatan penyakit tertentu.
P : klien tidak pernah sakit sebelumnya, terutama kecelakaan.
L : klien terakhir makan kira-kira jam 17.30 wib
E : klien mengatakan kejadiannya sekitar jam 19.00 WIB

2. Data Objektif
a. ABCDE
- Airways : paten
- Breating : RR 20 x/mnt, spontan simetris, sesak (-)
- Circulation : TD : 140/80 mmHg, N : 65 x/mnt, S1S2 tunggal, akral
hangat, CRT ≤ 2 detik
- Disability GCS 456, kesadaran CM
- Eksposure : terdapat luka robek di pergelangan kaki sampai tendon
Achilles terputus
- Full of vital sign/five intervension
TD : 140/80 mmHg N : 65 x/mnt RR : 20 x/mnt
t : 36 7 o C
- Give conford
Memberikan selimut/penutup badan, memberikan pengalas kepala.

b. Head To Toe
1) Kepala
- Bentuk kepala simetris
- Kulit kepala tidak ada kelainan
- Rambut kotor
- Wajah pucat
- Ubun-ubun tidak ada kelainan
2) Mata
- Mata simetris
- Kelopak mata edema
- Konjungtiva kemerahan
 - Sclera tidak ada kelainan
- Pupil positif
- Kornea dan iris tidak terdapat lesi
- Pergerakan bola mata tidak ada kelainan
3) Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi tidak ada kelainan
- Lubang hidung tidak ada sumbatan, Rinorea (-), mukosa lembab
4) Telinga
- Bentuk telingan simetris
- Lubang telinga tidak ada corpus alineum
- Prosesus mastoideus nyeri tekan tidak ada
5) Mulut dan Faring
- Bibir kering
- Gigi dan gusi tidak ada perdarahan
- Lidah warna merah merata
- Rongga mulut skret
6) Leher
- Trakea simetris
- Vena jugularis tidak ada kelainan
7) Thorak / Paru
- Bentuk normal chest
- Pernafasan retraksi intercostae, pernafasan cuping hidung
- Suara nafas rongki (-), wheezing (-)
- Perkusi sonor
- Palpasi (fremitus) kanan kiri sama
8) Jantung
- Inspeksi jejas tidak ada
- Palpasi ictus cordis tidak teraba
- Suara jantung bunyi jantung 1 dan 2 tunggal
- Perkusi batas jantung normal
9) Abdomen
- Bentuk abdomen flat
- Peristaltik usus ada 30x/mnt
- Benjolan / massa pada abdomen tidak ada
- Turgor kulit normal
- Perkusi thympani
10) Ekstermitas
- Tulang simetris
- Range of motion tidak terbatas
- Palpasi hangat
- Jejas laserasi
- Kekuatan otot 5,5,5,5
- Tanda tanda fraktur tidak ada fraktur
11) Pelvis dan Genetalia
- Tidak ada kelainan
12) Inspect Posterior Surface
- Tidak ada kelianan
13) Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium
GDS : 126 gr/dl
- Radiologi / USG / ST – Scan / MRI
Foto X-Ray ancle Dextra AP/LA
- Electrokardiografi
-
 TINDAKAN RESUSITASI

No Tanggal Tindakan Resusitasi Ket

1 16/10/2013 1. Resusitasi cairan Infus RL
2. Pemberian Oksigen NRBM 10 LPM
3. Pemberian inj antibiotic dan analgesic ( Cinam 1
gr, Hyphohac 1 amp, Acran 50 mg, Tetragram 250
IV, Santagesik 1 gr)
4. Melakukan rawat luka
5. Observasi vital sign tiap jam

B. Analisa Data (16 Oktober 2013)

No Data Masalah Etiologi
1 S : klien mengatakan kakinya sakit Nyeri Terputusnya
dan keluar darah jaringan pada
O : k/u cukup, Jejas laserasi, o2 ancle dextra
NRBM 10 LPM, TD : 140/80
mmHg N : 65 x/mnt RR : 20 x/mnt t
: 36 7 o C

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri b/d Terputusnya jaringan pada ancle dextra

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri b/d Tuj : nyeri 1. Kaji Vital Sign 1. Mengetahui
Terputusnya dalam …x24 tiap jam kondisi
jaringan jam berkurang perubahan pasien
pada ancle KH : obs. Vital 2. Kaji tingkat nyeri 2. Untuk
dextra sign Normal, berdasar skala mengetahui
wajah rileks nyeri (0-10) intensitas nyeri
pada klien
3. Beri oksigenasi 3. Memberikan
dengan masker suplai oksigenasi
non rebreathing 10 pada klien
LPM
4. Ajari klien untuk 4. Untuk
melakukan teknik mengurangi skala
relaksasi dan nyeri
 distraksi
5. Rawat luka 5. Untuk mencegah
infeksi
6. Kolaborasikan 6. Untuk
dengan tim medis : mengurangi nyeri
pemberian dan mencegah
antibiotic dan infeksi
analgesik

E. PELAKSANAAN

MASALAH KEP TGL/JAM TINDAKAN PARAF

/
KOLABORATIF
Nyeri b/d 16/10/2013 1. Menkaji observasi TTV tiap jam
Terputusnya 2. Mengkaji tingkat nyeri berdasarkan
jaringan pada skala nyeri (0-10)
ancle dextra 3. Memberikan oksigen masker 10
lpm (NRBM)
4. Mengajari klien untuk melakukan
teknik relaksasi dan distraksi
5. Melakukan rawat luka
6. Berkolaborasi dengan tim medis
pemberian antibiotic dan analgesic
Inj :
- Cinam 1 gr
- Hyphohac 1 amp
- Acran 50 mg
- Tetagram 250 (iv)
- Santagesik 1 amp

F. Evaluasi

TGL/JAM Diagnosa Evaluasi PARAF

Keperawatan
16/10/2013 1 S : klien mengatakan nyeri berkurang
O:
a. Airways : jln nafas paten
b. Breating : spontan, simetris RR
20 x/mnt.
c. Circulation : N 70 x/mnt, TD 130/80
mmHg, akral hangat, CRT < 2 detik,
sianosis (-).
 d. Disability : GCS 456 Compos Mentis
e. Eksposure : terdapat luka di ancle
dextra, rupture tendon Achilles dextra
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi untuk diagnose 1
I : pelaksanaan sesuai intervensi
E : terdapat perubahan pada obs vital sign
dan rasa nyeri pada lukanya