Diagnosa

No Diagnosa NOC NIC Rasional

1. Neri akut Setelah diberikan Pain Management 1. Mengetahu tingkat
b/d agen asuhan keperawatan nyeri klien
1. Gunakan strategi komunikasi 2. Mengetahu tingkat
cidera selama 3 x 24 jam,
terapetik untuk ketidaknyamanan
biologis nyeri yang dirasakan mengungkapkan pengalaman
klien berkurang dengan yang dirasakan
nyeri dan penerimaan klien klien
kriteria hasil: terhadap respon nyeri 3. Mengetahui apakah
2. Kaji nyeri termasuk lokasi, nyeri yang
karakteristik, durasi, dirasakan klien
Pain Control frekuensi, kuualitas, intensitas berpengaruh
nyeri dan factor penyebab terhadap aktivitas
1. Klien melaporkan 3. Observasi reaksi
nyeri berkurang lainnya
ketidaknyamanan secara 4. Mengetahui faktor
2. Klien dapat nonverbal
mengenal lamanya yang memperburuk
4. Tentukan pengaruh nyeri
(onset) nyeri pengalaman nyeriterhadap
3. Klien dapat 5. Mengetahui apakah
kualitas hidup (nafsu makan, terjadi pengurangan
menggambarkan tidur, aktivitas,mood,
factor penyebab rasa nyeri atau nyeri
hubungan sosial) bertambah
timbulnya nyeri 5. Tentukan factor yang dapat
4. Klien dapat 6. Pemberian health
memperburuk nyeri education dapat
menggunakan 6. Berikan informasi tentang
teknik non mengurangi tingkat
nyeri termasuk pengontrolan kecemasan dan
farmakologis nyeri yang dapat dilakukan
5. Klien menggunakan membantu klien
(non farmakologis) lebih nyaman
analgesic sesuai
instruksi

2 Mual b/d Setelah dilakukan Nausea Management 1. Mengidentifikasi

ansietas asuhan keperawatan keefektifan
1. Lakukan pengkajian lengkap intervensi yang
selama 3x 24 jam klien
rasa mual termasuk frekuensi, diberikan
diharapkan tidak terjadi durasi, tingkat mual, dan faktor
mual dengan kriteria 2. Mengidentifikasi
yang menyebabkan pasien pengaruh mual
hasil: mual terhadap kualitas
Nausea and vomiting 2. Evaluasi efek mual terhadap hidup klien
nafsu makan, aktivitas dan pola 3. Memenuhi
control
tidur kebutuhan nutrisi
1. Pasien dapat 3. Anjurkan makan sedikit tapi klien dengan
menghindari faktor sering dan dalam keadaan mencegah mual
penyebab nausea hangat 4. Menghindari
dengan baik 4. Anjurkan pasien mengurangi terjadinya mual
jumlah makanan yang 5. Menghindari efek
Nausea and vomiting menyebabkan mual mual
severity 5. Kolaborasi antiemetic: 6. Membantu
ondansetron 4mg IV jika mual mengurangi efek
1. Pasien mengatakan
mual
 tidak mual 7. Mengurangi mual
2. Tidak ada dengan aksi
peningkatan sekresi sentralnya pada
saliva hipotalamus
3 Nyeri Setelah dilakukan Analgesic administration
kronis asuhan keperawatan
b/d agen selama 3x 24 jam klien 1. Monitor vital sign sebelum dan 1. mengetahui
sesudah pemberian obat kondisi umum
cedera diharapkan tidak terjadi
narkotik dosis pertama klien melalui
biologis mual dengan kriteria 2. Tentukan lokasi nyeri,
hasil: tanda-tanda vital
karakteristik, kualitas dan 2. menentukan
Pain level tingkat keparahan sebelum karakter dari
diberikan pengobatan nyeri
1. Melaporkan nyeri 3. ajarkan tentang penggunaan 3. mampu
berkurang analgesic, strategi menurunkan menunjkan
2. Tidak menunjukkan efek samping dan keterlibatan pemahaman
klien dalam keputusan tentang tentang cara
ekspresi wajah
penggunanan media pereda menggunakan
menahan nyeri nyeri obat analgesic
3. Mampu mengontrol 4. kolaborasi dengan tenaga
dan non
nyeri (tahu kesehatan yang lain terkait farmakologi
penyebab, mampu obat, dosis, dan rute pemberian 4. meningkatkan
menggunakan obatatau perubahan interval kualitas hidup
teknik diindikasikan membuat klien dengan
rekomendasi khusus kolaborasi
nonfarmakologi berdasarkan prinsip pengobatan
untuk mengurangi equianalgesic
nyeri
4. Tanda vital dalam
rentang normal
Pain control
1. Klien melaporkan
nyeri berkurang
2. Klien dapat
mengenal lamanya
(onset) nyeri
3. Klien dapat
menggambarkan
factor penyebab
timbulnya nyeri
4. Klien dapat
menggunakan
teknik non
farmakologis
5. Klien menggunakan
analgesic sesuai
instruksi
Catatan Perkembangan
NO Hari/tanggal Diagnosa Jam implementasi Respon TTD
1. Selasa, 25 Nyeri akut 08.00 - melakukan S:-
september b/d agent komunikasi
O : pasien
2018 biologis terapeutik saat
tampak terbuka
melakukan
dalam
pengkajian
komunikasinya
08.10 - mengkaji nyeri S: klien
yang dialami klien mengatakan
nyerinya seperti
tertusuk dengan
skala 4,
frekuensi
sering.
O: klien terlihat
meringis
kesakitan
Nyeri 15.20 - Mengajarkan S: pasien
kronis/agen pasien klien mengatakan
cedera relaksasi (nafas akan melakukan
biologis dalam) teknik relaksasi
(nafas dalam)
O: klien mampu
melakukan
terkait relaksasi
15.30 - memastikan S: klien
klien meminum megatakan
obat anti nyeri sudah
meminum obat
secara teratur
O: -
Mual b/d 10.00 1. Melakukan S: pasien
Ansietas pengkajian mengatakan
lengkap rasa merasa mual,
mual termasuk sehari mual
frekuensi, dapat timbul 3x
durasidan selama kurang
faktor yang
lebih 30 menit,
menyebabkan
penyebabnya
pasien mual
 bila pasien
merasa cemas
memikirkan
penyakitnya
O : pasien
tampak lemas,
pucat
10.30 2. Evaluasi efek S: pasien
mual terhadap mengatakan
nafsu makan, tidak nafsu
aktivitas dan makan 2x
pola tidur sehari, aktivitas
berkurang dan
pola tidur
terganggu
karena rasa
mualnya
O: pasien
makannya tidak
habis, malas
bergerak dan
jam tidurnya
berkurang
2. Rabu, 26 Nyeri akut 10.00 - mengkontrol S: -
september b/d agent faktor lingkungan
O: lingkungan
2018 biologis yang membuat
terlihat nyaman,
tidak nyaman
tenang, dan
bersih
10.30 -Mengkaji S : pasien
memperburuk mengatakan
nyerinya nyerinya
bertambah saat
bergerak
O : pasien
terlihat
meringis
kesakitan
11.00 3. Anjurkan S: pasien
Mual b/d makan sedikit mengatakan
ansietas tapi sering dan akan mencoba
dalam keadaan makan sedikit
hangat
 tapi sering
O :-
11.30 4. Kolaborasi S: pasien
antiemetic: mengatakan
ondansetron mualnya
4mg IV jika berkurang
mual
O : sudah
diberikan obat
ondansetron
12.00 Mengajarkan S:
Nyeri kronis tentang
penggunaan - Klien
b/d agen
analgesic, mengatakan
cedera
biologis strategi paham
menurunkan tentang cara
efek samping menggunak
dan keterlibatan
an analgesic
klien dalam
keputusan untuk
tentang pereda mengurangi
nyeri nyeri
- Klien
mengatakan
nyeri juga
berkurang
ketika
melakukan
tarik nafas
dalam
O : Klien
tampak
berulang kali
melakukan
teknik nafas
dalam

3. Kamis, 27 Nyeri akut 10.00 Memonitor vital S:

september b/d agent sign sebelum dan
2018 biologis sesudah O : TTV dalam
pemberian obat batas normal
narkotik dosis (TD : 120/90
pertama mmHg, S :
36,5-37,7 ˚C,
 RR : 16-
24x/menit, N :
60-100x/menit)

11.00 Menentukan S:
lokasi nyeri,
karakteristik, - klien
kualitas dan mengatakan
tingkat keparahan nyeri
sebelum diberikan dibagian
pengobatan dada
menjalar ke
punggung,
nyeri terasa
terbakar
didada dan
hilang
timbul
- klien
mengatakan
skala nyeri
8
O:

- klien
tampak
meringis
kesakitan
- klien
tampak
lemah

C. Evaluasi
No Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
1. Kamis, 27 Nyeri akut b/d S: klien mengatakan nyerinya seperti
September 2018 agent biologis tertusuk dengan skala 2, frekuensi
sering, pasien mengatakan akan
melakukan teknik relaksasi (nafas
dalam), klien megatakan sudah
meminum obat secara teratur.
O: klien terlihat lebih nyaman, klien
mampu melakukan terkait relaksasi.
 A: nyeri akut teratasi.
P: -
2. Kamis,27 Mual b/d Ansietas S: pasien mengatakan sudah tidak
September 2018 mual, nafsu makan sudah bertambah
3x sehari, aktivitas masih terbatas di
tempat tidur, tidur nyenyak.
O: pasien tampak tidak pucat
A: Mual teratasi
P: -
3 Kamis, 27 Nyeri Kronis b/d S:
September 2018 agen cedera
biologis - klien mengatakan nyeri
berkurang dari skala 8 menjadi 6
- klien mengatakan setiap nyeri
timbul klien melakukan tarik
nafas dalam
O:

- Klien tampak lemah

- Klien tamapk meringis menahan
nyeri
- TTV dalam batas normal (TD :
120/90 mmHg, S : 36,5-37,7 ˚C,
RR : 16-24x/menit, N : 60-
100x/menit)
A : Nyeri kronis belum teratasi

P:

- Monitor TTV
- Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas dan tingkat
keparahan sebelum diberikan
pengobatan