1

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. “S”

DENGAN KESADARAN MENURUN LATERALISASI KEDUA SISI
SUSPECT HEMORAGIC STROKE DD/ NONHEMORAGIC STROKE

DISUSUN
O
L
E
H

MUHAMMAD HIDAYAT
17.04.074

CI INSTITUSI CI LAHAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PRODI NERS
2017/2018
 2

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. “S” DENGAN KESADARAN MENURUN LATERALISASI
KEDUA SISI SUSPECT HEMORAGIC STROKE DD/
NONHEMORAGIC STROKE

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Tgl lahir : 10/08/1945
Umur : 73 tahun
Alamat : Jl. Dg. Regge I No. 57
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : Kesadaran Menurun Lateralisasi Kedua Sisi Suspect
Hemoragic Stroke Dd/ Nonhemoragic Stroke
Pekerjaan : Pensiunan
No RM : 860588
Tanggal Masuk : 23/10/2018
Tanggal pengkajian : 23/10/2018

B. Tindakan Prehospital
Keluarga klien mengatakan klien langsung dibawa ke RS. Ibnu Sina Makassar
sebelum dirujuk ke IGD RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

C. Triage
1. Keluhan utama :
Kesadaran menurun GCS 4 (E1V1M2)
2. Riwayat keluhan utama :
Klien sebelumnya mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu,
kemudian klien megalami kesadaran menurun GCS 4 (E1V1M2) dialami
sejak ± 12 jam yang lalu yang terjadi secara tiba-tiba, tidak ada trauma
kepala, tidak ada demam sebelumnya. Klien dirawat di RS, Ibnu Sina
Makassar dengan kesadaran menurun GCS 8 (E2V2M4) sebelum di rujuk
 3

ke RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Keluarga klien

mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi lama yang tidak
terkontrol.
3. Tanda-tanda Vital :
TD : 140/80 mmHg S : 36,5ºC
N : 60x/m P : 26x/m
4. Antropmetri
TB : Tidak dilakukan pengukuran
BB : Tidak dilakukan pengukuran

D. Primary Survey
1. Airway :
Jalan napas tersumbat, pada saat auskultasi terengar suara napas tambahan
(Ronchi) trachea teraba di tengah.
Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Breathing
Dada : Simetris kiri dan kanan
Sesak nafas : Ya, bernapas nampak cuping hidung
Respirasi : 26x/menit (Terpasang NRM 12L/menit)
Krepitasi : Tidak ada
Suara nafas : Terdengar suara napas tambahan saat auskultasi
- Kanan : Terdengar suara napas Ronchi saat di auskultasi
- Kiri : Terdengar suara napas Ronchi saat di auskultasi
Masalah Keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif
3. Circulation
TD : 140/80 MmHg
Nadi : 60 x/menit teraba lemah
Suhu Axila : 36.5°C
Temperature kulit : Teraba hangat
Gambara Kulit : Normal
Masalah Keperawatan :-
 4

4. Disability
Tingkat kesadaran : Stupor
GCS 9 : E1; V1; M2
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Serebral
5. Exposure
Suhu : 36,5ºC
Masalah Keperawatan :-
6. Trauma Score
No. Pengukuran Nilai Score
1. Frekuensi Pernapasan 26x/m 3
2. Usaha Bernapas Dangkal 1
3. Tekanan Darah 140/80mmHg 3
4. Pengisian Kapiler <2 detik 2
5. Glasgow Coma Scale 4 (E1V1M2) 1
Total A+B+C+D+E 10

E. Secondary Survey
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S (Sign and Symptom)
Keluarga klien mengatakan 2 hari sebelum dbawa ke RS. Ibnu Sina
Makassar klien mengeluh nyeri pada bagian kepala, nyeri yan
dirasakan nyeri berdenyut-denyut dan meningkat ketika klien
melakukan aktifitas
b. A (Allergies)
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan maupun
obat pada pasien
c. M (Medications)
Keluarga klien mengatakan 1 bulan yang lalu rutin mengkonsumsi
obat anti hipertensi Amlodipine namun sekarang sudah berhenti.
d. P (Past medical history)
 5

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi yang

tidak terkontrol
e. L (Last meal)
Keluarga mengatakan sebelum masuk RS klien menkonsumsi eskrim,
kue dan daging
f. E (Event)
Klien mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba, tidak ada
riwayat cedera, tidak ada riwayat demam.
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
Kulit kepala : Kulit kepala nampak kering
Mata : Nampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
kelainan pada mata, sclera putih, konjungtiva pucat.
Telinga : Nampak simetris kiri dan kanan, nampak adanya
serumen pada telinga, tidak teraba benjolan pada
teliga
Hidung : Nampak bersih, tidak ditemukan adanya polip pada
hiung
Mulut dan gigi : Gigi nampak ompong, bibir lembab dan nampak
pucat
Wajah :
b. Leher : Trachea teraba di tengah, tidak teraba adaya
benjolan pada leher
c. Dada/Thoraks
1) Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Retraksi dada simetris kiri dan kanan
Perkusi :
Auskultasi : Terdengar suara napas tambahan ronchi basah pada
dada kiri dan kanan
2) Jantung
 6

Inspeksi : Nampak ictus cordis pada ICS 5 midclavicula

sinistra
Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS 5 midclavicula
sinistra, tidak teraba thrill
Perkusi :
Atas : ICS II Parasternalis dinistra

Kanan : ICS III Parasternalis dextra

Kiri : ICS IV Midclavicula

Auskultasi : Terdengar BJ1 dan BJ2 reguler, murmur tidak ada

3) Abdomen
Inspeksi : Perut nampak datar
Auskultasi : Peristaltik usus 7x/menit
Palpasi : Tidak teraba adanya massa pada perut
Perkusi : Bunyi tympani pada saat di perkusi
4) Pelvis
Inspeksi : Tidak nampak adanya luka, memar maupun
hematom
Palpasi :-
5) Perineum dan rectum : Tidak nampak adanya benjolan
maupun luka pada perineum
6) Genitalia : Nampak labia mayora, tidak nampak adanya luka
maupun benjolan pada genitalia
7) Ekstremitas : Tidak nampak adanya edema pada ekstremitas,
tonus otot tidak dapat dikaji dikarenakan klien
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 4
(E1V1M2)
8) Neurlogis : Tidak dapat dikaji dikarenakan klien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS 4 (E1V1M2)

F. Pemeriksaan Peunjang
 7

1. Hasil LAB
No. RM : 860588 Tgl. Lahir : 08/10/1945
Nama : Ny. N Tgl. Hasil : 23/10/2018 (19.49)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 13.6 4.00 – 10.0 103/ul
RBC 4.06 4.00 – 6.00 106/uL
HGB 12.5 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 38 37.0 – 48.0 %
MCV 93 80.0 – 97.0 fL
MCH 31 26.5 – 33.5 pg
MCHC 33 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 243 150 – 400 103/ul
RDW-SD 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 12.8 10.0 – 15.0
PDW 10.5 10.0 – 18.0 fL
MPV 7.0 6.50 – 11.0 fL
P-LCR 13.0 – 43.0 %
PCT 0.17 0.15 – 0.50 %
NEUT 78.10 52.0 – 75.0 %
LYMPH 16.0 20.0 – 40.0 %
MONO 4.3 2.00 – 8.00 103/ul
EO 1.1 1.00 – 3.00 103/ul
BASO 0.07 0.00 – 0.10 103/ul
RET - 0.00 – 0.10 103/ul
LED I - (L<10; P<20) Mm
LED Jam II
Koagulasi
PT 11.4 10 – 14 Detik
INR 0.81 -
APTT 25.9 22.0 – 30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 174 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 28 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.82 (L<1.3; P<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
 8

SGOT 88 < 38 U/L

SGPT 19 < 41 U/L
Elektrolit
Natrium 146 136 – 145 mmol/l
Kalium 4.0 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 107 97 – 111 mmol/l

G. Terapi Medikasi
Rute
No Nama obat Jenis obat Dosis
pemberian
1 Mannitol 20% Obat deuretik yang digunakan untuk 100 cc 4 jam/IV
mengurangi tekanan dalam kepala
(intracranial) akiba pembengkakan otak
serta menurunkan tekanan bola mata
akibat glaucoma. Manitol akan memuat
darah menjadi pekat sehingga
mengganggu fungsi ginjal untuk
menyerap air kembali. Hal ini
mengakibatkan tubuh akan membuang
urin lebih banyak yang akan membuat
kandungan air di sel otak dan bola mata
juga berkurang sehingga tekanan dalam
otak maupun mata menurun.
2 Citicolin Golongan neurotropik vasokontriksi 500 mg 12 jam/IV
perifer dan activator serebral yang
merupaka senyawa kimia otak yang
berfungsi untuk mengurangi kerusakan
jaringan otak saat otak cedera dan juga
dapat mengobati beberapa penyakit
seperti : glaucoma, demensia, Alzheimer,
trauma kepala, stroke, pikun akibat usia
dan Parkinson
 9

3 Mecobalamin Golongan vitamin yang dapat mengobati 500 12 jam/IV

anemia megaloblastik, dan menjaga mcg
fungsi system saraf otak
4 Omeprazole Golongan obat pompa proton yang 40 mg 12 jam/IV
mampu menurunkan kadar asam yang
diproduksi di lambung. Obat ini digunkan
untuk mengobati beberapa kondisi, yaitu
nyeri ulu hati, GERD, dan tukak lambung
akibat infeksi bakteri H. pylori. Selian itu,
omeprazole juga dapat digunakan untuk
mengobati Zollinger-Ellison.

H. ANALISA DATA
No HARI/TGL DATA MASALAH

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Konfusi Akut b/d Usia ≥ 60 tahun (00128)
2) Hambatan Mobilitas Fisik b/d gangguan neuromuskular (00085)
3) Defisiensi Pengetahuan b/d kurang informasi (00126)
10
 11

J. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN/HASIL (NOC) INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)
KEPERAWATAN
 12

1.

1. 1.
 13

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/
NO TGL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
JAM