RADIOTERAPIA ONCOLÓGICA

Sergio Binia
Servicio de Radioterapia
FUESMEN

INTRODUCCIÓN GENERAL Y OBJETIVOS

Introducción a la Radioterapia

La incidencia del cáncer va en aumento en la población mundial, en parte debido al incremento de la esperanza de
vida dado por las mejoras en sus estándares. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud se detectan
aproximadamente nueve millones de nuevos casos de cáncer por año, de los cuales un poco más de la mitad
corresponden a los países emergentes. Para el año 2015 se espera que ese número sea de quince millones,
ocurriendo   las   dos   terceras   partes   en   esos   países   (Organismo   Internacional   de   Energía   Atómica,   1998).   La
importancia de la radioterapia en el tratamiento de los pacientes neoplásicos es indiscutible; en aproximadamente el
50%   de   los   pacientes   se   emplean   radiaciones   ionizantes   con   fines   curativos,   asociadas   o   no   a   cirugía   o
quimioterapia.   Con   el   aumento   de   los   esfuerzos   orientados   al   diagnóstico   temprano   se   podría   lograr   que
aproximadamente  un  70%  de  ellos no  tengan  metástasis  distantes detectables,  por  lo   que  sería  suficiente  un
tratamiento locoregional, haciendo que la radioterapia tenga un rol prominente.

La radioterapia es una disciplina médica que aprovecha los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes para
tratar enfermedades relacionadas a la proliferación anómala de células, entre ellas predominantemente el cáncer.
Las  primeras  utilizaciones  de  la  radiación  con  fines  terapéuticos  comenzaron   poco  después  de  que  Roentgen
descubriera los rayos X, en 1895. A la par de brindar información anatómica de las partes internas del cuerpo de
manera no invasora, esta radiación rápidamente mostró ser útil para el tratamiento de lesiones malignas. El primer
caso reportado es un tratamiento de cáncer avanzado de mama, en enero de 1896. Por su parte, Marie y Pierre
Curie descubrieron el Radio en 1898 y ya en 1904 este isótopo era usado para tratar cáncer de cuello uterino y
lesiones de piel. En ese entonces poco se conocía acerca de las propiedades de la radiación y, por consiguiente, su
aplicación clínica era totalmente empírica, persistiendo así durante casi treinta años.

El primero y segundo Congreso Internacional de Radiología, realizados en 1925 y 1928, constituyeron un avance
mayor, ya que de ellos resultó el establecimiento del Roentgen como unidad de exposición. La incorporación de esta
unidad permitió por vez primera reportar, comparar y manejar clínicamente la cantidad de radiación suministrada al
paciente. Actualmente la magnitud física que se utiliza para cuantificar la deposición de energía en los tejidos es la
dosis absorbida.

Luego de la segunda guerra mundial la evolución de la radioterapia fue impulsada por el desarrollo de la física
nuclear, acompañada por la aparición de los reactores nucleares y la consiguiente obtención de isótopos radiactivos,
como ser el cobalto 60, y posteriormente el desarrollo y aplicación de los aceleradores de partículas con fines
clínicos. Le sucedieron luego los avances de la computación y, en los comienzos de la década del 70, la aparición
de la tomografía axial computada (TAC), como herramientas de cálculo dosimétrico y de tratamiento geométrico de
la anatomía humana. Más recientemente, las modalidades de imágenes dadas por la resonancia magnética nuclear
y la  tomografía por  emisión  de  positrones  y  la  posibilidad de  fusión  de estas imágenes con  las  de TAC,  han
incrementado notablemente la posibilidad de localizar y delinear tumores y órganos aledaños. Como consecuencia
de la mayor precisión en la definición del volumen blanco, la tendencia actual es explorar todas las formas de
irradiación y de cálculo a los efectos de optimizar los tratamientos.

Actualmente,   las   modalidades   de   radioterapia   más  utilizadas   son   terapia   externa   con   haces   de   fotones   o   de
electrones  de  alta   energía  y  braquiterapia  con  fotones,   combinadas  o   no.   En  braquiterapia   se   utilizan  fuentes
radioactivas que se colocan dentro o en las proximidades del tumor, de manera temporaria o permanente, con el fin
de incrementar la dosis en la región de interés, a la vez de suministrar baja dosis a los tejidos sanos vecinos.

Conjuntamente, en el esfuerzo de mejorar el control de tumores que no responden bien a los fotones o electrones,
diversas investigaciones se han orientado al uso de otros tipos de radiación que presentan mejor efecto diferencial

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sobre el tejido neoplásico con relación al normal, y que brindan mejores posibilidades de localización geométrica
para   suministrar   dosis   superiores   en   la   lesión.   Estas   modalidades   incluyen   neutrones   y   partículas   cargadas
aceleradas a altas energías, como protones, partículas alfa, piones negativos e iones pesados. Estas partículas
requieren instalaciones actualmente costosas,  limitando su disponibilidad clínica. Sin embargo, el  interés físico,
radiobiológico y clínico en este campo es permanente.

Debido a la capacidad de penetración de los fotones de alta energía y la consiguiente posibilidad de tratar zonas
profundas, los haces externos de fotones de alta energía son los más usados, seguidos por los haces de electrones,
que se usan para el tratamiento de regiones superficiales o medianamente profundas. El empleo de electrones ha
reemplazado parcialmente al de rayos X de baja y media energía, dado que la mayoría de los aceleradores lineales
de uso médico proveen aquella forma de irradiación. Actualmente, los fotones de alta energía para uso clínico son
producidos mayoritariamente con aceleradores lineales y con equipos isotópicos de cobalto 60.

El acelerador lineal de uso médico es un equipo que usa ondas electromagnéticas de alta frecuencia (microondas de
aproximadamente 3000 MHz) para acelerar electrones a través de una estructura aceleradora lineal, a valores de
energía elevados (unidades y decenas de MeV). Estos electrones pueden ser utilizados para conformar un haz
terapéutico o pueden ser forzados a impactar en un blanco para producir rayos X de alta energía por frenado. Una
información detallada respecto de la construcción y funcionamiento de este tipo de aparatos se puede encontrar en
la completa obra de Karzmark  et al  (1993). Otras formas de producción de haces de electrones energéticos con
propósitos clínicos, ya en desuso, incluyeron el generador de Van de Graaff y el betatrón.

La   radioterapia   conformada   utiliza   haces   de   sección   irregular   (campos   irregulares)   logrados   con   bloques   de
protección o colimadores de hojas múltiples, con el objeto de lograr una distribución de dosis ajustada a la forma del
volumen blanco, minimizando a la vez la dosis en los órganos de riesgo y tejido normal adyacente. Esta forma de
irradiación reduce los efectos colaterales del tratamiento respecto de los observados en irradiación con campos de
formas simples o rectangulares, permitiendo a su vez el escalamiento de dosis. Con esta premisa, últimamente se
incrementaron considerablemente los esfuerzos en desarrollar técnicas de conformación de campos, métodos de
cálculo   dosimétricos   y   cuantificación   de   la   respuesta   biológica  y   se   dio   lugar   a   la   radioterapia   de   intensidad
modulada.

La   radioterapia   de   intensidad   modulada   es   una   técnica   más   avanzada   y   tiene   su   origen   en   la   radioterapia
conformada. En esta técnica, la fluencia de fotones varía de manera controlada a través del haz, a diferencia de los
métodos convencionales donde la fluencia de fotones es esencialmente plana. Con este método se pueden lograr
distribuciones de dosis con formas cóncavas, brindando en algunos casos mejores soluciones dosimétricas que la
radioterapia conformada. Esta modalidad requiere equipos de irradiación, accesorios y planificadores computados
específicos, además de personal especialmente entrenado, a un costo todavía no abordable por la mayoría de los
centros de salud de los países en vías de desarrollo. Por ello la radioterapia conformada seguirá siendo, en el
mediano plazo, la modalidad terapéutica en haces de fotones de alta energía.

Planificación y Control de Calidad de Tratamientos en Radioterapia

• Evaluación inicial, decisión terapéutica y localización del tumor

La responsabilidad global de los procedimientos iniciales relacionados al tratamiento radiante recae sobre el médico
radioterapeuta. El objetivo de la evaluación inicial es obtener información acerca de la naturaleza del tumor, su
localización primaria y su extensión regional y/o sistémica. Para ello se practica un examen físico completo del
paciente, se realizan las biopsias adecuadas y se obtienen estudios diagnósticos complementarios como datos de
laboratorio clínico e imágenes radiológicas, de resonancia magnética nuclear, de medicina nuclear y de ultrasonido.
Las prácticas mencionadas permiten clasificar a la mayoría de las neoplasias en estadios clínicos y así definir la
intención  curativa  o  paliativa  del  tratamiento que  se ejecutará.  Definido  esto,  se  procede a  la  crítica etapa  de
determinación de la extensión y localización del volumen tumoral y de las estructuras normales adyacentes. Para
ello se pueden utilizar las técnicas diagnósticas por imágenes mencionadas antes.

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• Planificación de tratamientos

La planificación del  tratamiento involucra  diversas  etapas, comenzando por la localización y/o simulación de la

región a irradiar, en un equipo radiográfico especial llamado simulador que reproduce geométricamente al equipo de
irradiación. Con el advenimiento de la radioterapia conformada 3D y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT),
la   planificación   de   tratamientos   ha   incrementado   el   uso   de   la   tomografía   axial  computada,   permitiendo   así   la
aplicación de los conceptos de volúmenes de interés dados por la International Commission on Radiation Units and
Measurements   (ICRU   50   en   1993   y   su   suplemento   ICRU   62   en   1999).   De   acuerdo   con   estos   reportes,   los
volúmenes de interés son identificados antes del tratamiento e incluyen el volumen tumoral grosero, el volumen
blanco clínico y el volumen blanco de planificación. Los dos primeros responden a conceptos puramente oncológicos
mientras que el tercero, aparte de incluir a los dos anteriores, considera, a través de la definición de márgenes, el
movimiento del paciente, las inexactitudes en la posición del paciente respecto del haz y las tolerancias mecánicas
propias del método de irradiación que se use. Adicionalmente, los órganos de riesgo pueden modificar el tamaño y
forma del volumen blanco de planificación en función de la proximidad entre éstos y el volumen blanco clínico, como
así también en función de su tolerancia a las radiaciones.

La tomografía axial computada es un método radiológico que a la vez de permitir un manejo tridimensional de las
imágenes del paciente y dar lugar a la llamada simulación virtual, proporciona la distribución de densidad electrónica
en el medio para su uso en el cálculo dosimétrico. En todos los casos la disposición del paciente en el simulador y/o
en el equipo de TAC debe ser idéntica a la que adoptará en el equipo de tratamiento, incluyendo los accesorios de
inmovilización. Con el uso de imágenes de TAC el médico delinea los volúmenes de interés utilizando alguna
facilidad del planificador computado y prescribe la dosis a entregar y el fraccionamiento.

El físico y/o dosimetrista realizan el cálculo de la distribución de dosis a partir de diversas alternativas apropiadas de
irradiación que luego, en conjunto con los médicos, analizan para determinar la mejor opción para el paciente. En
esta etapa se determinan, de acuerdo con las definiciones del ICRU 50, el volumen tratado (volumen que presenta
una dosis absorbida mayor o igual que la prescrita y que contiene al volumen de planificación) y el volumen irradiado
(volumen cuya dosis es mayor o igual que un valor considerado significativo desde el punto de vista biológico). Los
análisis tienen en cuenta la distribución de haces, la distribución de dosis (curvas de isodosis), los histogramas dosis
volumen para todos los volúmenes de interés y, en algunos casos, la evaluación de modelos biológicos que pueden
incluir  probabilidades   de  control  tumoral   (TCP)   y  probabilidades   de   complicación  de   tejidos   normales   (NTCP).
Finalmente, la planificación es aprobada por el médico radioterapeuta y se está en condiciones de dar inicio al
tratamiento.

• Tratamiento

Los tratamientos son llevados a cabo por los técnicos operadores bajo la supervisión de los físicos en radioterapia y
los   radioterapeutas.   Periódicamente   se   verifican   aspectos   geométricos   del   paciente   (contornos,   espesores   y
ubicación del paciente en el equipo) y se obtienen imágenes portales utilizando la salida de los mismos haces de
tratamiento para verificar la correcta posición del paciente y sus estructuras. Estas imágenes pueden ser logradas
con métodos radiográficos convencionales (uso de películas radiográficas) o mediante captura electrónica. En la
captura electrónica se expone un panel detector al haz que atraviesa al paciente y la señal asociada es procesada,
generalmente en tiempo real, permitiendo tomar acciones correctivas in­situ en caso de necesidad. Los métodos de
imágenes  portales constituyen una herramienta imprescindible para  la verificación geométrica del tratamiento y
brindan, además, información dosimétrica.

De ser posible se realiza dosimetría  in­vivo  con el uso de detectores semiconductores o termoluminiscentes y/o

utilizando técnicas de imágenes portales. A la vez, el paciente es controlado clínicamente durante el curso del
tratamiento,  que   en   función  de   la  dosis  total  y  el  fraccionamiento,  puede  durar  varias   semanas.   Finalizado  el
tratamiento el paciente es objeto de seguimiento clínico y de tratamientos complementarios.

• Garantía de calidad en los tratamientos

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Es ampliamente reconocido que los aspectos clínicos (diagnóstico, decisión terapéutica, indicación de tratamiento y
seguimiento)   conjunto  a   los  procedimientos  relacionados   a  los   aspectos  técnicos  y  físicos  de  los   tratamientos
radiantes, deben ser objeto de control y planeamiento a los efectos de asegurar un tratamiento de alta calidad.

Si bien el concepto de garantía de calidad de los aspectos físicos de la radioterapia es conocido desde hace tiempo,
sólo recientemente se ha reconocido que es absolutamente necesario un programa de calidad que reúna tanto las
componentes clínicas como físicas. El propósito de un programa de garantía de calidad es el monitoreo objetivo,
sistemático y documentado de la calidad de todas las etapas requeridas en el tratamiento del paciente.

La calidad en radioterapia está asociada al logro seguro de la prescripción médica lo que conlleva a que la dosis
deba ser impartida lo más exacta y consistentemente posible. La determinación del grado de exactitud en la entrega
de la dosis ha motivado un análisis continuo y detallado. Esta consideración se basa fundamentalmente en las
diferentes respuestas que presentan los tejidos neoplásicos y normales a la radiación. En este sentido, Mijnheer et
al  (1987)  discutieron  observaciones  clínicas relativas  a reacciones  de tejidos normales y  concluyeron que  una
incertidumbre de un ±7% en la dosis puede resultar inaceptable. La información de un centro de atención transferida
a otro con una incertidumbre en la dosis absorbida del ±7% puede involucrar riesgos inadmisibles. Interpretando ese
valor como el doble de la desviación estándar concluyeron que es deseable una exactitud total mínima de ±3,5%.
Adicionalmente, para distinguir los resultados de radioterapia mediante estudios comparativos Brahme et al (1988)
determinaron que la exactitud debe ser ±5%, valor por encima del cual se recomienda tomar acciones correctivas.
Este valor también resulta de otras recomendaciones (ICRU 1976, 1993). Para lograr estos niveles de exactitud se
requiere una correcta calibración del equipo de irradiación, una ubicación fiel y reproducible del paciente y una alta
precisión en los procedimientos de cálculo dosimétrico.

En general, la calibración del equipo de irradiación de fotones de alta energía se efectúa con cámaras de ionización
calibradas en un laboratorio primario o secundario de dosimetría. Este tipo de instrumento es accesible a un costo
razonable, presenta precisión en las irradiaciones con haces clínicos y la teoría para interpretar su respuesta está
ampliamente desarrollada y entendida. Estos instrumentos también se utilizan para medir distribuciones de dosis
con el fin de generar datos para su posterior uso en los sistemas de cálculo.

Las   incertidumbres   geométricas   relacionadas   a   la   ubicación   del   paciente   en   el   equipo   de   tratamiento   y

consecuentemente la incorrecta cobertura del volumen blanco de planificación y órganos de riesgo adyacentes,
entre   otros   volúmenes,   pueden   dar   lugar   a   consecuencias   clínicas   inaceptables   asociadas   a   discrepancias
dosimétricas que van más allá de los valores mencionados. Este tópico relacionado a las imprecisiones geométricas
es uno de los desafíos modernos, debido especialmente a que el escalamiento de dosis requiere el conocimiento y
el control de las formas y posiciones de los volúmenes de interés.

El control de calidad dosimétrico de un tratamiento tiene sus eslabones finales en la etapa de tratamiento. Las
variables relacionadas directamente a la dosis impartida y las vinculadas a la posición de las estructuras sometidas a
irradiación pueden ser monitoreadas con dosimetría in vivo y con métodos de imágenes portales, respectivamente.
Sin embargo, aun garantizada la calibración del equipo y la correcta disposición del paciente en las sesiones de
tratamiento, el logro de la distribución espacial de dosis prescrita todavía depende de la exactitud de los métodos de
cálculo que se utilicen. Esto es debido a que dicha distribución no puede ser medida  in vivo  con procedimientos
fácilmente aplicables.

Los procedimientos de cálculo dosimétrico conforman una etapa previa al tratamiento radiante, siendo uno de los
eslabones en la planificación. Normalmente, los cálculos son efectuados con los llamados sistemas de planificación
(o   planificadores)   de   tratamiento.   Estos   pueden   ser   comerciales,   o   programas   de   computación   desarrollados
localmente   o   simplemente   constituir   un   conjunto   de   algoritmos   de   ejecución   manual.   La   mayoría   de   los
planificadores computados en uso cuentan con un sistema de adquisición de datos dosimétricos, un sistema de
adquisición y procesamiento de imágenes de pacientes, algoritmos de cálculo y métodos de representación de
resultados. El hardware está constituido básicamente por una computadora, un digitalizador y una impresora, entre
otros periféricos e interfaces.

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BASES FÍSICAS DE LA RADIOTERAPIA

Tipos de Radiación

La radioterapia (RT) emplea principalmente fotones de alta energía (rayos gamma y rayos X) y partículas cargadas
(electrones). La diferencia entre rayos gamma y rayos X está en su origen; los rayos gamma se originan de núcleos
atómicos  excitados  e inestables,  mientras  que  los rayos  X son  producidos  por transiciones energéticas de los
electrones del átomo o por desaceleración de electrones de alta energía (bremsstrahlung o radiación de frenado).

Las fuentes radiactivas de uso en braquiterapia contienen isótopos que típicamente emiten rayos gamma, en tanto
los rayos X son generados por equipos de ortovoltaje y aceleradores lineales empleados en radioterapia externa
(teleterapia). Dentro de un acelerador lineal un fino haz de electrones es acelerado hasta casi la velocidad de la luz
antes de impactar en un blanco de tungsteno. Al ocurrir esto los electrones se desaceleran y emiten radiación de
frenado (rayos X), con un espectro de energía cinética que varía entre cero y un valor máximo característico. La
calidad del haz de rayos X obtenido, se expresa en función de los fotones de mayor energía en términos de kV
(kilovoltios) o MV (Megavoltios).

La energía de los haces más usados en RT cubre un rango que va desde 50kV a 25MV. En este rango energético,
las interacciones  relevantes de  la   radiación  con   la   materia  son  el  efecto  fotoeléctrico,   el  efecto Compton  y  la
formación de pares. Como resultado, los electrones del medio se ponen en movimiento, causando ionización y
excitación de otros átomos.

En el efecto fotoeléctrico, un fotón incidente es completamente absorbido por un electrón, el que subsecuentemente
es emitido recibiendo el nombre de fotoelectrón. La probabilidad de ocurrencia de este efecto es proporcional a (Z/E)
3
, donde Z es el número atómico y E la energía del fotón incidente.

En el efecto Compton, los fotones se comportan como partículas. Un fotón, al colisionar con un electrón orbital, es
deflectado entregándole parte de su energía. La probabilidad de que esta interacción se produzca es directamente
proporcional a la densidad de electrones del material e inversamente proporcional a la energía del fotón incidente.

La formación de pares comienza a verse cuando la energía del fotón incidente es superior a 1.02MV; la interacción
es con un núcleo atómico y el resultado es la formación de un par formado por un electrón y un positrón. Cuando
estos   pierden   su   energía   cinética   se   aniquilan   y   emiten   dos   fotones   que   viajan   en   direcciones   opuestas.   La
probabilidad de formación de pares aumenta con altas energías y con el número atómico (Z).

En la interacción de haces terapéuticos (50kV ­ 25MV) con tejidos humanos el efecto predominante es Compton.
Para energías menores a 50kV, el efecto más importante es el fotoeléctrico, mientras que la formación de pares es
frecuente en energías superiores a 25MV.

Cuando un  haz de rayos X atraviesa la materia reduce progresivamente su intensidad, lo que puede ser expresado
por la siguiente fórmula:

I(x) = I0 . e ­ µ . x, 

donde I0 es la intensidad inicial del haz de fotones, I(x) es la intensidad luego de atravesar una profundidad x de la
materia, y µ es el coeficiente de atenuación lineal del material. Los haces de baja energía se atenúan más que los de
alta energía, por ello estos últimos se usan para el tratamiento de tumores situados en profundidad. Desde su lugar
de producción, la intensidad de la radiación disminuye con relación al cuadrado de la distancia a la fuente.

A diferencia del haz de fotones, las partículas cargadas recorren una distancia definida en el tejido, conocida como
rango. El tejido ubicado más allá que el rango de una partícula cargada, no recibe irradiación. Los electrones son las
partículas cargadas más usadas en RT y también son producidas por un acelerador lineal. En vez de chocar contra
un blanco de tungsteno, el haz de electrones pasa por una serie de filtros que lo ensanchan y le dan forma.

Sergio Binia ­ Servicio de Radioterapia ­ FUESMEN Página 5 de 15
Las   partículas   cargadas   interactúan   con   la   materia   a   través   de   tres   procesos   principales:   colisiones   suaves,
colisiones duras, e interacciones en el campo nuclear.

Las colisiones suaves son interacciones de las fuerzas Coulombianas del electrón incidente con electrones orbitales,
resultando en su excitación y en algunos casos, ionización.

Las colisiones duras son interacciones directas entre el incidente y un electrón orbital, las que terminan con la
eyección de este último fuera del átomo.

Las interacciones nucleares se producen entre el electrón incidente y el núcleo del átomo. En la mayoría de los
casos, el electrón es deflectado en forma elástica y no pierde energía. Sin embargo, en una pequeña fracción de los
eventos, el electrón es deflectado inelásticamente y produce radiación de frenado.

Estimativamente, un electrón de 1MeV sufrirá 105  interacciones antes de perder toda su energía. Las colisiones
suaves representan aproximadamente la mitad de la energía depositada en la materia; la energía restante, se
deposita en dependencia de las menos frecuentes, pero más energéticas, colisiones duras.

Otras   modalidades   terapéuticas   incluyen   a   los   neutrones   y   protones.   Los   haces   de   neutrones   se   generan
bombardeando con un haz de protones acelerados un blanco de berylium. Similar a los fotones, los neutrones son
atenuados exponencialmente. Las interacciones en el tejido incluyen colisiones neutrón­protón y reacciones neutrón­
núcleo, las cuales ponen en movimiento partículas pesadas cargadas. Los haces de protones se generan en un
reactor nuclear de uso clínico (ciclotrón). A diferencia de los neutrones, los protones depositan la energía cerca del
final de su rango, fenómeno conocido como pico de Bragg. El pico de Bragg puede ser modificado para abarcar el
tumor sin entregar dosis altas a los tejidos que se encuentran antes y/o después del mismo.

Dosis Absorbida de Radiación

La cuantificación de la radiación ha evolucionado en el tiempo. A principios del siglo XX se usaban la dosis eritema
(observación semiológica del color de la piel) y el Roentgen (un tipo de  medida de ionización producida en aire).
Actualmente, el parámetro aceptado es la "dosis absorbida", la cual representa la energía absorbida por unidad de
masa.  Físicamente,   la   dosis  absorbida   representa   la   energía   depositada   en   el   medio   por   partículas   cargadas
secundarias. La unidad de dosis absorbida es el Gray (Gy), el que se define como la absorción de 1joule por cada
kilogramo de materia (J/Kg). Un Gy equivale a 100cGy (centi­Gray), hasta hace unos años conocido como rad
(radiation absorbed dose).

Sergio Binia ­ Servicio de Radioterapia ­ FUESMEN Página 6 de 15
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO

Radioterapia Externa

El objetivo de la planificación terapéutica es lograr irradiar uniformemente a un blanco específico, minimizando la
dosis a los tejidos normales que lo rodean. La distribución espacial de la dosis administrada depende de un número
de factores entre los que se incluyen la anatomía del paciente, la densidad de los tejidos, el tipo de haz radiante, y la
configuración de los campos de irradiación.

Debido   a   la   compleja   geometría   de   los   tumores,   la   planificación   tridimensional   basada   en   imágenes   es   muy
importante.

• Simulación

Es un procedimiento de planificación basado en imágenes de radioscopia que define la selección de los campos de
irradiación,  el   posicionamiento  del  paciente  y  la   fabricación  de   suplementos  de  ayuda  al  tratamiento,   incluidos
diversos elementos de fijación e inmovilización del paciente. La mayoría de los pacientes son simulados en posición
supina. Sin embargo, a menudo se requieren posiciones especiales para disminuir la dosis a órganos vecinos al
volumen blanco. Los pacientes que son simulados para el tratamiento del cáncer de mama, por ejemplo, requieren
posiciones especiales de sus brazos para excluirlos de los haces de radiación; en casos de cáncer de vulva se
coloca la paciente en posición de "rana" para exponer el área mencionada sin ser cubierta por las zonas internas de
los muslos. La inmovilización se logra con suplementos de soporte, máscaras termo­moldeables, apoya­brazos,
apoya­cabezas graduados, mordillos, y otros sistemas que se fabrican en serie o en forma especial para el paciente
que lo requiera. Estos elementos reducen las incertezas del posicionamiento diario causadas por los movimientos
del paciente, entre otros factores. Los bordes de los campos de tratamiento se definen a través de guía radioscopia
basándose en el previo conocimiento de la anatomía del paciente y las características del tumor con sus territorios
de posible diseminación.

• Delineación del volumen blanco

Los estudios por imágenes ocupan un rol principal en la planificación de RT, proveyendo información geométrica del
contorno del paciente y su anatomía interna. También permiten definir el tamaño, forma y localización del tumor, así
como sus relaciones respecto a estructuras vecinas (órganos de riesgo).

En planificación 3D, el proceso  comienza con  la  adquisición de  una  tomografía axial  computada  (TAC) con el

paciente inmovilizado en la posición de tratamiento. Se definen tres volúmenes de planificación: el volumen tumoral
grosero (GTV), el volumen blanco clínico (CTV) y el volumen blanco de planificación (PTV). El GTV es el tumor
visible en las imágenes de planificación terapéutica. Las regiones de probable compromiso microscópico definen el
CTV. El PTV abarca los dos anteriores con un margen adicional para prevenir la incertidumbre del proceso de
administración terapéutica. El PTV incluye los efectos de la movilidad propia de los órganos y la imprecisión del
posicionamiento diario; típicamente varía entre 3 a 10mm. En adición, son delineados todos los órganos de riesgo
que rodean a los volúmenes antes detallados.

Mientras la TAC es  la modalidad  radiológica de mayor utilidad,  la resonancia nuclear magnética (RMN)  brinda

información complementaria importante, especialmente para lesiones intra­craneanas y tumores de cabeza y cuello.
Otras modalidades, como la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computada por emisión de
fotón simple (SPECT), también provén información que complementa al proceso de planificación. Los datos de los
distintos estudios pueden "fusionarse" para profundizar la información y hacer más precisos los procedimientos de
definición volumétrica del tumor y estructuras sanas vecinas.

• Planificación del tratamiento

Sergio Binia ­ Servicio de Radioterapia ­ FUESMEN Página 7 de 15
La planificación del tratamiento se lleva a cabo interactivamente con una computadora que se usa para generar la
distribución de dosis sobre las imágenes de TAC. Las variables consideradas en la planificación incluyen el tipo de
radiación, la energía del haz, el número de campos, los ángulos de incidencia, el "peso" relativo de cada haz, y la
interferencia que provocan las unidades de modificación del haz (cuñas, compensadores, bloques de protección,
etc).

La energía del haz se elige según la anatomía del paciente y la localización del tumor. Los fotones de alta energía
se usan para tumores profundos; las lesiones superficiales pueden tratarse con fotones de ortovolaje (100 ­ 200kV)
o con electrones. El número de campos es determinado por una variedad de factores como el tamaño, forma y
localización tumoral. Las unidades modificadoras se usan principalmente para compensar las variaciones de la
anatomía externa del paciente.

Se han desarrollado múltiples herramientas que ayudan a diseñar y evaluar sistemáticamente el plan e tratamiento.
Por ejemplo, el beam's eye view (BEV) permite visualizar la geometría del tumor con relación a las estructuras sanas
críticas desde la perspectiva del haz de radiación. Las distintas orientaciones del haz se eligen para abarcar el PTV
pero esquivar los tejidos sanos. Adicionalmente, el BEV permite diseñar bloques de protección particulares para
cada haz incidente. La evaluación cuantitativa del plan de tratamiento se realiza con el uso de histogramas de dosis­
volumen (DVH) e histogramas de dosis­superficie (DSH). El DVH representa el volumen de una estructura particular
irradiada en función de la dosis. El área superficial en función de la dosis es representada por el DSH y es útil en la
evaluación de órganos huecos. Cada una de las evaluaciones cuantitativas asisten en la elección del plan óptimo de
tratamiento.

• Ejecución del tratamiento y verificación

Actualmente, aunque no en forma exclusiva, se usan aceleradores lineales para administrar RT externa. La mayoría
de los aceleradores modernos son duales (pueden irradiar con fotones y electrones); cuentan en general con dos
energías de fotones (rango 4 ­ 24MV) y de 4 a 6 energías de electrones (rango 6 ­ 22MeV). Están dotados de un
puente que rota 360º, permitiendo tratamientos desde cualquier ángulo alrededor del paciente. Pueden ejecutarse
tratamientos no co­planares gracias a la combinación de movimientos del puente y la mesa de tratamiento. El haz de
radiación es rectangular; la forma puede modificarse interponiendo bloques de cerrobend o en los más modernos,
con colimadores de hojas múltiples (MLC). El cerrobend es una aleación de metales con un punto de fusión inferior
al   plomo;   los   bloques   son   diseñados   en   forma   particular   para   cada   haz   de   tratamiento,   y   son   interpuestos
manualmente   entre   el   cabezal   del   puente   y   el   paciente.   Los   MLC   consisten   en   una   serie   de   hojas   móviles
incorporadas al cabezal del equipo, las cuales típicamente tienen un ancho de 1 cm. Esta facilidad incrementa la
eficiencia del tratamiento pues permite obviar la colocación manual de bloques de protección en cada incidencia del
mismo. También permite modular la intensidad de radiación del haz en el curso de cada disparo del equipo (cada
incidencia de tratamiento), lo que se conoce como radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Esta moderna
modalidad de RT también se puede lograr utilizando bloques especiales llamados compensadores.

El tratamiento se administra con el paciente colocado sobre la mesa del equipo respetando cuidadosamente los
recursos de inmovilización empleados en la planificación. Antes del primer día de tratamiento se comprueba la
factibilidad de la ejecución del mismo en el llamado set­up. En él se obtienen placas radiográficas especiales para
fotones de alta energía (placas de verificación, oncology films), las que son cotejadas con las placas de simulación.
En  este   procedimiento   interaccionan  físicos  y  médicos   para   dar   la  aprobación   final   del  plan  terapéutico.  Si   la
verificación no es óptima, se toman las medidas correctivas adecuadas, si aún así no se logra la aprobación del plan
se repiten todos los procedimientos de planificación antes descriptos. Recientemente, se han incorporado equipos
electrónicos de verificación y corrección de portales (electronic portal imaging devices, EPIDs), los que ofrecen
ventajas por la posibilidad de verificación on­line así como la capacidad de monitorear y compensar los movimientos
del   paciente   durante   la   terapia.   Los   parámetros   del   tratamiento   ejecutado   a   cada   paciente   son   registrados
diariamente y forman parte de la documentación que conforma la historia clínica. 

Braquiterapia

Sergio Binia ­ Servicio de Radioterapia ­ FUESMEN Página 8 de 15
La braquiterapia (BQT) consiste en la colocación de fuentes radiactivas tanto dentro de una cavidad anatómica
existente (BQT intracavitaria), como directamente a través de los tejidos (BQT intersticial).

La BQT intracavitaria se lleva a cabo con la ayuda de aplicadores especiales; los más estudiados y empleados son
los aplicadores de  Fletcher­Suit,  útiles  en el tratamiento del cáncer  de cérvix uterino. Consisten en una sonda
intrauterina y dos cilindros que se colocan en los fondos de sacos laterales de la vagina. Otros aplicadores de uso
en ginecología oncológica son las cápsulas de Heyman­Simons (cáncer de cuerpo uterino) y los cilindros vaginales
(neoplasias uterinas y vaginales). Otros tipos de BQT intracavitaria se practica colocando fuentes radiactivas en una
sonda nasogástrica (tumores nasofaríngeos y esofágicos), en un stent biliar (colangiocarcinoma), o directamente en
la luz de un bronquio (cáncer de pulmón).

Los aplicadores en BQT intersticial son generalmente agujas huecas o catéteres plásticos flexibles que "atraviesan"
el tumor o el lecho quirúrgico de donde fue extirpado un tumor. Su uso es frecuente en el cáncer de próstata, mama,
piel y tumores de cabeza y cuello. En el interior de estos aplicadores se colocan fuentes radiactivas en forma de
tubos, alambres o semillas.

En la mayoría de los centros de radioterapia la BQT se realiza colocando las fuentes radiactivas en formas diferida
respecto a la colocación de los aplicadores, intentando disminuir al máximo la exposición del personal a los efectos
de la radiación. Las fuentes de radioterapia pueden ser colocadas en forma transitoria o definitiva.

Inicialmente se usaban fuentes radioactivas con isótopos naturales como el radium y el radón. Posteriormente, y
hasta la actualidad, se utilizaron isótopos producidos artificialmente como el 137­cesium (137Cs), el 198­iridium (198Ir)
y el 125­iodo (125I).

Los   planes   se   generan   por   digitalización   y   reconstrucción   de   la   posición   de   las   fuentes   a   partir   de   placas
radiográficas. Los cálculos de dosis se realizan tridimensionalmente, y la dosis se prescribe a un número limitado de
puntos.

Tradicionalmente, la BQT se administra con el paciente internado durante 2 a 3 días, a baja tasa de dosis (low dose
rate, LDR), por ejemplo, 40 ­ 70cGy/h en el punto de interés. En los últimos años, se ha popularizado en países
desarrollados las técnicas de alta tasa de dosis (high dose rate, HDR), con el uso de fuentes de iridium de alta
actividad y tasas que exceden los 200cGy/min. A diferencia de LDR, HDR es un procedimiento que se realiza en
pacientes ambulatorios y requiere anestesia mínima. Es particularmente recomendable en pacientes ancianos o con
otros trastornos de salud asociados. Se han reportado resultados promisorios con HDR en tumores de cabeza y
cuello, cérvix uterino, endometrio, y próstata. Existen controversias respecto a un aumento potencial en la tasa de
complicaciones.

Técnicas especiales

• Radiocirugía y Radioterapia estereotáxica

La radiocirugía estereotáxica (SRS) es una técnica que permite administrar en forma precisa, una fracción única de
alta dosis a un volumen blanco intracraneano pequeño. Cuando esta técnica utiliza múltiples fracciones se llama
radioterapia estereotáxica.

Ambas técnicas utilizan un marco fijo al cráneo que permite un posicionamiento milimétrico del paciente y el tumor.
La SRS se utiliza principalmente en el tratamiento de patologías intracraneanas benignas como malfomaciones
arteriovenosas, adenomas hipofisarios y neurinomas del nervio acústico.

• Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)

Sergio Binia ­ Servicio de Radioterapia ­ FUESMEN Página 9 de 15
La RT externa convencional se administra con haces de intensidad uniforme. Avances recientes, sin embargo, han
hecho posible el uso de haces de intensidad variable. Éste método, conocido como RT de intensidad modulada
(IMRT), permite que las áreas de dosis altas sean mejor adaptadas a la forma del PTV. La mejor conformación se
traduce en una  mayor exclusión de estructuras sanas  próximas,  posibilitando alcanzar  dosis mayores sobre  el
tumor. En la mayoría de los casos, la modulación de la intensidad del haz se consigue con la interposición de
colimadores de hojas múltiples (MLC), cuyos movimientos de apertura y cierre son controlados por una computadora
que almacena los datos de la planificación.

Sergio Binia ­ Servicio de Radioterapia ­ FUESMEN Página 10 de 15
ASPECTOS CLÍNICOS DE LA RADIOTERAPIA

Radioterapia como Tratamiento Único 

La RT como tratamiento curativo único se usa en una variedad de enfermedades neoplásicas. El tratamiento puede
consistir en RT externa exclusiva, BQT exclusiva, o la combinación de ambas.

Mientras la RT combinada con cirugía y/o quimioterapia (QT) son los tratamientos más comunes en la actualidad, la
RT exclusiva aún se utiliza como modalidad única en diversos estadios tempranos de cánceres de cabeza y cuello, y
neoplasias ginecológicas. La RT exclusiva ofrece los mismos resultados en el control de enfermedad para tumores
de cavidad oral, orofaringe, supraglótico y glótico que la cirugía; se asocia además a una mejor respuesta funcional
a largo plazo que ésta última. Lo mismo ocurre con el carcinoma de cérvix uterino cuando se compara RT con
cirugía. Otro tipo de neoplasia que se trata con RT sola es el linfoma Hodgkin en estadio precoz.

Radioterapia Adyuvante

El uso más frecuente de la RT  es en combinación con cirugía y/o QT. Cuando se combina con cirugía, se puede
administrar antes (prequirúgica o preoperatoria), después (posquirúrgica o posoperatoria) o durante (intraoperatoria)
el acto operatorio.

La  RT  preoperatoria tiene indicaciones limitadas; se  prefiere en tumores que  se encuentran en el límite de la

resecabilidad, por ejemplo, carcinoma rectal y sarcomas de partes blandas. En contraste, la RT posoperatoria se
utiliza en una gran variedad de situaciones clínicas, por ejemplo, tumores de sistema nervioso central, cabeza y
cuello, digestivo, mama, pulmón y aparato genitourinario.

En lesiones resecables se prefiere RT posoperatoria porque permite que el tratamiento se adapte a los hallazgos del
estudio   anatomopatológico   del   espécimen   quirúrgico,   y   es   posible   administrar   dosis   mayores   que   en   RT
preoperatoria. Además, se reduce el riesgo potencial de una cicatrización inadecuada de la herida quirúrgica, al no
tener que suturar tejidos irradiados. Las desventajas potenciales de la RT posoperatoria incluyen la necesidad de
esperar   la   cicatrización   completa  de   la   herida  quirúrgica,  y  el  déficit  vascular   tisular  que   queda   luego   de  una
intervención.

La RT intraoperatoria consiste en administrar una fracción única de elevada dosis durante la cirugía, lo que puede
hacerse tanto con electrones como con fotones de baja energía. El tratamiento radiante se hace en quirófanos
equipados para tal propósito o transportando al paciente desde la sala de operaciones al sitio de irradiación. La
principal ventaja radica en que se pueden excluir totalmente del campo de irradiación los órganos que se desean
proteger, por ejemplo el intestino delgado en casos de irradiación intraoperatoria del retroperitoneo. Una desventaja
es que la dosis se da en una sola aplicación, obviando los beneficios de los tratamientos fraccionados. Los mejores
resultados de RT intraoperatoria se han obtenido en sarcomas retroperitoneales.

También puede usarse braquiterapia durante la cirugía. En realidad, durante el procedimiento quirúrgico se dejan
colocados catéteres flexibles en las áreas de tumor irresecable o en el lecho quirúrgico; luego de la cicatrización se
procede al rellenado de los catéteres con material radiactivo, generalmente alambres de 198Ir.

Cuando se combina RT con QT, ésta última puede administrarse antes (neoadyuvante), durante (concomitante) o
luego de finalizado el tratamiento (adyuvante o mantenimiento). La  radioquimioterapia mejora el  control local y
erradica micrometástasis a distancia en algunas patologías.

La   QT   neoadyuvante   se   usa   en   diversos   tumores   incluyendo   estadios   tempranos     de   linfoma   no   Hodgkin   y

carcinoma   microcítico   de   pulmón.   La   ventaja   potencial   es   que   los   tumores   voluminosos   pueden   reducirse
permitiendo un tratamiento radiante más localizado. Sin embargo, evidencias actuales sugieren que se obtienen
mejores resultados con radioquimioterapia concomitante.

Sergio Binia ­ Servicio de Radioterapia ­ FUESMEN Página 11 de 15
La  radioquimioterapia   concomitante   se   aplica   en   el   cáncer   de   pulmón   localmente   avanzado,   cabeza   y  cuello,
esófago, vejiga, y cérvix uterino. Las interacciones potenciales entre RT y QT surgen de la especificidad de acción
sobre el ciclo celular, la disminución de repoblación tumoral entre fracciones de radiación, inhibición de la reparación
del   daño   subletal   sufrido   por   las   células   neoplásicas,   y   muchos   otros   fenómenos   de   respuesta   biológica   en
permanente actualización.

Existe una variedad de casos  en  que se aplica la combinación  de  RT, QT y cirugía;  algunos  ejemplos son la

secuencia de QT neoadyuvante, cirugía y RT adyuvante en el cáncer de mama localmente avanzado, la cirugía
seguida de radioquimioterapia concomitante en el cáncer de páncreas, y la RT preoperatoria seguida de cirugía y
luego QT en el cáncer de recto.

Radioterapia Profiláctica

Es común en la práctica indicar tratamiento radiante sobre áreas de alto riesgo de compromiso neoplásico, aunque
clínicamente no se evidencien lesiones al momento de diagnosticar la enfermedad primaria. Algunos ejemplos son:
irradiación encefálica profiláctica en niños con leucemia aguda, irradiación encefálica en carcinoma microcítico de
pulmón   en   estadios   tempranos,   irradiación   mamaria   en   pacientes   con   cáncer   de   próstata   que   reciben
antiandrógenos (para evitar crecimiento glandular y dolor), e irradiación pulmonar total en casos avanzados de
enfermedad de Hodgkin mediastinal.

Radioterapia Paliativa 

La RT es una herramienta de paliación rápida y efectiva contra los síntomas de enfermedad local y/o metastásica.
Las metástasis óseas secundarias al cáncer de próstata, mama, y otros, son tratadas con campos localizados y
cursos cortos de RT; por ejemplo, 30Gy en diez fracciones. El control del dolor se consigue en más del 70% de los
pacientes. Se pueden usar tratamientos aún más cortos, por ejemplo 20Gy en cinco fracciones, en aquellos casos
en que el área de dolor se encuentre alejada de órganos vitales. En casos de metástasis óseas múltiples se propone
en situaciones especificas la irradiación hemicorporal; también en estos pacientes se puede administrar coloides
radiactivos intravenosos (Estroncio, Samario).

La irradiación  cerebral total está indicada en pacientes con metástasis en sistema nervioso central. Al igual que en
metástasis óseas el régimen optimo no está definido, pero el esquema más usado es el de 30Gy en diez fracciones.
Alrededor del 50% de los pacientes experimentan una mejoría significativa de los síntomas neurológicos.

Otras indicaciones para RT paliativa son la compresión de la médula espinal, metástasis hepáticas, metástasis
orbitarias,   meningitis     carcinomatosa,   compresión   mediastinal,   dolor   por   ocupación   pelviana,   y   sangrado   por
neoplasia genital femenina.

En algunos casos puede usarse BQT como tratamiento paliativo, por ejemplo, obstrucciones bronquiales, biliares y
esofágicas.

Radioterapia en Patologías Benignas

La  RT se utiliza en una amplia variedad de tumores y enfermedades proliferativas benignas tales como queloides,
hemangiomas, desmoides, induración plástica del pene (enfermedad de Peyronie), epicondilitis (codo del tensita),
epitrocleitis (codo del golfista), miositis osificante y verrugas plantares, entre otras. Se han documentado resultados
promisorios en la irradiación preventiva de la restenosis coronaria en pacientes sometidos a angioplastia.

Efectos Adversos de la RT

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• Efectos adversos agudos

La toxicidad aguda, como la descamación de la piel, mucositis y diarrea se presentan durante el tratamiento e
inmediatamente finalizado el  mismo. Existen  evidencias de que estos efectos se deben  a la interrupción de la
repoblación   de   los   tejidos   de   proliferación   rápida.   El   tipo   de   reacción   es   dependiente   del   sector   irradiado;   la
excepción es la fatiga, la que se presenta en un gran número de pacientes. La mayoría de las reacciones agudas
son transitorias y  responden favorablemente a agentes farmacológicos específicos para  cada una  de  ellas. Es
importante   evitar   que   el   tratamiento   sea   interrumpido   por   toxicidad   aguda,   pues   se   ha   demostrado   que   la
prolongación   del   lapso   terapéutico   se   correlaciona   con   una   disminución  del   control   local   de   una   variedad   de
neoplasias.

La severidad de las reacciones agudas dependen de muchos factores; dos de los principales son la dosis por
fracción y el volumen irradiado. Mientras mayores volúmenes de tratamiento se utilicen, menores deberán ser las
dosis de cada fracción. A pesar de que clásicamente se consideraba que los pacientes ancianos tenían menor
tolerancia a las reacciones agudas, actualmente se discute esa teoría por no haber pruebas claras de ella.

• Efectos adversos crónicos

Las reacciones crónicas, como la fibrosis, fístulas y necrosis, se presentan varios meses, y hasta años después de
completado el tratamiento; obedecen principalmente al daño que la radiación produce sobre estructuras tisulares de
proliferación lenta. El daño vascular también juega un rol importante en estos efectos tóxicos tardíos. Igual que las
reacciones agudas, las crónicas también se manifiestan en el área tratada, pero son permanentes. La gravedad de
los efectos crónicos varía desde la pigmentación de la piel o leve fibrosis hasta la obstrucción intestinal, fístulas y
segundos cánceres. Globalmente, el riesgo de desarrollar una nueva neoplasia a partir de un tratamiento radiante,
es bajo. La excepción es el osteosarcoma que asienta en huesos irradiados en niños tratados por retinoblastoma.

A pesar de que algunas secuelas crónicas se atenúan y/o alivian con medicación, el papel de la prevención es
fundamental. Se debe prestar especial atención a la técnica de irradiación. La toxicidad tardía se pueden disminuir
evitando el uso de altas dosis por fracción, pues el tamaño de la fracción es su principal determinante. Como se
mencionó   antes,   las   nuevas   técnicas   como   RT   conformada   3D   y   RT   de   intensidad   modulada,   contribuyen
fundamentalmente en reducir los efectos adversos tardíos.

Relación con el Paciente

Como en todo acto médico, tanto el profesional como el paciente tienen derechos y obligaciones que cumplir.
Conocer   el   diagnóstico   y   pronóstico,   así  como   todas   las   alternativas   terapéuticas   para   determinada   condición
patológica, es un derecho que tiene el paciente. Debe también estar informado acerca de la respuesta que se
espera obtener con el tratamiento propuesto, y los probables efectos tóxicos del mismo. El tratamiento es sólo una
oferta, no debe ser interpretado por el paciente como una imposición por parte del profesional.

Para que exista constancia del derecho de autodeterminación del paciente, y para garantizar la relación entre éste y
el médico tratante, se confeccionan “consentimientos informados” que deben ser firmados por ambos antes de
iniciar las acciones de planificación y tratamiento. Es deseable que en el documento conste el diagnóstico, las
opciones  terapéuticas,  el   esquema   de  tratamiento   más  recomendable,   los  beneficios  esperados,  y  los  riesgos
menores y mayores (efectos tempranos y tardíos) asociados al esquema (tabla 1). También debe aclararse que
ningún tratamiento ofrece garantía de curación.

Tabla 1 ∙ Probables secuelas específicas discutidas en el consentimiento informado

Localización anatómica Secuela aguda Secuela tardía

Cerebro Otalgia, cefalea, zumbidos, Pérdida de audición

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 eritema, pérdida de cabello
Cabeza y cuello Odinofagia, disfagia,  Fibrosis subcutánea
dolor de garganta
xerostomía, disgusia,
pérdida de peso
Pulmón, esófago y Odinofagia, disfagia,
mediastino dolor de garganta, tos
Neumonitis
Carditis
Mama, pared torácica Odinofagia, disfagia,
dolor de garganta, tos
Fibrosis pulmonar, neumonitis
Carditis
Citopenia
Abdomen o pelvis Náuseas, vómitos, dolor
abdominal, diarrea
Aumento de frecuencia
miccional, disuria, nocturia
Citopenia
Extremidades Eritema, descamación seca,
descamación húmeda
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Daño de oído medio y/o interno
Disfunción hipofisaria
Formación de cataratas
Necrosis cerebral
Úlcera y necrosis de piel
Disfunción tiroidea
Dolor crónico de garganta
Disfonía, xerostomía, disgusia
Necrosis de cartílagos
Osteonecrosis mandibular
Retardo en la cicatrización
Fístulas
Pérdida de piezas dentarias
Daño de oído medio y/o interno
Fibrosis pulmonar apical
Raro: mielopatía
Fibrosis pulmonar progresiva
Disnea, tos crónica
Estenosis esofágica
Raro: pericarditis, mielopatía
Fibrosis, retracción de la mama
Fibrosis pulmonar
Edema de miembro superior
Endocarditis crónica, infarto
Raro: Osteonecrosis de costillas
Proctitis, sigmoiditis
Estenosis rectal o sigmoidea
Perforación/obstrucción colónica
Vejiga espasmódica
Incontinencia urinaria
Hematuria (cistitis crónica)
Fístula vesicovaginal
Fístula rectovaginal
Edema de miembro inferior
Edema escrotal
Fibrosis y/o retracción vaginal
Esterilidad
Impotencia sexual
Daño hepático y/o renal
Fibrosis subcutánea
Anquilosis, edema
Necrosis ósea
Necrosis de tejidos blandos
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BIBLIOGRAFÍA

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Cancer Medicine. Robert  C. Bast Jr.,  Donald W. Kufe, Raphael E. Pollock, Ralph R. Weichselbaum, James  F.
Holland, Emil Frei III, Ted S. Gansler. Fifth Edition. B.C. Decker Inc., 2000
Análisis   de   algoritmos   semiempíricos   clásicos   y   desarrollo   de   nuevas   formulaciones   para   el   cálculo   de   dosis
absorbida   en   haces   de  fotones   de   alta   energía   (tesis  doctoral).   Darío   E.   Sanz.   Instituto   Balseiro,   Universidad
Nacional de Cuyo. 2003

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