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Los New Engl y el diario de medicina

Artículo de revisión

Trastornos de líquidos y electrolitos


Julie R. Ingelfinger, MD, Editor

Problemas ácido-base en la cetoacidosis diabética


Kamel Kamel S., MD, y Mitchell L. Halperin, MD

T
Desde la División Renal, Hospital de San Miguel y la
Universidad de Toronto, y el Centro de Investigación
pacientes con cetoacidosis diabética; todos los problemas están relacionados con trastornos
Keenan, Li Ka-Shing Instituto de Conocimiento del
Hospital de San Miguel, Universidad de Toronto,
su revisión
ácido-base. se centra
El primer en es
problema tres
el temas
uso deque enfrentan
la brecha los médicos
de aniones que yatienden
de plasma el cálculoa de la relación de la
Toronto. Atender las solicitudes de separatas al Dr. variación de esta distancia con el cambio en la concentración de bicarbonato de plasma en estos pacientes; la
Halperin en el Departamento de Medicina de la
segunda se refiere a la administración de carbonato bi- sódico; y la tercera es la posible contribución de la
Universidad de Toronto Centro de Investigación
Keenan, Li Ka-Shing Instituto de Conocimiento del
acidosis intracelular al desarrollo de edema cerebral, particularmente en niños con cetoacidosis diabética. En
Hospital de San Miguel, 30 Bond St., Rm. este artículo, examinamos los datos y el intento de integrar los datos con los principios de la fisiología y la
regulación metabólica y proporcionar una guía clínica disponible.
408, Toronto, ON M5B 1W8, Canadá, o al Mitchell.
Halperin @ utoronto. California.

N Engl J Med 2015; 372: 546-54. DOI:


10.1056 / NEJMra1207788 El bicarbonato de plasma y el plasma Anion Gap
Copyright © 2015 Sociedad Médica de Massachusetts.

La acumulación de cetoácidos en el líquido extracelular conduce a una pérdida de aniones bicarbonato y una
ganancia de aniones cetoácido. Debido a diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia y natriuresis, los
pacientes con cetoacidosis diabética generalmente se presentan con una marcada contracción del volumen de
fluido extracelular. Este factor afecta al Assessment de su estado ácido-base y en algunos casos su terapia.

Determinación de la gravedad de la acidemia metabólica generalmente se basa en la medida de la disminución


de la concentración de bicarbonato de plasma. Sin embargo, como se muestra en la siguiente ecuación, la
concentración de bicarbonato de plasma puede ser sólo redujo moderadamente cuando hay tanto un gran déficit de
bicarbonato en el líquido extracelular y una contracción severa del volumen de fluido extracelular. El déficit de
bicarbonato BE- viene evidente durante la reexpansión del volumen de fluido extracelular cuando se administra
solución salina:

Extracelular concentración de bicarbonato del fluido [HCO 3-] = Fluido extracelular


HCO 3- ÷ contenido de volumen de líquido extracelular.

La adición de nuevos aniones se refleja en un aumento en el anión gap de plasma, 1,2


que es la diferencia entre la concentración de la mayor de cationes en plasma (de sodio) y los principales
aniones en plasma (cloruro y bicarbonato). Esta diferencia se debe en gran parte a la valencia aniónica neta
sobre las proteínas plasmáticas, principalmente albúmina. Un error en el uso del anión gap de plasma es el
fracaso para corregir la valencia negativa neta atribuible a la albúmina plasmática. 3 Esta corrección debe hacerse
no sólo cuando el albúmina plasmática de concentración disminuye, sino también cuando aumenta; Esto último
puede ocurrir en pacientes con cetoacidosis diabética debido a la fuerte contracción en el volumen de líquido
extracelular. Para cada disminución de 1 g por decilitro en la concentración de albúmina en plasma desde su
valor normal de 4 g por decilitro, se debe añadir 2,5 mmol por litro para el valor calculado de la brecha de
aniones plasma. Por cada aumento de 1 g por decilitro en el nivel de albúmina de plasma, se debe restar 2,5
mmol por litro a partir del valor calculado de la brecha de aniones plasma. 4,5 Incluso con este ajuste, parece que
la valencia negativa neta en la albúmina se incrementa cuando hay un AP-

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disminución preciable en el volumen arterial efectivo, y por lo pliegue en la concentración de iones bicarbonato. Esta pérdida
tanto hay un valor más alto para el anión gap de plasma. 6 indirecta de bicarbonato de sodio puede ser el dominante (y
ocasionalmente la única) compo- nente de la acidosis metabólica

La relación entre el aumento (Δ) en el anión gap de plasma y en algunos pacientes con cetoacidosis diabética. 12,13

la disminución (Δ) en la concentración de bicarbonato de plasma -


que se hace referencia comúnmente como delta-delta (Δ-Δ) - se
utiliza para proporcionar una estimación de la magnitud de la carga
El tratamiento con sodio
de ácido y para detectar la presencia de coexist- ing trastornos
Bicarbonato
ácido-base metabólicos. 7,8 Algunos estudios 9

El uso de bicarbonato de sodio para tratar la acidosis metabólica


indican que en la cetoacidosis diabética, la relación del aguda que es causada por la pro- ducción de ácidos orgánicos es
aumento de la brecha de aniones plasma al pliegue de- controvertido. 14-18 acidemia severa puede estar asociada con una
en la concentración de bicarbonato de plasma se disminución de la contractilidad diac car-, 19,20 respuestas disminuidas
aproxima a 1. Es importante reconocer que esta relación a ES- catecolaminas endógeno y administrados, y una
se basa en “concentraciones” y no “contenido” y para predisposición a arritmias cardíacas, 21,22 todos los cuales pueden
tener en cuenta los cambios en el volumen de fluido contribuir a la inestabilidad hemodinámica. Además, acidemia
extracelular cuando se utiliza esta relación para calibrar severa puede interferir con la unión de la insulina a su receptor, 23 que
la magnitud de la carga de ácido. 10 Por ejemplo, puede afectar a la capacidad de la insulina para disminuir la tasa de
considere una mujer con diabetes tipo 1 cuyo peso es de producción de cetoácido.
50 kg y cuyo estado estacionario volumen de fluido
extracelular es de 10 litros. Ella tiene una concentración
de bicarbonato de plasma de 25 mmol por litro y un En tres ensayos aleatorizados y controlados con un total
anión gap de plasma de 12 mmol por litro. Después del combinado de 73 pacientes, 24-26 los investigadores examinaron el efecto
desarrollo de la cetoacidosis diabética, la concentración de la administración de bicarbonato de Dium SO- en pacientes adultos
de bicarbonato de plasma se reduce a 10 mmol por litro, con cetoacidosis diabética. 27 Los pacientes con enfermedades
y el anión gap de plasma in- pliegues a 27 mmol por litro concomitantes graves (por ejemplo, infarto de miocardio agudo, gastro
en este paciente. causa Be- del uresis di- osmótica
inducida por la hiperglucemia y natriuresis asociada con
cetoacidosis diabética, el volumen actual de fluido
extracelular es sólo 7 litros. Aunque la relación entre el
cambio en el anión gap de plasma y el cambio en la Hígado

concentración de bicarbonato de plasma es de 1: 1, el


ß-HB - + H +
déficit de bicarbonato y la cantidad de cetoácidos
retenidas en el líquido extracelular no son iguales.

compartimento líquido
-
Na + + HCO 3
extracelular

ß-HB - + Na + pérdida a CO 2 + H 2 pérdida de O a


través de la orina través de los pulmones
Estos cálculos indican que se produjo otro compo- nente de
pérdida de bicarbonato cuando se añadieron ids ketoac- (es decir,
Figura 1. Indirecta Pérdida de Bicarbonato de Sodio temprano en el curso
algunos aniones cetoácido se excretan en la orina junto con iones
de la cetoacidosis diabética.
de sodio o iones de potasio); esto creó una forma indirecta de
ácido beta-hidroxibutírico se produce en el hígado. Se disocia en el líquido
pérdida de bicarbonato de sodio (Fig. 1) que no se re- vealed por
extracelular en el anión β-hidroxibutirato (β-HB -) y el ion hidrógeno (H +). La
el aumento en el anión gap de plasma. 11 pérdida de bicarbonato (HCO 3-) y iones de sodio (Na +) se produce
indirectamente a través de dos rutas diferentes. La pérdida de bicarbonato
se produce después de que reacciona con H + producción de dióxido de
Una vez que el volumen del fluido extracelular se ha ampliado
carbono (CO 2) y agua (H 2 O); El co 2 se pierde a través de los pulmones. La
con la administración de solución salina, el déficit de iones de pérdida de sodio se produce durante su excreción en la orina con
bicarbonato se hace evidente para el clínico, ya que la β-hidroxibutirato.
disminución de la brecha de aniones plasma no será igualada por
un in- similares

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hemorragia intestinal, insuficiencia renal crónica, o sepsis vez más, el hígado no puede trabajar duro suficiente para pro- ducir una
intraabdominal) fueron excluidos de los tres ensayos. Sobre la cantidad adecuada de ADP o, en consecuencia, para convertir

base de medidas de resultado como el cambio en el pH arterial, la suficiente NADH a NAD + (y FADH 2 a FAD), estableciendo así un límite
concentración Bonate bicar- plasma, y ​los niveles de metabolitos en la tasa de producción de ácido ceto. 32

de medida, la administración de Bonate bicar- de sodio no era


beneficioso. presión sanguínea arterial media se informó en sólo La velocidad observada de la producción de cetoácidos durante
un estudio. 24 No hemos podido encontrar resultados publicados de el ayuno prolongado (aproximadamente 1,500 mmol por día) 34,35 sugiere
los ensayos controla- con- que examinaron el efecto de la que hay formas en las que el hígado puede omitir el límite de
adminis- tración de bicarbonato de sodio sobre la mortalidad, la producción cetoácido creado por un suministro insuficiente de ADP.
estabilidad hemodinámica, o la incidencia de complicaciones tales Una posibilidad es desacoplado fosforilación oxidativa, en la que los
como infarto agudo de miocardio, lesión renal aguda, o un iones de hidrógeno vuelven a entrar Chondria mito- por medio de los

derrame cerebral en pacientes con acidemia se- vere. canales de iones de hidrógeno que no están vinculados a la
conversión de ADP a ATP (Fig. 2). 29,36,37

En los pacientes con una concentración muy baja de bicarbonato de A menos que la fosforilación oxidativa es marcadamente
plasma, una cuantitativamente pequeña carga adicional de iones de desacoplado durante la cetoacidosis diabética, es probable que la tasa
hidrógeno producirá una proporcionalidad disminución diatamente más de producción cetoácido no será sustancialmente mayor que en las
grande tanto en la concentración de bicarbonato de plasma y pH personas con sis ceto causadas por el hambre prolongada. Por lo
plasma. Por ejemplo, reducir a la mitad la concentración de bicarbonato tanto, un grado severo de la acidemia puede desarrollarse en pacientes
de plasma hará que el pH arterial disminuya en 0,30 unidades si la con cetoacidosis diabética, debido a la disminución de la eliminación
presión parcial arterial de dióxido de carbono (Pa co 2) no disminuye (y en metabólica de cetoácidos.
la mayoría de los casos, el Pa co 2 no disminuirá debido a que el paciente
se encuentra en un estado de máxima hiperventilación). Cetoácidos se oxidan principalmente en el cerebro y los riñones. 34 Los
mismos principios de la regulación metabólica se aplican a su
eliminación (es decir, la tasa de utilización de ATP establece un límite
Para anticipar el cual los pacientes con acidosis diabética ceto superior sobre la velocidad de oxidación del combustible, en ausencia
puede tener un grado más severo de acide- mia, hay que entender de una velocidad apreciable de la fosforilación oxidativa desacoplado).

los factores que in fl ENCE las tasas de producción y eliminación de pacien- tes con cetosis resultantes de inanición prolongada sólo tienen

cetoácidos. La oxidación de ácidos grasos de cadena larga (por un grado leve de la acidemia, ya que la velocidad de eliminación

ejemplo, ácido palmítico) con rendimientos mitocondrias hepáticas cetoácido por el cerebro y ney niño- coincide con la velocidad de pro-

acetil coenzima A (el precursor de mación for- cetoácido); Mientras ducción cetoácido hepática. 34,35,38 Durante la cetosis de inanición

tanto, la nicotinamida adenina dinucleótido (NAD +) se reduce a prolongada, el cerebro puede oxidar aproximadamente 800 mmol de

NADH y dinucleótido de flavina adenina (FAD) se reduce a su forma cetoácidos diaria. 38 Si reabsorción de Dium SO- por los riñones se
hidroquinona, FADH 2.28 Puesto que estos términos de referencia produce en su tasa de costumbre, los riñones se oxidarán

cofac- críticos están presentes en sólo pequeñas concentraciones aproximadamente 250 mmol de cetoácidos y excretar

en las mitocondrias, NADH se debe convertir a NAD + y FADH 2 debenaproximadamente 150 mmol de aniones cetoácido (en gran parte con
ser convertidos al FAD si la producción cetoácido es continuar. Esta amonio) diarias. 35
conversión se produce durante la fosforilación oxidativa acoplada
(Fig. 2), en el que la adenosina trifosfato (ATP) es regener- ated de
difosfato de adenosina (ADP). A su vez, la hidrólisis de ATP (para En tales casos, el equilibrio ácido-base se conserva; el
realizar el trabajo biológicos) resulta en la formación de ADP. Por lo metabolismo de aniones cetoácido o su ex creción en la orina
tanto, la tasa de rendimiento del trabajo biológico y por lo tanto la con amonio es igual, ya que los nuevos iones de bicarbonato
disponibilidad de ADP establece un límite a la velocidad de la se generan cuando se excretan iones amonio. 39
fosforilación oxidativa. 30-32 En pacientes con cetoacidosis abetic di-
que está ingiriendo poca proteína, el suministro de aminoácidos que La mayoría de los pacientes con cetoacidosis diabética no
está disponible es insuficiente para permitir altas tasas de síntesis requieren la administración de bicarbonato de sodio, ya que la
de proteínas hepáticas, un proceso que utiliza ATP. 33 Acuerdo- insulina infundida se reducirá la velocidad de la producción de
cetoácido, y se producirán iones bicarbonato cuando se oxidan
aniones cetoácido. Sin embargo, después se administra insulina, la
tasa de pro- ducción cetoácido puede no disminuir durante varias
horas. Además, la producción de iones de bicarbonato se

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mitocondrial externa
membrana

Acoplado desacoplado

H+ H+
H+

H + -ATP sintasa
NAD +
bomba de H +
FAD
UCP
NADH,

FADH 2

H+

crea negativo NAD + NADH,


voltaje FAD FADH 2

Acetil CoA

mitocondrial
ADP + Pi ATP
matriz
Palmitoil CoA

Figura 2. Acoplado y oxidación desacoplada de los ácidos grasos en la mitocondria.

Se muestra la membrana mitocondrial interna con su capa exterior y la capa interior. La oxidación de palmitoil coenzima A (CoA) en la mitocondria hepática
produce acetil CoA y convierte mitocondrial nicotinamida adenina dinucleótido (NAD +) a su forma reducida, NADH, y dinucleótido de flavina adenina (FAD) a
su forma de hidroquinona, FADH 2. La oxidación de NADH y FADH 2 produce electrones. Flujo de estos electrones a través de la comunicados de la cadena de
transporte de electrones de la energía que se utiliza para bombear iones de hidrógeno (H +) de la matriz mitocondrial a través de la membrana mitocondrial
interna. Esto crea una gran fuerza impulsora electroquímico para la reentrada de H +. La energía se recupera en forma de iones H + fluya a través de la
porción de H + canal de la H + -ATP sintasa en la membrana mitocondrial interna, que está acoplado a la conversión de difosfato de adenosina (ADP), además
de fosfato inorgánico (Pi) a trifosfato de adenosina (ATP). En la fosforilación oxidativa desacoplado, los iones H + vuelven a entrar en la mitocondria a través
de canales de proteínas desacoplantes (UCPs); estos canales H + no están vinculadas a la regeneración de ATP, 29 lo que permite una mayor tasa de
conversión de NADH a NAD + y FADH 2 a FAD cuando poco ADP está presente.

ser disminuido si el cerebro y los riñones se oxidan menos porque los iones de bicarbonato se eliminan por iones generación hidro
cetoácidos. La tasa de utilización de ATP disminuye en el cerebro que se une a las proteínas intracelulares en los músculos. Estos iones de

durante coma 40 y durante la sedación con las drogas o el etanol, ya hidrógeno son liberados como el nivel de Pa co 2 en la sangre en los

que ambas de estas condiciones puede causar disminuciones en la capilares musculares disminuye cuando el flujo de sangre a los músculos
tasa de metabolismo cerebral. En los pacientes que tienen una tasa se prueba im-, y por lo tanto su sistema de tampón de bicarbonato
de filtración glomerular muy baja (TFG) que es causada por el funciona de manera más eficaz para eliminar la carga de hidrógeno. 42 Además,

marcado descenso en el volumen sanguíneo arterial eficaz, la a medida que aumenta la TFG, la excreción nary uri- de aniones

eliminación de cetoácidos por los riñones disminuye debido a que resultados cetoácido en una pérdida de aniones que podrían haber sido

las tasas tanto de la oxidación β-hidroxibutirato y de amonio ex metabolizados para producir iones de bicarbonato. 10

disminución creción. 41 Además, la expansión del volumen de sangre


arterial eficaz que se produce con la administración rápida de
solución salina puede dar lugar a una disminución adicional en la A pesar de la opinión de consenso actual 43,44 es que el
con- centración de bicarbonato de plasma, primero debido a la bicarbonato de sodio no debe ser cados adminis- en pacientes con
dilución y segundo cetoacidosis diabética a menos que el pH plasma arterial cae por
debajo de 6,90, que rencias Gest que esta decisión en pacientes
adultos con dia-

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cetoacidosis Bético debe ser individualizada y no se basa únicamente centración, <5 mmol por litro) 46 y no han tenido una respuesta a las
en un valor de pH de la sangre arbitraria. La terapia con bicarbonato maniobras estándar para restaurar la estabilidad hemodinámica.
de sodio puede ser necesaria en pacientes en los que un gran
componente de la acidemia es debido a hiperclorémica acidosis
metabólica, ya que pueden tener insuficiente circulación de aniones
El edema cerebral durante
para metabolizar y producir iones bicarbonato, y acidemia pueden Tratamiento
empeorar rápidamente con una infusión rápida de solución salina,
como se detalla anteriormente. La incidencia de edema cerebral durante el tratamiento de la
cetoacidosis diabética en niños sigue siendo inaceptablemente alto. 47
La terapia con bicarbonato de sodio también se puede marrón 48 hizo hincapié en que esta complicación temida ocurrió con
considerar en el tratamiento inicial de un subgrupo de pacientes que más frecuencia después del inicio de la terapia. ¿Por qué ocurre el
se espera que tengan una baja tasa de eliminación cetoácido (es edema cerebral después del inicio del tratamiento? Ha sido sugerido
decir, pacientes que tienen una marcada disminución de su nivel de que la hipoperfusión cerebral que ya está presente antes del
conciencia o aquellos con preexistentes avanzada renal disfunción [ tratamiento de la cetoacidosis diabética puede conferir una
FG estimado, <30 ml por minuto]), para evitar una disminución predisposición a edema cerebral cuando se produce la reperfusión. 49
peligrosa en pH plasma y posible deterioro del estado Un estudio de casos y controles del edema cerebral que complica la
hemodinámico. Para estos pacientes, bicarbonato de sodio debe ser cetoacidosis diabética en niños en el Reino Unido mostró que los
infundido a una velocidad que coincide con la tasa de producción de niños en los cuales desarrollaron edema cerebral tenían un grado
cetoácido hepática, que es aproximadamente 60 mmoles por hora, más severo de la acidemia que aquellos en los que el edema
sobre la base de los datos de un estudio que incluyó a pacientes cerebral no se desarrolló. 50 En ese estudio, tanto de la administración
adultos con cetosis inanición. 35 Los datos sobre el beneficio de este de insulina en la primera hora después de la iniciación de la terapia
enfoque se carece de un ensayo clínico en el que las medidas que y la administración de un gran volumen de fluido sobre las primeras
in- clude la restauración de la estabilidad hemodinámica y la 4 horas (ajustado por la gravedad de la acidemia) se asocia con un
incidencia de complicaciones como la lesión renal aguda, infarto de mayor riesgo de edema cerebral.
miocardio, accidente cerebrovascular y los resultados son evaluados
en este subgrupo de pacientes adultos que tienen acidemia
moderadamente grave (pH, <7,20; y el nivel de bicarbonato de
plasma, <12 mmol por litro) y que están en una hemodinámicamente
DICIÓN con- inestable. El edema cerebral se produce cuando las células dentro del
oleaje cerebro, cuando hay un aumento en el volumen de líquido
lular extracel- en el cerebro, o ambos. Las células del cerebro se
hinchan cuando hay una gran fuerza osmótica que favorece un
cambio intracelular de agua, debido a una osmolalidad efectiva
En un estudio multicéntrico, de casos y controles, el estudio mayor en las células cerebrales que la osmolalidad eficaz en
retrospectivo de pacientes pediátricos con cetoacidosis diabética, plasma en los capilares cerca de la barrera sangre-cerebro. Las
Glaser et al. 45 observado que el riesgo de edema cerebral fue ecuaciones siguientes muestran la diferencia entre el cálculo de la
significativamente mayor entre los pacientes que tenían una baja osmolaridad del plasma total y el cálculo de la effec- osmolalidad
Pa co 2 o un alto nivel de nitrógeno ureico en sangre en la plasmática tiva. Ambos cálculos se ex- pulsan en miliosmoles por
presentación o que recibieron bicarbonato de sodio. Estas litro. Para convertir de miligramos por decilitro a milimoles por litro,
asociaciones ni prueban la causalidad ni descartar otros factores la concentración de glucosa en plasma en miligramos por decilitro
fundadores confirma que no fueron analizados y que pueden haber se divide por 18 y la concentración del nitrógeno ureico en sangre
influido en las asociaciones, en particular con respecto a la en miligramos por decilitro se divide por 2,8.
administración de bicar- bonato de sodio. 45 Además, el riesgo de
edema cerebral con la administración de bicarbonato de sodio
puede haber sido aumentado si los pacientes también recibi- do un
bolo de insulina (Fig. 3). Sin embargo, en vista de la posible daño, En el cálculo de la osmolalidad plasmática total, uno concluye in-
estamos de acuerdo que el bicarbonato de sodio no debe ser las contribuciones de los principales osmoles - sodio y sus aniones
administrado en Dren chil- con cetoacidosis diabética menos acompañantes, así como la glucosa y la urea. Desde la urea se
acidemia está marcada (pH, <6,90; y con- bicarbonato de plasma transporta a través de la mayoría de las membranas celulares y
alcanza la igualdad de las concentraciones en el líquido extracelular y
el fluido lular intracel-, urea no es un osmol eficaz. Esta

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β-HB -
H+

MCT Fluido extracelular


H+

NHE1 Na +

insulina administrada se
une al receptor

receptor de
iones H + se unen al insulina
ß-HB -
sitio modificador

aumento local de [H +]

Proteína señal de

activación
H+

bombas más
2K +
Proteína • H + activos

Na +
Na-K
El aumento de [Na +] ATPasa

Célula cerebral

voltaje más negativo O 3Na +

K+
canal de K +
iones K + retenidos

Aumento del número de osmoles eficaces (K


+, Na +, o ambos) promueve flujo de agua
en las células AQP H 2

Figura 3. Aumento del flujo a través del intercambiador de sodio-hidrógeno 1 conduce a un aumento en el número de Osmoles eficaz en las células
cerebrales.

Entrada de ácido β-hidroxibutírico en las células a través del cotransportador de ácido monocarboxílico (MCT), y su posterior disociación en β-HB - aniones e iones + H +
pueden dar lugar a un gran aumento en la concentración de iones H + en la zona submembrane local donde está situado el intercambiador de sodio-hidrógeno 1
(NHE-1). NHE-1 se activa por una alta concentración de iones H + en el interior de la célula como iones H + se unen a un sitio modificador de NHE-1. NHE-1 se activa
también por una alta concentración de insulina en el fluido intersticial. Flujo a través de NHE-1 dará lugar a una ganancia de osmoles eficaces porque los iones de sodio
(Na +) entran, mientras que la mayor parte de los iones H + exportados de estas células son osmoles no eficaces; la mayoría de estos iones H + se une a las proteínas
intracelulares (mostrados como proteína • H +). Si un bolo de insulina fue administrado durante la terapia, Na + que entró en estas células a través de NHE-1 puede ser
exportado por el electrogénico Na-K-ATPasa, que se activa por la insulina. El aumento de la tensión negativa intracelular puede causar retención de iones de potasio (K
+) en estas células, que promueve el flujo de agua a través de canales de agua de acuaporina (AQP) en estas células. Ya sea que este proceso conduce a una
ganancia de K +, Na +, o ambos, el efecto neto es un aumento en el número de osmoles eficaces en las células cerebrales.

significa que la urea es incapaz de crear un gradiente osmótica a que incluye las células cerebrales. Por lo tanto, la urea en sangre nitro-
través de las membranas celulares para afectar a la distribución de gen no está incluido en el cálculo de la osmolalidad plasmática eficaz en
agua entre el volumen de líquido extracelular y el volumen de fluido pacientes con acidosis ceto diabética.
intracelular,

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osmolalidad total en plasma = 2 x [sódico administración de solución salina hipotónica o de 5% Trose dex- en
plasma] + [glucosa en plasma] / 18 agua para prevenir neuroglucopenia cuando la concentración de
+ [Nitrógeno ureico en sangre] /2.8 glucosa en plasma disminuye. Después de que se metaboliza la
glucosa, un gran volumen de agua libre de electrolito puede ser

y retenido en el cuerpo. Otras fuentes de agua libre de electrolito son


menos obvias. Los pacientes con cetoacidosis diabética a menudo

osmolalidad efectiva en plasma = 2 x [sódico consumen grandes volúmenes de fluidos que contienen glu- cose (o

plasma] + [glucosa en plasma] / 18 sacarosa) o agua para calmar la sed. Este líquido ingerido puede ser
retenido en el estómago debido a la hiperglucemia retrasa el vaciado

Un mayor número de cerebro intracelular OS- moles se puede gástrico. 53

producir con un mayor afluencia de iones Dium SO- en las células del
cerebro (Fig. 3). Una alta concentración de iones de hidrógeno en las Si se produce el vaciado gástrico durante el curso del tratamiento, este
células del cerebro puede activar los mecanismos de transporte de iones líquido será absorbido en el intestino delgado y dar lugar a una
de sodio en las membranas celulares, principalmente el ex cambiador de ganancia de un potencialmente gran cantidad de agua libre de
sodio-hidrógeno 1. La concentración de iones de hidrógeno en las electrolitos. 54 La práctica clínica habitual es la administración de grandes
células del cerebro podría aumentar cuando β-hidroxibutírico ácido entra volúmenes de solución salina en pacientes con cetoacidosis diabética;
en las células en la monocarboxílico co- ácido transportador. Este agua elec- libre de trolyte puede ser generado en el cuerpo a través de
intercambiador de cationes también se activat- ed por una alta la desalinización. 55 Si se libera la vasopresina (debido a los estímulos no
concentración de insulina en el fluido intersticial. Especulamos que osmóticos que pueden ser ent PRESION), la reabsorción de agua
después de un paciente con acidemia severa recibe un bolo intravenoso aumentará en las porciones distales de la nefrona. A medida que la
de insulina, el intercambiador de sodio-hidrógeno 1 en membranas de concentración de glucosa en los descensos de orina, la concentración
células de cerebro puede ser activado. Esto aumentaría el número de de sodio se incrementará, y el exceso de solución salina que se
osmoles eficaces en las células, ya que los iones de sodio ellos entran, administró puede ser excretado en la orina como un hipertónica (al
mientras que la mayor parte de los iones Drogen hi- exportados son paciente) solución.
osmóticamente inactivo, porque están unidos a proteínas intracelulares.
Un bolo de insulina se administra como parte de la terapia temprana
podría tener un efecto más dramático en la activación de este El compartimiento intersticial del volumen de fluido lar
intercambiador de cationes 1, cuando la barrera hematoencefálica puede extracelulares en el cerebro se expandirá si hay un aumento en la
ser más permeable a la insulina. Las directrices actuales para el presión hidrostática capilar, una disminución de la presión
tratamiento de la cetoacidosis diabética recomiendan en contra de la osmótica coloidal plasmática, un aumento de la permeabilidad
adminis- tración de un bolo de insulina por vía intravenosa. 46,51 Si, el capilar, o todos estos factores. Desde salina administrada se
aumento del riesgo de edema cerebral en los niños con cetoacidosis distribuye inicialmente en plasma y llega a la barrera
diabética cuando se administra de intercambio catiónico a través de este sangre-cerebro antes de equilibrar con todo el volumen de fluido
intercambiador de iones de sodio-hidrógeno 1 aumenta aún más cuando extracelular, un gran bolo de solución salina puede aumentar la
el pH aumenta en el fluido extracelular, que podría ex llano, al menos en presión hidrostática capilar, disminuir la concentración de albúmina

parte de bicarbonato de sodio. de plasma, y ​por lo tanto disminuir el osmótica coloidal capilar
presión. Además, no hay evidencia que sugiera que la barrera
sangre-cerebro puede estar ya con fugas en los pacientes de
tiempo con cetoacidosis diabética son admitidos en el hospital. 56,57

Una disminución en la osmolalidad eficaz en plasma podría ser


debido a una rápida disminución de la concentración de glucosa en Teniendo en cuenta el análisis anterior, una serie de medidas
plasma, una ganancia de agua libre de Lyte electro-, o ambos. 52 Un enfocadas podría considerarse en el tratamiento de pacientes con
rápido descenso de la concentración de glucosa en plasma se produce cetoacidosis diabética. 58 Para reducir el riesgo de edema cerebral,
cuando se metaboliza una gran cantidad de glucosa, se excreta en la sugerimos que la osmolaridad del plasma nece activa no debe permitirse
orina (debido a un aumento en la tasa de filtración glomerular después a disminuir durante las primeras 15 horas de tratamiento, el período de
de reexpansión del volumen efectivo de sangre arterial), o ambos. tiempo en el que ocurren la mayoría de los casos de edema cerebral. 45 Es
de destacar que en el estudio realizado por Glaser et al., 45 una falta de
aumento en la con- centración de sodio en plasma durante el tratamiento
Una ganancia de agua libre de electrolito podría ser utable atri- se asoció con un
a varias fuentes posibles, incluyendo el

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aumento de la probabilidad de edema cerebral. Cuando se medios para una estimación cuantitativa del volumen de fluido
necesitan los iones de potasio, este objetivo se puede lograr si se lular extracel- y la magnitud del déficit de iones de sodio en el
añade cloruro de potasio a 0,9% de solución salina, a una paciente individual con dia- cetoacidosis Bético. 60

concentración de 30 a 40 mmol por litro. Esta solución tiene una


osmolalidad efectiva que es razonablemente cercana a la de la orina
de estos pacientes en ese momento. 52 Dado que los niños con
Resumen
cetoacidosis Bético dia- menudo tienen concentraciones casi
normales de plasma de sodio, un grado de hipernatremia se Se revisaron tres cuestiones relacionadas con la
desarrollaría con esta infusión, pero que sería un importante alteración ácido-base y las implicaciones clínicas de
comercio-off para evitar una disminución en la osmolalidad eficaz en estos temas en los pacientes con cetoacidosis diabética.
plasma. Si la glucosa es para ser administrado para prevenir ACI-Demia en la mayoría de los pacientes con esta
neuroglucopenia cuando la concentración de glucosa en plasma condición se debe en parte a una pérdida indirecta de
disminuye, parece prudente para administrarlo en una solución que bicarbonato de sodio. Este proceso no se revela por la
tiene el menor volumen posible de agua libre electrólitos. proporción de 1: 1 del aumento en el anión gap de
plasma para el pliegue de- en la concentración de
bicarbonato de plasma ya que este cálculo se basa en
“las concentraciones” y no acidemia severa en un
El médico debe tomar una historia detallada de la ingesta de “contenido”. paciente con cetoacidosis diabética es
probablemente debido a una disminución de la tasa de
líquidos y buscar signos que indican el vaciado gástrico reciente, 54 con
su riesgo concomitante de la absorción intestinal de agua libre de eliminación de cetoácidos por el cerebro y los riñones en
electrolito. Tales signos incluyen la ausencia de una gran lugar de únicamente una mayor tasa de producción de
disminución en la concentración de glucosa en plasma cuando hay cetoácidos por el hígado.
una alta tasa de excreción de glucosa en la orina o una
disminución repentina en la osmolalidad eficaz en plasma, lo cual
ocurrirá si el agua se ingirió sin azúcar. La absorción rápida de un
gran ume en volumen de agua ingerida puede resultar en una
disminución apreciable en la osmolalidad efectiva en la sangre Dr. Halperin informa la celebración de una patente sobre el uso de sodio transportador
arterial, que no puede ser detectado por las mediciones en sangre de glucosa ligada 2 inhibidores para aumentar la excreción de agua en los pacientes con
hiponatremia (US 8.518.895, B2) y una solicitud de patente pendiente en el uso de
venosa. 59
inhibidores de transportador de glucosa ligada de sodio-2 para aumentar el volumen de
orina y menor concentración UTE Sol- en la orina (08578 11286 PSP). No se informó de
otra LicT conf poten- cial de interés relevante para este artículo.

Una gran bolo de solución salina debe administrarse sólo si hay formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo

una emergencia de hemodinámica. El objetivo de la terapia de solución de este artículo en NEJM.org.

Agradecemos a los Dres. Arlan Rosenbloom, Brian Robinson, y Rob- ert


salina debe ser mantener la estabilidad hemodinámica. El uso de
Jungas por su crítica y sugerencias útiles en el aración paración de una versión
hematocrito y la concentración de sodio en plasma pueden anterior del manuscrito, y SY Lee por servicios de secretaría.
proporcionar una

referencias
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