[Type text]

2019

Universitatea de Medicină și
Farmacie „Gr.T.Popa”, Iași

Rîșcanu Ioana-Roxana

Anul IV, Seria B, Grupa 18

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

~CHIRURGIE TORACICĂ~
 PREZENTARE DE CAZ CLINIC
CHIRURGIE TORACICĂ

Pacientul Olariu Gheorghe:

 sex: masculin
 vârstă: 59 de ani
 ocupație: mecanic auto (în prezent, nu mai lucrează)
 din mediul rural
 s-a internat în regim de urgență

Motivele internării:

 dispnee în repaus
 tuse seacă
 junghi toracic stâng
 astenie fizică

Antecedente personale patologice:

 tuberculoză- tratată (2005)

1
 Antecedente heredocolaterale:

- nesemnificative

Condiții de viață și muncă:

 fumător cronic, de 40 de ani (un pachet/zi)

 pacientul declară consumul ocazional de alcool
 consumator de cafea (zilnic)

Medicaţie administrată:

- nu declară

Istoricul bolii:

Pacient în vârstă de 59 ani, din mediul rural, fumător cronic,

cunoscut cu tuberculoză pulmonară tratată în anul 2005, fără
antecedente heredocolaterale semnificative, declară debutul
simptomatologiei în urmă cu aproximativ o săptămână, prin: junghi
toracic stâng, dispnee în repaus, tuse seacă și astenie fizică, motive
pentru care se prezintă la Spitalul din Botoșani, unde i se efectuează o
radiografie toracică. În urma rezultatelor, pacientul este direcționat
2
spre Spitalul Clinic de Pneumologie Iași, cu diagnosticul de
pneumotorax total stâng și insuficiență respiratorie acută, pentru
conduită terapeutică.

Examen obiectiv:

 Stare generală: influențată

 T = 1,68 m; G = 75 Kg

 Stare de nutriție: normoponderal

 Stare de conștiență: păstrată

 Facies: simetric

 Tegumente: palide, ușor deshidratate, subicterice

 Mucoase: subicterice

 Fanere: normal implantate; degete hipocratice

 Țesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

3
 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil, nedureros

 Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic

 Sistem osteoarticular: aparent integru

 Aparat respirator:

- torace normal conformat

- fără leziuni tegumentare
- excursii costale diminuate la nivelul hemitoracelui stâng
- murmur vezicular abolit la nivelul hemitoracelui stâng

 Aparat cardiovascular:

- arie precordială normal conformată

- şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară
- zgomote cardiace aparent ritmice
- fără sufluri supraadăugate
- fără sufluri pe arterele carotide
- TA – 140/80 mm Hg , FC: 58/min

4
 Aparat digestiv

- abdomen suplu, depresibil, mobil cu mișcările

respiratorii, nedureros spontan și la palpare
- tranzit intestinal păstrat

 Ficat căi biliare și splină:

- ficat la rebord
- splină nepalpabilă

 Aparat urogenital:

- loje renale nedureroase; Giordano negativ

- micțiuni fiziologice

 Sistem nervos:

- orientat temporo-spațial, reflexe osteo-tendinoase

prezente

5
Explorări paraclinice

Biologic:

Hemoleucograma :
 Hematii : 4,6 (N:4,25-5,50 *1003/microL)
 Hb: 15,7 (N: 12-17 g/dl)
 Ht: 42,4 (36-47 %)
 MCV: 97,2 (80-95 fL)
 MCH: 36 (26-32/pg)
 MCHC: 37 (30-35 g/dl)
 Monocite: 12,6 (4-12/%)
 Limfocite: 32,3 (12.6/%)
 Bazofile: 0,2 (0,1-1,2/%)
 Eozinofile: 3,7 (1-5/%)
 Neutrofile: 51,3 (34-69/%)
 Trombocite: 267 (N:150-400/* 103/microL)
 VSH: 15 (2-10 mm/h)

Biochimie:
 TGO: 23,5 U/l (N: 5-38 U/l)

6
Diagnostic la internare:

•Pneumotorax total stâng

•Insuficiență respiratorie acută

Diagnostic la 72 h:

• Pneumotorax total stâng

Diagnosticul diferenţial :

 Infarct miocardic acut

 Tromboembolism pulmonar
 Patologie abdominală acută
 Pleurezie
 Pericardite
 Hernie diafragmatică
 Disecție de aortă

Tratament :

 în absenţa tratamentului, evoluţia este nefavorabilă:

- pneumotorax sufocant cu deplasare mediastinală
7
 - aritmii
- semne clinice de șoc și decompensare cardiacă
- insuficiență respiratorie severă
- stop cardio-respirator

 Igieno-dietetic

- renunţarea la fumat
- eforturi fizice interzise
- manevre care cresc presiunea intratoracică interzise

 Chirurgical

Pleurotomie minimă stângă cu drenaj pleural

Obiective principale:
-evacuarea conținutului patologic al spațiului pleural
-reexpansiunea plămânului

Situații clinice:
-pneumotrax
-hemotorax
-revărsate parapneumonice și empiem

8
 -pleurezii maligne
-chilotorax
-diverse exudate și transudate

Tehnică:

Drenajul pleural sau pleurotomia este o intervenție chirurgicală

de mică amploare care constă în introducerea în cavitatea pleurală a
unui tub de dren.

Importanța drenajului pentru patologia chirurgicală toracică este

mult mai mare decat pentru chirurgia abdominală deoarece orice
intervenție chirurgicală toracică necesită drenaj pleural, ținând cont de
diferențele de presiune dintre cavitatea pleurală și exterior, fiind
necesar în mod obligatoriu pentru obținerea reexpansiunii pulmonare
complete.

Obiectivele drenajului pleural:

1. Evacuarea colecțiilor endotoracice -aeriene, lichidiene sau mixte

2. Reexpansiunea parenchimului pulmonar colabat –urmarește

desființarea cavităților pleurale prin aducerea plamanului la perete

9
3. Dezintoxicarea organismului - în colecțiile pleurale purulente

4. Realizarea unei simfize “fiziologice” - îndeosebi în tratamentul

pneumotoraxului spontan și a pleureziilor secundare maligne

5. Refacerea echilibrului mediastinal - modificat prin prezența

colecțiilor intrapleurale

6. Obiective de decizie terapeutică îndeosebi în hemoragiile

pleurale posttraumatice sau postoperatorii, în funcție de cantitatea și
viteza pierderilor sangvine, evoluția lor și necesitatea unei
intervenții chirurgicale.

Indicațiile drenajului pleural:

- pneumotorax spontan idiopatic

- pneumotorax secundar

- pneumotorax posttraumatic

- pneumotorax controlateral, dupa rezecții pulmonare

- pneumotorax iatrogen - dupa toracocenteza, puncție-

biopsie pleurală, traheotomie, puncția venei subclaviculare,
ventilație respiratorie asistată sub presiune
pozitivă, mediastinoscopie
10
 - hemotorax posttraumatic

- hemopneumotorax posttraumatic

- empiem pleural

- pleurezia malignă

Locul optim de efectuare a drenajului pleural este spațiul V - VI

intercostal pe linia axilară medie pentru colecțiile marii cavități
pleurale, în timp ce pentru colecțiile închistate este necesar reperajul
radioscopic sau echografic anterior introducerii drenului pleural.

Tehnica

1. Poziția bolnavului :

► decubit lateral pe partea sanatoasă sub care se introduce un

sul, cu membrul superior de partea bolnava în abducție

► poziția în șezut - la pacienții cu fistule pleurobronșice mari,

ce nu pot suporta decubitul lateral

► decubit dorsal- pentru amplasarea drenajului pe

linia medioclaviculară, îndeosebi în cavități restante
după lobectomie superioară

2. Pregătirea câmpului operator:

11
 ► badijonare cu alcool iodat și amplasarea câmpurilor sterile

3. Anestezie :

► locală, cu xilina 1 %, 20 ml, cu infiltrarea tuturor

țesurilor, insistând asupra pielii și pleurei parietale

4. Materiale necesare :

► tuburi de dren de cauciuc sau plastic, sterile, multiperforate,

cu diametrul de minim 0,5 cm, bisturiu, foarfece,
pense Pean, portace, ace Hagedorn, seringi, ace de
seringă, comprese sterile, nylon nr. 5 sau 7

5. Tehnica propriu-zisa:

► incizia tegumentului pe 1 - 1,5 cm, pe marginea superioara

a coastei subjacente spatiului intercostal ales

►disecția planurilor musculoaponevrotice subjacente cu o

pensa Pean până când se penetrează spațiul intercostal

► se introduce tubul de dren, montat pe o pensa Pean, în

cavitatea pleurală; se retrage apoi pensa și se împinge tubul de
dren în cavitatea pleurală pe o lungime de 8 - 10 cm

12
 ► se pune un fir de nylon de fixare a tubului de dren și un alt
fir, de așteptare, care se va strânge după scoaterea tubului de
dren din cavitatea pleurală

► racordarea tubului de dren la un sistem de aspirație pasivă

sau activă

► pansament local

Evoluţia postoperatorie:

 4.04: S-a practicat pleurotomie minimă stângă cu drenaj

pleural și s-a constatat ameliorarea dispneei. De asemenea,
s-a instituit tratament cu Cefuroxim 750 mg, doză unică și
Algocalmin 1 f la nevoie (4 f/zi).

 5.04: Starea generală este bună, pacientul fiind afebril.

Drenajul pleural este funcțional. Radiografia toracică relevă
plămânul stâng complet expansionat, tratamentul cu
Algocalmin fiind continuat.

 6.04: Starea generală este bună, pacientul fiind afebril.

Drenajul pleural este funcțional. Tratament cu Algocalmin.

13
  7.04: Starea generală este bună, pacientul fiind afebril.
Drenajul pleural este funcțional. Tratament cu Algocalmin.

 8.04: Se realizează control radiologic stâng. Se suprimă

tubul de dren, iar pacientul este externat.

Diagnostic principal la externare:

• Pneumotorax total stâng

Diagnostice secundare la externare (complicații, comorbidități)

• Insuficiență respiratorie acută
• Sechele pulmonare TBC

14