Durante la última década, los resultados de la investigación, las reflexiones teóricas y las

experiencias clínicas han tejido los temas de la desorganización del apego, los procesos
disociativos y la vulnerabilidad a los trastornos emocionales relacionados con el trauma. La
perspectiva unitaria resultante se captura en este artículo mediante una descripción general
de las consultas sobre memorias traumáticas no resueltas basadas en la entrevista de apego
adulto (AAI) y de estudios sobre las secuelas de los apegos desorganizados tempranos. Para
ilustrar las implicaciones clínicas intrigantes de esta perspectiva unitaria, el autor considera
temas como la vulnerabilidad a trastornos complejos relacionados con el trauma, respuestas
disociativas retrasadas a recuerdos traumáticos pasados y la definición de trauma
psicológico. Algunas implicaciones psicoterapéuticas de la interacción entre los trastornos
relacionados con el trauma y la desorganización del vínculo se tratan brevemente en la
sección final.
Resumen de la investigación sobre el apego en Bebés y adultos
El acoplamiento temprano se estudia y evalúa mediante un procedimiento de laboratorio
estandarizado (es decir, "Situación extraña"; Ainsworth, 1982) donde se observan bebés de
alrededor de 18 meses de edad durante dos episodios breves de separación de un cuidador,
seguidos de dos episodios de reunión. Se han identificado tres patrones de comportamiento
de apego organizado: bebés seguros (el bebé llora en la separación y se reconforta
rápidamente en la reunión), inseguro-evitativo (el bebé no llora en la separación y evita
activamente al cuidador en la reunión), e inseguro ambivalente (el niño llora en la
separación, pero no se reconforta fácilmente en la reunión). Algunos bebés no pueden
organizar su comportamiento de apego de acuerdo con cualquier unidad o patrón coherente.

Se clasifican como desorganizados en sus apegos. Los estudios de investigación sobre el

apego adulto se basan en la Entrevista de apego adulto (AAI; consulte Hesse, 1999). La
AAI es una entrevista estandarizada, desarrollada por Mary Main y sus colaboradores
(Hesse, 1999), que explora los recuerdos autobiográficos de personas adultas del apego
pasado relaciones un complejo sistema de puntuación de la transcripción de la entrevista
permite una clasificación confiable del estado mental de la persona con respecto a las
relaciones de apego. La clasificación se basa en la evaluación de (a) déficits en el
monitoreo metacognitivo expresado como incoherencia de la memoria, el pensamiento y el
discurso y (b) diferentes formas de organizar estados mentales coherentes con respecto al
apego.

Las tres clases principales de estados mentales coherentes que surgen de la ICA se
denominan autónomas (relacionadas con el apego seguro en los niños), descartadas
(vinculadas al apego inseguro-evitante en los niños) y preocupadas (relacionadas con el
apego temprano inseguro-ambivalente). Las entrevistas autónomas muestran narrativas
coherentes, altos niveles de monitoreo metacognitivo (conocimiento continuo de que el
informe de los recuerdos pasados debe ser comprensible para el entrevistador) y la libertad
de pensamiento para informar los recuerdos de un vínculo temprano (es decir, se informan
los recuerdos positivos y los negativos emocionalmente) de una manera no defensiva). Las
entrevistas de descarte se caracterizan por la idealización de las figuras de apego, las
actitudes de descarte hacia la importancia de las necesidades de apego y una discrepancia
entre los recuerdos de infancia semánticos (es decir, descriptivos globales) y episódicos (es
decir, específicos).

Esta discrepancia toma la forma de mantener una visión idealizada de los padres a pesar de
los recuerdos que sugieren una infancia marcada por la infelicidad y una relación
insatisfactoria con los padres. Finalmente, las entrevistas que muestran una preocupación
continua por el significado y el valor de las experiencias de apego temprano se califican
como preocupadas. Altos niveles de incoherencia (por ejemplo, lapsos y discrepancias entre
sentir y pensar mientras
reportando recuerdos de relaciones de apego pasadas) y un monitoreo metacognitivo muy
pobre del discurso condujo a una clasificación de ICA llamada "sin resolver". Las
entrevistas no resueltas se caracterizan por recuerdos episódicos de traumas relacionados
con el apego o pérdidas que no están bien integradas en las estructuras semánticas del
autoconocimiento.

Un descubrimiento importante en la investigación del apego es la fuerte relación entre los

recuerdos no resueltos de los cuidadores de traumas o pérdidas, que llevan a una
clasificación de AAI "no resuelta", y la desorganización del apego temprano en sus hijos
(Main & Hesse, 1990; Main & Solomon,1990). Alrededor del 80% de los niños cuyos
padres están calificados como "no resueltos" en el desarrollo de la AAIapego
desorganizado a sus padres (ver Hesse, Main, Abrams y Rifkin, 2003; Lyons-Ruth y
Jacobvitz, 1999, para revisiones de los hallazgos de investigación que respaldan esta
declaración).Este descubrimiento es de gran interés para los clínicos, en la medida en que
apunta a la probabilidad de quelos pacientes que sufren trastornos relacionados con el
trauma pueden establecer una relación problemática, mediada por la desorganización del
vínculo, con sus hijos. Sin embargo, las implicaciones de estos hallazgos de la
investigación para comprender la dimensión interpersonal de los trastornos relacionados
con el trauma son aún más interesantes y merecen el análisis detallado que ocupará las
secciones posteriores de este artículo.

Similitudes entre disociación, respuestas AAI no resueltas y apego desorganizado

Tanto las transcripciones de AAI que se clasifican como "no resueltas como traumas" como
la conducta de apego desorganizado infantil se asemejan a un fenómeno clínico
generalmente considerado como indicativo de disociación (Hesse y Main, 2000; Main y
Morgan, 1996). La disociación se define generalmente como un déficit de las funciones
integradoras de la memoria, la conciencia y la identidad y, a menudo, se relaciona con
experiencias traumáticas y recuerdos traumáticos. Durante las entrevistas clínicas, la
disociación es sugerida por un grado tal de absorción involuntaria en los estados mentales,
que la atención ordinaria al ambiente exterior se ve seriamente obstaculizada o por una falta
repentina de continuidad en el discurso, el pensamiento o el comportamiento que la persona
desconoce (supuestamente porque de la intrusión de contenidos mentales disociados en el
flujo de la conciencia).

Así, por ejemplo, un paciente disociativo puede interrumpir repentinamente su habla

durante una sesión terapéutica, mirar el vacío durante unos minutos y dejar de responder a
las preguntas del terapeuta consultas sobre lo que le está pasando al paciente.
Alternativamente, un paciente que sufre de trastorno de estrés postraumático (TEPT) puede
pronunciar repentinamente comentarios fragmentados e incoherentes sobre imágenes
mentales intrusivas (generalmente relacionadas con recuerdos traumáticos) que afloran en
su conciencia y obstaculizan la continuidad del diálogo anterior con el terapeuta. En la
variedad más extrema de disociación (es decir, trastorno de identidad disociativo; DID),
puede aparecer un estado de ego alternativo durante el diálogo clínico, informando (a veces
con un tono de voz inusual; por ejemplo, infantil) recuerdos de abuso infantil de los cuales
el paciente previamente ha sido totalmente inconsciente o expresando actitudes y creencias
bastante extrañas a la personalidad del paciente.

Fenómenos estructuralmente similares pueden aparecer durante una ICA recolectada dentro
de una muestra clínica no clínica que está clasificada como "sin resolver". Por ejemplo, una
persona adulta puede "quedarse en silencio en medio de una oración que discute la pérdida
o el trauma, y luego completar la oración 20 segundos o más después, como si no hubiera
pasado ningún tiempo" (Main & Morgan, 1996, p. 125). Otros pueden "parecer sufrir una
intrusión de imágenes visuales-sensoriales que interfieren con el habla correcta", como en
el caso de que se pronuncie esta frase, relacionada con una experiencia infantil con el
padre: "Sí, bueno, lo que hizo fue acertarme". palo, palo, duele . . palo marrón ”(Main &
Morgan, 1996, p. 126; cursiva agregada para enfatizar).

Otros pueden mostrar la intrusión repentina e inapropiada en la entrevista de información.

con respecto a una experiencia traumática sufrida por la figura del apego (a veces con un
cambio en una forma de habla infantil). Bebés cuyo comportamiento de apego en el “La
situación extraña” se clasifica como "desorganizada" y también muestra comportamientos
que, en el nivel fenotípico, son similares a los indicativos de disociación en pacientes
adultos. Por ejemplo, en medio de un comportamiento de acercamiento al padre, pueden
quedar inmóviles de repente, sin responder a la llamada del padre, con una mirada ciega, y
persistir en este estado durante 30 s o más. También pueden mostrar contradicción en los
patrones de movimiento, como si persiguieran dos objetivos incompatibles imultáneamente
o en rápida sucesión.

Un gesto agresivo, ejecutado con una expresión facial inusual, sin advertencia y en medio
de una demostración de comportamiento afectuoso hacia el cuidador, es otra posible
indicador de disociación en lactantes desorganizados. Se han observado varios de ellos,
mientras interactuaban agradablemente con el padre en la situación extraña, de repente
"asumiendo una expresión aturdida o de trama, llegando lentamente a golpear la cara o los
ojos del padre, y luego reanudando el comportamiento afectivo" (Main & Morgan, 1996, p.
125). Main y Morgan han descrito muchos otros casos de comportamiento de apego
desorganizado que pueden ser indicativos de procesos disociativos. Dado que el apego
desorganizado en los niños está fuertemente vinculado a las calificaciones AAI no resueltas
en sus padres, estas observaciones insinuar la posibilidad de una transmisión
intergeneracional de estados mentales disociativos que se relaciona con recuerdos no
resueltos de traumas parentales pasados.

Trauma y disociación en los hallazgos de investigación basados en la AAI

La aparición, durante la administración de la AAI, de recuerdos de pérdidas traumáticas de
figuras de apego, o de abuso físico y sexual sufrido a manos de figuras de apego, no es una
ocurrencia rara. En aproximadamente el 15% de las entrevistas no clínicas (Lyons-Ruth y
Jacobvitz, 1999; Steele y Steele, 2003), lapsos, capacidad de reflexión deficiente (es decir,
monitoreo metacognitivo deficiente) e incoherencia en las narrativas sugieren que estos
factores traumáticos no se han resuelto las experiencias (clasificación "no resuelta" de la
ICA). En estos los casos, pensar que los procesos disociativos relacionados con los
recuerdos traumáticos interfieren con el informe del historial de apego es, como mínimo,
una conjetura educada (Hesse y Main, 2000; Liotti, 1992; Main y Morgan, 1996).

Hesse y van IJzendoorn (1999) han proporcionado un hallazgo empírico que respalda esta
conjetura: Las personas que describen recuerdos traumáticos no resueltos durante el ICA
también tienen una calificación alta en una escala que mide la propensión a la absorción en
estados de ensueño despierto y autohipnótico (es decir, disociativo). de la conciencia. Por lo
tanto, existe un vínculo entre los traumas relacionados con el apego, la tendencia a estados
disociativos y las operaciones mentales disociadas durante una tarea que involucra la
memoria autobiográfica. Otro hallazgo intrigante de estudios basados en el AAI muestra el
surgimiento, en muestras no clínicas, de un tipo diferente de proceso disociativo, similar a
la alternancia de estados de ego incompatibles de DID. Algunas entrevistas se asignan a
una categoría de "no se puede clasificar" porque expresan estados mentales profundamente
divididos con respecto al apego (Hesse, 1996). Los ejemplos más simples de entrevistas "no
se pueden clasificar" muestran una actitud de rechazo hacia el apego en la primera mitad de
la transcripción y un estado mental muy preocupado con respecto al apego en la segunda
mitad (o viceversa), sin ningún indicio de que el encuestado es consciente del cambio de
actitud durante la entrevista. Por lo tanto, estas entrevistas no pueden clasificarse como
"descartadas", ni pueden ser clasificadas como "preocupadas". Es interesante observar que
la mayoría de las entrevistas que "no pueden clasificarse" también tienen una calificación
alta por traumas y / o pérdidas no resueltos (Hesse, 1996; Steele & Steele, 2003).

Este es un indicio adicional de que las entrevistas "no se pueden clasificar" pueden indicar
la presencia de un tipo de proceso disociativo postraumático subclínico, caracterizado por
un monitoreo metacognitivo deficiente y por memorias autobiográficas que están divididas
en cuanto al significado atribuido a los eventos. En resumen, los estudios de investigación
que utilizan el ICA han demostrado que los procesos disociativos sutiles relacionados con
los recuerdos traumáticos de las relaciones de apego pasadas (y potencialmente capaces de
interferir con la organización inicial de la conducta de apego infantil en la descendencia) no
son raros en muestras no clínicas adultas. En las muestras que están en alto riesgo de
trastornos emocionales, en familias violentas y en las muestras clínicas, el porcentaje de
entrevistas "no resueltas" y "no se pueden clasificar" (y la frecuencia correspondiente de
clasificaciones de apego desorganizado en los bebés) aumenta considerablemente, desde el
el 15% se encontró en muestras no clínicas a más del 70% (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999;
Solomon & George, 1999).

Steele y Steele (2003) informaron algunos hallazgos preliminares de un estudio clínico de

pacientes disociativos que involucran la ICA que muestran un porcentaje muy alto de
entrevistas de "no se puede clasificar" en esta población clínica. Cuando se utiliza con
pacientes que sufren de TID, la ICA provoca regularmente narraciones múltiples, y en
ocasiones múltiples voces narrativas, en el mismo individuo. Estas múltiples narraciones
reflejan distintos estados del yo, u organizaciones de personalidad, cada una con un estado
mental diferente con respecto al apego. No pocas veces en esta muestra clínica, un cambio
en el estado del yo señala la narración de una horrible historia de abuso sufrida por una
figura de apego que no es accesible al estado anterior del yo.

Steele y Steele (2003), al informar sobre los hallazgos preliminares de su estudio, llamaron
la atención sobre una observación que puede ser confirmada por muchos clínicos que tratan
los recuerdos traumáticos de sobrevivientes adultos de abuso infantil: "mientras que el
dolor psíquico ciertamente acompaña el retiro de la memoria abuso per se, esto palidece en
comparación con el dolor mucho mayor que acompaña el recuerdo de haber sido
traicionado por cuidadores y hermanos de confianza "(Steele y Steele, 2003, pp. 116-117).

Es decir, la memoria de una figura adjunta que no protege al niño del abuso perpetrado por
otro miembro de la familia puede ser más dolorosa que la memoria del abuso en sí. El
poder disociativo de este tipo sutil de trauma, la traición de una figura de apego que de otra
manera no maltrataba, se explica fácilmente mediante la teoría del apego. Forzado por la
propensión innata a preservar la relación de apego y confiar en el cuidador, cuando un
padre niega la existencia del abuso perpetrado por otro miembro de la familia (o por una
persona fuera de la familia), el niño abusado puede conspirar con el padre o la madre a
negar y disociar la memoria traumática (Bowlby, 1988; Freyd, 1997).

Vulnerabilidad a la disociación El apego desorganizado infantil aparece como falta de

orientación durante las interacciones de apego y / o como respuestas incompatibles a los
episodios de separación: reunión con el cuidador, emitida simultáneamente o en rápida
sucesión (Main y Solomon, 1990). La esencia de la desorganización del apego infantil es la
simultaneidad de las actitudes de acercamiento y de evitación hacia el cuidador que induce
una grave falta de organización y orientación en el comportamiento general de apego del
bebé.
El fuerte vínculo estadístico entre el comportamiento desorganizado del lactante y el estado
mental no resuelto de los padres con respecto al trauma y las pérdidas, un hallazgo que se
ha replicado en una gran cantidad de estudios de investigación, revisados por Lyons-Ruth y
Jacobvitz (1999) y Solomon y George (1999). ) No puede explicarse por influencias
genéticas. Los bebés cuyo comportamiento de apego hacia un padre dado, "no resuelto"
está desorganizado pueden desarrollar patrones coherentes y organizados de
comportamiento de apego hacia otro cuidador, siempre que el estado mental de este último
con respecto al apego sea coherente (por ejemplo, el mismo bebé puede estar desorganizado
en el apego). Comportamiento hacia la madre "no resuelta", evitadora organizada en el
apego. hacia el padre "despedido", y organizado de manera segura hacia un tercer apego
"libre" figura). La desorganización del apego temprano, por lo tanto, parece reflejar una
realidad intersubjetiva más que una propiedad de la mente del niño individual.

Varios estudios empíricos (Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999) apoyan la afirmación de que las
variables individuales (por ejemplo, las temperamentales o las neurológicas) ejercen una
influencia mínima en la desorganización del apego. Sin embargo, un estudio reciente
cuestionó esta conclusión, sugiriendo que los factores genéticos (un alelo del gen DRD4),
relacionados con las funciones dopaminérgicas defectuosas en el cerebro y la eficiencia
reducida de los sistemas de atención, pueden contribuir a la desorganización del vínculo
(Lakatos et al., 2000) . Cabe señalar que solo una minoría (menos del 40%) de los bebés
portadores del alelo desarrollan un vínculo desorganizado. Este factor genético es, por lo
tanto, insuficiente para producir la desorganización del apego por sí mismo. El contraste
entre los estudios citados por Lyons-Ruth y Jacobvitz (1999) y los datos de investigación
genética proporcionados por Lakatos et al. (2000) pueden conciliarse con la hipótesis de
que las interacciones gen-ambiente están operando en muchos, pero no en todos, los casos
de desorganización del apego infantil.
Liotti (1992) adelantó la hipótesis de que el apego temprano desorganizado es el primer
paso para muchas vías de desarrollo que (siempre que incluyan experiencias traumáticas
durante la infancia y la adolescencia) conducen progresivamente a una mayor
vulnerabilidad a los trastornos disociativos y a reacciones disociativas a traumas
posteriores.

Lichtenberg, Lachmann y Fosshage (1992) han avanzado de forma independiente una

hipótesis similar. La evidencia que apoya esta hipótesis ha sido proporcionada por un
estudio longitudinal de sintomatología disociativa en una muestra no clínica de 168 adultos
jóvenes (llamada muestra longitudinal de Minnesota en la literatura sobre el apego) cuyos
patrones de apego se habían evaluado cuando eran bebés en su segundo año de vida
(Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson y Egeland, 1997). El grupo que había sido
desorganizado en sus apegos cuando eran bebés (grupo "desorganizado") tenía una
puntuación media de disociación más alta que aquellos con otros tipos de patrones de apego
temprano.
Dentro de este grupo "desorganizado", las puntuaciones más altas de disociación, que
alcanzaron significación clínica, caracterizaron al subgrupo que había enfrentado traumas
durante la infancia y la adolescencia. (La diferencia entre la puntuación de disociación
media del subgrupo desorganizado que enfrentó un trauma posterior y los del subgrupo
desorganizado que no enfrentó un trauma fue estadísticamente significativa).

Carlson (1998) ha analizado otras observaciones en la muestra longitudinal de Minnesota

que también apoyan la hipótesis de Liotti (1992). La desorganización infantil se asoció con
calificaciones más altas de comportamiento disociativo en el formulario del Informe del
maestro de la Lista de verificación de comportamiento infantil tanto en la escuela primaria
como en la secundaria y con el autoinforme de experiencias más disociativas en la Escala
de experiencia disociativa (DES) a la edad de 19 años (Carlson, 1998) . Tres adolescentes
en la muestra longitudinal de Minnesota habían desarrollado trastornos disociativos claros
en el momento de la investigación de Carlson; todos ellos habían sido desorganizados en su
apego infantil a un cuidador primario (Dozier, Stovall y Albus, 1999). Otros hallazgos
empíricos, aunque se han recolectado de manera menos sistemática y son
metodológicamente menos satisfactorios que los estudios longitudinales citados
anteriormente, también apuntan hacia un papel de la desorganización del apego en los
trastornos que implican disociación Estos hallazgos se han revisado en otra parte (Liotti,
1999, 2000).

Un estudio multicéntrico de casos y controles de 52 pacientes disociativos y 146 controles

psiquiátricos no disociativos realizado por el Grupo Italiano para el Estudio de la
Disociación (Pasquini et al., 2002) también apoya la hipótesis de Liotti. Las pérdidas
traumáticas y los eventos traumáticos graves en la vida de las madres de pacientes
disociativos ocurrieron en el intervalo de 2 años antes a 2 años después de que los
nacimientos de los pacientes demostraron ser un factor de riesgo significativo para el
desarrollo de trastornos disociativos. Dado que los traumas / pérdidas en la vida de los
cuidadores primarios de los pacientes (probablemente aún no resueltos) ejercieron sus
efectos en el período en que se formaron los primeros apegos de los pacientes, una
interpretación legítima del hallazgo de Pasquini y otros es que el apego temprano
desorganizado Es el mediador de este factor de riesgo.

La presencia de traumas / pérdidas en la vida de las madres de los pacientes en el momento

del nacimiento. El paciente también es un factor de riesgo para el trastorno límite de la
personalidad (BPD; Liotti, Pasquini, y el Grupo italiano para el estudio de la disociación,
2000). Dado que comúnmente se sostiene que la psicopatología del desarrollo de la DBP a
menudo implica traumas y disociación, este último hallazgo es compatible con la hipótesis
de que la desorganización temprana del apego aumenta, a lo largo del desarrollo, la
propensión general hacia la disociación.
Clínicamente, diferentes tipos de reacciones disociativas a eventos traumáticos (como se
observa en los trastornos disociativos y la DBP) pueden estar relacionados con un factor de
riesgo común relacionado con la desorganización temprana del apego. Además de los
trastornos disociativos y límite, algunos tipos complejos de TEPT también pueden estar
relacionados con la desorganización temprana del apego. El hallazgo empírico de que el
trastorno de estrés postraumático en los padres está vinculado a la vulnerabilidad al
trastorno de estrés postraumático en los niños (Yehuda, Halligan y Grossman, 2001) puede
explicarse considerando la desorganización del apego de los niños a los padres "no
resueltos" como variable mediadora. La transmisión intergeneracional de La disociación
relacionada con el trauma que muchos clínicos plantean como una explicación de los
trastornos observados en niños de sobrevivientes del Holocausto también puede estar
mediada por la desorganización del apego (ver, por ejemplo, Fonagy, 1999).

Los recuerdos traumáticos no resueltos de los horrores de los campos de concentración

nazis pueden interferir con el comportamiento paterno de los sobrevivientes, induciendo la
desorganización del apego en su descendencia y, a su vez, incrementando la vulnerabilidad
de la descendencia a los trastornos relacionados con el trauma, lo que implica una
disociación. Existe un cierto apoyo empírico para esta hipótesis (Solomon, Kotler y
Mikulincer, 1988). Sin embargo, debe enfatizarse, como se discute más ampliamente en
una sección posterior de este artículo, que los desarrollos patológicos no son de ninguna
manera la regla en los niños de los sobrevivientes del Holocausto.

Dinámicas de apego que vinculan el estado mental no resuelto de los padres con la
desorganización de los bebés
El fuerte vínculo estadístico entre los recuerdos traumáticos no resueltos de los padres de
abusos pasados o las pérdidas y el apego desorganizado de los bebés se pueden entender
teniendo en cuenta la naturaleza innata de la dinámica interpersonal del apego. La teoría del
apego sostiene que los humanos, al igual que otros mamíferos, nacen con una tendencia
fuerte y evolucionada a buscar atención, ayuda y consuelo de los miembros del grupo social
cuando se enfrentan a un peligro abrumador y cada vez que sufren angustia física o
emocional ( Bowlby, 1982). Como Bowlby (1979) ha argumentado de manera contundente,
el sistema de búsqueda de cuidado o apego, aunque con mayor frecuencia está activo
durante la infancia y la niñez, está presente en la vida de cualquier ser humano y se activa
poderosamente durante y después de cualquier experiencia de miedo, dolor físico o
psicológico. dolor. Por lo general, la propensión a buscar protección y comodidad se
encuentra con respuestas positivas de otras personas significativas. La disposición innata de
cuidar a los parientes de uno (George y Solomon, 1999), que coincide con la tendencia
igualmente innata de pedir ayuda, proporciona la base para un funcionamiento
relativamente suave de las interacciones entre cuidadores y cuidadores. Las observaciones
etológicas y la neurociencia afectiva (Panksepp, 1998) proporcionan abundante evidencia
de los procesos evolutivos que se acumulan, en las partes homólogas del cerebro de
cualquier especie de mamífero, distintos sistemas emocionales / motivacionales capaces de
organizar la atención (es decir, el apego) y la conducta de cuidado, respectivamente . Sobre
estas premisas teóricas, se puede explicar la desorganización del apego de la siguiente
manera (ver Main & Hesse, 1990, para la formulación original de esta explicación).

Cuando los recuerdos traumáticos no resueltos afloran en la mente de los padres mientras
responden a las solicitudes de apego de sus hijos, el sufrimiento mental vinculado a estos
recuerdos activa el sistema de apego de los padres junto con su sistema de cuidado. Que el
sistema de apego se activa normalmente no solo en niños sino también en adultos ("desde la
cuna hasta la tumba"; Bowlby, 1979, p.129) por cualquier tipo de sufrimiento es, como se
ha señalado anteriormente, un principio central de teoría de apego. En ausencia de
respuestas tranquilizadoras de otras personas significativas (percibidas como "más fuertes y
/ o más sabias" que el yo sufriente; Bowlby, 1979, p.129), la activación del sistema de
apego despierta en las emociones fuertes de los padres miedo y / o enojo.

Por lo tanto, mientras los bebés lloran, los padres "no resueltos" pueden interrumpir sus
intentos de calmarlos (intentos que provienen del sistema de cuidado de los padres) con
involuntario, abrupto manifestaciones de alarma y / o de ira (derivadas del sistema de apego
de los padres). La manifestación abrupta de los cuidadores, tanto de ira como de miedo, es
siempre aterradora para los bebés. La reacción defensiva innata de escapar de la señal de
amenaza (por ejemplo, distrayendo la atención o evitando la mirada) se produce en el bebé.
Sin embargo, el aumento de la distancia relacional activa aún más el sistema de apego del
bebé (igualmente innato), porque el aumento de la distancia de la figura de apego refuerza
de manera innata la necesidad de proximidad protectora, sea cual sea el comportamiento de
la figura de apego.

La figura del apego, en las interacciones que conducen a la desorganización del apego, es
"al mismo tiempo la fuente y la solución" (Main & Hesse, 1990, p. 163) de la alarma del
infante, y esto lleva al miedo sin solución. Es decir, el infante no tiene salida a esta
paradoja. No existe una estrategia de atención o comportamiento única y coherente capaz
de interrumpir el ciclo de aumento del miedo y las intenciones contradictorias (enfoque y
evitación) en la experiencia del bebé. La desorganización del comportamiento de apego y la
desorientación en estrategias de atención durante las interacciones de apego siguen
desorganización y desorientación del apego temprano imitan estrechamente el colapso de
las funciones integradoras de la conciencia que caracterizan a cualquier experiencia
disociativa y puede ser el primer caso de reacciones disociativas durante la vida.
Al menos dos estudios (revisados por Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999) brindan apoyo
empírico a la hipótesis de Main y Hesse (1990) de que el comportamiento paterno asustado
/ atemorizante es el vínculo entre el apego desorganizado de un infante y el estado mental
no resuelto del cuidador con respecto al apego. Estos estudios, y otros que siguen las
observaciones originales de Main y Hesse (Hesse y Main, 2000; Hesse et al., 2003),
proporcionan muchos ejemplos inquietantes de cómo el estado mental de los padres, no
resuelto en cuanto a los traumas, puede interferir en la comunicación entre los padres. y el
niño. Cabe destacar que los estados mentales no resueltos de los padres pueden inducir
temor sin solución y reacciones disociativas en el niño, incluso cuando el comportamiento
de los padres no constituye, evidentemente, un maltrato. Por ejemplo, mientras
aparentemente lo intentas para calmar el llanto del bebé, un padre no resuelto se acerca a su
hijo por detrás, deslizándose ambas manos alrededor del cuello del bebé; otros padres se
congelan, con una mirada "muerta", sin parpadear, ante el grito de auxilio del bebé; algunos
padres manifiestan una actitud deferente paradójicamente hacia el infante; otros parecen
buscar seguridad y comodidad para el bebé, en una inversión patente de la relación de
apego.

Las interacciones que involucran una fuerte activación del sistema de apego que, aunque no
comprenden obviamente el maltrato, pueden inducir una falla en las funciones integradoras
de la conciencia al comienzo de la vida merecen el nombre de "trauma relacional
temprano" (Schore, 2001). El trauma relacional temprano (que conduce a la
desorganización del apego) parece ejercer influencias negativas en el desarrollo del cerebro
del bebé. El sistema del cerebro derecho (que conecta los centros emocionales límbicos con
el neocórtex a través del cruce de la corteza orbitofrontal) que está involucrado en el
manejo de los estresores emocionales se desarrolla de manera desfavorable frente a los
traumas relacionales tempranos crónicos (Schore, 2001, 2002). Este puede ser la base
neurológica para la vulnerabilidad a las reacciones disociativas en respuesta a factores
estresantes traumáticos en el futuro.

Vale la pena notar que cuando la desorganización temprana del apego es seguida por
traumas infligidos por los padres durante la niñez y la adolescencia (lo que no es raro), las
nuevas interacciones traumáticas son una renovación y una confirmación, en una escala de
intensidad más amplia, del padre aterrador - Relación infantil que fue responsable de la
desorganización del apego desde la infancia. Por otro lado, es de suma importancia recordar
que el apego temprano desorganizado no condena a nadie a trastornos disociativos
posteriores ni a la vulnerabilidad al TEPT: durante el desarrollo, muchas experiencias
correctivas de apego y muchos factores de protección pueden intervenir para salvaguardar
al bebé que alguna vez estuvo desorganizado de cualquier consecuencia patológica.

Por ejemplo, otras figuras de apego pueden proporcionar al niño experiencias de apego
positivas, ejerciendo así una influencia correctiva en las estructuras de memoria del apego
desorganizado desarrollado en la relación con el padre "no resuelto". Alternativamente, el
padre que había "no resuelto" puede volverse gradualmente capaz (por ejemplo, gracias a la
psicoterapia) de elaborar recuerdos traumáticos personales, ofreciendo así, a lo largo de los
años, un tipo de experiencia de apego progresivamente más seguro y estable al niño (para
una discusión más detallada de las diferentes vías de desarrollo que pueden derivar de
apego temprano desorganizado, ver Liotti, 1992).
Disociación dentro del modelo de trabajo interno de apego desorganizado
Las experiencias traumáticas, la dinámica de apego y las reacciones disociativas son, en el
paradigma de investigación descrito anteriormente, inextricablemente entrelazadas, como
tres hilos entretejidos en una sola pieza. hebra. Esta cadena puede extenderse a vías de
desarrollo que conducen, en presencia de traumas posteriores, a formas complejas de
trastorno de estrés postraumático, trastornos disociativos y DBP. Comprender la
representación de la memoria del trauma relacional temprano es necesario para seguir tales
vías de desarrollo. De acuerdo con la teoría del apego, las memorias de las interacciones del
apego son la base para la construcción de modelos internos de trabajo (IWM, por sus siglas
en inglés) de las figuras del apego y su accesibilidad o inaccesibilidad. El IWM se
conceptualiza como una estructura cognitiva basada en recuerdos generalizados de
interacciones pasadas con la figura de apego y proporciona expectativas en cuanto a las
futuras respuestas de la figura de apego a las necesidades de apego del niño. Cuando se
activa, un IWM puede cooptar todas las emociones típicas del sistema motivacional de
apego (miedo a la separación, enojo en las separaciones esperadas, tristeza, alegría en la
reunión, seguridad sentida, etc.).

Al comienzo de la vida, el IWM es una estructura de memoria implícita (Amini et al.,

1996), es decir, una parte del tipo de memoria que no requiere lenguaje ni conciencia para
sus operaciones. (En contraste, la memoria explícita es consciente y está mediada por el
lenguaje; puede operar tanto en un nivel semántico de significados generalizados como en
un nivel episódico de eventos específicos recuperados). Durante el desarrollo, parte del
IWM anteriormente implícito puede volverse explícito e ingresar ambos. en los significados
mantenidos conscientemente atribuidos a las necesidades de apego y en las narraciones de
la memoria autobiográfica. Aunque están abiertos a modificaciones debido a experiencias
de apego posteriores, los IWM tempranos muestran una estabilidad notable en el tiempo
(presumiblemente porque el estilo relacional entre el niño y los padres también permanece
estable; Bowlby, 1982, 1988).

Una vez establecido, el IWM guía tanto el comportamiento del apego como la evaluación
del apego. Las emociones en uno mismo y en los demás. Si la figura de apego ha sido
accesible para el niño en situaciones de la vida real, el IWM correspondiente del niño en
desarrollo transmite un sentido interno de legitimidad de las emociones de apego y de la
accesibilidad potencial de ayuda y comodidad, incluso cuando la figura de apego no está
realmente presente. durante las experiencias angustiantes. Este es el IWM de los archivos
adjuntos seguros. Por el contrario, los IWM de adjuntos inseguros (evitativos, ambivalentes
o desorganizados) transmiten expectativas de que la figura del adjunto no estará disponible
o responderá negativamente a las solicitudes de ayuda y comodidad.

El IWM del apego desorganizado difiere del de los apegos evitativos y ambivalentes
porque no solo prefigura las consecuencias negativas de pedir ayuda y consuelo, sino que
también produce una multiplicidad disociada (no integrada) de expectativas dramáticas y
contradictorias (Hesse y Main, 1999, 2000 ; Hesse et al., 2003; Liotti, 1992, 1995, 1999,
2000, 2002; Main, 1995; Main & Hesse, 1990; Main & Morgan, 1996).

El apego desorganizado y el "triángulo dramático"

Para resumir los componentes de las representaciones múltiples, dramáticas y
recíprocamente no integradas (es decir, disociadas) que componen la GIA de la unión
desorganizada, Liotti (1999, 2000, 2002) propuso utilizar la metáfora del "triángulo
dramático", formulado de manera original por Karpman (1968) con el propósito de
identificar la estructura básica de los cuentos de hadas y las obras trágicas en el teatro
clásico. Esta metáfora sugiere que el niño desorganizado tiene razones para interpretar,
simultáneamente o en secuencia rápida, tanto la figura de apego como el yo de acuerdo con
las tres posiciones básicas del triángulo dramático: Perseguidor, salvador, y víctima.

La figura de apego se representa negativamente, como la causa del miedo cada vez mayor
experimentado por el yo (yo como víctima de un perseguidor), pero también positivamente,
como un salvador: el padre, aunque está asustado por los recuerdos traumáticos no
resueltos, suele ser dispuesto a ofrecer consuelo al niño, y el niño puede sentir una
disponibilidad tan reconfortante junto con el miedo. Junto con estas dos representaciones
opuestas del apego. figura (perseguidor y rescatador) que se encuentra con una persona
vulnerable e indefensa (víctima), el IWM El apego desorganizado también transmite una
representación negativa de un yo poderoso y malvado que se encuentra con una figura de
apego frágil o incluso desvitalizada (el yo perseguidor, responsable del miedo expresado
por la figura del apego).

Además, existe la posibilidad, para el niño, de representar tanto al yo como a la figura del
apego como las víctimas indefensas de una fuente de peligro misteriosa e invisible. Dado
que la figura de apego asustado puede ser consolada por los sentimientos tiernos evocados
por contacto con el niño, los recuerdos implícitos de apego desorganizado también pueden
transmitir la posibilidad de interpretar al yo como el poderoso rescatador de una figura de
apego frágil (es decir, el niño pequeño percibe al yo como capaz de consolar a un adulto
asustado). El apoyo empírico indirecto a esta hipótesis es proporcionado por datos que
indican que los bebés antes desorganizados asumen, cuando llegan a la edad escolar, ya sea
cuidadores (rescatadores) o actitudes punitivas (perseguidores) hacia sus cuidadores (Hesse
y Main, 2000; Hesse et al., 2003 Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999).

La secuencia, en la mente del niño, de múltiples representaciones en las que tanto el yo

como el el cambio de otra persona entre los tres roles incompatibles de perseguidor,
rescatador y víctima debe entenderse como una interpretación metafórica de la construcción
de esquemas emocionales contradictorios (es decir, preverbal) que surgieron durante las
interacciones que llevaron a un apego desorganizado. Estas estructuras mentales
emocionales-relacionales, codificadas en la memoria implícita, son demasiado complejas e
intrínsecamente contradictorias para luego sintetizarlas en una estructura unitaria y
cohesiva de memoria semántica explícita. En este sentido, el IWM del apego desorganizado
temprano es intrínsecamente disociativo (para una discusión general de disociación en el
contexto de las operaciones del sistema de apego, ver Cortina, 2003).

Una comprensión dinámica del papel de la desorganización temprana del apego en la

vulnerabilidad a los trastornos relacionados con el trauma requiere la consideración de las
consecuencias de una MIA intrínsecamente disociada al enfrentar traumas posteriores. Este
es el tema de las siguientes dos secciones del artículo.

Camino que conduce de la desorganización del apego a los trastornos relacionados con el
trauma Cada vez que, desde la infancia hasta la vejez, los seres humanos están llamados a
hacer frente a un estresante traumático, su sistema de conexión está activado (es decir,
experimentan un fuerte deseo de buscar ayuda y comodidad). Cuando las operaciones del
sistema de apego se guían por un IWM inseguro, las reacciones emocionales a las
experiencias angustiosas pueden tornarse aún más dolorosas por la evaluación interna
automática de que los deseos de comodidad son ilegítimos o producen interacciones
dolorosas adicionales con las figuras del apego. La teoría del apego sugiere, por estos
motivos, que todos los tipos de IWM inseguros pueden aumentar genéricamente la
vulnerabilidad a trastornos emocionales relacionados con el trauma (mientras que, en
contraste, el IWM del apego seguro es un factor protector; Adam, Keller y West, 1995;
Dozier et al., 1999). El IWM de principios el vínculo desorganizado agrega especificidad a
esta vulnerabilidad genérica, en la dirección de facilitar enormemente las reacciones
disociativas a traumas posteriores a lo largo de la vida. La figura 1 resume esta línea de
razonamiento.

El diagrama reconoce que, además del apego temprano desorganizado, intervienen otros
factores de riesgo en la patogénesis de los trastornos que implican la disociación.
Vulnerabilidades genéticas, temperamentales y neurobiológicas; la gravedad y el tipo de
experiencias traumáticas durante la infancia y la adolescencia; y la organización individual
de las defensas mentales contra el dolor psicológico puede considerarse legítimamente
entre estos factores de riesgo.

La inclusión de la DBP entre los trastornos cuya patogénesis involucra la disociación se

apoya en el hecho de que las experiencias disociativas transitorias se encuentran entre los
criterios del Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales (DSM-IV)
para la DBP (American Psychiatric Association, 1994). La inclusión de trastorno de estrés
postraumático se justifica por el descubrimiento de que la disociación peritraumática (es
decir, estados mentales disociativos, se produce durante o inmediatamente después de Una
experiencia traumática es a menudo el primer paso en la génesis de este trastorno (Birmes
et al., 2001; Carden˜a & Spiegel, 1993; Harvey & Bryant, 1998; Marmar et al., 1994;
Shalev, Peri, Canetti, Y Schreiber, 1996; Ursano, Fullerton, Epstein, Crowley y Vance,
1999).

Ahora debería abordar una pregunta importante: ¿Qué sucede con las representaciones
disociadas? ¿Del triángulo dramático antes de que sean provocados por un estresante
traumático? ¿Están simplemente dormidos, o están mantenidos a distancia activamente por
algún tipo de estrategia mental-relacional? Los resultados de la investigación sobre las vías
de desarrollo que se derivan de la desorganización del apego infantil sugieren que la
segunda posibilidad está más cerca de la verdad.

Vías de desarrollo derivadas de la desorganización temprana del apego

Dos estudios longitudinales prospectivos (revisados por Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999)
demuestran un cambio del apego desorganizado en la infancia a un tipo de comportamiento
infantil hacia el cuidador a los 6 años que se ha calificado de "control". Más del 80% de la
edad escolar. los niños que han sido clasificados como "desorganizados" en la infancia
muestran un comportamiento punitivo-dominante o de cuidado hacia la figura del apego.
Estas dos actitudes

han sido incluidas en el encabezado "control" porque, a través de cualquiera de ellos, el

niño puede ejercer un control activo sobre "la atención y el comportamiento de los padres y
asumir un rol que generalmente se considera más apropiado para un padre con referencia a
un niño" ( Main & Cassidy, 1988, p. 418).

Los niños que ejercen el control sobre el padre a través de una estrategia de cuidado
parecen haber invertido la dirección habitual de la interacción de apego, como si estos
niños hubieran activado, en lugar de su sistema de apego, su sistema motivacional de
cuidado. Esta explicación de los fundamentos motivacionales de la estrategia de control se
basa en la consideración de que el sistema de cuidado es tan innato en las especies de
mamíferos como el sistema de búsqueda de atención (es decir, apego) (cf. George &
Solomon, 1999; Gilbert, 1989; Panksepp , 1998). Los niños que controlan a los padres (en
relación con quienes su apego infantil estaba desorganizado) a través de estrategias
punitivas-dominantes parecen haber activado otro sistema motivacional innato para
sustituir la activación normal del sistema de apego: el sistema evolucionado que regula las
interacciones dirigidas a definiendo los roles recíprocos de dominación y sumisión en el
grupo social de la mayoría de las especies de mamíferos (identificados por los etólogos
como el sistema de clasificación social; Gilbert, 1989). La interacción de los niños
controlador-punitivos con sus padres parece estar regulada más a menudo por un esfuerzo
agresivo por el dominio que por la búsqueda de cuidado (Sloman, Atkinson, Milligan, &
Liotti, 2002).

Los padres que muestran comportamientos asustados / espantosos hacia sus hijos
(desorganizados) también mostrar hacia ellos una variedad inusual de comportamientos
sumisos, de búsqueda de cuidado o incluso de sexualización (Hesse et al., 2003). Estos
cuidados agresivos competitivos o interacciones sexualizadas, que sustituyen la activación
del sistema de apego, limitan la influencia de la GIA en el pensamiento, la emoción y el
comportamiento actuales del niño (Liotti, 2000, 2002). Sin embargo, no corrigen ni
cancelan el IWM del apego desorganizado de la mente del niño, como se hace evidente
cuando el sistema de apego del niño se activa por condiciones Que son capaces de superar
su inhibición relativa. El colapso de la estrategia aparentemente coherente de controlar /
desorganizar a los niños frente a una poderosa activación del sistema de apego ilustra un
proceso importante en la patogénesis de los trastornos relacionados con el trauma basado en
una IWM desorganizada. La inhibición relativa del sistema de apego a través de la
activación defensiva de otras motivaciones igualmente innatas. Los sistemas (el cuidado, la
clasificación social y / o quizás el sistema sexual, como puede ocurrir en algunas familias
sexualmente abusivas) se suspenden por la fuerza de un poderoso factor estresante.

La coherencia de pensamiento, emoción y comportamiento que se ha asegurado gracias a la

activación defensiva de otros sistemas motivacionales desaparece. El IWM intrínsecamente
disociativo del apego desorganizado interviene (junto con el no siempre abrumador
Emociones evocadas por el estresor) en la determinación de la respuesta disociativa. Este
tipo de proceso patogénico puede explicar los casos intrigantes de manifestación tardía o
exacerbación de un trastorno disociativo años después de la experiencia traumática original
y sin ninguna repetición del trauma.

Respuestas disociativas retrasadas a memorias traumáticas

El tema de la veracidad del recuerdo tardío del abuso infantil ha sido objeto de mucha
controversia legal y científica en los últimos años (para revisiones recientes, ver, por
ejemplo, Bremner, 2003; McNally, 2003; Mollon, 2002). Esta controversia pudo haber
obstaculizado la exploración del problema teórico igualmente importante que plantea la
aparición de reacciones disociativas retrasadas a los recuerdos traumáticos que siempre
habían sido accesibles para recordar. Los principales cambios en el significado de las
relaciones significativas precipitan hasta entonces los procesos disociativos latentes que se
habían mantenido a raya gracias a la inhibición defensiva de una IWM desorganizada. Esta
posibilidad puede conciliar dos tesis aparentemente opuestas: (a) la tesis de que el recuerdo
tardío del trauma da credibilidad a la autenticidad de los recuerdos, en la medida en que
está precedida o acompañada de síntomas disociativos, y (b) la tesis de que la mentalidad
disociativa preexistente los procesos pueden amplificar y distorsionar los recuerdos
traumáticos, abriendo así el terreno para la posible construcción de falsos recuerdos de
abuso durante la recuperación de recuerdos traumáticos (para las versiones recientes de este
debate, consulte Bremner, 2003; Mollon, 2002; McNally, 2003). En la medida en que la
reactivación de una IWM desorganizada es responsable de la aparición de síntomas
disociativos, ambas posibilidades pueden coexistir. Por un lado, la propensión, unida a la
IWM desorganizada, a interpretarse a sí misma y a otras según el triángulo dramático a
veces puede fomentar recuerdos exagerados de malas acciones (por ejemplo, una figura de
apego se reconstruye de acuerdo con el estereotipo del perseguidor, y el yo se reconstruye
de acuerdo con el estereotipo de la víctima asustada indefensa). Por otro lado, la existencia
misma de un IWM desorganizado sugiere, al menos, la veracidad del trauma relacional
temprano, incluso cuando ningún otro evento traumático grave podría haber ocurrido.

Dinámica de los archivos adjuntos y la definición de estresor traumático

Según los críticos, la definición del término "trauma" en la conceptualización de la génesis
del trastorno de estrés postraumático es bastante problemática (McNally, 2003). Entre los
traumas considerados potencialmente capaces de causar TEPT se encuentran eventos
cualitativamente tan diferentes como amenazas directas a la vida o integridad física de una
persona y simplemente presenciando la exposición de otras personas a esas amenazas
(American Psychiatric Association, 1994). Cuando dos clases de eventos conceptualmente
distintas se consideran causalmente relacionadas con el mismo trastorno (TEPT), "será
difícil identificar los mecanismos psicobiológicos comunes que subyacen a la expresión
sintomática" (McNally, 2003, p. 231). El modelo de vulnerabilidad a los traumas que se
describe aquí aborda las inquietudes de McNally (2003) en la medida en que identifica en
el sistema de apego un mecanismo psicobiológico tan común, capaz de ser activado tanto
por amenazas a la propia vida como a la integridad (por ejemplo, el temor a que la ayuda no
llegue). ) y al ver a otras personas amenazadas de manera similar (por ejemplo, miedo a
perder la fuente de ayuda).

Si se presta una atención especial a la contribución de la dinámica del apego a la

experiencia del trauma, entonces queda claro que existe una diferencia importante no entre
la exposición directa y de segunda mano a los estresores traumáticos, sino entre los traumas
causados por un apego. Figura y traumas infligidos por una fuerza destructiva anónima. La
teoría del apego predice que el potencial de disociación del primero es mucho mayor que el
del segundo (cf. Freyd, 1997). Las amplias implicaciones de esta predicción para nuestra
comprensión de la patogenia de los trastornos relacionados con el trauma se ilustran en los
descubrimientos recientes sobre la transmisión intergeneracional de experiencias
traumáticas en familias de sobrevivientes del Holocausto de tres generaciones (Sagi-
Schwartz y otros, 2003). ). Las hijas de mujeres sobrevivientes del Holocausto no se
diferenciaron del grupo de comparación en términos de representaciones de apego,
trastornos emocionales, vulnerabilidad al trastorno de estrés postraumático y
comportamiento materno hacia sus bebés.

Este es un hallazgo sorprendente, ya que las ICA de los sobrevivientes del Holocausto
(quienes perdieron a sus padres y otros miembros de la familia en los campos de
concentración nazis todavía evidenciaron, después de medio siglo, un porcentaje muy alto
de estados mentales no resueltos con respecto al apego (Sagi, van IJzendoorn, Joels, &
Scharf, 2002). ¿Qué factores podrían explicar esta diferencia de tantas otras muestras
(Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999), en las cuales los estados mentales no resueltos de los
padres estaban fuertemente vinculados a la desorganización del apego en los niños? La
posible respuesta es que, en estas otras muestras, muchos estados mentales no resueltos
estaban relacionados con traumas infligidos por figuras de apego (por ejemplo, incesto y / o
violencia de los padres hacia el niño), mientras que en los sobrevivientes del Holocausto los
traumas y las pérdidas fueron hechos de seres humanos anónimos además, antes de ser
relegados a los campos de concentración, los niños que sobrevivieron al Holocausto se
habían beneficiado de años de apego seguro a sus padres (Sagi-Schwartz y otros, 2003). En
otras palabras, las sobrevivientes del Holocausto podrían haber estado "sin resolver" en la
clasificación AAI, sin haber estado desorganizadas en sus primeros apegos, mientras que la
mayoría de los padres "no resueltos" en otras muestras de AAI también habían sido
desorganizadas en sus primeros vínculos con sus maltratar (es decir, atemorizar) a los
cuidadores.

Esta interpretación, que parece bastante plausible, enfatiza aún más el papel del apego
desorganizado temprano tanto en la inducción de reacciones disociativas a largo plazo
(predictivas de formas complejas de TEPT tardías) después de la exposición a factores
estresantes traumáticos como en la transmisión intergeneracional de los patrones de apego.
Este papel está arraigado con el de las experiencias emocionales dolorosas (dictadas por la
exposición al trauma) y con el de los recuerdos no resueltos, y es al menos igual de
importante si no más importante que el trauma, la angustia y recuerdos no resueltos del
trauma.

Algunas consecuencias para la psicoterapia de los trastornos relacionados con el trauma

La principal consecuencia de la tesis de este artículo para la psicoterapia de los trastornos
complejos relacionados con el trauma es que las dificultades interpersonales de los
pacientes deben recibir al menos tanta atención como sus recuerdos traumáticos, sus
experiencias disociativas y sus defensas disociativas. El conocimiento de los procesos
mentales vinculados a la desorganización del apego debería guiar la comprensión del
terapeuta de estas dificultades, como lo demuestran los estudios clínicos que se centran en
la superposición fenomenológica y la continuidad del desarrollo entre el comportamiento
de apego desorganizado de los bebés y el comportamiento de los pacientes adultos
disociativos dentro de la relación terapéutica. (Fonagy, 1999; Liotti, 1993, 1995; Liotti &
Intreccialagli, 2003; Muscetta, Dazzi, DeCoro, Ortu y Speranza, 1999). Siempre que haya
una pista de que una IWM desorganizada está guiando la forma en que el paciente
interpreta la relación terapéutica, la corrección de dicho modelo debería convertirse en un
objetivo principal del tratamiento.

Clínicos dispuestos a introducir los principios de la teoría del apego en su práctica

terapéutica. Puede ser útil consultar las referencias ahora abundantes sobre las aplicaciones
de esta teoría a varios tipos de psicoterapia. Cortina (2003); Fonagy (1999, 2001); Holmes
(1996); Marrone (1998); Shane, Shane y Gales (1997); y Slade (1999) aportó importantes
contribuciones a la integración de los principios de la teoría del apego en la práctica de
varios tipos de psicoterapia psicodinámica. Psicoterapeutas de orientación cognitiva.
pueden encontrar sugerencias útiles para integrar los principios de apego en su práctica
clínica refiriéndose a los escritos de Liotti (1991, 1993), Liotti e Intreccialagli (2003) y
Safran y Segal (1990). Los terapeutas familiares encontrarán, al mismo efecto, información
inestimable en los trabajos de Byng-Hall (1995, 1999) y Sloman et al. (2002).

En los últimos años se han recomendado las pautas para la psicoterapia de los trastornos
complejos relacionados con el trauma que, aunque no se centren explícitamente en la
dinámica del apego, son compatibles con los principios anteriores (para revisiones, ver
Courtois, 1997; Liotti, Mollon, & Miti , en prensa). De acuerdo con estas pautas, el
esfuerzo por la seguridad y la alianza dentro de la relación terapéutica debe prevalecer,
tanto temporalmente como en la jerarquía de los objetivos terapéuticos a lo largo del
tratamiento, sobre el trabajo de trauma (es decir, sobre la revitalización de memorias
traumáticas en la terapia). Los tratamientos orientados a la fase en los que la estabilización
de la relación terapéutica precede al trabajo traumático se han hecho necesarios por la
observación generalizada de que las terapias centradas en el trauma (que a menudo son
altamente efectivas para los tipos simples de trastorno de estrés postraumático) pueden
exacerbar en lugar de resolver las dificultades de los pacientes en el TEPT complejo.

Se han propuesto al menos tres modelos psicoterapéuticos para el tratamiento de trastornos

relacionados con el trauma que hacen referencia explícita a la desorganización del apego
como parte de sus razones para prestar más atención terapéutica a las dificultades
relacionales pasadas y presentes de los pacientes que a sus recuerdos traumáticos (Blizard ,
2001; Gold, 2000; Steele, van der Hart, y Nijenhuis, 2001). El modelo propuesto por Steele
et al. (2001) se enfoca en la diferencia entre la dependencia segura e insegura (definida en
relación con la teoría del apego) y sugiere que esforzarse por superar las “fobias del apego”
debería ser un enfoque importante desde la primera fase del tratamiento. Steele et al. (2001)
ofrecieron una descripción detallada de cómo se manifiestan las fobias de apego y la
dependencia insegura en pacientes con desorganización. adjunto y proporcionó muchos
consejos útiles sobre maniobras terapéuticas que pueden tratar estas manifestaciones.
El modelo descrito por Blizard (2001) destaca el dilema relacional de la desorganización
del apego al afirmar que para mantener el apego, los recuerdos traumáticos de los abusos
sufridos por los miembros de la familia deben disociarse, pero para protegerse del abuso, la
necesidad de el adjunto debe ser rechazado. Este dilema relacional, afirmó, debe abordarse
a lo largo del tratamiento. Terapia contextual del trastorno de estrés postraumático
complejo, como el oro (2000) llamó a su enfoque, se centra en desarrollar las capacidades
de los pacientes para adjuntos seguros y para relaciones más cómodas a través de tres
componentes principales del tratamiento: relaciones de colaboración (es decir, construcción
de alianzas), conceptualización de colaboración (es decir, disipar las creencias de no
merecer e incapaz de un vínculo satisfactorio e interacciones cooperativas) y transmisión de
habilidades (es decir, formación de habilidades similar a la desplegada en la terapia de
conducta dialéctica; Linehan, 1993). Gold et al. (2001) describieron tres casos de DID
tratados con éxito de acuerdo con los principios de la terapia contextual.

Estos casos ilustran cómo, cuando las dificultades relacionales derivadas de

desorganización, el apego se trata con éxito en psicoterapia, el proceso de resolver los
recuerdos traumáticos y de renunciar a las defensas disociativas también se pone en
marcha. La importancia de tener dos o más terapeutas cooperando en el tratamiento de
pacientes con Los trastornos complejos relacionados con el trauma, como por ejemplo en la
terapia conductual dialéctica (Linehan, 1993), se destacan por el conocimiento de la
desorganización del apego. Cuando el paciente es guiado por un IWM de apego
desorganizado al interpretar el comportamiento del terapeuta, la relación terapéutica puede
llegar a ser insoportablemente dramática, cambiante y compleja para ambos compañeros
(Liotti, 1995, 2000, 2002). Las reacciones contra-transferenciales adversas o la terminación
prematura de un tratamiento prometedor de otra manera pueden ser las consecuencias
desafortunadas de la reactivación de una IWM desorganizada dentro de la relación
terapéutica. La presencia de un segundo terapeuta (p. Ej., Un terapeuta de grupo, como en
la terapia conductual dialéctica) a la que el paciente suele estar menos fuertemente
vinculado y menos dramáticamente puede ser de gran ayuda para tratar con las dificultades
que surgen en la primera relación terapéutica (para un análisis más detallado de esta
posibilidad y algunas ilustraciones clínicas, consulte Liotti, 2000, 2002).

Todas estas pautas innovadoras para la psicoterapia de trastornos complejos relacionados

con el trauma puede, en un futuro no muy lejano, producir estudios de resultados que
apoyen o falsifiquen la hipótesis implícita en los resultados de la investigación revisados en
este artículo: cuando la contribución del apego desorganizado al trastorno se resuelve con
éxito, los recuerdos traumáticos se integran más fácilmente y Las defensas disociativas son
menos difíciles de abandonar.