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NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 157
INFECTIONS URINAIRES DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE.
LEUCOCYTURIE.
- Interpréter les résultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactériologiques des urines
- Diagnostiquer et traiter une cystite aiguë
- Connaître la conduite à tenir devant une cystite récidivante
- Diagnostiquer et traiter une pyélonéphrite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation
- Diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation
- Expliquer la place d’une antibiothérapie chez un patient porteur d’une sonde urinaire
Zéros CYSTITE AIGUE DE L’ADULTE
- Signes fonctionnels 1) Introduction :
urinaires + BU positive Epidémiologie - Femme ++ sex-ratio 1/30 : 2 pics : début sexualité et ménopause
(leucocyturie + - E. Coli >> klebsielle, proteus mirabilis
bactériurie +/- Facteurs - Obstacle et stase des urines
nitrites) favorisants - Corps étrangers
- Pas d’ECBU si simple - Altération des capacités de l’organisme à se défendre
- Infection urinaire simple : absence de facteur de risque de complication
- Cystite non - Infection urinaire à risque de complication :
compliquée : Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
traitement monodose Définitions Sexe masculin
- Cystite compliquée : valables pour Grossesse
traitement différé si toutes les IU Age : sujet > 65 ans avec 3 critères de Fried ou sujet > 75 ans
possible Immunodépression sévère
Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30mL/min
- RHD - Infection urinaire grave : Sepsis sévère, choc septique
- Bactériurie Indication à un drainage chirurgical/interventionnel
asymptomatique : - Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
traitement chez la Critères de - Vitesse de marche lente
femme enceinte Fried - Faible endurance
- Faiblesse/fatigue
- Leucocyturie - Activité physique réduite
aseptique : BK,
germes intracellulaire, 2) Diagnostic positif :
immunodépression, - Recherche des critères d’infection potentiellement compliquée
infection décapitée par Anamnèse - Signes fonctionnels urinaires : Pollakiurie, brûlures, impériosité
antibiothérapie Pesanteur pelvienne
Infections urinaires Parfois hématurie, urines troubles
à nitrite négatif : - Sensibilité de la région hypogastrique
- Toucher vaginal : sensibilité de la paroi antérieure
- Cocci gram + Clinique - Signes négatifs : Apyrexie
- Pseudomonas Palpation lombaire indolore
- BU : leucocyturie, nitriturie, +/- hématurie
ECBU - Non nécessaire en cas de cystite aiguë simple
Règles hygiéno-
- Systématique dans les autres situations
diététiques :
Paraclinique Leucocyturie - Leucocyturie : ≥ 104 leucocytes/mL
- Boissons - E. coli et S. saprophyticus : ≥ 103 UFC/mL
abondantes > 2L/j Bactériurie - Autres micro-organismes : ≥ 103 UFC/mL chez l’homme
≥ 104 UFC/mL chez la femme
- Diurèse > 1,5L
- Mictions 3) Prise en charge thérapeutique :
régulières, - En 1ière intention : fosfomycine-trométamol - Monuril® monodose
confortables, Cystite aiguë - En 2nde intention : Pivmecillinam - Selexid® pendant 5 jours
satisfaisantes, non simple isolée - En 3ème intention : Fluoroquinolones en dose unique
contrariées Nitrofurantoïne 5 jours
- Miction post- - Règles hygiéno-diététiques
coïtale - Traitement différé, d’emblée adapté à l’antibiogramme :
1ière intention : amoxicilline 7 jours
- Acidification des 2ème intention : pivmecillinam pendant 7 jours
urines Cystite aiguë 3ème intention : nitrofurantoïne 7 jours
- Toilette d’avant à risque de Ensuite : amoxicilline-acide clavulanique ou céfixime 7 jours
en arrière complication Ou fluoroquinolones ou Bactrim 5 jours
- Si traitement différé impossible (patiente très symptomatique, terrain particulier)
- Eviter savons 1ière intention : nitrofurantoïne
irritants, toilettes 2nde intention : céfixime ou fluoroquinolones
trop fréquentes ou Traitement à adapter dès que possible à l’antibiogramme
trop agressives Surveillance - Pas de BU ni ECBU en cas d’évolution favorable
- Sous-vêtements en
coton
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5) Colonisation (bactériurie asymptomatique) :
- Présence de micro-organismes dans les urines sans manifestation clinique
Définition - Pas de seuil sauf chez la femme enceinte (105 UFC/mL)
- Avec ou sans leucocyturie
Traitement - Indication thérapeutique seulement si : Procédure invasive urologique
Grossesse après le 4ème mois

6) Leucocyturie aseptique :
- Tuberculose
- Bilharziose urinaire
Urologique - Infection urinaire décapitée
- Germes intra-cellulaires
- Calculs urinaires
- Tumeur de la vessie et des voies excrétrices
Néphrologique - Néphrite interstitielle aiguë
- Néphropathie tubulo-interstitielle chronique
- Infection de voisinage : Infection vaginale, salpingite
Abdominal Appendicite
Diverticulite sigmoidienne
Iatrogène - Cystite radique

CYSTITE AIGUE RECIDIVANTE


- 4 épisodes par an 1) Introduction :
- Pas de bilan en Définition - ≥ 4 épisodes en 12 mois consécutifs
première intention si Epidémiologie - Atteinte fréquente de la femme
examen clinique - Problèmatique de la multiplication des traitements
normal - Risque d’émergence de résistance

- Mesures hygiéno- 2) Diagnostic :


diététiques
Anamnèse - ≥ 4 épisodes en 12 mois consécutifs
- Canneberge - Qualité de l’observance des mesures hygiéno-diététiques
- ECBU
- Antibioprophylaxie
- Autres examens à discuter au cas par cas, selon l’examen clinique
selon indications
Paraclinique Echographie vésico-rénale : recherche résidu post-mictionnel
- Réévaluations UIV et cystographie rétrograde si reflux vésico-rénal évoqué
régulières Recherche de BK et de gonocoques

3) Prise en charge thérapeutique :


- Traitement identique aux cystites aiguës simples
Episodes de - Chez certaines patientes : traitement auto-déclenché :
cystite Après réalisation d’une BU
Réévaluation 2 fois par an de la procédure
- Mesures hygiéno-diététiques : Apports hydriques suffisants
Mictions non retenues
Traitement Régularisation du transit intestinal
prophylactique - Arrêt des spermicides
non antibiotique - Canneberge : Cystites récidivantes à E. coli
Acidifie les urines et réduit l’adhésion à la paroi vésicale
Principe actif : proanthocyanidine
- Femme ménopausée : œstrogène en application locale
Indications - Echec des autres mesures
- Au moins un épisode de cystite par mois
- Triméthoprime-sulfaméthoxazole - Bactrim®
Dans les 2h qui précèdent/suivent le rapport sexuel
Antibioprophylaxie IU post- Une fois par jour maximum
coïtales - Fosfomycine-trométamol
Dans les 2h précédant/suivant le rapport sexuel
Une fois par semaine maximum
IU très - Triméthoprime-Sulfaméthoxazole - Bactrim® : 1cp/j
fréquentes - Fosfomycine-trométamol : 1 sachet/semaine
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PYELONEPHRITE AIGUE DE L’ADULTE
- Cystite + fièvre 1) Diagnostic :
- Compliquée/ non - Antécédents personnels médico-chirurgicaux
compliquée - Prise de traitement
- Facteurs de risque d’infection compliquée
- Grave/non grave Anamnèse - Signes généraux : altération de l’état général
- Seuil ECBU : - Signes fonctionnels urinaires
- Douleurs lombaires et pelviennes irradiant vers les organes génitaux externes
o > 104 GB/mL, - Diagnostic différentiel : date des dernières règles chez la femme
o > 103UFC/mL - Général : fièvre
pour E. coli - Signes de gravité : Hémodynamique
o > 103 pour les Clinique Neurologique
autres bactéries Respiratoire
o > 103 chez - Lombalgies spontanées ou à la percussion
l’homme - Bandelette urinaire : leucocyturie, nitriturie
- Uro-TDM si - ECBU : Systématique, peut être négatif
compliquée Seuil de positivité : > 104 leucocytes/mL
Bactériologie ≥ 103 UFC/mL pour E. coli
- Si dilatation, ≥ 104 UFC/mL autres entérobactéries
dérivation des urines ≥ 103 UFC/mL chez l’homme
en urgence - Hémocultures aéro-anaérobies si IU grave
Paraclinique Biologie - PNA à risque de complication : NFS, CRP
- PNA : C3G (+
Urée/créatininémie
aminoside grave)
- PNA graves : hémocultures aéro-anaérobies
Echographie - Recherche une dilatation des cavités
- Dans les 24h d’une PNA simple hyperalgique
Facteurs de
- En urgence en cas de PNA compliquée
risque d’E. coli
Imagerie - En cas de non-amélioration à 72h
BLSE :
Uro-TDM - Dilatation ou non des cavités
- Colonisation par - Hypodensité triangulaire à base externe
E. coli BLSE au - Diagnostic étiologique
cours des 6 mois - Recherche de complication
précédents
2) Traitement :
- Traitement < 6
mois par : - En ambulatoire
pénicilline + - Antibiothérapie probabiliste : C3G IV ou IM : ceftriaxone ou céfotaxime
inhibiteur, C2G, Fluoroquinolones per os : ciprofloxacine, ofloxacine
C3G ou Si allergie : aminosides ou aztréonam
fluoroquinolones PNA simple - A adapter à l’antibiogramme : C3G, fluoroquinolones, amoxicilline, Bactrim…
- Durée : 7 jours si C3G ou fluoroquinolones
- Voyage récent en 14 jours pour les autres antibiotiques
zone d’endémie de - Surveillance clinique
BLSE - ECBU de contrôle inutile
- Hospitalisation - Hospitalisation selon les critères : PNA hyperalgique
dans les 3 mois Doute diagnostique
précédents Vomissements avec difficultés de traitement PO
PNA à risque Conditions socio-économiques défavorables
- Vie en de Antibiotique à prescription hospitalière
établissement de complication - Antibiothérapie probabiliste : préférer les C3G injectables aux fluoroquinolones
long séjour - Durée 10-14 jours
- Surveillance : Réévaluation clinique systématique à 72h
Pas d’ECBU de contrôle en cas d’évolution favorable
- Hospitalisation systématique
- Antibiothérapie probabiliste : C3G + amikacine IV
- Si choc septique + ≥ 1 facteur de risque de BLSE : carbapénème + amikacine IV
PNA grave - Antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme
- Durée de 10 à 14 jours
- Surveillance : Surveillance clinico-biologique
Pas d’ECBU de contrôle en cas d’évolution favorable
PNA - URGENCE ABSOLUE
obstructive - Lever l’obstacle : Cathétérisme rétrograde : sonde urétérale
ou néphrostomie percutanée
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PROSTATITE AIGUË
- Jeune : IST 1. Introduction :
- Gonocoque et Définition - Inflammation de la glande prostatique, affection fréquente de l’adulte
Chlamydiae Physiopathologie - 3 mécanismes : ascendant (urétrite), hématogène ou iatrogène
- E. coli
- > 50 ans, stagnation Pathogènes - IST : gonocoque et chlamydiae
urine sus-prostatique : - Autres : streptocoque, entérocoques, staphylocoque
E. coli, entérocoques
- Traitement 2. Diagnostic :
probabiliste si signes - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
de gravité, - Prise de traitement
immunodépression ou - Facteurs de risque d’IST
fièvre - Antécédents urologiques : manœuvre endo-urétrale récente
- Signes fonctionnels urinaires : Obstructifs : dysurie
- Durée de traitement
Anamnèse Irritatifs : pollakyurie, brûlures, urgenturie
de 14 à 21 jours
- Signes fonctionnels digestifs : Douleurs périnéales
Syndrome rectal : ténesme, épreintes
- Signes généraux : Début brutal, frissons, sueurs
Arthralgies et céphalées
Prostatite - Complications : heure de la dernière miction (risque de rétention aiguë d’urine)
chronique : - Signes généraux : Fièvre > 38,5°C
- Signes de gravité : hémodynamique, conscience, respiratoire
- ECBU après - Palpation abdominale : douleurs périnéales
manœuvre de Clinique - Toucher rectal : Prostate harmonieusement augmentée de volume (« succulente »)
Stamey (massage Très douloureuse
prostatique) - Bandelette urinaire : leucocyturie, nitriturie, hématurie
- Recherche d’un - Complications : Palpation sus-pubienne : globe vésical
facteur favorisant Palpation des organes génitaux externes : orchi-épididymite
Biologie - NFS – CRP : syndrome infectieux biologique
- PSA - ECBU : leucocyturie > 104/mL, bactériurie > 103 UFC/mL
Bactériologie
- Traitement - Hémocultures aéro-anaérobies si fièvre
prolongé - Echographie des voies urinaires : Recherche d’obstacle
Paraclinique Résidu post-mictionnel
- Evolution défavorable : IRM pelvienne
Imagerie ou échographie endorectale
- A distance : Echographie réno-vésico-prostatique
Bilan à distance Recherche d’une cause favorisante
d’une prostatite : Recherche un résidu post-mictionnel
- Echographie des 3. Complications :
voies urinaires :
recherche d’un - Rétention aiguë d’urine : fréquente
résidu post- Aiguës - Epididymite : association fréquente
mictionnel - Abcès prostatique : absence d’amélioration après 48h
- Septicémie ou choc septique
- Dosage du PSA - Signes sourds et variables : douleurs mal systématisées
(> 6 mois après la Prostatite - Troubles mictionnels : dysurie, pollakiurie
prostatite) chronique - Troubles génitaux : érections faibles, éjaculations douloureuses, hémospermie
- Toucher rectal souvent normal
- Cytologie urinaire
- +/- Uro-TDM 4. Traitement :
Orientation -
En ambulatoire ou en hospitalisation selon terrain et gravité
-
Antalgiques, contre-indications des AINS
Symptomatique -bloquants : en cas de dysurie
-
-
Repos et abstinence sexuelle
-
Adaptée si forme non grave et apyrexie
Prostatite -
Probabiliste si forme grave, immunodéprimé ou fièvre :
aiguë C3G injectable : cefotaxime IV (si allergie : aztréonam)
Antibiothérapie Si signes de gravité : ajout d’ amikacine
Choc septique + risque BLSE : carbapénème + amikacine
- Relais per os : Antibiotique à bonne diffusion prostatique
Cotrimoxazole ou fluoroquinolones
- Durée : 14 à 21 jours
- Abcès prostatique : drainage chirurgical (voie endoscopique ou transrectale)
Complications - Rétention aiguë d’urine : Contre-indication du sondage urinaire
Drainage par cathétérisme sus-pubien en urgence
Après bilan de coagulation
- Après explorations des voies urinaires
Etiologique - Hyperplasie bénigne de la prostate
- Sténose du col vésical ou sténose urétrale
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INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES
1. Introduction :
Définition - Infection urinaire liée aux soins
- Absence de sonde urinaire : infection par voie ascendante
- Présence d’une sonde urinaire :
Acquisition lors de la mise en place de la sonde
Physiopathologie
Acquisition par voie endoluminale avec les systèmes ouverts (rare)
Acquisition par voie extra-luminale avec les systèmes fermés (fréquent)
Acquisition par voie hématogène (rare)
Epidémiologie - Incidence de 3-10% par jour de sondage : incidence de 100% à 30 jours
Agents - E. coli largement prédominant
pathogènes - Autres bactéries : entérocoque, staphylocoque et Pseudomonas
- Levures dont le rôle est croissant

2. Diagnostic :
Clinique - Cf. infections urinaires communautaires
- La BU ne peut pas être utilisée en cas de sonde urinaire
- Cf. infections urinaires communautaires
Paraclinique - Seuils de positivité de l’ECBU : 104 leucocytes/mL
103 UFC/mL

3. Prise en charge thérapeutique :


- Colonisation : Femme enceinte
Immunodéprimé
Indications Préopératoire
Porteurs de prothèse articulaire, vasculaire ou cardiaque
- Traitement des cystites et pyélonéphrites systématique
- Antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme
- Durée : 7 jours pour les cystites
Modalités 14 jours pour les pyélonéphrites
- Retrait de la sonde à 48-72h d’antibiothérapie efficace
- Mesures associées : Eliminer un résidu post-mictionnel
Levée d’un éventuel obstacle
Hydratation abondante
- Limiter les indications de sondage urinaire
- Préférer : Les étuis péniens lorsque possibles
Les sondages intermittents aux sondages à demeure
- Utilisation de système clos
Prévention - Règles d’asepsie stricte lors de la pose
- Toilette quotidienne
- Poche de recueil en position déclive
- Isolement des patients sondés et infectés
- Hygiène par friction hydro-alcoolique des personnels soignants
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INFECTION URINAIRE DE L’ENFANT
- Fièvre de l’enfant  1. Généralités – Physiopathologie :
BU/ECBU ++ - Avant 1 an : Pyélonéphrite aiguë prédominante (95%)
Pas de sex ratio
- Echographie rénale
- Après 1 an : Sex ratio : fille > garçon
+ cystographie à
Pyélonéphrite aiguë ou cystite
distance
2. Diagnostic :
Facteurs
favorisant : - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement
- Nourrisson : - Examen du carnet de santé : Déroulement de la grossesse et de l’accouchement
o Couches Malformation urinaire dépistée en échographie
o Immaturité Anamnèse Antécédents d’infection urinaire
vésicale - Signes fonctionnels : Mauvaise prise de biberons
o Prépuce étroit Agitation
- Facteurs de risque d’infection sévère : Age < 3 mois
- Enfant : Uropathie sous-jacente
o Hygiène Immunosuppression
o Troubles - Age > 1 an
mictionnels - Apyrexie, pas de signes généraux
Cystite aiguë
o Rétention - Signes fonctionnels urinaires
stercorale - Douleurs hypogastriques
o Vulvite - Tout âge
Examen - Fièvre et signes généraux marqués
- Anomalie : physique Pyélonéphrite - Signes de gravité : Syndrome septique marqué
o Fonctionnelle : aiguë Déshydratation
augmentation - Signes généraux marqués
de la pression - Signes fonctionnels urinaires
vésicale - Douleurs lombo-abdominales
Organique : RVU - Palpation lombaire douloureuse
Bandelette urinaire si âge > 1 mois
- Directement si < 1 mois
Complications : - > 1 mois si BU positive ou signes fonctionnels urinaires
- Méthode de recueil : Ponction sus-pubienne
Aiguës : ECBU Cathétérisme urétral
- Locales : abcès Per-mictionnel si mictions volontaires
- En seconde intention : poche à urines
- Générales : Paraclinique - Seuil : 103 UFC/mL si prélèvement par cathéter
o Insuffisance 105 UFC/mL si prélèvement mictionnel
rénale aiguë - NFS, CRP, PCT
o Sepsis sévère Biologie - Hémocultures aéro-anaérobies : Age < 3 mois
et choc Signes de gravité
septique Echographie - Peut être normale
Chroniques : appareil urinaire - Diagnostic : inflammation pyélo-calicielle
- Etiologique : recherche d’un reflux vésico-urétéral
- Cystite - Cystographie rétrograde : Si anomalies à l’échographie
récidivante : A distance Si infections récidivantes
o ≥ 3 épisodes - Scintigraphie au DMSA (Gold-Standard) : cicatrice rénale
par an
o Recherche et 3. Attitude thérapeutique (recommandations SPILF 2014) :
traitement - Amoxicilline-acide clavulanique ou cefxime ou cotrimoxazole
d’une Cystite aiguë - Réévaluation à 48-72h avec adaptation à l’antibiogramme
uropathie - Durée de 5 jours
sous-jacente Ambulatoire - Traitement initiale par cefixime PO
o Discuter - Relais en fonction de l’antibiogramme
antibio- - Indications : Terrain : âge < 3 mois, uropathie
prophylaxie au Signes de gravité
long cours Pyélonéphrite Fièvre > 4 jours
- Cicatrice aiguë Hospitalisation Antibiothérapie dans les 3 mois précédents
rénale : - Modalités : ceftriaxone ou cefotaxime +/- aminosides IV
o HTA - Relais selon l’antibiogramme : cefixime ou cotrimoxazole
o Protéinurie - Durée 10 jours
o Insuffisance - Antalgiques
rénale Symptomatique - Règles hygiéno-diététiques : Hygiène périnéale adaptée
chronique Hydratation correcte
o Réduction - Evolution le plus souvent bénigne
néphronique - ECBU de contrôle inutile en cas de bonne évolution
Surveillance - Réévaluation clinique à 48-72h
- Risque de cicatrice rénale : HTA, protéinurie
- Antibioprophylaxie si PNA récidivantes : cotrimoxazole – Bactrim®

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