TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ A ” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG )
DI RUANG TULIP
RUMAH SAKIT UMUM DR. DRADJAT PRAWIRANEGARA SERANG

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Nama : Tn. A

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Suku/Bangsa : Indonesia

Alamat : Pluit dalam penjaringan jakarta utara

Pekerjaan : Wiraswasta

Ruangan : Tulip

Penanggung jawab biaya : BPJS

No RM : 00.35.89.09

Diagnosa medik : Moderat head injury (Cidera Kepala

Sedang)

Tanggal masuk : 10 Maret 2019

Tanggal dikaji : 20 Maret 2019

 Keluarga yang bertanggung Jawab

Nama : Ny. R

Hub. dengan keluarga : Ibu kandung

Alamat : Pluit dalam penjaringan jakarta utara

b. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Penurunan kesadaran

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 10 Maret 2019, klien mengalami kecelakaan lalu

lintas di Cikande dan terdapat luka lecet di kepala,dahi,punggung

dan tangan, klien mendapat pertolongan pertama di Puskesmas

cikande, lalu klien di rujuk ke rs drajat prawiranegara saat di IGD

pasien muntah.

Pada tanggal 20 maret 2019 dikaji dan dilakukan tindakan ganti

perban pasien meringis kesakitan, skala nyeri 4, nyeri bertambah

saat di ganti perban, pasien tampak lemas, dan masih terdapat luka

lecet di kepala, dahi,punggung,dan tangan.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit

seperti hipertensi, dan Ibu klien mengatakan klien hanya sakit

batuk pilek dan sembuh setelah meminum obat.

 4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang

mengalami penyakit hipertensi dan DM.

Genogram

Keterangan
: Laki-laki/Perempuan
: Laki-laki/Perempuan meninggal
: Klien
: Garis keturunan

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum saat pengkajian : Sedang

Kesadaran : Somnolen

GCS : Respon motorik :5

Respon verbal :5

Respon membuka mata : 3

Jumlah : 13

b. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Suhu : 36.90 C

Nadi : 80 x / menit
 Pernafasan : 20 x / menit

c. Pemeriksaan sistematis

1). Kepala : Pada kulit kepala bulat, simetris, terdapat luka

lecet di bibir, dahi dan pelipis.

2). Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk, tidak terdapat

fraktur, tidak ada pembesaran vena jugularis,.

3). Thorak dan fungsi pernafasan

Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada refraksi otot

dinding dada saat bernafas, pergerakan dada

seirama antara inspirasi dan ekspirasi, respirasi

20 x / menit. Terdapan luka lecet di punggung

sampai ke pinggang

Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru, tidak

ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak

ditemukan adanya lesi, ditemukan adanya nyeri

tekan pada thorak saat klien bernafas.

Perkusi : Terdengar bunyi sonor

Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru

4). Pemeriksaan abdomen

 Inspeksi : Perut tampak datar, pergerakan sama saat

inspirasi dan ekspirasi, tidak terlihat benjolan

atau lesi.

Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus, tidak

terdengar bunyi bruit

Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran

dan tidak ditemukan adanya massa, tidak

ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa.

Perkusi : bunyi tympani

5). Kulit

Turgor kulit baik, tidak di temukan adanya lesi, tidak sianosis,

akral hangat dan terdapat luka lecet

6). Extremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya luka lecet di tangan

kiri ,tangan bagian kana terpasang infuse

NAcl 20 tetes/menit, akral hangat,

Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut

lecet dan tidak ada udem, kuku kotor.

Kaki kiri tidak ditemukan adanya

oedema, akral hangat.

d. Kebiasaan sehari-hari

Kegiatan Di rumah di rumah sakit

Pola makan / minum

Minum Keluarga klien Keluarga klien

 mengatakan minum + 5 – mengatakan kklien

6 gelas / hari minum 1 – 2 gelas / hari

Makan Keluarga klien Keluarga klien

mengatakan makan 3 x / mengatakan hanya makan

hari nasi satu porsi makanan yg di sediakan

dengan lauk pauk dan oleh rumah sakit saja

sayur. Tidak ada

pantangan dalam

makanan.
Pola istirahat tidur Keluarga klien Keluarga klien

mengatakan tidur malam mengatakan selama

pukul 21.00 WIB sampai dirawat menurut keluarga

05.00 WIB klien lebih sering tidur

Tidur siang jarang

Pola BAB dan BAK

BAK Keluarga mengatakan Keluarga klien

tidak mengetahui mengatakan BAK dalam

kegiatan BAK klien sehari frekuensi 1x

sebanyak 250 cc.

BAB Keluarga mengatakan Keluarga klien

tidak mengetahui mengatakan selama di

kegiatan BAB klien rumah sakit klien 1 X

BAB
Personal hygiene
Mandi Keluarga klien Keluarga klien

mengatakan klien mandi mengatakan klien tidak

2 x / hari memakai sabun pernah mandi selama di

rawat hanya di lap oleh

keluarganya 2 x / hari.

Sikat gigi 1 x / hari memakai sikat Selama di rawat klien

gigi dan odol belum pernah menggosok

gigi.

Keramas 1 x / minggu Tidak pernah

6).Data penunjang

a). Laboratorium

Hasil Normal Satuan

Hb 13,1 g / dl
L 13 – 16 g / dl
LED 75 mm / 1 jam
L 0-5 mm / 1 jam
Leucosit 6.800 4 – 10 ribu / ul
Hematokrit 36,2 %
L 42 – 54 %
Ureum 31 6 – 46 mq/dl
Creac 0,8 0,57 – 1,25 mq/dl

4). Therapi

Tanggal 20 Maret 2019

Infus NAcl 20 Tetes / menit Injeksi cloramphenicol 2 x 25 mg

Injeksi clindamycin 3 x 3 mg Injeksi citicolin 2 x 5 mg

Injeksi ketorolak 3 x 1 mg
Analisa Data

Data penunjang Etiologi Masalah

DS: Cedera kepala Resiko perfusi
. jaringan cerebral
DO :
 kesadaran somnolen Kerusakan jaringan
 GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) otak, perdarahan,
 TD : 120 / 70 mm Hg oedema
 N : 80 x / menit cerebri
0
 Suhu : 36.9 C
 RR : 20 x / menit
 Terdapat luka lecet di Tekanan intra kranial
kepala,punggung, dan
tangan
resiko perfusi jaringan
cerebral
DS : Cedera kepala Nyeri akut
DO :
 Klien tampak kesakitan
 Klien tampak memegang Kerusakan jaringan
kepalanya saat dilakukan
tindakan ganti perban
 Skala nyeri 4 ( 0-10 ) Nyeri akut
 GCS : 13 (M 5, V 5, E 3)
 TD : 120 / 70 mm Hg
 N : 80 x / menit
0
 Suhu : 36.9 C
 RR : 20 x / menit
 Terdapat luka dikepala,
dahi, punggung dan
tangan

2. Diagnosa Keperawatan
 a. Resiko perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan

tekanan intra cranial

b. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn “ A ” Dx. Medis : Cedera kepala sedang

Ruang : Tulip No. RM : 00.35.89.09

No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan

Keperawatan kreteria Intervensi Rasional
hasil
1 2 3 4 5 6
I Rabu 20- Resiko perfusi Setelah - Monitor tanda- - Mengetahui
3-2019 jaringan cerebral dilakukan tanda vital keadaan fungsi
berhubungan tindakan cerebral
dengan keperawatan - Pantau status
peningkatan selama 3x24 neurologis - Hasil dari
tekanan intra jam diharapkan dengan GCS pengkajian dapat
cranial yang di perfusi jaringan mengetahui
tandai dengan cerebral adekuat - Pertahankan secara dini
kesadaran dengan kreteria posisi tidur perubahan yang
somnolen, hasil : dengan posisi terjadi sehingga
GCS : 13 (M 5, - Kesadaran kepala 20- dapat
V 5, E 3) klien 300 ( Semi menentukan arah
TD : 120 / 70 composmetis Powler ) tindakan
mm Hg - GCS 15 selanjutnya
N : 80 x / - Monitor
menit asupan dan - Dengan posisi
Suhu : 36.90 C pengeluaran tidur dengna
RR : 20 x / cairan posisi semi
menit powler akan
Terdapat luka - Kaji respon melancarkan
lecet di verbal aliran balik vena
kepala,punggung kepala dan
dan tangan - Pantau mencegah
tingkat peningkatan
kesadaran tekanan intra
apakah klien cranial
sadar
- Mencegah
- Kaji respon kelebihan cairan
motorik yang dapat
 terhadap menambah cedera
perintah cerebri dan akan
sederhana meningkatkan
tekanan intra
- K cranial
olaborasi
dengan - Mengukur
dokter untuk kesesuaian dalam
program berbicara dan
therapy menunjukan
tingkat kesadaran

- Mengukur
kesadaran secara
keseluruhan
dengan
kemampuan
untuk berespon
terhadap
rangsangan
eksternal dan
merupakan
petunjuk
keadaankesadaran
1 2 3 4 5 6
II Rabu Nyeri akut Setelah - Ukur tanda- - Mengetahui
20-3-2019 berhubungan dilakukan tanda vital. pengaruh nyeri
dengan tindakan terhadap respon
kerusakan keperawatan - Kaji keluhan tubuh klien.
jaringan otak selama 3x24 nyeri klien.
yang di tandai jam diharapkan - Untuk
dengan Klien klien - Catat petunjuk mengetahui
tampak mengungkapkan non-verbal derajat nyeri yang
kesakitan, Klien nyeri berkaitan dialami klien.
tampak hilang/dapat dengan nyeri.
memegang dikontrol, - Dapat digunakan
kepalanya saat dengan kriteria - Kaji faktor sebagai hubungan
dilakukan hasil : yang dapat untuk mendukung
tindakan ganti - Klien tampak memperberat derajat nyeri
perban, Skala rileks dan
nyeri 4 ( 0-10 ) - Skala nyeri 2 mengurangi - Mengidentifikasi
GCS : 13 (M 5, ( 0-10 ) nyeri penyebab dan
V 5, E 3) cara kontrol nyeri.
TD : 120 / 70 - Ijinkan klien
mm Hg untuk berada - Menurunkan
N : 80 x / pada posisi tegangan
 menit tidur yang abdomen dan
Suhu : 36.9 0 C nyaman, menigkatkan rasa
RR : 20 x / kontrol nyeri
menit - Ajrakan - Meningkatkan
Terdapat luka kontrol nyeri relaksasi dan
dikepala, dahi, dengan tekhnik kemampuan
punggung dan nafas koping
tangan dalam/relaksasi
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl Diagnosa keperawatan Implementasi Respon hasil

1 2 3 4 5
I Rabu Resiko perfusi jaringan - Mengukur tanda-tanda - TD : 120/70 mmHg
20-3-2019 cerebral berhubungan vital Nadi : 80 x/menit
Jam 08.30 dengan peningkatan Suhu : 39,60 C
tekanan intra cranial yang RR : 20 x/menit
di tandai dengan
kesadaran somnolen, - Memantau status - Klien menjukkan
GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) neurologis dengan kesadaran yang
TD : 120 / 70 mm Hg GCS optimal dan GCS
N : 80 x / menit ( M5, V5, E3 = 13 )
Suhu : 36.90 C
RR : 20 x / menit - Mepertahankan posisi - Keluarga klien
Terdapat luka lecet di tidur dengan posisi mengerti dan mau
kepala,punggungdan kepala 20-300 ( Semi mempertahankan
tangan power ) posisi tidur klien
dengan posis semi
powler

- Memonitor asupan dan - Mengetahui jumlah

pengeluaran cairan cairan yang masuk
dan yang keluar
- Mengkaji respon
verbal - Klien tidak mampu
menjawab
pertanyaan karena
penurunan
kesadaran
II Rabu Nyeri akut berhubungan - Mengukur tanda-tanda - TD : 120 / 90 mm
20-3-2019 dengan kerusakan vital. Hg,
Jam 10.00 jaringan otak yang di N : 80 x / menit,
tandai dengan Klien Suhu : 36.0 0 C,
tampak kesakitan, Klien RR : 20 x / menit,
tampak memegang
kepalanya saat dilakukan - Mengkaji keluhan - Skala nyeri 4 (0-
tindakan ganti perban, nyeri klien 10)
 Skala nyeri 4 ( 0-10 )
GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) - Mencatat petunjuk
TD : 120 / 70 mm Hg non-verbal berkaitan - Klien mampu
N : 80 x / menit dengan nyeri. menujukkan
Suhu : 36.9 0 C tempat nyeri yang
RR : 20 x / menit dirasakan
Terdapat luka dikepala, - Mengkaji faktor yang
dahi, punggung dan dapat memperberat - Klien mampu
tangan dan mengurangi nyeri menunjukan faktor
yang memberatkan
terhadap nyeri
yang dirasakan
- Menganjurkan klien
untuk berada pada - Keluarga kllien
posisi tidur yang mau mengatur
nyaman, posisi tidurnya
dengan posiosi
kepala 20-300
sesuai yang
- Mengajarkan cara dianjurkan perawat
menontrol nyeri
dengan tekhnik nafas - Klien tidak
dalam/relaksasi mampu melakukan
tekhnik nafas
- Berkolaborasi dengn dalam/relaksasi
dokter dalam untuk mengontrol
pemberian obat nyeri yang timbul

- Infus NaCl 20
Tetes/menit
Injeksi
cloramphenicol 2
x 25 mg
Injeksi
clindamycin 3 x 3
mg Injeksi
citicolin 2 x 5 mg
Injeksi ketorolak 3
x 1 mg
I Kamis Resiko perfusi jaringan - Mengukur tanda-tanda - TD : 120/80
21-3-2019 cerebral berhubungan vital mmHg
Jam 09.00 dengan peningkatan Nadi : 78 x/menit
tekanan intra cranial yang Suhu : 37.2 0 C.
di tandai dengan RR : 20 x/menit
kesadaran somnolen,
GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) - Mengkaji status - Klien menjukkan
 TD : 120 / 70 mm Hg neurologis klien kesadaran yang
N : 80 x / menit optimal dan GCS
Suhu : 36.90 C ( M 5 V5, E3 = 13)
RR : 20 x / menit
Terdapat luka lecet di - Mempertahankan - Klien mau
kepala,punggungdan posisi tidur dengan tidur dengan posisi
tangan posisi kepala 20-300 kepala 20-300 (Semi
(Semi Powler) Powler)

- Memantau asupan dan - Mengetahui jumlah

pengeluaran cairan cairan yang masuk
dan yang keluar

- Mengkaji respon - Klien tidak

verbal mampu menjawab
pertanyaan dengan
baik dengan tepat

- Berkolaborasi dengn - Infus NaCl 20

dokter dalam Tetes/menit
pemberian obat Injeks
cloramphenicol 2 x
25 mg
Injeksi clindamycin 3
x 3 mg
Injeksi citicolin 2 x 5
mg
Injeksi ketorolak 3 x
1 mg
II Kamis Nyeri akut berhubungan - Mengobservasi tanda- - TD : 120/80
21-3-2019 dengan kerusakan tanda vital. mmHg
Jam 11.00 jaringan otak yang di Nadi : 78 x/menit
tandai dengan Klien Suhu : 37.2 0 C.
tampak kesakitan, Klien RR : 20 x/menit
tampak memegang
kepalanya saat dilakukan - Mengobservasi - Skala nyeri 3 (0-10)
tindakan ganti perban, keluhan nyeri klien
Skala nyeri 4 ( 0-10 )
GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) - Mencatat petunjuk - Klien mau
TD : 120 / 70 mm Hg non-verbal berkaitan menujukkan tempat
N : 80 x / menit dengan nyeri. nyeri yang
Suhu : 36.9 0 C dirasakan
RR : 20 x / menit
Terdapat luka dikepala, - Menganjurkan klien - Klien mau
dahi, punggung dan untuk berada pada mengatur posisi
tangan posisi tidur yang tidurnya sesuai
 nyaman yang dianjurkan
perawat

1 2 3 4 5
I Jum’at Resiko perfusi jaringan - Mengobservasi tanda- - TD : 110/80 mmHg
22-3-2019 cerebral berhubungan tanda vital dan tingkat Nadi : 77 x/menit
Jam dengan peningkatan kesadaran klien Suhu : 36.8 0 C.
09.30.00 tekanan intra cranial yang RR : 20 x/menit
di tandai dengan
kesadaran somnolen, - Berkolaborasi dengan - Infus NaCl 20
GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) dokter dalam Tetes/menit
TD : 120 / 70 mm Hg pemberian obat Injeks
N : 80 x / menit cloramphenicol 2 x
Suhu : 36.90 C 25 mg
RR : 20 x / menit Injeksi clindamycin
Terdapat luka lecet di 3 x 3 mg
kepala,punggungdan Injeksi citicolin 2 x
tangan 5 mg
Injeksi ketorolak 3
x 1 mg

- Memotivasi keluarga - Keluarga klien mau

klien untuk mempertahankan
mempertahankan kepala klien 20-300
posisi kepala klien sesuai anjuran
perawat
II Jum’at Nyeri akut berhubungan - Mengukur tanda-tanda - TD : 110/90 mm
22-3-2019 dengan kerusakan vital. Hg,
Jam 10.30 jaringan otak yang di N : 76 x / menit,
tandai dengan Klien Suhu : 37.0 0 C,
tampak kesakitan, Klien RR : 20 x / menit,
tampak memegang - Mengobsevasi keluhan
kepalanya saat dilakukan nyeri klien - Skala nyeri 3 (0-10)
tindakan ganti perban,
Skala nyeri 4 ( 0-10 ) - Mencatat petunjuk
GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) non-verbal berkaitan - Klien mau
TD : 120 / 70 mm Hg dengan nyeri. menujukkan tempat
N : 80 x / menit nyeri yang
0
Suhu : 36.9 C dirasakan
RR : 20 x / menit - Menganjurkan klien
Terdapat luka dikepala, untuk berada pada - Keluarga klien mau
dahi, punggung dan posisi tidur yang mengatur posisi
tangan nyaman, tidurnya dengan
posisi kepala 20-300
sesuai yang
 dianjurkan perawat

5. EVALUASI

No Tgl Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan

1 2 3 4
I Rabu Resiko perfusi jaringan cerebral S:
20-3-2019 berhubungan dengan peningkatan O : - Kesadaran somnolen
Jam 14.00 tekanan intra cranial yang di - GCS : 13 (M5,V5,E3)
tandai dengan kesadaran - TD : 120 / 90 mmHg
somnolen, - Nadi : 80 x / mnt
GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) - Pernafasan : 20 x / mnt
TD : 120 / 70 mm Hg - Suhu 36.90 C
N : 80 x / menit
Suhu : 36.90 C A : Masalah belum teratasi
RR : 20 x / menit
Terdapat luka lecet di P : Lanjutkan intervensi selanjutnya
kepala,punggungdan tangan 1. Kaji tanda-tanda vital
2. Pantau status neurologis dengan
 GCS
3. Pertahankan posisi tidur tanpa
mengguanakan bantal
4. Monitor asupan dan
pengeluaran cairan
5. Kaji respon verbal
II Rabu Nyeri akut berhubungan dengan S :
20-3-2010 kerusakan jaringan otak yang di
Jam 14.00 tandai dengan Klien tampak O :
kesakitan, Klien tampak - Klien tampak kesakitan
memegang kepalanya saat - Klien tampak memegang
dilakukan tindakan ganti perban, kepalanya
Skala nyeri 4 ( 0-10 ) - Skala nyeri 4 (0-10)
GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) - GCS : 13 ( M5, V5, E 3 )
TD : 120 / 70 mm Hg - TD : 120/70 mmHg
N : 80 x / menit - Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36.9 0 C - Suhu : 36.9 0 C.
RR : 20 x / menit - RR : 20 x/menit
Terdapat luka dikepala, dahi, - Terdapat luka di kepala, dahi,
punggung dan tangan punggung dan tangan

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
- Ukur tanda-tanda vital.
- Kaji keluhan nyeri klien
- Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
- Kaji faktor yang dapat
memperberat dan mengurangi
nyeri
- Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman,
- Ajarkan cara menontrol nyeri
dengan tekhnik nafas
dalam/relaksasi
Berkolaborasi dengn dokter
dalam pemberian obat

1 2 3 4
I Kamis Resiko perfusi jaringan cerebral S :
21-3-2019 berhubungan dengan peningkatan
Jam 14.00 tekanan intra cranial yang di O :
tandai dengan kesadaran - Kesadaran somnolen
somnolen, - GCS 13 (M5, V5, E3 )
GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) - Klien terlihat memegangi
 TD : 120 / 70 mm Hg kepalanya
N : 80 x / menit - TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36.90 C - Nadi : 78 x/menit
RR : 20 x / menit - Suhu : 37.2 0 C.
Terdapat luka lecet di - RR : 20 x/menit
kepala,punggungdan tangan - Infus NaCl 20 tetes / menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi perawatan

- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji status neurologis klien
- Pertahankan posisi tidur tanpa
menggunakan bantal
- Pantau asupan dan haluaran
cairan
- Kaji respon verbal
- Kolaborasi dengn dokter dalam
pemberian obat
II Kamis Nyeri akut berhubungan dengan S:
21-3-2019 kerusakan jaringan otak yang di O:
Jam 14.00 tandai dengan Klien tampak - Klien tampak kesakitan
kesakitan, Klien tampak - Klien tampak memegang
memegang kepalanya saat kepalanya
dilakukan tindakan ganti perban, - Skala nyeri 3 (0-10)
Skala nyeri 4 ( 0-10 ) - GCS : 13 ( M5, V5, E 3 )
GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) - TD : 120/80 mmHg
TD : 120 / 70 mm Hg - Nadi : 78 x/menit
N : 80 x / menit - Suhu : 37.2 0 C.
Suhu : 36.9 0 C - RR : 20 x/menit
RR : 20 x / menit - Terdapat luka di kepala,dahi,
Terdapat luka dikepala, dahi, punggung dan tangan.
punggung dan tangan
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital.
- Observasi keluhan nyeri klien
- Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
- Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman
1 2 3 4
I Jum’at Resiko perfusi jaringan cerebral S :
22-3-2019 berhubungan dengan peningkatan
Jam 14.00 tekanan intra cranial yang di O :
 tandai dengan kesadaran - Kesadaran somnolen
somnolen, - GCS 13 (M5, V5, E3)
GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) - TD : 110/80 mmHg
TD : 120 / 70 mm Hg - Nadi : 77 x/menit
N : 80 x / menit - Suhu : 36.8 0 C.
Suhu : 36.90 C - RR : 20 x/menit
RR : 20 x / menit
Terdapat luka lecet di A : Masalah belum teratasi
kepala,punggung dan tangan
P : Intervensi di lanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital dan
tingkat kesadaran klien
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
- Motivasi keluarga klien untuk
mempertahankan posisi kepala
klien
II Jum’at Nyeri akut berhubungan dengan S :
22-3-2019 kerusakan jaringan otak yang di O:
Jam 14.00 tandai dengan Klien tampak - Kesadaran somnolen
kesakitan, Klien tampak - GCS 13 (M5, V5, E3)
memegang kepalanya saat - TD : 110/80 mmHg
dilakukan tindakan ganti perban, - Nadi : 77 x/menit
Skala nyeri 4 ( 0-10 ) - Suhu : 36.8 0 C.
GCS : 13 (M 5, V 5, E 3) - RR : 20 x/menit
TD : 120 / 70 mm Hg - Skala nyeri 3 ( 0-10 )
N : 80 x / menit
Suhu : 36.9 0 C A : Masalah belum teratasi
RR : 20 x / menit
Terdapat luka dikepala, dahi, P : Intervensi dilanjutkan
punggung dan tangan - Ukur tanda-tanda vital.
- Obsevasi keluhan nyeri klien
- Catat petunjuk non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
- Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman