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NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 148
MENINGITES, MENINGO-ENCEPHALITES CHEZ L’ENFANT ET
L’ADULTE
- Connaître l'épidémiologie des méningites et encéphalites chez l'adulte et l'enfant.
- Diagnostiquer un purpura fulminans (voir item 328), une méningite, une méningoencéphalite.
- Connaître les principaux agents infectieux responsables de méningites, de méningoencéphalites, d'abcès cérébraux.
- Connaître la conduite à tenir dont le traitement en urgence face à un purpura fulminans, une suspicion de méningite ou de méningoencéphalite, au domicile,
au cabinet médical et aux urgences hospitalières.
- Hiérarchiser les examens complémentaires en cas de suspicion de méningite, de méningoencéphalite.
- Interpréter le résultat d'un examen du liquide céphalorachidien.
- Connaître le traitement de première intention d'une méningite communautaire présumée bactérienne.
- Connaître les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque dans l'entourage d'un cas de méningite à méningocoque.
Zéros MENINGITES INFECTIEUSES
- Syndrome méningé 1. Introduction :
fébrile - Inflammation des méninges habituellement infectieuse, le plus souvent virale
- Signes de Kernig et de - Rares méningites néoplasiques, inflammatoires (Behçet, sarcoïdose, lupus…), chimiques (iatrogènes)
Bruzdinski
2. Diagnostic positif :
- Rechercher un purpura Invasion - Brutale avec installation du tableau en moins de 24h
fulminans  C3G en Syndrome - Altération de l’état général
urgence infectieux - Fièvre et frissons
- TDM avant la PL : - Céphalées violentes
o Signes focaux - Photophobie, phonophobie et vomissements
o Glasgow ≤ 11 - Raideur méningée : Raideur de nuque
o Crises comitiales Syndrome Position en chien de fusil
méningé - Signes de Kernig : Résistance à l’extension complète de la
- Glycémie Clinique jambe lorsque la hanche est fléchie
- Cellularité > 10/mm = 3 - Signe de Brudzinski : Flexion des hanches et des genoux au
méningite fléchissement passif de la nuque
- Purpura fulminans
- Purulentes :
- Glasgow ≤ 8
méningocoque, Signes de - Signes neurologiques focaux
pneumocoque, listeria, gravité - Etat de mal convulsif
haemophilus
- Instabilité hémodynamique
- Lymphocytaire : virales, Porte - Antécédents de traumatisme crânien
BK, listeria, Lyme d’entrée - Examen ORL : brèche ostéoméningée, otite
- Rhombencéphalite : Formes - Nourrisson : fièvre, troubles du comportement, hypotonie
Listeria et BK particulières - Sujet âgé : formes frustes, pseudo-AVC
- En urgence sauf en cas de contre-indications
- Méningocoque :
- Analyse macroscopique
déclaration obligatoire,
- Etude cytologique et biochimique (LDH, protéino- et glycorachie)
antibioprophylaxie par
- Microbiologie avec : Examen direct (Gram)
rifampicine + vaccination
Antigénémie et PCR spécifiques
et isolement
Ponction - Valeurs normales : < 3 éléments/mm3
- Listeria : résistance aux lombaire Protéinorachie < 0,4g/L
C3G ; amoxicilline + Glycorachie > 2/3 de la glycémie
gentamycine 3 semaines, Pression < 10mmHg
déclaration obligatoire - Contre-indications : Anomalie de l’hémostase
- PSDP : C3G + Instabilité hémodynamique
vancomycine 10-14 jours Infection cutanée
Risque ou signes d’engagement : TDM
- Corticothérapie : BK, Paraclinique - Hémocultures aéro-anaérobies et ECBU
enfant, pneumocoque,
- Biopsie cutanée d’un purpura
méningocoque et
Bactériologie - Antigénémie : méningocoque, pneumocoque et Haemophilus
Haemophilus
- Antigénurie méningocoque et pneumocoque
- Enfant : mesure du PC - PCR sang, urines, LCR ou biopsie cutanée (purpura fulminans)
et fontanelles - Antibiogramme avec mesure de la CMI à l’amoxicilline
- Pneumocoque : oto- - NFS-plaquettes, PCT et CRP
émissions : hypoacousie - Bilan d’hémostase
Biologie
- Bilan rénal, ionogramme, bilan hépatique
- PL de contrôle si - Glycémie
évolution défavorable ou
- Avant la PL : Signes de localisation
bactérie atypique
TDM Glasgow ≤ 11
cérébrale Crise d’épilepsie après 5 ans
Crise d’épilepsie autre que généralisée avant 5 ans
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3. Orientation étiologique selon les résultats du LCR :


Etiologies :
1 à 3 mois
Méningite : cellules > 10/mm3
- Streptocoque B
Polynucléaires > 50% Lymphocytes > 50%
- Pneumocoque
- Méningocoque Méningite Hypoglycorachie Normoglycorachie
- E. coli bactérienne
Examen direct Méningite Méningo-
3 à 12 mois : - Cocci gram + : virale encéphalite
Pneumocoque
- Pneumocoque herpétique
- Cocci gram - : Gram + Encre de Chine + Négatif Pas
- Méningocoque Méningocoque d'antibiotique EEG
- Bacille gram + : Listériose Tuberculose
1 à 24 ans : Cryptocoque IRM
listériose Observation
- Méningocoque - Bacille gram - : Amoxicilline Amoxicilline 48h avec PCR-LCR
Amphotéricine B
Haemophilus, + anti- contrôle LCR
- Pneumocoque
E. coli tuberculeux Aciclovir IV
> 24 ans :
- Pneumocoques
- Méningocoques 4. Etiologies et traitement spécifique des méningites :
- Autres : Listéria, - Facteurs favorisants : Brèche ostéoméningée
haemophilus, Infections ORL
streptocoque B Pneumocoque Immunodépression : VIH, OH
- Diplocoque Gram positif
- Traitement : C3G 10-14 jours
Porte d’entrée : + Vancomycine chez l’enfant
- Méningocoque : - Association à un purpura, un herpès naso-labial
dosage complément - Facteurs favorisants : Contage sans prophylaxie
Méningocoque Voyage en zone d’endémie
- Pneumocoque :
Déficit en complément
brèche ostéoméningée
- Diplocoque Gram négatif
Bactériennes

o Examen ORL - Traitement : C3G 4-7 jours


o Antécédent de - Début progressif sur plusieurs jours
méningite de - Atteinte des nerfs crâniens : rhombencéphalite
traumatisme Listeria - Facteurs favorisants : Grossesse, nouveau-né, > 50 ans
crânien Immunodépression
o Rhinorrhée/ Cancers
otorrhée - Traitement : Amoxicilline + Aminoside
chroniques - Enfant < 5 ans (rare depuis la vaccination)
Haemophilus - Facteurs de risque : Brèche ostéoméningée
Méningite à liquide influenzae Association otite et conjonctivite
clair : - Traitement : C3G
Tuberculose - Début progressif, SIADH
- Virales
- Cf. item 155
- Bactériennes : Autres - Streptocoque B : infection materno-fœtale
o Tuberculose - Lyme, leptospirose, brucellose, syphilis…
o Listeria - Méningite : Bénigne
o Méningite HSV Absence de traitement
décapitée ou - Méningo-encéphalite : Grave
débutante Traitement par aciclovir en urgence
Virales

o Lyme, syphilis, VIH - Méningite de la primo-infection


leptospirose, - Traitement : trithérapie
rickettsia, Entérovirus - Cas sporadiques et petites épidémies
brucellose, - Association à des signes digestifs
mycoplasme - Myxovirus et paramyxovirus : rougeole, oreillon et grippe
Autres
- Parasitaire : - VZV, EBV, CMV, arboviroses

o Paludisme
o Toxoplasmose
- Mycosique :
o Cryptocoque
o Candida
o Aspergillus
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5. Prise en charge thérapeutique :


- Avant l’arrivée à l’hôpital, tout patient présentant un purpura
Purpura fébrile comportant au moins élément nécrotique ou ecchymotique >
3mm doit immédiatement recevoir une 1ière dose de C3G IV ou IM
Orientation - Hospitalisation en urgence
Mise en - Isolement en chambre seule
condition - Pose de 2 voies veineuses périphériques
- Scope cardio-tensionnel et oxymétrie de pouls
- Dexaméthasone 10mg IV toutes les 4-6h au moment de la 1ière injection
- Rééquilibration hydroélectrolytique
- Traitement de la porte d’entrée : sinusite, brèche ostéoméningée
Symptomatique - Prévention des ACSOS : Tête surélevée, surveillance TA, antipyrétique
Correction d’une dysnatrémie, d’une hyperglycémie
- Traitement anticonvulsivant si crise d’épilepsie
- Antibiothérapie IV probabiliste à dose méningée secondairement adaptée
- Mise en route précoce dès les prélèvements bactériologiques
- Probabiliste : C3G (+ amoxicilline si arguments pour la Listeria)
Spécifique - Adaptation à l’antibiogramme : relais amoxicilline si CMI < 0,1mg/L
- Indications d’antibiothérapie avant la PL : Purpura fulminans
Hôpital le plus proche > 90min
Contre-indication à la PL
- Méningocoque : Patient : Isolement respiratoire du patient
Déclaration obligatoire
Mesures
Contacts : Chimioprophylaxie : rifampicine PO 48h
associées
Vaccination si sérotype A ou C
Contraception efficace chez les femmes
- Haemophilus influenzae : chimioprophylaxie : rifampicine
- Listeria monocytogenes : Déclaration obligatoire et enquête alimentaire
- Température
- Hémodynamique : TA, FC, diurèse
Clinique - Avant la sortie de l’hôpital et à 1 mois :
Examen neurologique, respiratoire et cutané
Surveillance Dépistage d’une hypoacousie
- NFS, hémostase, bilan rénal et hépatique, glycémie
- VS, CRP et EPS à J0, J4 et J7
Paraclinique - PL à 48h : Pneumocoque avec CMI > 0,5mg/mL
Absence d’amélioration (après TDM)
Bactéries inhabituelles
- Convulsions, paralysie
Neurologiques - Hydrocéphalie aiguë par cloisonnement
Complications - Hypoacousie
Infectieuses - Abcès cérébral, empyème, encéphalite
Vasculaires - Thrombophlébite cérébrale et angéite cérébrale
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MENINGO-ENCEPHALITES
- PCR HSV 1. Introduction :
- Méningite avec lésion cérébrales surajoutées d’étiologie : Infectieuse
- TDM cérébrale
Post-infectieuse, d’origine immune
- EEG - Lésions cérébrales responsables de signes neurologiques focaux

- Interféron  2. Diagnostic positif :


- Aciclovir 15mg/kg/8h Syndrome - Fièvre, arthromyalgies
IV systématique infectieux - AEG
pendant 21 jours - Syndrome méningé
Signes - Troubles de la conscience
- Séquelles HSV :
Clinique neurologiques - Crises convulsives focalisées ou généralisées
o Neurologique - Signes de localisation : Déficit sensitivomoteur
o Troubles Mouvements anormaux
mnésiques Signes de gravité - Idem méningite
(Korsakoff) Imagerie - TDM ou IRM cérébrale
o Comportementaux - Avant la PL en cas de signes de focalisation
(Kluver Bucy) - Elimine une méningite purulente
o Epilepsie - Retrouve une pléïocytose, hyperprotéinorachie modérée
o Démence Paraclinique Ponction - PCR : Virale (HSV, listeria, CMV, EBV, entérovirus)
o Hémiplégie lombaire Parasitaire : toxoplasmose
o Aphasie Bactérienne : BK
- Interféron 
EEG - Non spécifique : ralentissement de l’activité
Syndrome de - HSV : décharges périodiques d’ondes lentes
Korsakoff :
3. Etiologies des méningo-encéphalites :
- Lésions des corps
mamillaires dus à un Germes Particularités Diagnostic
déficit en vitamine B1 - Fièvre élevée - IRM : lésion fronto-temporale
- Troubles du comportement - EEG : ondes lentes périodiques
- Amnésie HSV - Hallucinations - PCR HSV dans le LCR
antérograde et - Troubles mnésiques - Interféron 
rétrograde - Crises convulsives
- Fausses Listeria - Début progressif - PCR Listeria dans le LCR
reconnaissances - Atteinte du tronc cérébral
- Terrain particulier - PCR et culture du LCR
- Fabulations Tuberculose - Début progressif avec AEG
- Altération des - Sueurs nocturnes
fonctions exécutives - Hyponatrémie par SIADH
- Paludisme
- Leptospirose, Lyme, Syphilis, Brucellose
Syndrome de Autres - Intracellulaires : Chlamydiae, mycoplasme, Legionella, Coxiella et Rickettsia
Kluver-Bucy : - VIH
- Rage
- Astéréognosie - Méningo-encéphalite post-virale
- Prosopagnosie
4. Prise en charge thérapeutique :
- Troubles Orientation - Hospitalisation en urgence en soins intensifs ou réanimation
mnésiques Mise en - 2 voies veineuses périphériques
- Emoussement conditions - Scope cardio-tensionnel et oxymétrie de pouls
affectif - Rééquilibration hydroélectrolytique
Symptomatique - Anticonvulsivant si nécessaire
- Hyper- - Prévention des ACSOS
métamorphoses : - Association : HSV : Aciclovir IV
tendance à porter Spécifique Listeria : amoxicilline + aminoside
les objets à la - Traitement antituberculeux et antipaludéen selon orientation
bouche Mesures - Déclaration obligatoire de la tuberculose et de la listériose
- Boulimie associées - Prévention des complications de décubitus
- Cf. méningite
- Hypersexualité - Complications HSV : Démence,
- Akathisie Troubles mnésiques : syndrome de Korsakoff
Surveillance Troubles comportementaux de Kluver Bucy
Epilepsie séquellaire
Aphasie
Hémiplégie

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