FORMULIR BULANAN SURVEILANS HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIO

PPI RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

UNIT: ……………….. BULAN: ……………….. TAHUN: ………………

Tgl Jmlh Psn ETT CVL IVL UC VAP IADP ISK

Total
E ASSOCIATED INFECTIONS (HAIs)

TAHUN: ………………

PLEB DECUB Mikroorganisme Ket

 FORMULIR SURVAILANS BULANAN SURGICAL SITE INFECTIONS (SSI)
PPI RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
UNIT ………. BULAN ……….. TAHUN ………..

Jumlah Jenis Operasi Jumlah I

Tgl
Psn OP SC APP HERNT LAPRTM CABG CRANOTM SC APP

TOTAL
CTIONS (SSI)

Jumlah Infeksi
HERNT LAPRTM CABG CRANOTM
 M
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
PPI RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
M
RUANGAN ……………….TANGGAL ……….

Dikerjakan
No. Pernyataan Keterangan
Ya Tidak

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS

2 Ada handrub berbasis alkohol di setiap pintu

masuk ruang perawatan

3 Ada handrub di nurse station / ruang perawatan

4 Ada handrup di setiap trolley tindakan

5 Ada handrub disetiap tempat tidur pasien ICU

6 Ada handrub disetiap tempat tidur ruang

intermediate

7 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap ruang

perawatan

Total
 M
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
PPI RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
M
Unit …….. Tgl ……. Bulan ……… Tahun ……..

No. Pernyataan Dikerjakan Keterangan

Ya Tidak
1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong
plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam
kantong plastik hitam
4 Limbah cytostatika kedalam kantong plastik ungu
5 Limbah setelah 3/4 penuh diikat
6 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan
sementara Rumah Sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi bersih
8 Pembersihan tempat sampah menggunakan
desinfektan setiap hari
9 Pembersihan tempat penampungan sementara
dengan menggunakan desinfektan
Total
 M
FORMAT AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
PPI RS MUHAMADIYAH PALEMBANG
M
RUANGAN………….. TANGGAL:…………….

Dikerjakan
No. Item Ket.
Ya Tidak

1 Tersedia Sabun Cair disetiap wastafel

2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel

3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel

4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat

5 Fasilitas cuci tangan bersih

6 Tersedia poster kebersihan tangan

Total

M FORMAT AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

PPI RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
RUANGAN ……………….TANGGAL ……….
M

Dikerjakan
No. Indikasi / Waktu Ket
Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan pasien
2 Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3 Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh
4 Setelah menyentuh pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Total
 M FORMAT AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
PPI RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
RUANGAN ……………….TANGGAL ……….
M

Dikerjakan
No. Indikasi / Waktu Ket
Ya Tidak
1 Sebelum Kontak dengan pasien
2 Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3 Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh
4 Setelah menyentuh pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Total