3 RINOSSINUSITES

Marcos Rabelo de Freitas

3.1 Introdução
Rinossinusite pod e ser definida c o m o qualquer pro­
cesso inflam atório que a com ete a m ucosa nasossinusal.
O term o rinossinusite é h o je consensual já que rinite e
sinusite são freqü en tem en te uma d oen ça em continuida­
de. É possível haver uma rinite sem sinusite associada,
mas sinusite não acom panhada de rinite é de ocorrên cia
raray Têm uma prevalência eleva d a na população em g e ­
ral, uma vez que até 5% das IVAS ,podem com plicar-se com
uma rinossinusite.
Os seios paranasais iniciam seu d e s e n v o lv im e n to
a partir do segundo m ês d e vida intra-uterina. Os s eios
m axilares e etm oidais estão p resen tes ao nascim en to e
a u m en ta m d e tam an h o até a p u b e rd a d e . Os s e io s
e sfen oid a is aparecem por volta d e 2 a 3 anos de idade,
com p letan d o seu d esen vo lvim en to por volta dos 12 a 15
anos. Os seios frontais estão aparentes a partir dos 6 a 8
anos de idade, e atingem o tam anho d efin itivo em torno
de 20 anos.
Todos os seios paranasais possuem aberturas na cavi­
d a d e nasal, sendo que os anteriores (frontais, maxilares e
células etmoidais anteriores) drenam no m eato m édio e os
posteriores (células etm oidais posteriores e esfen óides) no
m eato superior.
O conhecimento mais.detalhado da anatomia e fisiolo­
gia do meato nasal m édio e das estruturas form adoras do
com plexo óstio-meatal (processo unciforme, bula etmoidal,
hiato semilunar e infundíbulo), associado a m étodos diag­
nósticos mais eficientes com o a tomografia computadorizada
e a endoscopiacom fibra óptica, tem-nos ajudado a respon­
der, de forma positiva, à pergunta que com um ente nos é
feita: "Doutor, sinusite tem cura?". Na gran d e m aioria dos
casos, por m eios clín icos ou cirúrgicos, tem sim } Assim ,

Otorrinolaringologia para a graduação 55

o ob jetivo principal deste texto é orientar o estudante, tor­
nando-o apto a diagnosticar e tratar clinicam ente uma
rinossinusite, investigar os fatores predisponentes e iden­
tificar os casos mais com p lexos, qu e necessitam de abor­
dagem clínica especializada ou cirúrgica.

3.2 Classificação Cronológica

Aguda: Duração dos sintomas até 4 semanas.
Subaguda: Duração dos sintomas de 4 a 12 semanas.
Crônica: Duração dos sintomas por mais de 12, semanas.
Recorrente: Mais de 4 episódios por ano, e resolução com ­
pleta nos intervalos.
Complicada: Complicação local ou sistêmica em qualquer fase.

3.3 Fisio patologia

Os três elem entos fundamentais para a fisiologia nor­
mal dos seios paranasais são: patência dos óstios, função
dos cílios, q u a lid a d e das s e c r e ç õ e s glandulares, rias
rinossinusites, o fator d esen ca d ea n te inicial costum a ser
a obstrução dos óstios d e drenagem . A partir daí, oco rre
uma redução na tensão parcial d e ox igên io com e leva çã o
do C 0 2 e dim inuição do pH. Esse d esequ ilíb rio interfere
com a função ciliar e, ao lado d o b loq u eio do óstio, leva
ao acúm ulo d e m uco. A m udança na vis co s id a d e da s e ­
creção prom ove um m eio de cultura ideal para bactérias.
Com a proliferação bacteriana e co n seqü en te atividade
leucocitária, as s e c re ç õ e s m u cóid es tornam-se purulen­
tas. A lesão tecidual é tanto m aior quanto mais prolon ga­
da essa agressão.

56 Rinossinusites
 OBSTRUÇÃO OSTIAL

ESTAGNAÇÃO DE SECREÇÕES

I
CRESCIMENTO OU INVASÃO BACTERIANA

- ' : r 1
} INFLAMAÇÃO

4
AGRESSÃO TECIDUAL

3.4 Diagnóstico
O diagnóstico de uma rinossinusite baseia-se fundamen­
talmente nos dados da história clínica e do exame físico. Vale
ressaltar que muitas vezes toma-se difícil a diferenciação entre
uma rinossinusite bacteriana e uma Virai embora esta seja cer­
ca de 20 vezes piais freqüente.,No curso de uma IVAS virai
devemos suspeitar de umainfeção bacteriana; quando os sinto­
mas se prolongam além de 10 dias, ou quando pioram após o
quinto dia, com rinorréia purulenta abundante, hipertermia e
obstrução nasal, podendo haver associação com dor facial.
Com o objetivo de facilitar o diagnóstico clínico das rinos-
sinusites, os sintomas e os sinais físicos são agrupados, quanto à
gravidade, em sintomas maiores e menores. É fortemente suges­
tivo de rinossinusite o paciente que apresenta 2 sintomas maio­
res ou 1 sintoma maior e 2 menores ou a detecção de rinorréia
purulenta ao exame físico. A presença de 1 sintoma maior ou 2
menores sugere, apenas, a possibilidade de rinossinusite.

Ot o rr in ol a ri n go lo gi a par a a g r a d u a ç ã o 57
3.4.1 Sintomas e sinais maiores nas rinossi-
nusites agudas (RSA)
• Obstrução nasal ou congestão nasal.
• S ecreção nasal ou retronasal purulenta.
• Dor ou pressão facial. É mais matutina, em peso, piora com
os m ovim entos cefálicos. De acordo com o epicentro da
dor, podem os diagnosticar o provável seio afetado:
- Na região frontal: seio frontal.
- No canto interno da órbita e globo ocular: seio etmoidal.
- ria região do maxilar e arcada dentária superior: seio maxilar.
- rias regiões occipital, bitemporal e retroorbitária: seio
esfenoidal.
• Tosse (principalmente em crianças).
• Hiposmia ou anosmia.
• Secreção nasal purulenta ao exam e físico.

3.4.2 Sintomas e sinais menores nas rinossi-

nusites agudas
• Cefaléia.
• Febre.
• Halitose.
• Dor em arcada dentária superior.
• Otalgia ou pressão nos ouvidos.
• Tosse (em adultos).

3.4.3 Sintomas e sinais maiores nas rinossi-

nusites crônicas (RSC)
• Obstrução nasal ou congestão nasal.
• Secreção nasal ou retronasal purulenta.

58 Rinossinusites
• Dor ou pressão facial: pouco freqüente, exceto em casos
de reagudização. ,• .
• Hiposmia ou anosmia.
• Secreção nasal purulenta ao exam e físico.

3.4.4 Sintomas e sinais menores nas rinossi-

nusites crônicas
• Cefaléia
• Tosse. Muito importante em crianças, principalmente ao
deitar.
. Fadiga
. Dor na arcada dentária superior.
. Halitose, cacosmia.
. Otalgia ou pressão nos ouvidos.

3.4.5 Particularidades das rinossinusites em

crianças

As crianças apresentam algumas particularidades

imunológicas e anatômicas que determ inam uma sintoma­
tologia muito variada e diferente da do adulto. A frequência
dos sintomas varia com a idade e a gravidade da rinos-
sinusite. A febre é bem mais freqü en te nos pacientes
pediátricos, enquanto que a cefaléia e a dor na arcada
dentária superior são pouco freqüentes em crianças abaixo
de 5 anos de idade. A tosse diurna e/ou noturna persistente
pode ser o único sintoma e a halitose isolada tem uma im­
portância maior no quadro das rinossinusites em crianças
do que em adultos. (Quadro 1)

O to rr in o l a ri n g o lo g i a p ar a a g r a d u a ç ã o 5g
 Aguda Crônica
Tosse Rinorréia purulenta
Rinorréia purulenta Congestão nasal
Halitose Tosse (diurna e noturna)
Cefaléia Secreção retronasal
Dor facial Halitose
Febre Dor de garganta
(especialm ente matutina)

Q u ad ro 1 - S in t o m a s e S in a is n as R in o s sin u s ite s e m C ria n ç a s

Fonte: E laboração própria.

3.4.6 Exame físico

• Ectoscopia. Avaliar edem a e hiperem ia periorbitários.

• Palpação dos seios paranasais. Procurar áreas de dor à

digito-pressão.

• Otoscopia. Pesquisar sinais de com prom etim ento da ore­

lha m é d ia , p rin c ip a lm e n te n ív e l líq u id o , retra ç ã o
timpânica, bolhas hidroaéreas, conseqüentes a disfunção
da tuba auditiva.

• Rinoscopia anterior
Fundamental na avaliação de um paciente com suspeita
clínica de rinossinusite. Muitas vezes é necessária a retração
das conchas nasais inferiores com algodão embebido em vaso­
constrictor tópico, para visibilização do meato nasal médio. Se­
creção purulenta em meato médio confirma o diagnóstico.. Outras
alterações a serem atentadas são as deformidades septais, os
pólipos nasais e alterações anatômicas do complexo óstio-meatal
com o a concha média bolhosa. A coloração da mucosa nasal
pode variar desde azulada e pálida nos processos alérgicos, até
o vermelho vivo, nos quadros infecciosos agudos.

60 Rinossinusites
• Rinoscopia posterior:
Pode identificar a presença de secreções provenien­
tes das coanas e/ou outras afecções predisponentes das
rinossinusites, com o a hiperplasia de tonsila faríngea e os
pólipos antro coanais.

• Orofaringoscopia:
Secreção purulenta proveniente da rinofaringe, carac­
terizando a descarga pós nasal, pode ser a única alteração
no exam e físico que indica a doença.

3.4.7 Endoscopia nasal

É um m étodo com grande sensibilidade para diagnós­
tico das rinossinusites e pesquisa de fatores predisponentes.
Realizada sob anestesia tópica com lidocaína a 10% ou
neotutocaína a 2%, associada a vasoconstrictor tópico. Utili­
zam-se endoscópios rígidos de 0o, 30° e 70° ou flexíveis em
torno de 3 mm de calibre. A avaliação do m eato m édio com
m aior acurácia e, também do m eato superior, tornou esse
exam e de extrema importância na propedêutica em otorrinola­
ringologia. Secreção purulenta no m eato m édio ou superior
pode ser considerado sinal patognom ônico de rinossinusite.

3.4.8 Diagnóstico por imagem

• RX simples:
De pouca utilidade no diagnóstico das rinossinusites,
pois não avalia a extensão da inflamação, principalmente nos
seios etmoidais. Apresenta elevado índice de falso positivo e
falso negatjyo. Deve ser solicitado na suspeita de rinossinusite
aguda, em pacientes maiores de 2 anos de idade, quando a
história clínica e o exam e físico deixam dúvidas quanto ao
diagnóstico. São quatro as incidências mais utilizadas: mento-
naso (Waters), fronto naso (Cadwell), submento vértex (Hirtz)
e perfil. Outro detalhe técnico importante é a realização dos
raios X em posição ortostática. No diagnóstico das rinossi­
nusites crônicas nãotêm qualquer valor.
y ■• ■ u • • •

O to rrin o la rin go log ia para a gra d u ação ~ • * 61

• TC de seios paranasais:
Juntamente com a endoscopia nasal, a TC revolu cio­
nou o diagnóstico das rinossinusites, principalm ente por
deixar claro a lterações an atôm icas do c o m p le x o óstio-
m eatal que passaram a ter tratam ento cirúrgico. Ê rea li­
zada através de cortes coron ais e axiais, m en ores ou
iguais a 3mm, e solicitada preferencialm ente quatro a seis
semanas após o início do tratamento m edicam entoso, nos
casos de rinossinusite crônica. A lém das rinossinusites
crônicas, outras indicações de solicitação d e TC de s eios
paranasais são: rinossinusites qu e não estejam e v o lu in ­
do bem com tratam ento clínico adequ ado, rinossinusites
recorren tes, rinossinusites com p lica d a s, jM anejam ento
de cirurgias,

• Ressonância Magnética Nuclear

É raramente solicitada. Sua indicação se restringe aos
casos d e c om p lica çõ es intracranianas e regionais das
rinossinusites, no d iagnóstico d iferen cial com d oen ça
neoplásica e na suspeita de rinossinusite fúngica.

3.5 Fatores Predisponentes

3.5.1 Obstrução mecânica

• Deform idades septais em nível do m eato médio,
• Alterações anatômicas do com plexo óstio-meatal:
- Concha média bolhosa.
- Curvatura paradoxal da concha média.
- Células de Haller.
- Processo unciform e aerado.
- Processo unciform e alongado.
- Bula etmoidal hipertrofiada.

62 R inossinusites
. Hiperplasia adenoideana.. 1 -
• Atresia coanal.
. Corpo estranho. 1í ^ 1
t Tumores:
- Benignos: principalmente pólipos nasais.
- Malignos: mais comum o CEC.
Observação: Segundo a literatura a atresia coanal (AC) é um
fator predisponente para o desenvolvimento de rinossinusite. Este
fator não se confirma no serviço de ORL do liUWC-UFC. Uma
casuística de 20 pacientes portadores de AC, nenhum apresen­
tava sinusite à TC pré-operatória.

3.5.2 Edema da mucosa

• Rinite aguda virai: até 5% das IVAS complicam-se com uma
rinossinusite. Por isso as rinossinusites são mais comuns
em crianças até os 7 anos de idade, que apresentam entre
6 e 10 IVAS por ano.
. Rinite alérgica. É um d os m ais fre q ü e n te s fa to re s
predisponentes.
• Rinite medicamentosa. Pode ocorrer prin cipalm en te p elo
uso crônico d e vasocon strictores tópicos.
• Natação e mergulho.
• Barotrauma.
• Traumas maxilo-faciais.
• Causa odontogênica. .
. Tabagism o ativo e passivo.
• Drogas.
• Irritantes inalatórios.
• Refluxo gastro-esofágico.

Ot o rri n ol a rin go lo gi a p a r a a g r a d u a ç à o 63
3.5.3 Outras causas
• Im unodeficiências congênitas: deficiência seletiva d e IgA
é a mais comum.
• Mucoviscidose (fibrose cística).
• Doença mucociliar,
• Intolerância ao AAS.
• Im unodeficiências adquiridas: AIDS.
• Freqüência a berçários, creches, escolas.
• Deficiência de aleitam ento materno.

3.6 Agentes Etiológicos

• Rinossinusite aguda e subaguda: Streptococcus pneumoniae,
Muemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis.
•Rinossinusite crônica: Staphilococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Maemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis,
anaeróbios.
• Pacientes imunocomprometidos e aqueles com fibrose cística:
Pseudomonas aeruginosa. ;

3.7 Tratamento Clínico da Rinossinusite Aguda

Antibioticoterapia

I a Escolha:
Amoxacilina VO: (cça) 50 mg/kg/dia dividida em 3 doses;
(ad ) 500 mg a 1,0 g de 8/8h.
• Para os pacientes alérgicos à penicilina:
Eritromicina ou claritromicina.
2a Escolha:
• Quando a amoxicilina não resolve, recomenda-se uma das
op ções a seguir, por via oral:
Am oxicilina + Ác. clavulânico; (cça) 50mg/kg/dia dividida
em 3 doses, (ad) 500 mg a 1,0 h de 8/8h.

64 R ln o s sin u sites
 Cefuroxima: (cça) 20 mg/kg/dia dividida em 2 doses
(ad) 500 mg de 12/12h.
Uma das Fluoroquinolonas respiratórias VO: (ad u lto)
Levofloxacina 500 mg/dia; Moxifloxacina,400 mg/dia.
. Duração da antibioticoterapia: ,14 dias.;

3.8 Tratamento Clinico da Rinossinusite Crônica

Antibioticoterapia
• Amoxicilina + Ác. Clavulânico VO: (cça) 50 mg/kg/dia em 3 doses;
(ad) 500 mg a 1,0 g d e 8/8h.
• Altenativas: Recom enda-se uma das op ç õ e s abaixo, por
via oral.
- Clindamicina: (cça) 15 a 25 mg/kg/dia dividida em 5 doses;
(ad) 300 mg de 8/8h.
- Cefuroxima + metronidazob
Cefuroxima: (cça) 20 mg/kg de peso / dia em 2 doses
(ad) 500 mg de 12/12h.
Metronidazol: (cça) 20 mg/kg de peso / dia em 3 doses
(ad) 400 mg de 8/8h.
Çiprofloxacina/: (ad) 500 mg de 12 em 12 h.
Um a d as F lu o ro q u in o lo n a s r e s p ira tó ria s VO : (a d )
Levofloxacina 500 mg/dia; Moxifloxacina 400 mg/dia.
• Duração da antibioticoterapia: 3 a 6 semanas.
« Duração da metronidazolterapia: 7 a 10 dias.

1 In d ic a d o p a ra p a c ie n te s e m UTI, im u n o d e p r im id o s e c o m F ib r o s e
C ís t ic a

O to rri n ol a rin go lo gi a para a g r a d u a ç ã o 65

3.9 Terapêutica Adjuvante
• Corticóides sistêmicos: reduzem o edema, mantendo a per­
m e a b ilid a d e d os ó s tio s e fa c ilita n d o a d re n a g e m .
Prednisona, 0,5mg/kg/dia, 7 dias.
• C orticóides tópicos: principalmente naqueles indivíduos
com rinopatia alérgica ou polipose nasal associada. Medi­
cam entos: B eclom etasona, Triancinolona, Budesonida,
Mometasona, Fluticasona.
• Lavagens nasais com solução fisiológica:, fluidificam as se­
creções, contribuindo para a drenagem mucociliar. Pode ser
utilizado o soro fisiológico 0,9% ou a solução de Parsons*,
preparada p elo próprio paciente.

* Solução de Parsons:
Água filtrada e fervida = 1000ml
Sal marinho ou grosso = 1 colher de sopa rasa
Bicarbonato de sódio = 1 colher de sopa rasa.
Observações:
• Anti-histamínicos não devem ser utilizados em conjunto com a
antibioticoterapia, pois promovem um espessamento dassecre-
ções, dificultando sua drenagem.
• As apresentações de vasoconstritores sistêmicos disponíveis no
Brasil, geralmente vêm associadas a anti-histamínicos e, portan­
to, não estão indicadas.
• Os vasoconstritores tópicos, quando utilizados, devem ser limita­
dos a no máximo 5 dias, devido ao desenvolvimento de rinite
medicamentosa em prazos maiores.

3.10 Tratamento Cirúrgico

Está indicado nas seguintes situações clínicas:
• Falha no tratamento clínico.
• Rinossinusite causando com plicações.
• Polipose nasossinusal.

66 R in o s s i n u s l t e s
• Rinossinusite fúngica.
. Rinossinusite aguda recidivante ou crônica, para rem oção
dos fatores predisponentes obstrutivos.;

3.11 Complicações
As com plicações mais freqüentes são as orbitárias e
a mais tem ível é a trom boflebite do seio cavernoso.

3.11.1 Orbitárias e periorbitárias

• Celulite orbitária.
. Abscesso subperiosteal.
. Abscesso orbital.

3.11.2 Intracranianas
. Trom boflebite do seio cavernoso

• Osteomielite.
• Meningite.,
• Abscesso peridural.
• A bscesso cerebral.

3.11.3 Tratamento clínico da rinossinusite

complicada
Antibioticoterapia
. Aguda: Çeftriaxona IV: (cça) 50mg/kg/dia em 2 doses;
(ad) 1,0g 12/12h.
• Crônica: Çeftriaxona IV: (cça) 50mg/kg/dia em 2 doses;
(ad) 1,0 g 12/12h + Metronidazol IV: (cça) 20mg/kg/dia
em 3 doses; (ad) 400m g 8/8h.

O t o rr in ol a ri n go lo gi a p ar a a g r a d u a ç ã o 67
Bibliografia Recomendada
I CONSENSO BRASILEIRO SOBRE RINOSSINUS1TES. Revista Brasi­
leira de Otorrinolaringologia, Recife, v. 65, n. 3, 1999. sup. 9.

COSTA, S.S.; CRUZ, O.L.M.; OLIVEIRA, J.A.A. Otorrinolaringologia:

princípios e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994.

SAKANO, E; NAVARRO, P.L. Rinossinusite aguda. In: CAMPO, C.A.H.;

COSTA, H.O.O. Tratado de otorrinolaringologia, v. 3. cap. 3. São
Paulo: Roca, 2003. p. 26-31.
GUIMARÃES, R.E.S.; BECKER, H.M.G.Rinossinusite crônica. In:
CAMPOS, C.A. 11.; COSTA, H.O.O. Tratado de otorrinolaringologia.
v. 3. cap. 4. São Paulo: Roca, 2003. p. 32-38.

68 Rinossinusites