VALORACION DEL VIEJO “MAXIMO MELENDEZ GALINDO”

Masculino de 70 años de edad quien acude a la unidad sanitaria para revisión de rutina, mismo
que a la valoración refiere los siguientes datos:

OBSERVACION:

Cabello: con ligera canosidad y alopesia.

Piel: buena coloración.

Pupilas: isocoricas.

Boca: ausencia de piezas dentales incicivas superiores.

Cuello: normocilindrico y sin aparentes adenomegamias.

Tórax anterior: movimientos de aplexion, aplexacion y toracoabdominales presentes.

Tórax posterior:ligera curvatura a la altura de vértebras toracicas.

Miembros superiores: sin aparentes compromiso. (Movimiento).

Miembros pélvicos: refiere discreta claudicación a la marcha.

EXPLORACION FISICA:

Usuario conciente y orientado en sus esferas, con respuesta pupilar reactiva a estímulos
fotosensibles, mucosas orales hidratadas, con ausencia de adenomegalias, con presencia de
murmullo vesical y ruidos peristalticos presentes, en área del tórax postero-lumbar se aprecia
herida quirúrgica cicatrizada, genitales de acuerdo a edad y sexo, siendo quebmiembros pélvicos
no se encuentran comprometidos a excepción de miembro derecho con movimientos antialgicos
en la marcha.

T/A: 150/90mmhg

F/C: 82 lpm

F/R: 19 rpm

Temp: 37.2°

Peso: 78kg

Talla: 1.67m

ANAMNESIS:
En el presente rubro el usuario(MEDICO DE PROFESION), refirio superficialmente que se siente
bien de acuerdo con su edad, a excepción de la marcha, ya que la misma es referida con dolor y
parestesias en miembro pélvico derecho, mismos que son secuelas de 3 cirugías de columna por
hernia discal (L4,L5 y L3), además del acto quirúrgico de retiro de próstata.

Para inducirnos en el ambiente familiar, el usuario comenta que no existe conflicto alguno entre
el, su conyugue e hijos, sin embargo, tampoco hay una comunicación del todo buena ya que dos
hijos viven con sus esposas y una hija ve e con ellos solamente y trabaja por lo cual le es imposible
pasar tiempo de calidad con ellos.

El usuario admite que ya no tiene la misma fuerza y agilidad que cuando era joven, sin embargo al
ser jubilado decir que se aburre demaciado asume realizar diversos tipos de actividades en el
hogar (compostura).