REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

GOBERNACIÓN DEL ESTADO BOLIVAR

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO BOLIVAR
COMPLEJO HOSPITALARIO “RUIZ Y PAEZ”

CENTRO ASISTENCIAL HISTORIA N°

HOSPITAL DOCENTE ASISTENCIAL RAUL LEONI OTERO
COMPLEJO HOSPITALARIO “RUIZ Y PAEZ”
79-33-86
SERVICIO PISO
DEPARTAMENTO DE REUMATOLOGIA ALA SALA O CUARTO CAMA
MEDICINA INTERNA 1 1 10 A
DATOS DEL PACIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD SEXO EDAD EDO CIVIL
Pedro Ramon Moronta 3.501.957 Masculino 72 AÑOS SOLTERO
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD OCUPACION
CIUDAD BOLIVAR 12 – 03 - 1945 Venezolano
DIRECCIÓN FECHA DE INGRESO HORA FECHA DE ADMISION
SAN FRANCISCO DE ASIS SECTOR CARMENSITA 09 – 01 - 2013

Se trata de paciente masculino de 72 años de edad conocido hipertenso, con cardiopatía dilatada, quien refiere inicio de
enfermedad actual el 06/01/2013 cuando presenta dolor opresivo en epigastrio de moderada a severa intensidad, no
irradiado de más de 30 minutos de duración que atenúa con analgésicos que no precisa acompañado de disnea de grandes
a moderados esfuerzos la cual progresa hasta ortopnea para el 09/01/17 motivo por el cual decide acudir a centro
asistencial de su localidad donde se evalúa y se decide su ingreso, permaneciendo durante 4 días en la emergencia y
posterior se decide subir a piso.

Antecedentes Personales:

Patológicos
- Enfermedad renal crónica y quistes renales desde hace aproximadamente 7 años.
- Hipertensión arterial: diagnosticada hace 20 años en tratamiento irregular con enalapril 5mg BID y aspirina 81mg
VO OD, el cual cumple de forma irregular
- Cardiopatía dilatada desde hace aproximadamente 3 años en tratamiento con carvedilol 12,5mg vo od, aldactone
25mg vo od, furosemida 20mg vo od, digoxina 0,25mg vo od.
- Infecciosos: neumonía adquirida en la comunidad en 3 oportunidades que ameritaron hospitalización.
- Quirúrgicos: niega
- Alérgicos: Niega
- Hospitalizaciones: por Neumonia adquiridad en la comunidad E insuficiencia cardiaca
- Traumáticos: Niega

Antecedentes Familiares:
 Madre: fallecida por Síndrome coronario agudo
 Padre: fallecido por Complicaciones crónicas de la Diabetes.
 Hermanos: 11 5 hembras y 5 varones 1 fallecido por síndrome coronario.
 Hijos: 10 6 hembras y 4 varones 1 Hembra HTA con valvulopatía mitral.
 Niega otros antecedentes de importancia.
Hábitos Psico-biológicos:

 Tabáquicos: desde los 18 años hasta aproximadamente los 54 años 10 cigarrillos día.
 Alcohólicos: desde los 18 años hasta aproximadamente los 54 años los fines de semana hasta llegar a la embriaguez,
los fines de semana.
 Cafeicos: una taza diaria de larga data.
 Drogas: Niega.
  Ocupación: obrero (agricultor, jardinero, ganadero)
 Nivel de instrucción: analfabeta
 Religión: Evangélico.
 Sueño: 10 a 12 horas nocturnas con siesta de 1 hora diurna.
 Alimentacion
 Desayuno: topocho, plátano, ocumo, ñame, papa, queso blanco, café
 Almuerzo: verdura, arroz, carnes:– Pollo – pescado, arroz- vegetales jugos naturales.
 Cena: verdura con queso

Examen Funcional:

 General: niega pérdida de peso y fiebre, refiere salida de secreción amarillenta por orificio de salida de
catéter de hemodiálisis.
 Órganos y Sistemas:
 Piel: Niega prurito, hiperpgmentaciones,
 Cabeza: no refiere cefalea,
 Ojos: niega disminución de la agudeza visual
 Oídos: No refiere otorrea , tinnitus, hipoacusia.
 Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, obstrucción nasal, anosmia, disosmia, cacosmia.
 Boca: No refiere lesiones, ulceras orales, halitosis.
 Orofaringe: niega odinofagia,
 Respiratorio: Niega disnea, tos, hemoptisis
 Cardiovascular: Niega dolor torácico, palpitaciones.
 Gastrointestinal: evacuaciones diarias sin alteraciones, Niega disfagia, vómito, reflujo, Apetito
disminuido desde inicio de enfermedad actual, Habito evacuatorio diario, heces de forma cilíndrica,
consistencia blanda, color marrón, sin moco ni sangre.
 Genitourinario: Ritmo Miccional refiere volumen urinario residual de escasa cantidad mas no cuantificado.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:
FC: 80 lpm FR: 16 rpm. TA acostada: 130/90 mmhg PA Temp: 37,5ºC (axilar) peso: 70kg talla: 1,64mts IMC: 25kg/m
Objetivo: Paciente en medianas condiciones generales, apariencia general: se evalúa apaciente en decúbito dorsal, con
apropiado aseo y arreglo externo.
Piel: Blanca, turgor y elasticidad conservado, llenado capilar <3seg.
Cabeza: normocefalo, Cabellos de implantación androide, color negro con canas tipo, no doloroso a la palpación, sin
tumoraciones ni reblandecimientos.
Ojos: Cejas normoimplantadas, pestañas conservadas, conjuntiva palpebral y bulbar de coloración adecuada, pupilas
isocoricas de 0.3 cm, normoreactivas a la luz, movimientos oculares conservados, medios trasparentes conservados.
Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, simétricos sin lesiones aparentes; CAE permeable con escaso cerumen.
Membrana timpánica indemne, Región mastoidea no dolorosa a la palpación.
Nariz: Pirámide nasal simétrica, tabique central, fosas nasales permeables, sin alteraciones.
Boca: Labios simétricos, mucosa oral rosada, húmeda, lengua móvil, simétrica. Edentula parcial, sin lesiones aparentes
Orofaringe: Amígdalas eutróficas, faringe sin lesiones, úvula sin lesiones.
Cuello: cilíndrico, tráquea central, tiroides no visible ni palpable, movilidad activa no evaluada, pasiva y contralateral
conservada.
Ganglios: No se palpan adenopatías, cervicales, axilares ni inguinales.
Tórax: Longilíneo, Simétrico, normo expansible, no doloroso a la palpación.
Pulmón: vibraciones vocales presentes, ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax sin agregados pulmonares.
Cardiovascular: ápex no visible, palpable en 6to EIC fuera de la LMC normo dinámico, área de incursión mayor de 2 cm en
decúbito lateral izquierdo, Ruidos Cardiacos audibles, rítmicos, regulares, R1 de intensidad normal y R2 de intensidad
normal, no r3, r4 izquierdo, se ausculta soplo de regurgitación mitral y tricuspidea II/IV no galope.
Vasos Sanguíneos: PVY a 45° 2 cm del Angulo de Lois, pulsos carotideos de amplitud conservada, sin soplos. Pulsos
radiales, tibial posterior y pedios presentes y simétricos.
Abdomen: RsHs (+) presentes, 5 en 1 minutos, Blando, plano, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda,
No megalias, puño percusión negativa.
Genitourinario: Genitales de aspecto y configuración normal. tacto rectal: superficie prostática lisa, consistencia
esponjosa forma redondeada, de tamaño normal, móvil y no dolorosa a la palpación.
Extremidades: Sin evidencia de lesiones, ni edemas.
Neurológico:
Nivel de conciencia: Consciente, orientación: orientado auto y halopsiquicamente, atención y capacidad de cálculo:
adecuada, memoria: reciente, mediata y tardía sin alteraciones, concentración y razonamiento abstracto: adecuada,
estado de ánimo eutimico, conducta se evidencia buen aseo y arreglo personal, pensamiento: curso: eupsiquico, calidad:
concreto, expresión: adecuada, lenguaje: coherente, eulalico, escucha y obedece órdenes. Motor: Tono muscular
conservado, FM: V/V, reflejos osteotendinosos II/IV. Reflejo cutáneo-abdominal y cutáneo plantar conservados, babinsky
ausente, marcha normal.

LABORATORIO ver anexo

Análisis: LEUCOSITOSIS SIN DIFERENCIAL, ENZIMAS CARDIACAS NORMALES (9-4-17), RETENCION
DE AZOADOS CON TFG CKDEPI 42ML/MIN.
EKG: RS/100/0,08/0,12/0,08/+30 Bloqueo avanzado de rama derecha de haz de Hiss, Hipertrofia ventricular izquierda
Rx de Torax: Se evalúa estudio radiológico de tórax en posición postero anterior de mediana calidad técnica, rotado, con
índice cardiotorácico mayor 0,5cm, no se evidencian ocupación en los angulos costofrenicos y costodiafragmaticos,
aumento de la trama hiliar derecha.

NOTA: Paciente de la octava década de la vida HTA, con cardiopatía dilatada en IC, ERC g2 KDIGO quien refiere familiar
abandono de tratamiento de su enfermedad de base, que se acompañó de dolor en epigastrio opresivo y disnea progresiva
por lo que acuden a este centro además refiere tos con expectoración blanquecina, en vista de los mismo se decide su ingreso,
se plantea SCA sin elevación del st a lo cual presenta enzimas negativas, ICC descompensada, neumonía adquirida en la
comunidad por lo que se inicia tratamiento antibiótico, además presenta resultados de laboratorio los cuales presentan
discrepancias unos con otros, con bilirrubinas elevadas a expensas de la indirecta y aumento de las transaminasas por lo que
se plantea que la misma en vista del contexto del paciente sea debido a congestión hepática por ICC, aunque no se descartan
causas medicamentosas y virales, en vista de proceso febril en una oportunidad que tuvo el día de ayer por lo que se deben
descartar enfermedades como paludismo, dengue, CMV, EBV, se evalúa anemia la cual no se encontraba en laboratorios
previos en vista de no descompensación del estado general del paciente se piensa que 1 o es un error de laboratorio o 2 el
paciente presenta anemia normocitica normocromica que nos habla de procesos crónicos no descartando otras causas como
alimentaria, parasitaria, ferropénica aunque las características de la hematología no orienten a las mismas, se solicita
evaluación a gastroenterología para solicitar eco abdominal en vista de hipérbillirubinemia y antecedentes alcohólicos por
lo que realizan eco donde se evidencian quistes en ambos riñones y dilatación de la vena cava que esta en relación con
patología de base, se solicita evaluación por nefrología, y además paraclínicos extra institucionales para corroborar
resultados previamente expuestos como GGT, LDH, TGO, TGP, HC, SEROLOGIA DENGUES, PERFIL LIPIDICO,
PROT Y F, paciente refiere uso de larga data de digoxina por lo que se solicitan niveles de la misma.

DIAGNOSTICO:
1. INSUFICIENCIA CARDIACA ESTADIO C AHA/ACC NYHA II/IV
2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ATS IIB
3. SCA: ANGINA INESTABLE
4. ENFERMEDAD RENAL CRONICA G5 KDIGO EN TERAPIA REMPLAZO RENAL TIPO HEMODIALISIS POR
5. HIPERTENSION ARTERIAL ESTADIO 2 SEGÚN 7MO COMITÉ
a. CARDIOPATIA HIPERTENSIVA DILATADA.
6. TRASTORNO DE CONDUCCIÓN BLOQUEO AVANZADO DE RAMA DERECHA DEL HH
7. HIPERBILIRRUBINEMIA + TRANSAMINASEMIA
a. HEMODINAMICA: CIRROSIS CARDIACA
 b. VIRAL: DENGUE – CMV – EBV
c. PARASITARIA: PALUDISMO
d. MEDICAMENTOSA
8. ANEMIA MODERADA NORMOCITICA NORMOCROMICA
a. Procesos Crónicos
b. Enfermedad Renal Crónica
c. Hemolítica

PLAN DE TRABAJO:
1. Diagnóstico:
 TAC DE ENCEFALO, HEMOCULTIVO Y CULTIVO DE SECRECIÓN, VSG, PCR, LDH,
ECOCARDIOGRAMA, ELECTROCARDIOGRAMA
2. Terapéutico:
 Medidas Generales, ANTIBIOTICOTERAPIA, ANTIHIPERTENSIVO, TERAPIA DE REMPLAZO RENAL
 REHABILITACIÓN

Educacional:
 Explicar al paciente y familiares sobre su patología, la importancia del tratamiento y estado actual.
 Educar al paciente sobre las medidas y precauciones que debe tener en cuenta para evitar complicaciones de su
enfermedad.