STASE KOMUNITAS

PROGRAN STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX :+62 24 76740296

KELOMPOK KHUSUS LANSIA

A. IDENTITAS
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Penggunaan alat bantu :
B. LINGKUNGAN
1. Apakah kondisi lantai rumah licin?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah kondisi lantai rumah datar?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah terdapat pegangan di dinding rumah?
a. Ya b. Tidak
4. Bagaimana kecukupan pencahayaan di dalam rumah?
a. Cukup b. Kurang
5. Apakah terdapat jam dinding di rumah?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah terdapat kalender satu hari sobek di rumah?
a. Ya b. Tidak
C. PERILAKU
1. Apakah anggota keluarga rutin memeriksakan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya berapa kali anda memeriksakan kesehatan?
a. 6 bulan sekali
b. Tidak pernah
3. Apakah ada keluhan 3 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
 STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX :+62 24 76740296

4. Untuk memenuhi kebutuhan gizi, apa saja yang andakonsumsi setiap makan ?
a. Nasi + Ikan + sayur + buah + susu
b. Nasi + Ikan + sayur + buah
c. Nasi + Ikan + sayur
d. Nasi + Ikan
5. Berapa kali anda makan dalam sehari ?
a. 3 kali sehari
b. Kurang dari 3 kali sehari
c. Lebih dari 3 kali sehari
6. Apakah anda merasakan sakit saat menelan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengunyah makanan?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ada gangguan saat merasakan makanan?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah masih makan jeroan?
a. Selalu
b. sering
c. Kadang – kadang
d. Tidak pernah
10. Apakah anda mengkonsumsi makan-makanan asin?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
11. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok ?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
 STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX :+62 24 76740296

12. Apakah anda memiliki kebiasaan minum kopi ?

a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
13. Apakah anda tidur kurang dari 8 jam dalam sehari semalam ?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
14. Apakah anda pernah mengalami gangguan tidur?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah ada anggota keluarga merasa stress dengan pekerjaan?
a. Ya b. Tidak
16. Berapa denyut nadi 1 bulan terakhir?
a. 60-70x/mnt
b. 100-120x/mnt
17. Apakah anda rutin memeriksakan tekanan darah?
a. Ya
b. Tidak
18. Seberapa sering anda memeriksakan tekanan darah?
a. Satuminggusekali
b. Duaminggusekali
c. Satu bulan sekali
19. Berapa tekanan darah anda satu bulan terakhir?
a. ≤120/80 mmhg
b. 130/80 mmhg
c. ≥140/90 mmhg
20. Apakah anda memilki kebiasaan mengkonsumsi makanan yang asin?
a. Ya
b. Tidak
 STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX :+62 24 76740296

21. Apakah anda mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis?

a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
22. Apakah anda sering merasa lapar,haus dan kencing di malam hari ?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakahada keluarga anda yang terkena kencing manis?
a. Ada b Tidak ada c Tidak tahu
24. Apakah anda mempunyai keluhan mudah haus selama 3 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah anda mempunyai keluhan sering kencing selama 3 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah anda mempunyai keluhan mudah lapar selama 3 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah anda memiliki luka yang lambat sembuh?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah anda merasa mengalami penurunan berat badan drastic tanpa melakukan
diet 3 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
29. Bagaimanapolamakanandaseharihari?
a. bebasmakanapasaja yang disukai
b. membatasimakanmanisdantinggikarbohidrat
c. makansesuaikebutuhan
 STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX :+62 24 76740296

30. Berapa kali anda makan makananberkarbohidrat (nasi, singkong, ubijalar, roti,
danmie) dalam sehari ?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. > 3 kali
31. Apakahandaseringminum-minumanmanissepertiteh, dansirup?
a. tidak
b. ya, berapa kali dalamsehari ….. kali
32. Apakah anda suka minum minumanbersoda ?
a. Ya
b.Tidak
33. Apakahandapernahmemeriksakan kadar gula darah?
a. tidak b. pernah
34. Jikaya, berapakadarguladarahandaterakhir?
a. <200 mg/dl b. >200mg/dl
35. Apakah di usia sekarang anda masih aktif bekarja?
a. Ya
b. Tidak
36. Apakah anda sering mengalami nyeri pada sendi ?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
37. Apakah anda merasakan pegal-pegal setelah bangun tidur?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
38. Apa yang anda lakukan saat terjadi nyeri?
a. Memeriksakan ke tempat pelayanan kesehatan terdekat
b. Dibiarkan saja
39. Apakah anda memiliki kebiasaan olahraga?
a. Ya
b. Tidak
 STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX :+62 24 76740296

40. Apakahandaseringmelakukanolahraga?
a. ya
b.tidak
41. Jikaya, berapa kali andaberolahragadalamsatuminggu
a. tidak pernah c. 1 kali
b. 2 kali d. lebih dari 2 kali
42. Apakah anda memiliki kebiasaan olahraga seperti contohnya jalan-jalan pagi atau
senam lansia?
a. Ya
b. Tidak
43. Berapa kali anda melakukan olahraga dalam satu minggu?
a. 1 kali dalam seminggu
b. 2 kali dalam seminggu
c. 3 kali dalam seminggu
d. > 3 kali dalam seminggu
44. Apatindakan yang anda lakukan ketika mengeluh sakit ?
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. Berobat ke praktik tenaga kesehatan
c. Diobati/diatasi sendiri
45. Apakah anda memeriksakan ke tempat pelayanan kesehatan terdekat saat terjadi
gangguan pengecapan?
a. Ya
b. Tidak
A. PENGETAHUAN
1. Apakah anda mengetahui jika tekanan darah tinggi merupakan suatu penyakit
keturunan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui tanda gejala tekanan darah tinggi ?
a. Ya , sebutkan ….
b. tidak
 STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX :+62 24 76740296

3. Apakah anda mengetahui apa penyebab tekanan darah tinggi?

a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengetahui jenis makanan apa yang harus dihindari untuk penderita
tekanan darah tinggi?
a. Ya, sebutkan …
b. Tidak
5. Apakah anda mengetahui apa penyebab kencing manis?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda mengetahui cara pencegahan kencing manis ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda mengetahui gejala Rematik ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda mengetahui apa penyebab Rematik ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda mengetahui tentang tekanan darah tinggi?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda mengetahui jenis makanan apa yang harus dihindari untuk
penderita tekanan darah tinggi?
a. Ya, sebutkan …
b. Tidak
11. Diabetes mellitus / kencingmanis termasuk penyakit…
a. Menular
b. Turunan
c. Infeksi
 STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX :+62 24 76740296

12. Gejala diabetes melitus adalah…

a. banyak makan, banyak minum, sedikit kencing
b. sedikit makan
c. sedikit minum
13. Makanan yang harus dibatasi penggunaannya oleh penderita kencingmanis
adalah yangmengandung rasa…
a. asam c. pahit
b. manis d.asam
14. Dibawah ini akibat dari kencingmanisadalah…
a. gangren/borok di kaki
b. radang paru-paru c. Hipertensi/ tekanan darah tinggi
15. Apakahandamenderitakencingmanissebelumnya ?
a. tidak
b. Ya
16. Jikaya, Apakahandaminumobatkencingmanissecarateratur ?
a. ya
b. tidak
17. Jikaiya, apakahandamelakukansuntik insulin secarateratur
a. ya, berapa kali dilakukan dalam sehari……..x
b. tidak
18. Jikaya, apakahandamelakukanpengaturanmakanuntukmengontrolguladarah?
a. ya
b. tidak
19. Apakah anda mengetahui tentang penyebab nyeri sendi?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah anda mengetahui tentang cara pencegahan nyeri sendi?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah anda mengetahui bagaimana penanganan nyeri sendi?
a. Ya
 STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX :+62 24 76740296

b. Tidak
B. KEBIJAKAN
1. Apakah ada petugas kesehatan yang memberikan penyuluhan kesehatan tentang
tekanan darah tinggi ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah di daerah anda sering diadakan posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada pelayanan kesehatan dekat dengan rumah anda?
b. Ya b. Tidak
4. Apakah ada petugas kesehatan yang memberikan penyuluhan kesehatan tentang
kencing manis?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah sudah ada pencegahan kesehatan lansia tentang kencing manis?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ada petugas kesehatan yang memberikan penyuluhan kesehatan tentang
nyeri sendi?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sudah ada pencegahan kesehatan lansia tentang nyeri sendi?
a. Ya
b. Tidak