Objetivo General

Aplicar el proceso de enfermero en sus cinco etapas a paciente con

alteración de bienestar de movimiento, ubicado en la unidad clínica de
Obstetricia, basado en los patrones funcionales de Maryori Gordon en el
Hospital Dr. Gervasio Vera Custodio Upata Estado Bolívar.

Objetivos Específicos

 Valorar mediante los datos subjetivos a través del instrumento de

Maryori Gordon y datos objetivos mediante el examen físico para la
identificación de necesidades.
 Establecer Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas o
necesidades de la paciente para mejorar el bienestar físico de la
paciente.
 Planificar las acciones enfermero para minimización de las
complicaciones.
 Ejecutar el plan de atención para el logro del bienestar del paciente.
 Evaluar las acciones de enfermería ejecutadas para corregir deficiencia

Historia de Enfermería
Nombre y Apellido: D.G

Edad: 16

Sexo: Femenino

Estado Civil: Soltera

Lugar de Nacimiento: Anaco Edo. Anzoátegui

Religión: Católica

Procedencia: Guasipati

Profesión u Oficio: Estudiante

Diagnostico Medico: 1) Preoperatorio Mediato de Cesárea Segmentaria

Complicada con Infección de Absceso de Pared

Servicio: Obstetricia

Motivo de Ingreso: Referida de CDI de Guasipati con Preoperatorio Mediato por

Sepsis de la Herida

Resumen de Ingreso

Se trata de paciente femenina de 16 años de edad, natural de Anaco; Edo

Anzoátegui y procedente de la localidad de Guasipati, la cual fue referida de
Centro de salud de esa localidad por presentar infección en herida
postoperatoria de cesárea segmentaria con 10 días de evolución, quien refiere
tener dolor a nivel de la herida quirúrgica y salida de líquido color amarrillo, de
olor fuerte, es valorada por médico residente de guardia quien decide su
ingreso.

Antecedentes Familiares

 Madre: Aparentemente Sana

 Padre: Aparentemente Sano
 Esposo: Aparentemente Sano
 Hijo: Aparentemente sano

Antecedentes Personales

Manifiesta haber cumplido con 7 consultas ginecológicas de control médico

mensual, la cesaría fue programada debido a su edad y pelvis muy estrecha
para el parto, cumplió con todo el tratamiento médico indicado durante el
embarazo y luego de la cesárea, del mismo modo su reposo fue adecuado
igual que la alimentación, expresa no sufrir de presión arterial ni diabetes,
comunica que no es alérgica a ningún medicamento.
Hábitos Psicobiologicos

Niega tabáquico, alcohol, y drogas, tenía un sueño reparador en horas del día y
la noche, porque actualmente el dolor de la herida no la deja descansar bien.

Valoración por los patrones funcionales de Maryori Gordon

1) Percepción de la salud – Manejo de la salud

Expresa puérpera que durante su embarazo realizo sus controles

mensuales, del mismo modo cumplió tratamiento adecuado y la vacunaron 2
veces según a la solicitud medica 1 fue un toxoide y las otras vacunas fue para
madurar los pulmones del bebe para que naciera bien. Expresa que debido a
que vive en una zona minera, sus padres siempre vienen a la localidad de
Upata a realizarse pruebas de paludismo y otras enfermedades; actualmente
ella no ha sufrido de esas enfermedades, pero su padre y hermanos si la han
tenido.

2) Nutricional – Metabólico.

Comunica puérpera que su alimentación es buena, actualmente sus

familiares le habían dado comidas asada, sancochada, a la plancha, sin
grasas, adecuada en sal y mucho jugo natural, ya que su posición económica
en estos momentos en regular

3) Eliminación

Comunica la puérpera que no ha tenido problemas para eliminar todos los

días 2 veces de color y consistencia blanda, orina varias veces en el día de
color amarrillo fuerte y olor un poco fuerte. Expresa no utilizar nada para
eliminar todos los días bien

4) Actividad – Ejercicio

Informa puérpera que anteriormente era muy activa, desde su operación

ella realizo actividades lentas para mantener su recuperación, sus familiares la
ayudaban con el niño y con ella misma, luego a los 4 días comenzó a tener
fuertes dolores a nivel de la herida y esta estaba muy presionada y abultada en
las puntas, lo cual la impedía moverse bien, ya los 9 días no pudo más con el
dolor y además comenzó a votar un líquido amarrillo por la herida, por lo cual
fue referida de Guasipati para el hospital de Upata. Actualmente expresa que
no puede moverme bien porque tiene mucho dolor al caminar

5) Sueño – Reposo

Manifiesta puérpera que desde su operación su sueño ha cambiado ya que

tiene que estar pendiente de su niño, a pesar que fu familia y esposo la
ayudan, otro lado el dolor de la herida la molesta mucho para dormir o
descansar. Expresa un poco de mejoría desde su ingreso al hospital

6) Cognitivo – Perceptivas

Informa la puérpera que desconoce cómo fue que le sucedió este problema
con su herida ya que ella y familiares que la ayudaban siguieron todas las
indicaciones médicas, con el tratamiento, limpieza de la herida, alimentación y
actividad. Manifiesta presentar dolor en la herida que le imposibilita movilizarse.

7) Autopercepción

Comunica la puérpera que no se siente bien actualmente ya que le

preocupa su hijo que lo dejo en Guasipati, sus senos están llenos y le duelen
ya que ella amamantaba a su hijo y esto se lo recuerda. Expresa desconocer
cómo le comenzó este problema de salud. Por lo demás con ella misma se
siente bien, ya que tiene planes para cuando se recupere, continuar sus
estudios, tener un negocio con su esposo, ellos están trabajando y guardando,
para regresar a su tierra y trabajar por su cuenta.

8) Rol – Relaciones

Expresa que sus relaciones familiares son muy buenas, ya que se apoyan
entre ellos y la comunicación también es buena, además en la comunidad
donde vive tratan de cuidarse entre ellos

9) Sexualidad – Reproducción

Expresa que su primera menstruación fue a los 12 años con dolor y

malestar general, su inicio en las relaciones sexuales fue desde los 14 años,
actualmente luego de este embarazo piensa cuidarse más y tomar pastilla para
no salir embarazada en un buen tiempo, ya que este problema actual de
enfermedad le está siendo conocer que todavía no estaba preparada. Aunque
tengo una corta edad, en las comunidades mineras las niñas y niños en la
adolescencia se hacen adultos rápido.

10)Afrontamiento – Tolerancia al Estrés

Manifiesta que puede manejar bien su estrés y tolerar su enfermedad,

siempre ha sido una muchacha fuerte, su familia no es muy dada a las fiestas y
la tomadera de licor, su esposo es un muchacho de su edad y no tiene vicios.

11) Valores – Creencias

Expresa que Dios es importante en su vida, son católicos y aunque no van

mucho a la iglesia, oran bastante todos los días, al levantarse y acostarse
 Examen Físico “General”

Paciente: D.G

Edad: 16 años

Signos Vitales:

 Tensión Arterial: 120/80mmHg

 Respiración: 20 rxm
 Temperatura:36 °c
 Pulso: 90 pxm
 General: Paciente femenino con diagnóstico de Postoperatorio Mediato
de Cesárea Segmentaria Complicada con Infección del Absceso de
Pared, facie regular, eupneica, consiente, sentada en posición de
escogencia libre, en regulares condiciones de salud, afebril al tacto y
colaboradora al interrogatorio.
 Piel: Paciente de piel morena, normohidratada, afebril al tacto, textura
dura, se evidencia herida en región infraumbilical lateral con salida de
secreción amarrilla, olor no fétida, perdida de la integridad y consistencia
de la piel en puntos de inicio y final de saturación.
 Cabeza: Normocéfalo, cabello negro largo y liso, no doloroso a la
palpación y no se palpan tumores ni reblandecimientos.
 Ojos: Bien implantados, hendiduras palpebrales simétricas, conjuntiva
conservada, cejas y pestañas bien implantadas, parpados sin lesiones,
pupilas centradas y normoreactivas.
 Oído: Pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo externo
permeable, con presencia de cerumen.
 Nariz: Bien implantada, pirámide nasal simétrica y fosas nasales
permeables.
 Boca: Comisuras labiales simétricas, labios, lengua y mucosas
conservadas, dientes blancos sin presencia de caries.
 Cuello: Simétrico no aumentado de tamaño, no doloroso a la palpación,
y no se palpan ganglios linfáticos.
 Tórax: Simétrico, sensibilidad superficial conservada, normoexpansible,
vibraciones vocales presentes, no doloroso a la palpación.
 Abdomen: Abdomen aumentado de tamaño a nivel uterino, herida
quirúrgica semiabierta en puntos de inicio y culminación de suturación,
con salida de secreción amarrilla con leve olor no fétido, gasa con
presencia de la misma secreción, doloroso a la palpación.
 Miembros Superiores: Bien implantados, simétricos al cuerpo, no
dolorosos a la palpación, movilidad conservada, y sin lesiones
superficiales.
 Miembros Inferiores: Bien implantados, simétricos al cuerpo, se
evidencia debilidad muscular el cual afecta la movilidad de la paciente y
la limita en cuanto a sus actividades diarias, está doloroso a la palpación
y pero sin presencia de lesiones.
 FICHA FARMACOLOGICA

Nombre Comercial Nombre Genérico

Profenid Ketoprofeno
Las indicaciones están basadas en la
actividad antiinflamatoria del
Ketoprofeno, el grado de
Indicaciones manifestaciones de intolerancia
producidas por la droga y el lugar que
ocupa entre las drogas
antiinflamatorias actualmente.

Úlcera péptica activa. Insuficiencia

hepática severa. Insuficiencia renal
Contraindicaciones severa.
Dolor gástrico, náuseas, vómito,
constipación, diarrea.

Se administra estrictamente por vía

Posología y Dosificación
I.M. Una dosis diaria de 100 a 200 mg
(1 a 2 ampollas). En caso de
presentarse dolor agudo en el
momento de la aplicación debe
suspenderse inmediatamente.

Nombre Comercial Genérico

Omeprazol Omez, Fendiprazol Aceimed
Su aplicación terapéutica se debe a su
capacidad para inhibir la secreción de
Indicaciones ácido gástrico. Se la utiliza
principalmente en enfermedad ácido
péptica
Contraindicaciones
A pesar de su uso extenso este
fármaco es bien tolerado y es baja la
incidencia de reacciones adversas.
En algunos pacientes hospitalizados
con condiciones patológicas
hipersecretoras, con úlcera duodenal
o en pacientes que no se les pueda
dar medicación oral, puede ser
administrada por vía parenteral

Nombre Comercial Genérico

 Amikacina

Nombre Comercial Genérico

Cefotaxima
 Cuadro Fisiopatológico de: Absceso de Pared
Definición Etiología Signos y Síntomas Complicaciones Tratamiento
Autor: Manuel Profenid
Terán año 2012 Omeprazol
Amikacina
Cefotaxima
 CUADRO ANALITICO
Datos Subjetivos Datos Objetivos Patrón Disfuncional Categoría Diagnóstico de
Diagnostica Enfermería
Expreso puérpera que Se evidencia debilidad Movilidad – Ejercicio Fisiológico Trastorno de la
luego a los 4 días de muscular el cual afecta la movilidad física:
postoperada comenzó movilidad de la paciente y (Dolor) R/C
a tener fuertes dolores la limita en cuanto a sus Disminución de la
a nivel de la herida y actividades diarias, está fuerza y resistencia
esta estaba muy doloroso a la palpación y M/P No puedo
presionada y abultada pero sin presencia de moverme bien porque
en las puntas, lo cual lesiones. tengo mucho dolor al
la impedía moverse caminar
bien y no puede
moverse bien porque
tiene mucho dolor al
caminar
Expresa que a nivel Se evidencia herida en Cognitivo – Fisiológico Potencial a sufrir
de la herida y esta región infraumbilical lateral Perceptual Sepsis R/C Punto de
estaba muy con salida de secreción entrada para la
presionada y abultada amarrilla, olor no fétida, invasión de
en las puntas y perdida de la integridad y microorganismos
además comenzó a consistencia de la piel en
votar un líquido puntos de inicio y final de
amarrillo por la herida saturación
Expresa desconocer Se evidencia puérpera con Autopercepción Conocimiento Déficit de
cómo le comenzó este leve ansiedad, semblante conocimiento R/C
problema de salud de preocupación y expresa Cuidados
desconocer causa de la postoperatorios
enfermedad y tratamiento
 PLAN DE CUIDADO REAL

Diagnóstico de Enfermería: Trastorno de la movilidad física: (Dolor) R/C Disminución de la fuerza y resistencia M/P No
puedo moverme bien porque tengo mucho dolor al caminar
Criterio de Resultado Acciones de Enfermería Razonamiento Científico Evaluación
Se lograra que la puérpera 1. Relación estudiante – 1. Para mejorar la Se logró que la puérpera
comunique aumento de la enfermera – puérpera comunicación comunicara aumento de la
fuerza y la resistencia en las 2. Control de signos vitales 2. Para conocer su estado fuerza y la resistencia en las
extremidades inferiores, 3. Colocación de tratamiento funcional de signos extremidades inferiores,
luego de una medida terapéutico indicado vitales de la puérpera y luego de una medida
terapéutica satisfactoria, en 4. Preparación de la paciente realizar cuidados de terapéutica satisfactoria
el lapso de 48 horas para la cura de herida acuerdo a las cifras
quirúrgica obtenidas
 Educar sobre cómo realizar 3. Para disminuir los signos
un baño corporal adecuado de dolor, e infección
antes de la cura de herida presente actualmente
quirúrgica 4. Para disminuir la puertas
 Orientar sobre los cuidados de entrada de la infección
de la herida luego de la y evitar complicaciones
cura
 Ofrecer educación del
cuidado de la piel
 PLAN DE CUIDADO POTENCIAL

Diagnóstico de Enfermería: Potencial a sufrir Sepsis R/C Punto de entrada para la invasión de microorganismos
Criterio de Resultado Acciones de Enfermería Razonamiento Científico Evaluación
Se lograra que la 1. Interacción enfermero-paciente 1. Para lograr empatía y confianza Se logró Disminuir el
puérpera mencione los 2. Educar a la puérpera sobre con el paciente potencial de sufrir sepsis
factores de riesgo a medidas de asepsia y antisepsia 2. Para evitar el aumento de y las medidas de
sepsis y las medidas de de su cuerpo y herida quirúrgica microorganismos patógenos en el precaución necesarias
precaución necesarias,  Lavado meticuloso de manos área afectada y áreas sanas
en el lapso de 24 horas 3. Orientar a los familiares sobre la 3. Para disminuir la proliferación de
higiene de la habitación, baño y gérmenes patógenos
corporal de ellos mismos 4. Para mantener una ingesta
4. Educar a los familiares y adecuada a las necesidades
puérperas de la alimentación mínimas diarias
adecuada y el consumo de 5. Para disminuir la entrada de
liquido microrganismos patógenos
5. Reducir la entrada de
microorganismo en la puérpera
(personal de salud)
 Lavado de mano antes y
después de cada procedimiento
 Mantener las técnicas de
asepsia
 Medidas de aislamiento
 Evitar los procedimientos
diagnósticos o terapéuticos
 innecesarios

PLAN DE CUIDADO DE DEFICIT

Diagnóstico de Enfermería: Déficit de conocimiento R/C Cuidados postoperatorios
Criterio de Resultado Acciones de Enfermería Razonamiento Científico Evaluación
Se lograra que la puérpera 1. Interacción enfermero- 1. Para lograr empatía y Se logró que la puérpera
mejore sus habilidades paciente confianza con el mejorara sus habilidades
psicomotoras y disminuya 2. Orientar a la puérpera paciente psicomotoras y disminuyera
su carencia de sobre cambios corporales 2. Para disminuir sus su carencia de
conocimientos cognitivos y fisiológicos de su carencias de conocimientos cognitivos
sobre cuidados cuerpo durante la etapa conocimiento cognitivo sobre cuidados
postoperatorio, en el lapso de puerperio 3. Para mejorar sus postoperatorio
de 48 horas 3. Educar sobre el cuidado habilidades
adecuado y eficaz de su psicomotoras
herida postoperatoria 4. Para disminuir su posible
durante su hospitalización ansiedad por
y posible egreso desconocimiento y
4. Orientar sobre los hospitalización actual
cuidados del RN 5. Para disminuir
5. Orientar y apoyar sobre problemas motores por
deambulación atrofia muscular y
aumentar su capacidad
de deambulación pasiva
a progresiva

PLAN DE EGRESO POR: MEJORIA DEL ESTADO DE SALUD

Nombre y Apellido Edad Recomendaciones Extra hospitalarias
D.G 16 Años  Primeramente brindar apoyo emocional a la puérpera
involucrando a la familia.
 Fortalecer su autonomía y realización
 Involucrarla en actividades físicas
 Educar sobre asistir a consulta con Medico General en
su ambulatorio de salud más cercano
 Asistir a consulta con Nutricionista
 Asistir a consulta con Médico Obstetra
 Orientar sobre la terapéutica medica en el hogar
 Educar sobre cuidados del RN y consulta de niño sano
 Educar sobre planificación familiar