CLASE 8

LO que corresponde a la IC sistólica, donde desde luego el problema es que el

corazón tiene una dificultad en su contractilidad y aquí vemos un corazón normal
que se contrae adecuadamente.

En la disfunción sistólica el corazón ha perdido la elongación de la fibra, la fuerza

con la que regresa no es suficiente y no se contraen adecuadamente las
cavidades, por eso las flechas pequeñas que hay menos gasto. Esto es la mayoría
de las IC que vemos, IC izq, corazones ditalados por HAS, DM, sujeto senil,
valvulopatias, cardiomiopatías. Es la más fácil de reconocer
La otra insuficiencia cardiaca corresponde a la disfunción diastólica donde el
problema es el llenado de la sangre, vemos un corazón hipertrófico con cavidad
reducida y si esta no se llena con cantidad adecuada de sangre, la sangre que va
a expulsar va a estar disminuida.
En la disfunción diastólica el llenado ventricular esta disminuido con cantidad de
sangre normal y cuando los ventrículos se contraen aprox. El 60%de sangre es
expulsado en una cantidad mucho menor que en condiciones normales, aunque
la función de bomba del corazón puede expulsar 60% de sangre no es suficiente
para mantener el gasto normal. Por eso existe la IC con función diastólica
conservada y disfunción diastólica. Hay diferentes tipos de disfunción diastólica,
En el tracto de entrada VI pasa la sangre de la aurícula izq hacia VI y el VI se llena
en dos tiempos, la sístole empieza desde el QRS hasta el final de la onda T. la
Diástole eléctrica empieza desde el final de la onda T hasta el comienzo
nuevamente del QRS. En ese tiempo va a haber una primera curva que ocurre
después del fenómeno eléctrico donde la válvula mitral y tricúspide se abren, aquí
simplemente por cambios de presiones, la sangra pasa al abrirse la válvula al VI
pasa en condiciones normales y después de la contracción auricular comienza la
onda P, la auricula se contrae y contribuye al 20-30% del GC, *la imagen es de un
patrón efecto doppler con función diastólica normal *
El px que tiene algún dato que no nos guste que tenga sintomatología o signo, se
esta edematizando o tiene estertor o 3er ruido, el dato más común de la disfunción
diastólica es una DISNEA que no se precisa bien, típica persona mayor que no
puede caminar bien sin fatigarse, se fatiga con solo ir al baño. La otra situación es
que este haciendo edema de MI.
En la hipertrofia ventricular izq patológica, px hipertenso puede hacer disfunción
diastólica, esta hipertrofia VI patológica puede ser debida a la HAS o a otras
patologías como estenosis aórtica, coartación de la aorta, etc.
Disfunción ventricular izq, con fracción de expulsión deprimida, dentro la IC
tenemos disfunsion de VI con fracción de expulsión conservada, disfunsion VI con
fracción de expulsión deprimida, etc. Hay varias técnicas para facilitar el Dx de
difusión diastólica.
Disfunsion diastólica en los últimos 3 años ha tenido criterios muy cambiantes.
esto e slo más reciente en
cuando disfunsion
diastólica, se mide la E con
e’ y si es >14 es 1 punto
se mide por doppler tisular
cuanto se mueve ese
septum IV si es <7 en pared
septal y <10 en pared
lateral es otro dato
si existe insuficiencia
tricúspidea o velocidad
tricuspidea >2.8 m/s
y que auricula izquierda
grande >34ml/m

si solo tenemos 1 dato decimos que la función diastólica es NORMAL

si hay 2 datos es indeterminado
si 3, 4 o más nos dice que hay disfunción diastólica y esto nos dice que hay aumento
de la presión diastólica final de la aurícula izquierda. Quiere decir que AI esta
dilatada al máxima y esto hace que no se contraiga adecuadamente y no circula
la sangre adecuadamente hacia adelante, no haya un buen gasto cardíaco y la
sangre se regrese hacia atrás.
 En la ICDiastólica va a haber
síntomas y signos de IC izq,
puede ser simplemente disnea,
un 3er ruido intermitente, leves
estertores, no hay muchos datos
para pensar en falla cardíaca.
La FE (fracción de expulsión
eyección) es normal
Hay anormalidades en la
relajación

En la imagen hay un llenado

ventricular rápido y una
contracción auricular un poco
disminuida. Es un patrón normal.
Cuando esto se invierte la (no entiendo si es radiación o que palabra) radiación?
E-A esta disminuido porque cuando se abre la válvula mitral y tricúspide se
encuentran un ventrículo rígido hipertrófico que no puede llenarse y entra muy
poca sangre, y quien hace el gran esfuerzo de meter sangre es la contracción
auricular, este es el patrón típico de la disfunción diastólica.
La disfunción diastólica se ha hecho más difícil porque en su evaluación todo se
debe hacer por Doppler.

El doppler tisular es un doppler del tejido, se dibujan con color las paredes corazón
y sobre estás ya sea septum base o pared lateral del VI se pone la muestra de
doppler pulsado y esa da lugar a la onda E septal que debe ser >7 y la onda E
lateral debe ser >10.
se tiene que hacer también un doppler de las venas pulmonares

en el patrón restrictivo cuando la disfunción diastólica esta en su máxima expresión

se obtiene este eco, donde AI pierde su contractilidad y esta muy dilatada que casi
ya o se contrae, se llena el ventrículo por diferencia de presión pero la contracción
auricular ya no ejerce fuerza. El patrón restrictivo es la máxima expresión de la
disfunción diastólica.
La disfunción diastólica se da en:
+px con infiltración miocárdica: px con enf. Raras como amiloidosis, sarcoidosis,
niños mucopolisacaridosis. Enf. Raras por deposios de gelatina o metales,
+isquemia miocárdica como son los SICA
+hipertrofia ventricular izquierda.
Para la disfunción diastólica el Tx de la IC con fracción de expulsión conservada y
en px sintomático (en este caso de la disfunción diastólica) es darle IECA y
Bbloqueador, habitualmente el Bbloqueador es uno con acción, b1,b2 alfa1:
CARVEDILOL en dosis bajas porque son inotrópicos negativos y el carvedilol
DILATREM tab de 6.25 y 25 mg? Al px hay que darle a veces hasta ¼ de tab y ver
como le va, si con esto el px mejora no se requieren más acciones y el px puede
continuar con el uso de diureticos.
Pero si el px persiste sintomático con FE reducida hay que CAMBIAR hacia quitar el
IECA y dar Entresto, (valsartan + sacubitrilo).
Si el px es asitomático pero la FE sigue baja ya sea con IECA o ARA II con ritmo
sinusal y qr ancho, o si px esta con una Frecuencia >70% hay que ver que esmejor
si el IECA o ARA II, valorar si el qr esta muy ancho valorar la posibilidad del
resincronizador con 3 electrodos que van hacia AD VD y VI y se sincroniza todo.
La otra posibilidad es que si el px tiene ritmo sinusal (más común) y tiene frecuencia
cardiaca elevada (antes de dar un inotrópico digitalico) dar ivrabadina que es un
medicamento sensibilizador del potasio que hace que la FC baje en forma muy
importante.
Si los px no mejoran: hay que considerar digital con hidralazina o un DAE o
considerar un transplante de corazón. Esta es la via final.
El desfibrilador para px graves con arritmias ventriculares.

esta terapia en ic
crónica hay quienes se les deja a px que tienen terapia médica optima, que tiene
diuréticos, vasodilatadores, IECA ARAII sacubitrilo, nitritos, nitratos, antiarritmicos,
DEA, antiagregrantes plaquetarios, inhibidores de pp4 (para diabetes) en estos px
se requiere pensar en un resincronizacion cardiaca
Hay que ver el QRS y la existencia del bloqueo de rama izq., si hay bloqueo de rama
izq, y es un QRS muy ancho, la terapia esta indicada nivel IA
Si el bloqueo completo de rama izq, es <150 también esta indicada la
resincronización pero IB
Si no hay bloqueo de rama iz, QRS no es muy ancha, puede estar o no considerada
la terapia.

Dentro de las nuevas estrategias terapéuticas en IC

#1 bbloqueadores son muy útiles en disfunción diastólica y sistólica sobre todo
unbbbloqueador Alfa1, b1,b2. Estos van a disminuir el sistema RAA, vasopresina,
fc, mejorar la
contractilidad.

Los IECA o ARA II van

a mejorar esto
también.

El sistema de los
péptidos
natriureticos, nos
sirven como
marcadores
bioquímicos,
Diagnóstico BNP y
pronóstico NT pro BNP
Si estos están dentro
de la causa de IC hay
que bloquearlos con
neprilisina que hace
que (los péptidos
natriureticos en condiciones normales estos se degradan a fragmentos activos y
empiezan a actuar bien, pero después de 1-2 días se satura y se convierte en
fragmentos inactivos) y hay que dar sacubitrilo para que los péptidos natriureticos
cumplan funcion de vasodilatar, natriuresis, incremento de presión sanguínea, tono
simpático, diuresis, aumento de vasopresina, disminución de aldosterona, fibrosis e
hipertrofia.
El LCZ696 ahora se llama Entresto, y este tiene más o menos 50mg de sacubitrilo y
50mg de valsartan o 100 y 200 mg de cada uno respectivamente.
El sacubitrilo bloquea a la neprilisina para que se lleve a cabo las acciones buenas
y se mejores la IC, el valsartan bloquea AT1 para que se inhiba la situación
afectante.

Con el entresto y las nuevas terapias, su objetivo primario que es la muerte

cardiovascular al ingreso ha disminuido, la muerte cardiovascular ha disminuido, los
ingresos por IC han disminuido.

En quienes utilizar entresto :

actualmente como
todo esto es nuevo,
es muy frecuente
ver que se utilice el
entresto como
antihipertensivo
porque el SRA
comparte lo mismo
en ic que en HAS, en
IC hay todas las
acciones de la
estimulación del
receptor AT1 y si este
es bloqueado por el
valsartan va a
mejorar la TA, por otro favorecemos que se libere el péptido natriuretico auricular
con las acciones buenas, disminución de fibrosis, HAS etc., se da como
antihipertensivo ahora.
Contraindicación más importante de entresto: HIPOTENSIÓN
Por eso iniciar con dosis más bajas de 50mg y ver si lo tolera el px,
Hay px con IC con bajo gasto, TA 50/70 y le damos entresto y los px toleran el
medicamento, inclusive mejora su TA,
Si no mejora con el entresto debe retirarse.
Antagonistas de los receptores de la aldosterona
Si la terapia no funciona se debe utilizar digoxina hidralazina, o aumentar nitritos o
diuréticos para disminuir
aquí se
ve la

composición del entresto. El primero es de 50. Luego 100 y luego dosis de 200 mg
hay que iniciar con dosis baja, o media, o semejante a la que utilizaba de
bbloqueador, pero es mejor una dosis baja. Si la primer dosis es de 50, a los 15 dias
aumentar a 100 si lo tolera a los 15 dias aumentar y dejar con 200.

Estudio paradigm
 Entresto tiende a
disminuir el transplante
de corazón.

No hay interacciones
medicamentosas.
Uno de los efectos
secundarios es
angiodemas. Se
recomienda lavado de
36h en px que toman
IECA para que puedan
tomar entresto. No dar
luego luego
Si toma ARA II no se
recomienda lavar, se puede dar inmediatamente.
No utilizar IECa + ARA II (Daña función renal)
Entresto causa elevación del
BNP, disminuye
Entresto contiene valsartan
y tiene inhibidor de
neprilisina que facilita el
péptido natriuretico
auricular que lleva acabo
acciones contrarias a las
del receptor AT1,
Ahora se utiliza de 1ª linea
para HAS