Epidemiologia Analítica

Validade interna dos estudos

observacionais - 2019
• Como sei que um estudo tem validade?
Validade do estudo Validade externa

Validade interna

Amostra Inferência
estatística

População de
interesse População
de estudo
 Ameaças à validade interna de um estudo

• Confundimento
• Vários fatores determinam um desfecho (isto ocorre também
na população). Preciso definir o efeito independente de cada
variável.
• O resultado de uma 3ª variável (fator de confundimento),
fator para o desfecho e relacionada à exposição, pode
confundir a verdadeira associação entre exposição e desfecho

• Viés
• A associação observada na amostra não reflete o que ocorre
na população.
• Por erros na metodologia do estudo, subestimo ou
superestimo a associação entre exposição e desfecho
Confundimento
 Confundimento

Exposição Desfecho

Fator de confundimento

É um outro fator que, independente, é risco ou proteção para o desfecho.

Este fator está distribuído com a exposição (maior ou menor frequência entre
os expostos)
Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho
 “Controle” do confundimento
Comum a todos os estudos observacionais
• A) Pareamento

• B) Análise estratificada
Estima-se a razão de prevalências de anemia em quem
apresentou/não apresentou diarreia para cada grupo de
idade

• C) Regressão múltipla
Y=a+bx1+bx2+e
O efeito de cada x (cesariana, idade) sobre Y (pré-termo) é
estimado independentemente.
 Estudo :
Transtorno do espectro do autismo e idade dos genitores: estudo de caso-
controle no Brasil

O objetivo deste trabalho foi estimar a associação entre o TEA (transtorno do

espectro do autismo) e a idade dos genitores no momento do parto.
Realizou-se um estudo de caso-controle constituído por 243 indivíduos com o
TEA (casos) e 886 neurotípicos (controles).
Foi aplicado um questionário semiestruturado e realizada a regressão logística
múltipla.
 Confundimento

Exposição Desfecho
Idade genitores Autismo

Fator de confundimento
Ocupação material tóxico
É um outro fator que, independente, é risco ou proteção para o desfecho.
Este fator está distribuído com a exposição (maior ou menor frequência entre
os expostos)
Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho
Vieses
Vieses de seleção nos estudos transversais

Causalidade reversa
 Estudos transversais
Associação ou Causalidade?
Vieses de seleção nos estudos transversais

Sobrevida seletiva
 Gomes et al. Relationship between health care insurance status, social determinants
and prevalence of diabetes-related microvascular complications in patients with type 1 diabetes:
a nationwide survey in Brazil. Acta Diabetol. 2019. doi: 10.1007/s00592-019-01308-7.

Quem são os diabéticos que participaram do estudo?

 Vieses nos estudos de risco

Seleção
Informação (aferição,
mensuração)
Acontecem quando
seleciono os participantes.
Acontecem quando coleto as
informações tanto sobre a
Caso-controle – desfecho/ exposição quanto sobre o
não desfecho desfecho.
Coorte –
exposição/não exposição
seguimento
Vieses de seleção

Estudos caso-controle
Estudo caso-controle sem viés de seleção
 Estudo caso-controle com viés de seleção

• A seleção dos controles

veio da base populacional?......
 Estudo:
Transtorno do espectro do autismo e idade dos genitores: estudo de caso-
controle no Brasil

Como foi a seleção de casos no estudo?

Constituíram critérios de inclusão no grupo caso indivíduos que possuíam laudo médico
com diagnóstico do TEA, confirmado pelos profissionais (fonoaudiólogos, psicólogos e
médicos) que os atendiam nas referidas instituições, e cujas mães responderam
positivamente à pergunta do instrumento de coleta de dados “Seu filho tem diagnóstico
do TEA?”.
Após três tentativas de contato via telefone com as 398 mães, 332 atenderam a ligação e
304 concordaram em agendar uma visita para maiores esclarecimentos sobre o trabalho,
e destas, 278 aceitaram participar.
 Como foi a seleção de controles no estudo?

Grupo controle: crianças e adolescentes neurotípicos, sem sinais do TEA,

matriculadas em 63 escolas da rede pública, filantrópica e privada de
Montes Claros (as mesmas dos casos).

Entretanto, no grupo caso havia crianças com idades de até quatro anos (n =
14) que não estavam frequentando a escola, assim, para seus respectivos
controles, identificou-se em unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF)
crianças neurotípicas que não estavam inseridas em ambiente escolar (n =
66) com esta mesma faixa etária.

Buscou-se identificar os controles na mesma faixa etária dos casos (2 a 5; 6 a

10; e 11 a 15 anos) na razão de quatro controles por um caso.
 Como acontece o viés de seleção?

Suponha que na população a exposição idade materna e os desfechos estejam

distribuídos como na figura 1.
No entanto, ao incluir apenas crianças da ESF como controles, os autores poderiam
ter “forçado” uma distribuição como a da figura 2.

Figura 1: Na população Figura 2: No estudo

a
Mãe>35 b Mãe>35

Mãe < 25 Mãe < 25

Como ficaria o OR? Subestimaria ou superestimaria a associação?

Vieses de seleção

Estudos de coorte
 Vieses de seleção

• Na entrada do estudo, ninguém tem desfecho.

• Organizo os grupos pela exposição. Todos os
participantes estão presentes no tempo zero.
• Neste momento é difícil ter viés de seleção, mas....
Estudo coorte sem viés de seleção
 Estudo coorte com viés de seleção

• Porém o acompanhamento foi igual

para expostos e não expostos?......
Estudo: Type of delivery is not associated with maternal depression

The purpose of this study is to evaluate relationship between type of delivery and
maternal depression, between 6 to 16 months after childbirth

Type of delivery was classified as :

1. uncomplicated spontaneous vaginal delivery (UVD) (no episiotomy and no
more than a first-degree perineal laceration),
2. complicated vaginal delivery (CVD) (episiotomy or more than a second-degree
perineal laceration),
3. cesarean delivery (CD).
Ao longo do acompanhamento, posso ter
perdas...

mais filhos

Women who were evaluated between 6 to 16 months

were of similar age, had the same family income and
the same number of children but were more educated,
and had more singles than the group of 76 women
who could not be reached after delivery.
 Como acontece o viés de seleção
Suponha que mães de parto não complicado estejam mais presentes no grupo perda (mulheres
com muitos filhos). Elas desenvolvem menos depressão, mas foram menos identificadas e a
casela não expostos com desfecho (c) ficará super-representada
Portanto, os autores poderiam ter “forçado” uma distribuição como a da figura 2.

Cesariana
Figura 1: Na população
Parto sem
complicação
a
b

Cesariana
Figura 2: estudo
Parto sem
complicação

Como ficaria o RR? Subestimaria ou superestimaria a associação?

Vieses de informação

Estudos caso-controle
Estudo caso-controle sem viés de informação
 Estudo caso-controle com viés de informação
• Nos estudos caso-controle, os vieses de informação são mais frequentes no
momento de aferir a exposição, porque já se conhece o desfecho.

A informação foi aferida/respondida do

mesmo modo em casos e controles?
Transtorno do espectro do autismo e idade dos
genitores: estudo de caso-controle no Brasil

Como foi coletada a informação no estudo?

 Como acontece o viés de informação
Suponha que na população a categoria de exposição trabalho com material tóxico seja
distribuída como na figura 1. Entre os controles, as mães não vivenciam o sofrimento de um
filho autista e referem tranquilamente se algum dia trabalharam com tal tipo de material. Entre
as mães dos casos, é feito um esforço de memória e às vezes é supervalorizado qualquer fator
para explicar o desfecho. Considerando que os casos exageraram nesta informação, talvez
estivéssemos “forçando” uma distribuição como a da figura 2.

Figura 1: Na população Figura 2: No estudo

Trabalhou
Trabalhou
com material
com material
tóxico
tóxico

Não trabalhou
Não trabalhou

Como ficaria o OR? Subestimaria ou superestimaria a associação?

Vieses de informação

Estudos de coorte
 Vieses de informação

• Nos estudos de coorte são mais frequentes no

momento de aferir o desfecho.

• Se os pesquisadores sabem a exposição, podem

ficar sugestionados ao aferir o desfecho.
Estudo coorte sem viés de informação
 Estudo coorte com viés de informação
Nos estudos de coorte, o viés de informação ocorre mais no momento de
aferir o desfecho

A informação foi aferida/respondida

do mesmo modo em expostos e não
expostos?
 Como acontece o viés de informação
O mesmo instrumento foi usado: Self-Report Questionnaire (SRQ-20). Como os entrevistadores
foram treinados? Como eles aplicaram o questionário?
Se para as mulheres com cesariana houve maior insistência em algumas perguntas, pode ter
havido um direcionamento para maior frequência de depressão, que ficará super-representada
como na figura 2.

Cesariana
Figura 1: Na população
Parto sem
complicação
a
b

Cesariana
Figura 2: estudo
Parto sem
complicação

Como ficaria o RR? Subestimaria ou superestimaria a associação?

 Outros nomes...

Viés de seleção

Viés de perda seletiva

Viés do trabalhador saudável

Viés de informação

Viés de aferição
Viés de memória
Viés do respondente/entrevistador
 Correção dos vieses?

• Não tenho como controlar na análise.

• Tenho que prevenir na metodologia do estudo.

• Caso aconteça, discutir a direção do viés:

subestimação ou superestimação?
 Boa opção de estudo: caso-controle
aninhado a uma coorte

Hao et al. Association of maternal serum copper during early

pregnancy with the risk of spontaneous preterm birth: A nested
case-control study in China. Environ Int. 2019 Jan;122:237-243.

When the women attended their first prenatal examination, information about
maternal social demographic characteristics was collected by trained healthcare
workers using a structured questionnaire. Meanwhile, maternal blood was collected
during 4–22 gestational weeks. The recruited women were prospectively followed up
until delivery or pregnancy termination. Information about prenatal care, maternal
and neonatal complications, and outcomes was recorded in a maternal health care
booklet by healthcare workers.
 TEMPO
EXPOSIÇÃO

NÃO EXPOSIÇÃO
4229 Gestantes

TEMPO
 DESFECHO

EXPOSIÇÃO CASOS/CONTROLES

SIM
147 CASOS
NÃO (bebês pré-termo)
TEMPO

PESQUISA
SIM 381
CONTROLES
NÃO
(bebês a termo)