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NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 169
ZOONOSES
- Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des principales zoonoses : brucellose, fièvre Q, leishmaniose, toxoplasmose, maladie de Lyme, maladie
des griffes du chat, pasteurellose, rickettsioses, tularémie, échinococcoses (hydatidose).
- Connaître et expliquer les mesures préventives contre la rage.
Zéros SITUTATIONS A RISQUE DE PATHOLOGIE D’INOCULATION
Devant une plaie : 1. Situations à risque de pathologies d’inoculation :
- Contamination après rupture de la barrière cutanée par : Morsure ou griffure animale
- Prévention tétanos/ Piqûre d’insecte ou arthropode
rage Piqûre végétale, animale ou médicale
2. Principales pathologies d’inoculation :
- Exploration
chirurgicale, et retrait de Animal Pathologie Agent infectieux
corps étranger Rat - Dodoku - Spirillum minus
Rongeurs - Haverhillose - Haverhillia multiformis
- Lavage, désinfection, - Leptospirose - Leptospira sp.
parage +/- suture Chat - Pasteurellose - Pasteurella multocida
- Maladie des griffes du chat - Bartonella henselae
- Antibioprophylaxie :
Chien - Pasteurellose - Pasteurella multocida
Augmentin 3-5 jours
Canidés, renard, chauve-souris - Rage - Rhabdovirus
Porc, mouton, poissons - Rouget du porc - Erysipelothrix
rhusopathiae
Rouget de porc : Ovins - Charbon = anthrax - Bacillus anthracis
Ovins, caprins, bovins - Brucellose - Brucella sp.
- Arête de poisson, os
Rongeurs, lièvre - Tularémie - Francisella tularensis
de porc
Tique - Maladie de Lyme - Borrelia burgorferi
- Incubation 12-24h - Fièvre boutonneuse méd. - Rickettsia conori
- Tularémie - Francisella tularensis
- Dermohypodermite - Encéphalite à tique - Tick born encephalitis
érysipéloïde couleur virus
aubergine Moustique : Anophèle - Paludisme - Plasmodium falciparum
Aedes - Dengue, fièvre jaune, - Arbovirus
- Extencilline IM Culex chikungunya - Wucheria bancrofti
- Filarioses lymphatiques
Taon - Loase - Loa loa
Moucheron: simulie - Onchocercose - Onchocerca volvulus
Puce - Peste - Yersinia pestis
- Maladie des griffes du chat - Bartonella henselae
- Fièvre des tranchées - Bartonella quintana
Poux - Pédiculose - Pediculus
3. Conduite à tenir après morsure ou griffure animale :
- Evaluer le risque rabique
Immédiatement - Evaluer le risque de tétanos
- Evaluer l’état, le risque d’infection : profondeur, ancienneté, signes locaux
- Exploration chirurgicale et parage rapides
- Lavage abondant au sérum physiologique
Plaie profonde - Désinfection locale par amonium quaternaire, dérivé iodé ou chlorhexidine
- Exploration des tissus nobles, suture à discuter
- Antibiothérapie probabiliste : amoxicilline-acide clavulanique-Augmentin®
- Prélèvements bactériologiques
Plaie infectée - Chirurgie éventuelle
- Antibiothérapie probabiliste : amoxicilline-acide clavulanique - Augmentin®

LYMPHOGRANULOMATOSE BENIGNE D’INOCULATION


- Bartonella henselae
Agent - Bartonella henselae, BGN intracellulaire
- Incubation 7-60 jours causal - Contamination par griffure de chat ou piqûre de sa puce
- Une ou plusieurs - Incubation : 3-10 jours
adénopathies indolores - Signes généraux absents ou discrets
et volumineuses Clinique - Papule rouge, indolore au point d’inoculation < 1cm
- J15 : volumineuse adénopathie : Ferme mobile et peu douloureuse
- Immunodéprimé : Localisée sur le territoire de drainage
angiomatose bacillaire - Immunodéprimé : lésions cutanées angiomateuses
- Ponction - Sérologie
ganglionnaire : histologie Paraclinique - En cas de doute (hémopathie) : biopsie ganglionnaire + PCR
+ PCR - Bactéries à l’examen direct après coloration argentique de Whartin-Starry
Evolution - Spontanément favorable en 2-3 mois chez l’immunocompétent
- Azithromycine 14j ou - Risque de fistulisation
abstention thérapeutique Traitement - Antibiothérapie : azithromycine ou doxycyline 14 jours
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MALADIE DE LYME
- Spirochète, Borrelia 1. Introduction :
burgdorferi Agent causal - Borrelia burgdorferi, B. afzelli et B. garinii, spirochètes
- Piqûre de tique - Transmission par piqûre de tique du genre Ixodes
Epidémiologie - Risque de transmission accru avec la durée d’attachement de la tique (>48h)
- Phase primaire : - Survenue au printemps et à l’automne
érythème chronique - Promenade en forêts, travaux forestiers et agricoles
migrant Histoire - 3 phases : Primaire : lésion cutanée au point
- Phase secondaire : naturelle Secondaire : diffusion hématogène
arthralgies, Tertiaire : phase chronique immunologique
myocardite, méningo-
radiculite sensitive, 2. Diagnostic :
méningite Incubation - 3-30 jours
lymphocytaire, Général - Syndrome pseudo-grippal : fébricule, céphalées, arthralgies
paralysie faciale - Erythème chronique migrant
Phase Macule érythémateuse centrée par le point de piqûre
- Phase tertiaire :
primaire Cutané Non prurigineuse
acrodermatite
Evolution centrifuge à guérison centrale
chronique non
Diamètre 10-30cm
atrophiante,
Disparaît spontanément en 3-4 semaines
lymphocytome cutané
bénin, arthrite, Incubation - Quelques semaines à quelques mois
démence Cutané - Lésions multiples d’érythème chronique migrant
Articulaire - Mono- ou oligo-arthrite des grosses articulations
- Sérologie - Méningo-radiculite du territoire de piqûre
Phase Neurologique - Méningite lymphocytaire
- ECG  BAV
Clinique

secondaire - Paires crâniennes : paralysie faciale périphérique


- Traitement : Cardiaque - Myocardite : risque de bloc auriculo-ventriculaire
amoxicilline - Péricardite
o 3-4g/J pendant Autres - Hépatite
14 jours dans la - Uvéite
phase primaire Incubation - Quelques mois à quelques années
o 6-8g/J pendant - Acrodermatite chronique non atrophiante
21 jours pour la Maladie de Pick-Herxheimer
phase secondaire Cutané Erythème infiltré, violacé en nappe des MI
o C3G 28 jours pour Phase - Lymphocytome cutané bénin
la phase tertiaire tertiaire Nodules de l’oreille, l’aréole mammaire, du scrotum
Articulaire - Mono- ou oligo-arthrite des grosses articulations
- Maladie - Polyneuropathie axonale chronique
professionnelle Neurologique - Méningite chronique
(bûcherons, gardes- - Atteinte médullaire : paraparésie spastique
forestiers) - Atteinte cérébrale : troubles mnésique, syndrome dépressif
- Bilan inflammatoire le plus souvent normal
- Sérologie : ELISA avec confirmation par Western-Blot
Syndrome post- Peut être négative à la phase primaire
Lyme :
Paraclinique

Faux positifs : syphilis et leptospirose


- Asthénie Examens Suivi inutile de la guérison
- PCR Borrelia burgdorferi
- Algies diffuses - Ponction lombaire : Méningite lymphocytaire
PCR
- Plaintes cognitives
- ECG : recherche d’un BAV
- Borréliose de Indications - Bilan paraclinique inutile à la phase primaire
Lyme correctement - Phases II et III : diagnostic évoqué confirmé par la sérologie
traitée
3. Prise en charge thérapeutique :
Orientation - En ambulatoire
- Hospitalisation si troubles de la conduction
Antibiothérapie
Phase 1ier choix 2nd choix Durée
Spécifique I Amoxicilline PO Doxycycline PO 14 jours
II Ceftriaxone IV ou IM Doxycycline PO 21 jours
III Ceftriaxone IV ou IM Doxycycline PO 28 jours
- Ports de vêtements longs
- Répulsifs anti-tiques
Prévention - Inspection cutanée au retour d’une promenade en forêt
- Ablation la plus précoce possible de la tique : Avec un tire-tique
Sans laisser le rostre
- Antibioprophylaxie chez la femme enceinte, l’enfant et l’immunodéprimé
Autres - Déclaration maladie professionnelle si profession concernée
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BRUCELLOSE
1) Introduction :
Agent causal - Brucella : 6 espèces dont 3 pathogènes pour l’homme
- Coccobacilles gram – aérobies qui survivent longtemps dans la nature
Epidémiologie - Présent partout dans le monde excepté Amérique du Nord et Europe du Nord
- Réservoirs : ruminants domestiques : ovins, bovins, caprins
Physiopathologie - Contamination : par contact direct avec passage cutané ou muqueux
- Dissémination dans les ganglions, le foie, la rate, la moelle

2) Diagnostic :
Infection - Evolution classique en 3 phases
asymptomatique - Chacune des phases peut être pauci- ou asymptomatique
- Incubation de l’ordre de 21 jours
- Signes généraux : Fièvre ondulante sudoroalgique
Brucellose aiguë Fièvre croissante
septicémique Syndrome pseudo-grippal : courbatures
Sueurs abondantes
- Adénopathies périphériques, hépato-splénomégalie
Clinique - Focalisations : arthrites et orchite
Phase - Signes généraux : fébricule
secondaire post- - Focalisations : Arthrite
septicémique Atteinte vertébrale : pseudo-Pott
- Non obligatoire
- Signes généraux : Patraquerie brucellienne
Chronique Asthénie physique, intellectuelle
Polyalgies
- Foyers suppurés osseux et hépato-spléniques
Biologie - Leuco-neutropénie à la phase initiale
- Cytolyse hépatique en cas d’atteinte hépatique
Paraclinique - Hémocultures
Bactériologie - Prélèvements des focalisations
- PCR
- Indirect : Séro-agglutination de Wright, ELISA

3) Prise en charge :
Phase aiguë - Doxycycline + rifampicine ou gentamicine
Focalisations - Doxycycline + gentamicine puis doxycycline + rifampicine plusieurs mois
Chronique - Traitement symptomatique, antibiothérapie inutile

RICKETTSIOSES
1) Rickettsiose à tiques (groupe boutonneux) :
Agent - Infection à Rickettsia coronii, transmis par morsure de tique
causal - Responsable de la fièvre boutonneuse méditerranéenne
- Apparition en moyenne 6 jours après la morsure
- Signes généraux : Fièvre élevée 39°C
Arthro-myalgies diffuses et céphalées
Diagnostic - Examen cutané : Escarre d’inoculation noirâtre sur la localisation de la morsure
Eruption maculo-papuleuse généralisée
- Formes graves : myocardite, encéphalite
- Paraclinique : Sérologie
PCR sur biopsie cutanée au niveau de l’escarre d’inoculation
Prise en - Doxycycline
charge - Prévention : examen de la peau à la recherche de tique au retour de promenade

2) Rickettsiose à poux ou puces (groupe typhus) :


- Infection à Rickettsia prowasekii, transmis par les poux de corps
Agent - Responsable du typhus épidémique
causal - Agent de bioterrorisme
- Pathologie présente en Amérique centrale, du Sud, Afrique et Asie
- Incubation de 7 jours
- Signes généraux : Fièvre élevée, frisson solennel
Diagnostic Arthromyalgies
- Eruption cutanée maculo-papuleuse (20-60%) sans escarre d’inoculation
- Paraclinique : sérologie
Prise en - Doxycycline : apyrexie en 48h
charge - Hygiène corporelle : prévention de la pédiculose corporelle
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AUTRES ZOONOSES
1) Pasteurellose :
- Infection à Pasteurella multilocida, bacille à Gram –
Epidémiologie - Réservoir : chats, chiens, oiseaux
- Contamination : morsure/griffure, rarement par piqure végétale
- Incubation très courte : 3 à 6h, toujours inférieure à 24h
- Signes locaux : Douleur disproportionnée par rapport à la taille de la plaie
Rougeur
Diagnostic Ecoulement séro-sanglant
- Signes régionaux : lymphangites et adénopathies
- Complications : Arthrites et phlegmons des gaines
Bactériémies et localisations chez l’immunodéprimé
- Paraclinique : prélèvement local positif à P. multilocida
Prise en - Symptomatique : lavage et désinfection de la plaie
charge - Spécifique : Amoxicilline
Allergie : C3G ou doxycycline

2) Fièvre Q :
- Infection due à Coxiella burnetti, bactérie intracellulaire
Epidémiologie - Agent de bioterrorisme
- Réservoir : ovins, bovins, caprins
- Incubation de 3 semaines
- Signes généraux : syndrome pseudo-grippal
Forme aiguë - Localisations : Hépatite fébrile granulomateuse
Pneumonie interstitielle fébrile
Autres : endocardite, péricardite, méningite
Diagnostic Forme chronique - Evolution > 6 mois
- Endocardite à hémoculture négative
Femme enceinte - Risque de mort fœtale in utero, de retard mental
- NFS : Thrombopénie
Leuconeutropénie
Paraclinique - Bilan hépatique : cytolyse en cas d’atteinte hépatique
- ETT/ETO : recherche d’endocardite (forme chronique)
- Bactériologie : Sérologie, PCR
Prise en - Forme aiguë : doxycycline 2 semaines
charge - Forme chronique : doxycycline + hydroxychloroquine 18 mois

3) Leishmaniose :
Epidémiologie - Parasitose transmise par le phlébotome femelle
- Présente sur tous les continents sauf l’Océanie (France : zone méditerranéenne)
- Granulome inflammatoire avec apparition d’une papule
- Lésion ulcéro-crouteuse entourée d’un bourrelet rouge
Leishmaniose - Ulcération pouvant durer plusieurs mois
cutanée - Evolution vers la guérison avec cicatrice
- Paraclinique : Examen direct du prélèvement cutané
Culture sur milieu NNN
Diagnostic - Signes généraux : Fièvre
Amaigrissement
Leishmaniose - Hépato-splénomégalie
viscérale - Paraclinique : Cytopénies
Hypergammaglobulinémie
Examen direct : moelle, sang
Sérologie, PCR
- Forme cutanée : cryothérapie, antimonié en injection locale
Prise en - Forme viscérale : Antimoniate de méglumine en IM pendant 1 mois
charge Autres : pentamidine ou amphotéricine B
- Prévention : répulsifs cutanés, moustiquaires imprégnées d’insecticide
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4) Echinococcose hydatique (hydatidose) :


- Infection parasitaire tissulaire, essentiellement hépatique
Epidémiologie - Due à la larve hydatique d’un tenia canidé : Echinococcus granulosus
- Zones d’endémie : élevage de moutons (Maghreb, Amérique du Sud)
- Kyste hydatique du foie : Le plus souvent asymptomatique : découverte fortuite
Hépatomégalie asymptomatique
Réactions allergiques : urticaire, œdème de Quincke
Ponction contre-indiquée : risque d’anaphylaxie
- Kyste hydatique du poumon : Plus fréquent chez l’enfant
Opacités parenchymateuses unique ou multiples
Diagnostic Complications : Infections
Fissure : vomique hydatique
- Autres : tous les organes peuvent être atteint
- Biologique : Eosinophiles normaux ou modérément élevés
Sérologie
- Prise en charge chirurgicale : exérèse de la lésion
Prise en - Encadrée par traitement anti-parasitaire : albendazole (1 mois avant et après)
charge - Destruction des scolex avant ouverture : injection de serum salé hypertonique
- Prévention : déparasitage des chiens en zone d’endémie

5) Toxoplasmose :
- Infection parasitaire due à Toxoplasma gondii
Epidémiologie - Ubiquitaire
- Contamination : ingestion de crudités, d’eau contaminée, viande crue/peu cuite
- Le plus souvent asymptomatique
Immunocompétent - Syndrome mononucléosique
- Chorio-rétinite
- Formes graves : méningo-encéphalite, pneumonie
- Gravité inversement proportionnelle au terme
- Avant 3 mois : Avortement spontané précoce
Diagnostic Congénitale Encéphalomyélite, hydrocéphalie
- Chorio-rétinite
- Retard psycho-moteur
Immunodéprimé - Maladie liée à une réactivation
- Atteinte cérébrale : kystes
- Autres : rétinienne, pulmonaire, cardiaque
Paraclinique - Sérologie
- PCR sanguine
- Inoculation à la sourie
- Immunocompétent : aucun traitement
Prise en - Femme enceinte : Spiramycine : prévention du passage placentaire
charge Si infection de l’enfant : pyriméthamine – sulfadiazine
- Immunodéprimé : pyriméthamine + sulfadiazine (ou clindamycine)
- Supplémentation en acide folinique

6) Tularémie :
- Infection due à Francisella tularensis, agent de bioterrorisme
Epidémiologie - Réservoir : rongeurs dans les zones boisées de l’hémisphère nord
- Contamination par contact direct avec les rongeurs ou par morsure de tique
- Incubation moyenne de 4 jours (1 à 14)
- Signes locaux : ulcération cutanée, conjonctivite, pharyngite
Diagnostic - Signes régionaux : adénopathies inflammatoires
- Signes généraux : fièvre
- Diagnostic : Sérologie et PCR
Culture : laboratoire spécialisé de niveau de sécurité biologique 3
Prise en - Doxycycline ou fluoroquinolones + aminosides
charge - Maladie professionnelle chez les gardes forestiers, vétérinaires…