Vous êtes sur la page 1sur 4

NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 151
INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES COMMUNAUTAIRES DE
L’ADULTE ET DE L’ENFANT
- Connaître la prévalence et les agents infectieux.
- Diagnostiquer les complications et connaître les critères d'hospitalisation ainsi que les traitements des bronchites aiguës, des bronchiolites, des exacerbations
de BPCO et des pneumonies communautaires.
- Connaître le traitement de la pneumonie à pneumocoque.
Zéros PNEUMONIE BACTERIENNE COMMUNAUTAIRE DE L’ADULTE
PFLA : 1. Introduction :
- Pneumocoque Définition - Infection aigue du parenchyme pulmonaire
o Syndrome de - Incidence : 10-16/1000 personnes par an
condensation - Mortalité jusqu’à 15%, 15-20% d’hospitalisation
o Amoxicilline Epidémiologie - Communautaire : Acquise en milieu extrahospitalier
- Légionelle : Acquise au cours des 48 premières heures d’hospitalisation
o Déclaration - Nosocomiale : Survenue après 48h après l’hospitalisation
obligatoire 90% sous ventilation mécanique
o Sérologie
o Ag soluble 2. Diagnostic :
urinaire - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
o Macrolides - Prise de traitement
- Immunodépression : éthylisme chronique, VIH…
Pneumonies
- Habitus : Tabagisme
interstitielles
Milieu social défavorisé
- Mycoplasme : Anamnèse Contact avec des animaux
macrolides - Voyage récent
- Contact avec une source de contamination hydro-aérique (climatisation…)
Pneumonies
- Notion de contage infectieux
excavées :
- Signes fonctionnels : Altération de l’état général
- Anaérobies,
Douleur thoracique localisée
klebsielles,
Toux avec expectoration d’emblée ou secondairement
staphylocoque
- Signes et symptômes d’apparition brutale
- RxT - Général : fièvre élevée, frissons, signes de sepsis
- Pulmonaire : Dyspnée, polypnée > 25/min
- HAA Syndrome de condensation (en foyer) :
- Kinésithérapie Auscultation : Râles crépitants
respiratoire Clinique Souffle tubaire
Percussion : matité
- Réévaluation à 48h Palpation : augmentation des vibrations vocales
- Si comorbidités ou - Signes de gravité : Hémodynamique : PAs < 90mmHg et/ou PAd < 60mmHg
inhalation : Respiratoire : fréquence respiratoire ≥ 30/min
Augmentin Neurologique : confusion mentale
- Signes extra-thoraciques pouvant orienter vers une étiologie
- Si réanimation : - Opacité alvéolaire dense et homogène
fibroscopie + PDP ; Pneumopathie
- Unique et non rétractile
traitement : C3G + franche
- Bien systématisée
macrolides IV lobaire aiguë
- Bronchogramme aérien
Radiographie Interstitielle - Syndrome interstitiel
Signe de la thoracique - Pleurésie : opacité non systématisée
silhouette : - Atélectasie : opacité rétractile
- Pneumopathie Complications - Excavation : Germes anaérobies
du lobe moyen S. aureus
Klebsiella pneumoniae
- Effacement de la Paraclinique - NFS, VS, CRP : syndrome inflammatoire biologique
silhouette - Bilan rénal : Insuffisance rénale aiguë,
cardiaque sur la Biologie Hyponatrémie : SIADH
radiographie Légionelle
thoracique - Bilan hépatique : cytolyse dans la légionnelle
Gaz du sang - Retentissement et signes de gravité
ECBC : - Hémocultures aéro-anaérobies
Critères de qualité - Antigénurie légionelle (spécifique du sérotype 1)
Bactériologie - Antigénémie pneumocoque
- > 25PNN/champ
- Sérologie des germes atypiques : Chlamydia, Mycoplasme
- < 10 cellules - ECBC : avec immunofluorescence directe pour la légionelle
épithéliales/champ Endoscopie - A distance de l’épisode infectieux chez le fumeur
Seuil de positivité Indications - En ambulatoire : seule la radiographie thoracique
des examens - En hospitalisation : bilan complet
- > 107 UFC/mL
en culture
NOUVEAU PROGRAMME

3. Etiologies des pneumopathies de l’adulte :


Terrain
- Age > 40 ans
- Comorbidités associées

PFLA TYPIQUE
Pneumocoque - Début brutal
- Fièvre élevée dès le premier jour
Grave Clinique
- Altération de l’état général
- Toux + expectoration rouillée + herpès labial
- Point douloureux thoracique
Paraclinique - Radiographie thoracique : PFLA
Prévention - Vaccin anti-pneumococcique selon indications
Microbiologie - BGN présent dans l’eau tiède (climatisation…)
- Pas de contamination interhumaine : pas d’isolement
Terrain - Comorbidités : BPCO, diabète, corticoïdes…
- Recherche de contamination hydro-aérique
- Pneumonie sévère, sans signe ORL
Légionelle - Pouls dissocié
Clinique - Manifestations extra-respiratoires :
Grave o Digestives : diarrhée, nausées, vomissements
o Neurologique : céphalées et confusion
DECLARATION o Musculaire : myalgies
OBLIGATOIRE - Radiographie thoracique : atteinte souvent bilatérale
- Antigénurie très sensible et très spécifique
- Prévenir le laboratoire de la suspicion de légionnelle
Paraclinique - Sang : Culture sur milieux BYCE :
Immunofluorescence directe + sérologie
PAC ATYPIQUES

Hyponatrémie
Insuffisance rénale aiguë
Rhabdomyolyse
Haemophilus - Survenue fréquente chez les BPCO
- Infection associée aux sinusites
Terrain - Age < 40 ans
- Contexte épidémique
- Début progressif en 2-3 jours
Hospitalisation Mycoplasme et - Prodromes : infections ORL
en Chalmydia Clinique - Extra-respiratoire : Myalgies
réanimation : Hépatite
Rarement graves Anémie hémolytique auto-immune
1 critère majeur ou - Absence d’amélioration après amoxicilline
≥ 3 critères mineurs
Paraclinique - Radiographie thoracique : syndrome interstitiel
Critères majeurs : - Sérologies : diagnostic rétrospectif
Virales - Grippe saisonnière Cf. item 82
- Signes de choc - Syndrome aigu respiratoire sévère
- Nécessité d’une SRAS - Retour d’un pays d’endémie
ventilation - Pneumopathie interstitielle
mécanique - Leucopénie et thrombopénie
4. Prise en charge thérapeutique :
Critères mineurs :
- Incertitude diagnostique
- FR ≥ 30/min - Signes de gravité : CURB 65 :
Critères Confusion
- Rapport d’hospitalisation Respiratoire : FR ≥ 30/min
PaO2/FiO2 < 250 Blood pressure : PAs < 90mmHg et/ou PAd < 60mmHg
- Opacités Hospitalisation si 65 : âge ≥ 65 ans (âge physiologique ++)
multilobaires ≥ 1 critère - Risque de décompensation d’une comorbidité
- Autres critères : Isolement (personnes âgées)
- Leucopénie < Niveau socio-économique défavorable
4G/L Complications (épanchement pleural, abcédation…)
- Thrombopénie < Conditionnement - En hospitalisation : Voie veineuse périphérique
100G/L Oxygénothérapie avec objectif SpO2 ≥ 94%
- Traitement antipyrétique : paracétamol 4 x 1g/jour
- Confusion et/ou
Symptomatique - Maintien d’une bonne hydratation
désorientation
- Prévention du delirium tremens chez l’éthylique chronique
- Urée ≥ 7mmol/L Spécifique - Antibiothérapie : cf. ci-dessous
Mesures - Prévention des complications de décubitus
- T°C < 36°C
associées - Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique
- Hypotension < - Arrêt de travail
90mmHg - Réévaluation systématique à 48h
Surveillance - Radiographie thoracique de contrôle à 2 mois
- Fibroscopie chez les patients tabagiques > 40 ans
NOUVEAU PROGRAMME

5. Antibiothérapie des infections respiratoires basses de l’adulte :


- Suspicion pneumocoque : amoxicilline
Durée des Sujet sain - Suspicion bactéries atypiques : macrolides
antibiotiques : - Si échec à 48h : Macrolides ou FQAP ou pristinamycine
- Pneumocoque : En ambulatoire Hospitalisation si 2ème échec
7 – 10 jours Sujet âgé ou - Amoxicilline – acide clavlanique - Augmentin®
comorbidités - Ou fluoroquinolones anti-pneumococciques : lévofloxacine
- Mycoplasme et - Si échec à 48h : hospitalisation
Chamydiae : 10 – - Suspicion pneumocoque : amoxicilline
21 jours Sujet sain - Suspicion bactérie atypique : amoxicilline ou pristinamycine
- Pas de En - Si échec à 48h : Association à un macrolide
documentation : hospitalisation Ou substitution par une FQAP
10 – 14 jours Sujet âgé ou - Amoxicilline – acide clavlanique - Augmentin®
comorbidités - Ou fluoroquinolone anti-pneumococcique : lévofloxacine
- Légionelle, - Si échec à 48h : association à un macrolide
staphylocoque : Patient - Bithérapie IV : C3G ou amoxicilline-acide clavulanique
21 jours standard ET Macrolides
- Facteurs de risque : Bronchectasies
En réanimation Facteurs de Mucoviscidose
Légionellose : risques de Antécédents de pseudomonas
- Fluoroquinolones Pseudomonas - Trithérapie IV : Pipéracilline – tazobactam
Aminosides
- Macrolides Macrolides
- Rifampicine Ambulatoire - Risque de S. aureus
- Augmentin® en première intention
- Indications :
En contexte Hospitalisation - Bithérapie IV : C3G
o Macrolides en
monothérapie post-grippal Macrolides
dans les formes En - Trithérapie IV : C3G
légères à réanimation Vancomycine
modérées Clindamycine
o Bithérapie dans - 90% sous ventilation mécanique
les formes Pneumopathie - Prélèvements bactériologiques indispensables : LBA, brossage…
sévères
nosocomiale - Antibiothérapie adaptée
- Prévention
Stade I et II - Pas d’antibiotique
Dyspnée - Antibiothérapie si crachats verdâtres purulents
Exacerbation de d’effort Amoxicilline ou cefuroxime-axétil
BPCO Stade III Ou macrolides ou pristinamycine
Dyspnée au - Antibiothérapie systématique
moindre effort Augmentin ou C3G injectable
Stade IV Fluoroquinolone anti-pneumococcique

6. Causes d’échec de l’antibiothérapie :


- Epanchement pleural : ponction pleurale
Pneumopathie - Abcès : mise à plat
compliquée - Empyème
- Obstacle endobronchique : Corps étranger
Cancer bronchique
- Mauvaise observance
Antibiotique - Antibiothérapie initiale non adaptée
- Résistance
Erreurs - Embolie pulmonaire
diagnostiques - Tuberculose
- Pneumopathies interstitielles

7. Pneumopathie aiguë communautaire de l’enfant :


- Etiologies : 1/3 virale
1/3bactériennes
Epidémiologie 1/3 co-infection
- Avant 3ans : pneumocoque
- Après 5ans : mycoplasme et pneumocoque
- Douleurs abdominales
Clinique - Staphylococcie pleuro-pulmonaire : syndrome de condensation pleurale
- Signes de gravité : Age < 6 mois
Autres : cf. bronchiolite
- Idem adulte avec contrôle à 48h
Traitement Pneumocoque : échec à 48h : changement d’antibiothérapie
Mycoplasme : échec à 48h : maintien de l’antibiotique et contrôle à 48h
NOUVEAU PROGRAMME

BRONCHIOLITE
- Pas de radiographie 1. Epidémiologie – Physiopathologie :
thoracique - Inflammation aiguë de la muqueuse des bronches sans atteinte parenchymateuse
- Pathologie très fréquente, favorisée par : Jeune âge
- Virales +++
Conditions de vie : malnutrition, promiscuité, pollution
- Traitement Immunodépression
symptomatique - Contamination par les VAS (gouttelettes de Pflügge) virale et bactérienne

- Etiologie virale 2. Diagnostic :


dominante chez le Interrogatoire - Contage et facteurs de risque
nourrisson - Prodromes : rhinopharyngite
- Survenue progressive
- Fièvre peu élevée < 38,5°C
Etiologies : Examen - Douleurs thoraciques bilatérales
physique - Toux + expectoration mucopurulente
Virales : - Ronchis + sous crépitant
- VRS, - Signe négatif : pas de foyer
- Influenzae Paraclinique - Aucun examen complémentaire
- Para-influenzae
- Adenovirus 3. Attitude thérapeutique :
- Rhinovirus
- En ambulatoire
Bactériennes : Orientation - Eviction scolaire à la phase aiguë
- Mycoplasme - Hospitalisation si signes de gravité et/ou complications
- Chlamydiae, Symptomatique - Désobstruction rhino-pharyngée
- Bordetella - Mesures physiques antipyrétiques + paracétamol
pertussis Traitement - Fièvre > 38,5°C > 3 jours
Antibiotique - Atteinte alvéolaire clinique/radiologique : bronchopneumonie
- Augmentin ou macrolides
Immédiat - Evolution spontanément favorable 7-10j
Suivi - Education des parents histoire naturelle + signes de gravité
Long terme - Récidives fréquentes au cours des 5 1ières années de vie
- Tolérance : croissance staturo-pondérale, sommeil/appétit
- Traitement un foyer ORL chronique (sinusite…)
Prévention - Traitement RGO
- Terrain atopique

PLEUROPNEUMOPATHIE
1. Généralités – Physiopathologie :
- Complication aiguë la plus fréquente des PAC de l’enfant
- Pleurésie survenant au décours d’une pneumopathie

2. Diagnostic :
Général - Fièvre élevée
- Dyspnée, douleurs thoraciques ou abdo
- Inspection : immobilité d’un hémithorax
Examen Pulmonaire - Palpation : diminution des vibrations vocales
physique - Percussion : matité
- Auscultation : diminution du MV, déviation des bruits du cœur
Signes de - Intolérance hémodynamique
gravité - Détresse respiratoire
- Déviation médiastinale
Radiographie - Epanchement pleural
Echographie - Quantité de liquide
pleurale - Formation de cloisons
- Repérage avant ponction
Ponction - Biochimique : liquide exsudatif
Paraclinique pleurale - Cytologique : cellules > 1000 ; >90% PNN
- Bactériologique : culture, Ag solubles, PCR mycoplasme
- Hémocultures aéro-anaérobies
Bactériologie - 3 germes : Pneumocoque
Streptocoques A
Staphylococcus aureus
3. Attitude thérapeutique :
Orientation - Hospitalisation en urgence
Antibiotique - C3G injectable + vancomycine IV 15j puis relais PO 1 mois
Drainage pleural - Si mauvaise tolérance
Suivi - Surveillance clinique, biologique et radiologique
- Prévention : vaccination anti-pneumococcique