LAPORAN KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN
DIABETES MELLITUS DAN POST OP ULKUS DIABETIKUM DI RUANG
CEMPAKA RS dr. H. SOEWONDO KENDAL
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Asuhan Keperawatan
Dewasa
Dosen Pembimbing: Chandra Bagus R,. M.Kep., Sp.KMB
Pembimbing Ruangan: Purbonanti, S.Kep, Ns

Disusun Oleh : Kelompok 4/ A 16 1

1. Salsabila Izzaturrohmah 22020116120014
2. Gustyn Damayanti 22020116130103
3. Nisa Dieni Utami 22020116140101

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2019
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ulkus Diabetikum atau ulkus diabetes mellitus adalah ulkus
yang terjadi pada kaki penderita dan merupakan komplikasi kronik
yang diakibatkan oleh penyakit diabetes mellitus. Diabetes Mellitus
(DM) memiliki berbagai macam komplikasi kronik dan yang paling
sering dijumpai adalah kaki diabetic (diabetic foot). Insiden ulkus
diabetikum atau ulkus diabetes mellitus setiap tahunnya adalah 2%
diantara semua klien dengan diabetes dan 5-7,5% diantara klien
diabetes dengan neuropati perifer. Meningkatnya prevalensi diabetes
mellitus menyebabkan peningkatan kasus amputasi kaki karena
komplikasi diabetes. Sebanyak hamper 85% amputasi pada
ekstremitas bawah pada klien diabetes didahului oleh ulkus pada kaki.
Salah satu cara menghindari amputasi adalah dengn surgical
debridement. Surgical Debridement adalah metode yang paling efisien
dan langsung untuk memberishkan luka yang dipertimbangkan sebagai
gold standard. Tindakan ini dilakukan menggunakan blade scalpel,
selanjutnya semua jaringan nekrotik dibuang hingga jaringan dasar
ulkus yang sehat. Bau adalah indikator yang baik untuk menilai
keberhasilan debridement.
Nyeri merupakan suatu perasaan atau pengalaman yang tidak
nyaman, baik secara sensori maupun emosional yang dapat ditandai
dengan kerusakan jaringan ataupun tidak (Association for the study of
pain). Potter (2005) menyatakan bahwa nyeri seringkali merupakan
tanda yang menyatakan ada sesuatu yang secara fisiologis terganggu
yang menyebabkan seseorang meminta pertolongan. Nyeri juga
merupakan masalah yang serius yang harus direspons dan di intervensi
dengan memberikan rasa nyaman, aman, dan bahkan membebaskan
nyeri tersebut. Nyeri merupakn suatu hal yang pasti terjadi pada klien
pasca operasi karena pada tindakan operasi ada jaringan yang sengaja
dirusak untuk dilakuakn suatu tindak pembedahan, begitupun yang
dialami klien pasca debridement.
Perawat sebagai komponen tim kesehatan berperan penting
untuk mengatasi nyeri klien. Perawat dapat berkolaborasi dengan
dokter ketika melakukan intervensi untuk mengatasi nyeri. Manajemen
nyeri meliputi pemberian terapi analgesik dan terapi nonfarmakologi
berupa intervensi perilaku kognitif seperti teknik relaksasi, terapi
music, imaginary dan biofeedback (Potter & Perry, 2005). Teknik
relaksasi merupakan intervensi keperawatan secara mandiri untuk
menurunkan intensitas nyeri. Teknik relaksasi memberikan individu
kontrol diri ketika terjadi rasa nyeri serta dapat digunakan pada saat
seseorang sehat ataupun sakit. Teknik relaksasi secara spontan dan
tidak prosedural sering diterapkan pada klien yang mengeluh nyeri
dengan berbagai penyebab. Berbagai jenis teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri telah banyak diterapkan dalam tatanan pelayanan
asuhan keperawatan, namun penggunaan teknik relaksasi yang paling
sering digunakan dalah teknik relaksasi bernafas dalam. Pada sebuah
penelitian yang dialakukan Nita Syamsiah dan Endang Muslihat pada
tahun 2014, teknik relaksasi nafas dalam terbutkti efektif untuk
mengurangi skala nyeri klien. Sehingga pada asuhan keperawatan ini
kami memilih teknik relaksasi nafas dalam sebagai intervensi untuk
mengatasi nyeri akut pada Ny. K dengan tindakan post debridement
ulkus diabetikum di RS. dr. H. Soewondo Kendal.
B. Tujuan
1) Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan yang sesuai kepada Ny. K
pasca operasi ulkus diabetikum (debridement).
2) Tujuan Khusus
 Mengkaji pemenuhan kebutuhan dasar klien dan
riwayat kesehatan klien
 Mengkaji tingkat nyeri klien dan membantu klien
mengontrol nyeri pasca debridement.
 Membantu klien untuk merawat luka post debridement
yang ada pada lutut kaki kiri.
 Membantu klien untuk dapat melakukan mobilisasi
sesuai dengan kemampuannya.
 Memberikan informasi terkati Diabetes Mellitus (DM)
kepada klien agara klien dapat mengontrol kadar gula
darah setelah pulang dari RS.
 Memberikan klien informasi terkait risiko infeksi yang
dapat terjadi pada luka post debridement di lutut kaki
kiri klien.
C. Manfaat
1) Untuk Kelompok
Memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Manajemen
Keperawatan Dewasa.
2) Untuk Klien
Mendapatkan intervensi asuhan keperawatan post debridement
pada ulkus diabetikum di lutut kaki kiri.
3) Untuk Pembaca
Menjadi bahan pembelajaran dan refensi bersama.
 II. TINJAUAN TEORI
III. TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal masuk RS : Senin, 29 April 2019
Jam masuk RS : 16.00 WIB
Nomor RM : 503337
Tanggal Pengkajian : Selasa, 7 Mei 2019
Jam Pengkajian : 13.00 WIB
Diagnosa Medis : DM dan Ulkus DM

a. Data Demografi
1) Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 55 tahun
Tanggal Lahir : 4 Oktober 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pendidikan : Tidak tamat sekolah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dk. Salaman, Winong, Kendal
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : Tidak tamat sekolah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dk. Salaman, Winong, Kendal
b. Keluhan Utama
Klien mengeluh lemas dan nyeri pada luka di kaki kirinya.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum dirawat di RS. dr. H. Soewondo Kendal, klien tidak
memiliki luka apapun, namun sudah memiliki riwayat DM selama 3
tahun. Klien dibawa ke IGD RS. dr. H. Soewondo Kendal karena
ketika dirumah klien terjatuh dan kakinya terbentur kursi kayu yang
ada di rumahnya sehingga kaki klien terluka. Saat di IGD klien
mengatakan bahwa badannya lemas dan nyeri pada luka di kakinya.
Saat petugas medis memeriksa ternyata GDS klien sangat tinggi, yaitu
697 sehingga klien langsung dirujuk untuk dirawat.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mangatakan memiliki riwayat penyakit DM sejak 3 tahun yang
lalu.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
f. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat ganggungan psikis
sebelumnya. Namun klien sempat merasa putus asa ketika dokter
mengatakan kakinya harus dioperasi, klien berpikir bahwa tindakan
operasi berupa amputasi kaki, namun setelah dijelaskan tindakan
operasi yang dilakukan adalah debridement.
g. Riwayat Spiritual
Kline beragama Islam.
h. Pola-pola Fungsi Kesehatan
1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
- Sebelum Sakit
Klien mandi 2 kali sehari dan sikat gigi sehari sekali, ganti
pakaian 2 kali sehari, turgor kulit elastis
- Selama Sakit
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan belum mandi dan
hanya melap badannya dibantu oleh suaminya, klien belum
sikat gigi, dan belum berganti pakaian. Turgor kulit elastis
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
- Sebelum Sakit
Klien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, tempe, dan
dimakan habis. Klien minum air putih ±1 liter per hari.
- Selama Sakit
Klien sering tidak nafsu makan dan hanya makan sedikit-
sedikit saja. Klien juga mengatakan tidak begitu suka dengan
makanan rumah sakit. Klien minum hanya ±600 ml air sehari.
3) Pola Eliminasi
- Sebelum Sakit
BAK : Klien BAK 3-4 kali sehari dengan frekuensi normal,
warna kuning keruh, dilakukan di kamar mandi.
 BAB : Klien BAB sehari sekali dengan tekstur lunak dan
warna normal kuning kecoklatan.
- Setelah Sakit
BAK : Klien mengatakan selama dirawar di RS hanya BAK
sehari 1 kali saja dengan frekuensi sedikit.
BAB : Klien mengatakan baru BAB sekali selama dirawat di
RS dengan frekuensi sedikit karena makanan yang masuk
sedikit.
4) Pola Tidur dan Istirahat
Keterangan Sebelum Selama Sakit
Sakit
Jumlah jam tidur siang 0 jam 1 jam / tidak menentu
Jumlah jam tidur malam 7 jam 4-5 jam / sering terbangun
Gangguan tidur Tidak Klien merasa sulit tidur
ada karena tidak nyaman dengan
luka di kakinya dan sering
terbangun

5) Pola Aktivitas
Berdasarkan instrument Barthel Indek (BI) pola aktivitas klien
menunjukkan skala ketergantungan sedang sehingga klien tidak
dapat secara mandiri dalam melakukan beberapa aktivitasnya.
Tabel 5.1 Barthel Index
No Penilaian Skor
1 Makan (Feeding) 2
2 Mandi (Bathing) 0
3 Perawatan Diri (Grooming) 0
4 Berpakaian (Dressing) 2
5 Buang air kecil (Bowel) 1
 6 Buang air besar (Bladder) 1
7 Penggunaan Toilet 1
8 Transfer 1
9 Mobilitas 2
10 Naik turun tangga 0
Total Skor 10

Interpretasi Hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
6) Pola Hubungan dan Peran
Klien sebagai seorang istri dan pencari nafkah dalam keluarganya.
7) Pola Persepsi dan Konsep Diri
- Sebelum Sakit
 Citra tubuh: klien menyukai semua bagian tubuhnya karena
merupakan ciptaan Allah SWT.
 Identitas diri: klien bernama Ny. K, seorang perempuan
berumur 55 tahun.
 Harga diri : klien merasa percaya diri
 Ideal diri : klien merasa selalu sehat walaupun memiliki
riwayat penyakit DM
 Peran diri : klien merupakan seorang istri dan pencari
nafkah untuk dirinya dan suaminya.
- Selama sakit
 Citra tubuh: klien merasa sedih karena luka di kaki
 Identitas diri:klien bernama Ny. K, seorang perempuan
berumur 55 tahun.
  Harga diri: klien merasa tidak begitu percaya diri
setelah kakinya di operasi
 Ideal diri: klien memiliki keinginan untuk segera
sembuh dan mampu melakukan aktivitas seperti biasa
kembali.
 Peran diri: klien merupakan seorang istri.
8) Pola Sensori dan Kognitif
- Sebelum sakit
Klien mentakan tidak memiliki gangguan panca indera. Klien
mampu mengingatk hal jangka pendek dan hal jangka panjang.
- Selama sakit
Klien mengeluh lemas dan nyeri pada luka di kaki. Nyeri di
kaki dengan skala 5-6
 P : Agen cidera fisik
 Q : nyut-nyutan
 R : daerah lutut kaki kiri sampai telapak
 S : Skala 5-6
 T : Hilang timbul
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit DM yang
sedang dideritanya saat ini.
9) Pola Penanggulangan Stress
Klien mengatakan suka jalan-jalan berdua bersama suaminya.
10) Pola Tata Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan yakin bahwa penyakitnya akan segera
sembuh.

i. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Hasil Satuan Nilai Metode
Pemeriksaan Rujukan
Kimia Klinik
Glukosa H 558 mg/dL 74-106 GHOD-PAP
Puasa
Glukosa 2 H 697 mg/dL 90-140 GHOD-PAP
jam PP
HbA1C H 10,4 % 4,5-6,5 Chromatography
Kolesterol 185 mg/dL <200 CHOD-PAP
Total
Trigliserid H 244 mg/dL <150 GPO-PAP
Asam Urat H 5,7 mg/dL 2,4-6,0 Uricase
Ureum H 66 mg/dL 10-50 GLDH
Creatinin 1,08 mg/dL 0,50-1,10 Jaffe
SGOT L 9 U/L 12-37 IFCC
SGPT L 6 U/L 12-41 IFCC
Darah Rutin
Hemoglobin L 10,5 gr/dL 11,5-16,5 Cyanmet
Leukosit H 17,8 103/uL 4,0-10,0 Elek Impedance
Trombosit 182 103/uL 150-500 Elek Impedance
Hematokrit L 28,5 % 35,0-49,0 Kalkulasi

j. Pemeriksaan Fisik
a) Gambaran Umum
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) TTV
 TD : 120/90 mmHg
 N : 88 x/menit
 R : 20 x/menit
 S : 37◦C
  GDS : 697 (ketika masuk RS)
4) GCS : 14
Tabel 4.1 Penilaian GCS
No Jenis Nilai Respon
pemeriksaan
1 Eye (mata)
a. Spontan 4 Mata terbuka secara spontan
b. Rangsangan 3 Mata terbuka terhadap rangsangan verbal
suara
c. Rangsangan 2 Mata terbuka terhadap rangsangan nyeri
nyeri
d. Tidak ada 1 Tidak membuka mata terhadap
rangsangan apapun
2 Respon Verbal
a. Orientasi baik 5 Orientasi baik dan mampu berbicara
b. Bingung 4 Disorientasi dan bingung
c. Mengucapkan 2 Mengeram atau merintih
kata-kata yang
tidak jelas
e. Tidak ada 1 Tidak ada respon
3 Repon Motorik
a. Mematuhi 6 Dapat bergerak mengikuti perintah
perintah
b. Melokalisasi 5 Dapat melokalisasi nyeri (gerakan terarah
dan bertujuan kearah rangsang nyeri)
c. Menarik 4 Fleksi atau menarik saat di rangsang nyeri,
contoh: menarik tangan saat kuku di tekan
d. Fleksi abnormal 3 Membentuk posisi dekortikasi. Contoh:
fleksi pergelangan tangan
e. Ekstensi 2 Membentuk posisi deserebrasi. Contoh:
abnormal ekstensi pergelangan tangan
f. Tidak ada 1 Tidak ada respon, hanya berbaring lemah,
saat dirangsang apapun

5) Kekuatan Otot Ekstremitas

 Kekuatan otot ekstremitas atas: 5-5-5-5/5-5-5-5
 Kekuatan otot ekstremitas bawah: 5-5-5-5/5-1-1-1
 b) Keadaan Lokal
1) Inspeksi:
a) Pengkajian Luka

No Item Pengkajian Tgl Tgl Tgl

8/5/19 9/5/19 10/5/19
1 Ukuran Luka 1. = P X L < 4 Cm 2 2 2
2 = P X L 4 – 16 Cm
3 = P X L 16 – 36 Cm
4 = P X L 36 – 80 Cm
5 = P X L > 80 Cm
2 Kedalaman 1. = Stage 1 4 4 4
2. = Stage 2
3. = Stage 3
4. = Stage 4
5. = Necrosis Wound
3 Tepi Luka 1. = Samar, Tidak Jelas Terlihat 5 5 4
2. = Batas Tepi Terlihat,
Menyatu Dengan Dasar Luka
3. = Jelas, Tidak Menyatu
Dengan Dasar Luka
4. = Jelas, Tidak Menyatu
Dengan Dasar Luka, Tebal
5. = Jelas, Fibrotic, Parut Tebal
Atau Hiperkeratomik
4 Goa 1. = Tidak Ada 4 4 4
2. = Goa Kurang Dari 2 Cm Di
Area Manapun
3. = Goa 2 – 4 Cm Kurang Dari
50% Pinggir Luka
4. = Goa 2 – 4 Cm Lebih Dari
50% Pinggir Luka
5. = Goa Lebih Dari 4 Cm Di
 Area Manapun
5 Tipe Eksudat 1. = Tidak Ada 5 5 4
2. = Bloody (Thin, Bright Red)
3. = Serosanguineous (Thin,
Watery Pale Red To Pink)
4. = Serous (Thin, Watery,
Clear)
5. = Purulent (Thin Or Thick,
Opaque Tan To Yellow)
6 Jumlah Eksudat 1. = Kering 5 5 4
2. = Moist
3. = Sedikit
4. = Sedang
5. = Banyak
7 Warna Kulit 1. = Pink Atau Normal 4 4 4
Sekitar Luka 2. = Merah Terang Jika Ditekan
3. = Putih Atau Pucat Atau
Hipopigmentasi
4. = Merah Gelap Atau Abu-
Abu
5. = Hitam Atau
Hiperpigmentasi
8 Jaringan Yang 1. = Non Swealling Atau Edema 4 4 4
Edema 2. = Non Pitting Edema < 4 M
Di Sekitar Luka
3. = Non Pitting Edema > 4 Cm
Disekitar Luka
4. = Pitting Edema < 4 Cm Di
Sekitar Luka
5. = Krepitasi Atau Pitting
Edema > 4 Cm Di Sekitar
Luka
9 Jaringan 1. = Kulit Utuh Atau Stage 1 5 5 4
Granulasi 2. = Terang 100% Jaringan
Granulasi
3. = Terang 50% Jaringan
Granulasi
4. = Granulasi 25%
5. = Tidak Ada Jaringan
Granulasi
10 Epitelisasi 1. = 100% Epitelisasi 4 4 3
2. = 75 – 100% Epitalisasi
3. = 50 – 75% Epitelisasi
4. = 25 – 50% Epitelisasi
5. = < 25%
Skor Total 42 42 37
Paraf & Nama Petugas
 2) Palpasi:
a) CRT : < 2 detik
b) Pembengkakan : Terjadi pembengkakan di lutut
kaki kiri
c) Nyeri tekan : Terjadi nyeri tekan skala 5-6
pada lutut kiri
3) Movement/ pergerakan:
Pergerakan terbatas pada kaki kiri yang terdapat luka.

d) Pemeriksaan Lain-lain
-
 e) Terapi
Jenis
Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontra Indikasi Efek Samping
Terapi
Infus NaCl 20 tpm IV Infus NaCl 0,9 % merupakan hipernatremia, asidosis, Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi
0,9%/12 makrodrip cairan isotonik berfungsi untuk hipokalemia karena larutannya atau cara
jam mengganti cairan plasma pemberiannya, termasuk timbulnya
500 ml/12 isotonic yang hilang, panas, infeksi pada tempat
jam meningkatkan kadar elektrolit, penyuntikan, thrombosis vena atau
terutama natrium dalam darah flebitis yang meluas dari tempat
dan pada keadaan alkalosis penyuntikan.
hipokloremia
Ranitidine 2 x 1 ampul IV Digunakan untuk mengatasi penderita yang diketahui Takikardi (jarang), gangguan
5 mg gastroesophageal refluks hipersensitif terhadap ranitidin penglihatan, nefritis interstisial
disease (GERD), menurunkan (jarang sekali)
asam lambung, dan ulkus
Ondansetro 2 x 1 ampul IV Ondansetron adalah obat yang Wanita hamil dan menyusui Sakit kepala dan pusing, mengantuk,
n digunakan untuk mencegah serta kepanasan, pusing ketika berdiri,
mengobati mual dan muntah mudah lelah, konstipasi, sakit perut
yang disebabkan efek samping
operasi, kemoterapi, atau
radioterapi. Ondansetron akan
menghambat serotonin berekasi
pada 5HT3 sehingga membuat
tidak mual dan muntah.
Terapi 7u SC Lantus merupakan merk dagang Klien dengan diabetes Iritasi pada titik injeksi, kram, lemas,
Lantus/ dari insulin galrgine yang ketoasidosis dan anak yang detak jantung tidak beraturan
Insulin digunakan bersamaan dengan berusia <6 tahun
program diet dan olahraga yang
tepat untuk control gula darah
pada klien diabetes. Lantus
berperan untuk menahan sel
tubuh sehingga gula yang berada
dalam darah dapat masuk untuk
dipecah menjadi energi. Lantus
 bersifat long-acting yang
membuat lantus dapat bertahan
lebih lama didalam tubuh
disbanding insulin biasa.
Rincobal 1 tablet P.O Rincobal merupakan obat yang Hipersensitivitas -
digunakan untuk mengatasi
kondisi defisiensi vitan B12.
Rincobal mengandung
Mecobalamin yang merupakan
senyawa vitamin yang larut
dalam air dan meruoakan
vitamin esensial yang
dibutuhkan tubuh untuk
menjalankan fungsinya dengan
normal.
Acarbose 100 mg P.O Acarbose adalah obat Klien dengan diabetes berusia < Perut kembung, sering buang angin,
antidiabetes yang digunakan 18 tahun, klien yang memiliki nyeri lambung, diare, gangguan
untuk menangani diabetes tipe 2 gangguan ginjal, gangguang fungsi hati, mual dan muntah
berfungsi untuk mengontrol hati, obstruksi usus.
kadar gula darah dengan cara
memperlambat proses
pencernaan karbohidrat menjadi
senyawa gula yang lebih
sederhana sehingga membantu
menurunkan kadar gula darah
dalam darah setelah makan.
Channa 2 mg P.O Channa membantu Klien yang memiliki riwayat -
penyembuhan pada klien setelah alergi terhadap ophiocephalus
tindaka operasi, efektif sebagai striatus
bahan sunstitusi albumin
manusia yang memiliki albumin
yang tinggi.
 B. Analisis Data dan Diagnosa Keperawatan
Data Fokus Problem Etiologi Diagnosa Keperawatan

DS : Nyeri Akut Agen Cedera Fisik Nyeri Akut b.d. Agen Cedera
- Klien mengatakan nyeri pada area post op ulkus skala 5-6 (post operasi ulkus Fisik (post operasi ulkus DM
- Klien mengatakan nyeri seperti nyut-nyutan DM lutut kiri dan lutut kiri dan telapak kaki
- Klien mengatakan nyerinya hilang timbul telapak kaki kiri) kiri)
DO :
- Klien tidak terpasang catheter urine
- Post operasi ulkus DM lutut kiri dan telapak kaki kiri
- P: Agen cidera fisik
Q: nyut-nyutan
R: lutut kaki kiri sampai telapak
S: skala 5-6
T: hilang timbul
DS : Hambatan Prosedur invasif Hambatan mobilitas fisik b.d.
DO : Mobilitas Fisik (Debridement) Prosedur invasif
- Klien bedrest (Debridement)
- Klien dilakukan tindakan debridementpada ulkus DM di
lutut kiri dan telapak kaki kiri
- Keterbatasan rentang gerak sendi lutut kiri
- Kekuatan otot ekstremitas bawah : 5-5-5-5/5-1-1-1
- Barthel index : 10 (ketergantungan ringan)
DS : Kerusakan Prosedur Kerusakan integritas jaringan
DO : integritas Debridement b.d. Prosedur Debridement
- Post op ulkus DM lutut kaki kiri dan telapak kaki kiri jaringan
- Klien dilakukan tindakan debridementpada lutut kaki kiri
dan telapak kaki kiri
- Terdapat balutan pada lutut kaki kiri klien
DS : Ketidakefektifan Kurang Ketidakefektifan
-Klien mengatakan tidak mengatahui tentang riwayat penyakit pemeliharaan pengetahuan pemeliharaan kesehatan b.d
DM yang dimilikinya kesehatan terhadap penyakit Kurang pengetahuan terhadap
- Klien mengataka selalu mengkonsumsi teh manis ketika penyakit
merasa lemas (setiap hari minimal 1 gelas)
 DO:
- GDS >250
DS: Risiko Infeksi Prosedur Risiko Infeksi b.d Prosedur
-Klien mengatakan lukanya terdapat cairan putih kekuningan Debridement Debridement

DO:
-Terdapat pes atau nanak pada luka klien

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Kode

Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Umum Khusus NIC

Nyeri akut b.d Tingkat Nyeri Kepuasan klien : 1400 Manajemen Nyeri
Agen Cedera (2102) Manajemen Nyeri - Lakukan pengkajian Nyeri - Pengkajian nyeri secara
Fisik (post Setelah dilakukan (3016) secara komprehensif yang komprehensif dilakukan agar
operasi ulkus intervensi selama 1 Setelah dilakukan meliputi lokasi, mengetahui tindakan yang
DM lutut kiri bulan diharapkan intervensi karakteristik, onset atau sesuai dengan keluhan yang
dan telapak kaki Nyeri akut klien keperawatan selama durasi, frekuensi, kualitas, dirasakan klien
kiri) berkurang dengan 2 minggu diharapkan intensitas atau beratnya
kriteria hasil : luka post operasi nyeri dan faktor pencetus
- Skala nyeri klien ulkus DM lutut kiri - Gali pengetahuan dan - Untuk mengetahui sejauh
berkurang dari 5-6 dan telapak kaki kiri kepercayaan klien mana klien mengenali
menjadi 5-3 klien dapat membaik mengenai nyeri tindakan pengurangan nyeri
Kontrol Nyeri dengan kriteria hasil - Memonitor skala nyeri -Untuk mengetahui skala nyeri
(1605) : klien minimal 2 kali sehari klien bekurang atau tidak
- Klien mengenali - tingkat nyeri - Nyeri akibat aktivitas fisik
kapan nyeri terjadi dipantau secara - Memberikan informasi yang dilakukan klien dapat
- klien melaporkan rutin 2 kali sehari tentang pembatasan berkurang
nyeri yang - klien diberikan aktivitas
 terkontrol informasi tentang
- klien menggunakan pembatasan 6040 Terapi Relaksasi (Bernafas
tindakan aktivitas dengan ritme)
pengurangan nyeri - Berikan deskripsi detail - Agar klien mengetahui
tanpa analgesik (manfaat, dan cara informasi terkait intervensi
seperti tarik nafas melakukan ) terkait yang dilakukan
dalam intervensi relaksasi
bernafas dengan ritme
- Tunjukkan dan praktikan - Agar klien mengetahui
teknik relaksasi pada klien teknik relaksasi bernafas
yaitu Menarik nafas yang dengan ritme yang tepat dan
dalam melalui hidung dapat melakukannya secara
dengan hitungan 1,2,3, mandiri
kemudian tahan sekitar 5-
10 detik - Mengukur efektif tidaknya
- Evaluasi keefektifan teknik teknik relaksasi yang
relaksasi (Bernafas dengan diajarkan
ritme)
Hambatan Ambulasi (0200) Koordinasi 0221 Terapi Latihan Ambulasi
mobilitas Setelah dilakukan Pergerakan (0212) - konsultasikan pada ahli - Mengetahui tindakan yang
fisik b.d intervensi selama 6 Setelah dilakukan terapi fisik mengenai perlu dilakukan untuk
prosedur bulan diharapkan intervensi rencana ambulasi sesuai mengatasi hambatan
invasif Hambatan mobilitas keperawatan selama kebutuhan mobilitas fisik dengan tepat
fisik klien dapat 3 bulan diharapkan - Ajarkan klien dan keluarga - Klien dan keluarga
berkurang dengan penurunan kekuatan tentang teknik ambulasi mengetahui teknik ambulasi
kriteria hasil : otot klien dapat yang aman yang aman agar tidak terjadi
- klien dapat berkurang dengan cidera lain
menopang berat kriteria hasil : - Instruksikan klien atau - Klien dan keluarga dapat
badan - Kekuatan otot keluarga mengenai menerapkan teknik ambulasi
- klien dapat dapat meningkat pemindahan dan teknik dengan benar dan aman
berjalan dengan dari skala ambulasi yang aman
langkah yang Kekuatan otot
efektif Ekstremitas bawah
: 5-5-1-1/5-5-5-5
 menjadi 5-5-5-5/5-
5-5-5
- skor barthel index
meningkat dari
10 menjadi 20

-
Kerusakan Integritas Jaringan Penyembuhan Luka 3440 Perawatan daerah (Area)
integritas : Kulit dan : Primer (1102) sayatan
jaringan b.d Membran Mukosa Setelah dilakukan - Periksa daerah sayatan - Mengetahui kondisi luka
Prosedur (1101) intervensi terhadap kemerahan, sayatan
debridemen Setelah dilakukan keperawatan selama bengkak, atau tanda-tanda
intervensi selama 3 2 bulan diharapkan dehiscence dan eviserasi
bulan diharapkan Penyembuhan luka - Catat karakteristik drainase - Mengetahui ada tidaknya
kerusakan integritas klien dapat optimal infeksi
jaringan klien dapat dengan kriteria hasil - Monitor proses - Mengetahui optimalnya
berkurang dengan : penyembuhan didaerah proses penyembuhan dan
kriteria hasil : - Jahitan post sayatan keefektfan intervensi
- Integritas kulit operasi - Bersihkan daerah sayatan - Mencegah terjadinya infeksi
klien yang baik DEBRIDEMENT dengan pembersihan yang
bisa dipertahankan klien rapat tepat
(Sensasi, - Kondisi kulit klien - Bersihkan mulai dari area - Mencegah terjadinya infeksi
elastisitas, membaik ditandai yang bersih ke area yang
temperatur, dengan tidak ada kurang bersih
hidrasi, lesi, kemerahan - Gunakan kapas steril untuk - Mencegah terjadinya infeksi
pigmentasi) dan bengkak pembersihan jahitan benang
- Tidak ada luka/lesi - Tidak ada bau luka yang efisien, luka dalam
pada kulit busuk pada luka dan sempit dan luka
- Perfusi jaringan berkantong
baik - Berikan plester untuk - Mencegah terjadinya infeksi
- Menunjukkanpema menutup
haman dalam - Berikan salep antiseptic - Mencegah terjadinya infeksi
proses perbaikan - Lepaskan jahitan , steples, - Mencegah infeksi dari
kulit dan atau klip sesuai indikasi benang
 mencegah - Gunakan pakaian yang - Mengurangi tekanan pada
terjadinya cedera sesuai untuk melindungi luka
berulang sayatan
- Mampu - Arahkan klien bagaimana - Mengurangi komplikasi luka
melindungi kulit meminimalkan tekanan pada
dan daerah insisi
mempertahankan
kelembapan kulit 3660 Perawatan Luka
dan perawatan - Angkat balutan dan plester - Mengganti balutan yang
alami perekat lama
- Menunjukkan - Monitor karakteristik luka, - Mengetahui kondisi luka
terjadinya proses termasuk drainase, warna,
penyembuhan luka ukuran, bau
- Ukur luas luka - Mengetahui adanya
pelebaran luka atau tidak
- Periksa luka klien setiap kali - Mengetahui kondisi luka
perubahan balutan
- Ajarkan klien dan keluarga - Memberikan edukasi untuk
untuk mengenal prosedur klien dan keluarga
perawatan luka
Ketidakefektifan Perilaku Promosi Pengetahuan: 5515 Peningkatan Kesadaran
Pemeliharaan Kesehatan (1602) Manajemen Kesehatan
Kesehatan b.d Setelah dilakukan Diabetes (1820) - Gunakan strategi untuk - Mempermudah pemahaman
Kurang intervensi selama 3 Setelah dilakukan meningkatkan pemahaman klien terhadap ifo tentang
Pengetahuan bulan diharapkan intervensi selama 3 (mulai dari informasi penyakit
Ketidakefektifan bulan diharapkan penting terlebih dahulu,
pemeliharaan Kurang Pengetahuan fokus pada pesan inti dan
kesehatan pada klien klien terhadap ulangi, batasi jumlah
dapat berkurang penyakit DM dapat informasi yang disajikan
dengan kriteria hasil: berkurang dengan dalam satu waktu,
- Mengikuti diet kriteria hasil : hubungkan dengan
sehat yang - Klien bisa pengalaman individu,
disarankan bagi menyebutkan gunakan gaya bercerita)
penderita DM faktor penyebab - Evaluasi pemahaman dengan - Memastikan klien
 - Memperoleh dan faktor yang meminta klien mengulangi memahami informasi
pemeriksaan rutin berkontribusi kembali menggunakan kata
kadar glukosa dalam penyakit kata sendiri
darah DM Peningkatan efikasi diri
- Klien bisa (5395)
menjelaskan - Bantu individu untuk - Memastikan komitmen dari
peran diet berkomitmen terhadap klien untuk mengubah
dalam rencana tindakan untuk perilaku makan atau
mengontrol mengubah perilaku kebiasaan yang berperan
kadar glukosa penting dalam proses
darah penyembuhan atau
- Klien bisa terjadinya penyakit
menjelaskan - Berikan contoh/perilaku - Memberikan pemahaman
pentingnya yang diinginkan (memilih dan contoh kepada klien
menjaga kadar makanan yang sesuai untuk mengenai perilaku yang
glukosa darah klien dengan penyakit DM) adaptif sesuai dengan
dalam kisaran penyakit
target
- Klien bisa
melakukan
pemantauan
kadar glukosa
darah dan dapat
menggunakan
peralatan untuk
pemantauan
Risiko Infeksi Keparahan infeksi 6550 Perlindungan Infeksi
b.d Prosedur (0703) - Monitor adanya tanda dan - Mengetahui kondisi tanda
Debridement Setelah dilakukan gejala infeksi sistemik dan gejala infeksi
intervensi selama 3 lokal - Mengetahui kerentanan
hari bulan - Monitor kerentanan terhadap infeksi
diharapkan resiko infeksi
infeksi berkurang - Ajarkan pasien dan keluarga - Pasien dan keluarga
dengan kriteria hasil: mengenai tanda dan gejala mengetahui tanda gejala
 - Tidak ada cairan infeksi dan kapan harus
yang berbau melaporkannya kepada
busuk (pes) pemberi layanan kesehatan
- Leukosit menjadi - Ajarkan pasien dan anggota
normal 4.500- keluarga bagaimana cara
10.000 sel/mm menghindari infeksi
- Berikan terapi farmakologi
untuk pencegahan infeksi
seperti Ceftriaxone 2 x 2 gr
IV
infeksi sehingga infeksi tidak
bertambah parah dan
dilakukan tindakan segera
- Pasien dan keluarga dapat
mencegah terjadinya infeksi
- Agar infeksi tidak menyebar
dan bertambah parah

D. Implementasi Keperawatan
Nama Klien : Ny. K
No. Rekam Medik : 503337
Ruang Rawat : Cempaka Kelas III
Relaksasi, Perawatan Luka, Edukasi
Tgl No.Dx Jam Tindakan Keperawatan Dan Hasil Paraf
(Evaluasi Formatif)
Rabu, 8 09.20 AM a. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,
Mei 2019 karakteristik, onset atau durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus.
S : P : Ny. K mengatakan nyeri masih terasa saat disentuh, digunakan
1 bergerak maupun ketika diam
Q : Ny. K mengatakan nyeri seperti nyut-nyutan
R : Ny. K mengatakan nyeri pada bagian bekas operasi di paha kanan
dan lengan kanan yang terpasang gips
S : Ny. K mengatakan nyeri skala 5-6 (rentang 0-10)
 T : Ny. K mengatakan nyeri hilang dan timbul
O : Klien terlihat lebih rileks dari sebelumnya
Terlihat balutan pada bekas debridement pada lutut kanan
RR klien 20 x/menit
TD: 120/80 mmHg
b. Menggali pengetahuan dan kepercayaan klien mengenai nyeri
S : Klien mengatakan mengetahui tentang nyerinya dan mengeluh
tidak bisa mengontrolnya
O : Klien menjawab setiap pertanyaan dengan baik dan sesuai dengan
pertanyaan yang diajukan oleh
Perawat
a. Memonitor skala nyeri klien minimal 2 kali sehari
S: -
O: Skala nyeri klien berkurang 1 setiap hari
b. Memberikan informasi tentang pembatasan aktivitas
S: Klien mengatakan mengetahui aktivitas-aktivitas apa saja yang
dapat dilakukan atau tidak dapat
dilakukan
O: Klien kooperatif dengan informasi dan saran dari perawat
c. Menunjukkan dan mempraktikan teknik relaksasi pada klien yaitu
menarik nafas yang dalam melalui hidung dengan hitungan 1,2,3,
kemudian tahan sekitar 5-10 detik
S: Klien mengatakan nyaman karena menarik nafas dalam dan nyeri
berkurang pada skala 7-6
O: Klien koopertaif saat melakukan teknik relaksasi nafas dalam
d. Mengevaluasi keefektifan teknik relaksasi (bernafas dengan ritme)
S: Klien mengatakan teknik relaksasi dapat membuatnya menjadi
nyaman dan dapat mengontrol
nyerinya sehinga skala nyeri dapat berkurang menjadi skala 7-6
O: Klien terlihat lebih rileks, namun masih sedikit meringis saat nyeri
dating
Rabu, 8 10.00 AM a. Membantu klien untuk berpindah sesuai kebutuhan
Mei 2019 2 S: Klien mangatakan bersedia untuk dibantu berpindah sesuai dengan
kebutuhannya
 O: Klien kooperatif
b. Menginstruksikan klien atau keluarga mengenai pemindahan dan
teknik ambulansi yang aman
S: Klien dan Keluarga mengatakan bersedia melakukan pemindahan
posisi dan teknik ambulansi
yang aman sesuai saran perawat
O: Klien dan keluarga kooperatif
c. Memposisikan klien sesuai body alignment yang tepat
S: Klien mengatakan merasa lebih nyaman
O: Klien terlihat lebih rileks
Klien kooperatif
Rabu, 8 09.00 PM a. Membersihkan daerah sayatan dengan pembersihan yang tepat
Mei 2019 S: Klien mengatakan nyeri dan sakit ketika daerah sayatan dibersihkan
oleh perawat
O: Klien terlihat menahan sakit
Klien kooperatif
b. Mengarahkan klien bagaimana meminimalkan tekanan pada daerah
insisi
S: Klien mengatakan bersedia dan paham untuk meminimalkan
tekanan pada daerah insisi
O: Klien kooperatif
c. Melakukan perawatan luka pada klien
3 S: Klien mangatakan nyeri dan sakit ketika dilakukan perawatan luka
pada daerah pembedahan
O: Klien terlihat menahan sakit
Klien kooperatif
d. Menganjurkan klien dan keluarga untuk mengenal prosedur perawatan
luka
S: Klien dan keluarga mengetahui prosedur perawatan luka namun
masih belum berani mekakukan
perawatan luka secara mandiri
O: Klien dan keluarga kooperatif
Klien dan keluarga masih terlihat belum berani dalam melakukan
perawatan luka
Rabu, 8 10.00 a. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal pada
Mei 2019 luka
S: Klien mengerang kesakitan ketika luka dibersihkan
O: Terdapat pes di dalam luka dan bengkak di sekitar luka. Suhu naik
di sekitar luka, Suhu aksila 36,80C
b. Melakukan monitor mengenai kerentanan terhadap infeksi pada luka.
Faktor faktor terjadinya infeksi pada luka: lama operasi, gula darah
tidak terkontrol, kandungan oksigen pada jaringan yang mati, tingkat
kebersihan tempat operasi dan perawatan luka post operasi, suhu
ruangan (Alsen & Sihombing, 2014).
S: Luka klien beresiko mengelami infeksi
O: Klien dan keluarga kooperatif
c. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
5 dan kapan harus melaporkannya kepada pemberi layanan kesehatan
S: Klien dapat menyebutkan tanda tanda infeksi: peningkatan suhu
tubuh, adanya rasa nyeri yang sangat, atau keluhan keluhan baru
O: Klien dan keluarga kooperatif
d. Mengajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi
S: Klien dapat menyabutkan cara menghindari infeksi: mengganti
perban secara rutin, mencuci tangan sebelum menyentuh luka,
memantau keadaan luka dan tanda tanda lain
O: Klien dan keluarga kooperatif
e. Berikan terapi farmakologi untuk pencegahan infeksi seperti
Ceftriaxone 2 x 2 gr IV
S: Klien mengatakan tidak ada keluhan ketika diberikan obat
O: TD: 120/80 mmHg, Suhu 370C
Rabu, 8 13.00 PM a. Edukasi DM dengan Menggunakan strategi untuk meningkatkan
Mei 2019 pemahaman (memulai dari informasi penting terlebih dahulu, fokus
pada pesan inti, membatasi jumlah informasi yang disajikan dalam
4 satu waktu, menghubungkan dengan pengalaman individu,
menggunakan gaya bercerita
S: Klien mengatakan paham penyebab penyakit DM, klien bisa
menyebutkan pengaruh makanan yang mengandung gula tinggi
 terhadap kadar glukosa darah
O: Klien kooperatif
b. Mengevaluasi pemahaman dengan meminta klien mengulangi kembali
menggunakan kata kata sendiri
S: Klien menyebutkan makanan yang memiliki kadar gula tinggi yaitu
teh manis, nasi putih, durian
O: Klien kooperatif
c. Berdiskusi dengan klien untuk berkomitmen terhadap rencana tindakan
untuk mengubah perilaku,
S: Klien mengatakan ingin mengubah perilaku minum teh manis
O: Klien kooperatif
d. Berikan contoh/perilaku yang diinginkan (memilih makanan yang
sesuai untuk klien dengan penyakit DM)
S:Klien bisa menyebutkan perilaku apa yang dapat dilakukan untuk
mengganti kebiasaan minum teh manis: berbaring, minum air putih
O: Klien kooperatif
e. Memberikan terapi insulin 10 unit pada klien
S: Klien mengatakan tidak terasa nyeri, sudah biasa diberikan insulin
O: Klien kooperatif
Kamis, 9 09.00 AM a. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi
Mei 2019 lokasi, karakteristik, onset atau durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
S : P : Ny. K mengatakan nyeri masih terasa saat disentuh, digunakan
bergerak maupun ketika diam
Q : Ny. K mengatakan nyeri seperti nyut-nyutan
R : Ny. K mengatakan nyeri pada bagian bekas operasi di paha kanan
1 dan lengan kanan yang terpasang gips
S : Ny. K mengatakan nyeri skala 5-6 (rentang 0-10)
T : Ny. K mengatakan nyeri hilang dan timbul
O : Klien terlihat lebih rileks dari sebelumnya
Terlihat balutan pada bekas debridement pada paha kanan
RR klien 22 x/menit
TD: 110/80 mmHg
b. Memonitor skala nyeri klien minimal 2 kali sehari
 S: -
O: Skala nyeri klien berkurang menjadi 1 setiap hari
c. Memberikan informasi tentang pembatasan aktivitas
S: Klien mengatakan mengetahui aktivitas-aktivitas apa saja yang
dapat dilakukan atau tidak dapat
dilakukan
O: Klien kooperatif dengan informasi dan saran dari perawat
d. Mengevaluasi keefektifan teknik relaksasi (bernafas dengan ritme)
S: Klien mengatakan teknik relaksasi dapat membantu skala nyeri
dapat berkurang menjadi skala 5
O: Klien terlihat lebih rileks, namun masih sedikit meringis saat nyeri
datang
Kamis, 9 09.30 AM a. Membantu klien untuk berpindah sesuai kebutuhan
Mei 2019 S: Klien mangatakan bersedia untuk dibantu berpindah sesuai dengan
kebutuhannya
O: Klien kooperatif
b. Menginstruksikan klien atau keluarga mengenai pemindahan dan
teknik ambulansi yang aman
S: Klien dan Keluarga mengatakan bersedia melakukan pemindahan
2
posisi dan teknik ambulansi
yang aman sesuai saran perawat
O: Klien dan keluarga kooperatif
c. Memposisikan klien sesuai body alignment yang tepat
S: Klien mengatakan merasa lebih nyaman
O: Klien terlihat lebih rileks
Klien kooperatif
Kamis, 9 10.00 AM a. Membersihkan daerah sayatan dengan pembersihan yang tepat
Mei 2019 S: Klien mengatakan nyeri dan sakit ketika daerah sayatan dibersihkan
oleh perawat
O: Klien terlihat menahan sakit
3
Klien kooperatif
b. Melakukan perawatan luka pada klien
S: Klien mangatakan nyeri dan sakit ketika dilakukan perawatan luka
pada daerah pembedahan
 O: Klien terlihat menahan sakit
Klien kooperatif
c. Menganjurkan klien menggantung kaki di sisi kasur untuk membantu
pengeluaran pus/ nanah pada bekas luka
S: Klien mengatakan paham untuk menggantung kakinya pada ujung
kasur
O: Klien menggantung kakinya pada ujung kasur, tidak terlihat nyeri
Kamis, 9 a. Membersihkan daerah sayatan dengan pembersihan yang tepat
Mei 2019 S: Klien mengatakan nyeri dan sakit ketika daerah sayatan dibersihkan
oleh perawat
O: Klien terlihat menahan sakit
Klien kooperatif
b. Melakukan perawatan luka pada klien
S: Klien mangatakan nyeri dan sakit ketika dilakukan perawatan luka
3 pada daerah pembedahan
O: Klien terlihat menahan sakit
Klien kooperatif
c. Menganjurkan klien menggantung kaki di sisi kasur untuk membantu
pengeluaran pus/ nanah pada bekas luka
S: Klien mengatakan paham untuk menggantung kakinya pada ujung
kasur
O: Klien menggantung kakinya pada ujung kasur, tidak terlihat nyeri
Jumat, 10 09.30 AM a. Membersihkan daerah sayatan dengan pembersihan yang tepat
Mei 2019 S: Klien mengatakan nyeri dan sakit ketika daerah sayatan dibersihkan
oleh perawat
O: Klien terlihat menahan sakit
Klien kooperatif
1
b. Melakukan perawatan luka pada klien
S: Klien mangatakan nyeri dan sakit ketika dilakukan perawatan luka
pada daerah pembedahan
O: Klien terlihat menahan sakit
Klien kooperatif
 E. Evaluasi Keperawatan
Catatan Perkembangan
Nama Klien : Ny. K
No. Rekam Medik : 503337
Ruang Rawat : Cempaka Kelas III
Tgl No. Dx Jam Evaluasi Sumatif/Soap Paraf
Jumat, 10 10.00 AM S : Tingkat nyeri klien berkurang dari skala 6 menjadi 5 hilang timbul,
April 2019 klien dapat menyebutkan dan melaporkan tanda nyeri, klien dapat
mempraktekkan bernapas dengan ritme
O : Tingkat nyeri dipantau secara rutin 2 kali sehari, klien melakukan
1 pembatasan aktivitas
A : Waktu tidur dan istirahat serta berpindah di tempat tidur belum
terjadwal dan disesuaikan dengan jadwal minum obat analgesik
P : Merencanakan aktivitas klien di rumah sakit dan modifikasi gerakan
tubuh untuk meminimalisir
Jumat, 10 11.00 AM S : Klien mengatakan belum dapat berjalan pelan, berjalan dengan
April 2019 langkah efektif dan menopang berat
O : Kekuatan otot ekstremitas atas : 5-5-5-5/5-5-5-5. Ekstremitas bawah :
5-5-2-1/5-5-5-5. Skor barthel index 10, pergerakan sendi lutut, siku
dan pergelangan tangan tidak tercapai
2
A: Sesuai dengan teori penyembuhan luka, klien sedang mengalami tahap
radang (hari ke 3 sampai 2 minggu), klien butuh waktu lebih lama
untuk ke tahap selanjutnya pembentukan granulasi untuk
mengembalikan kekuatan otot
P : Lanjutkan intervensi yang ada
Jumat, 10 13.00 PM S : Klien dan keluarga bisa menyebutkan bagaimana cara untuk mencegah
April 2019 luka berulang
O : Jahitan post operasi debridement klien rapat, terdapat kemerahan dan
3
bengkak, tidak ada bau busuk pada luka
A : Luka klien menunjukkan proses penyembuhan yang baik
P : Lanjutkan intervensi yang ada
Jumat, 10 15.00 PM S :Klien dan keluarga bisa menyebutkan perilaku yang tepat untuk
April 2019 mengubah kebiasaan maminum teh manis
O : Klien patuh meminum obat dan makanan dari RS
4 A : Gula darah klien 141 mg/dL
P : Lanjutkan intervensi dan pastikan glukosa darah klien terkontrol
meskipun sudah turun
Jumat, 10 10.30 PM S: Klien mengatakan lukanya tidak bertambah sakit
April 2019 O: Terdapat sedikit pus pada luka klien
5 A: Risiko infeksi pada klien dapat dikendalikan
P: Lanjutkan intervensi dan monitor risiko infeksi pada klien
IV. PEMBAHASAN
Masalah yang ditemukan dari kasus adalah adanya nyeri pasca tindakan
debridement. Tindakan debridement dilakukan untuk mengatasi masalah ulkus
diabetikum yang terjadi pada lutut kaki kiri klien. Tindakan debridement dilakukan
untuk menghindari terjadi amputasi kaki pada penderuta ulkus diabetikum.
Debridement adalah suatu tindakan untuk memberishkan luka yang
dipertimbangkan sebagai gold standard. Tindakan ini dilakukan dengan membuang
semua jaringan nekrotik hingga jaringan dasar ulkus yang sehat. Klien dengan
tindakan pasca debridement akan memiliki luka yang terasa nyeri. Nyeri merupakan
suatu perasaan atau pengalaman yang tidak nyaman, baik secara sensori maupun
emosional yang dapat ditandai dengan kerusakan jaringan ataupun tidak
(Association for the study of pain). Manajemen nyeri meliputi pemberian terapi
analgesik dan terapi nonfarmakologi berupa intervensi perilaku kognitif seperti
teknik relaksasi, terapi music, imaginary dan biofeedback (Potter & Perry, 2005).
Teknik relaksasi merupakan intervensi keperawatan secara mandiri untuk
menurunkan intensitas nyeri. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri
ketika terjadi rasa nyeri serta dapat digunakan pada saat seseorang sehat ataupun
sakit. Teknik relaksasi secara spontan dan tidak prosedural sering diterapkan pada
klien yang mengeluh nyeri dengan berbagai penyebab. Penggunaan teknik relaksasi
yang paling sering digunakan dalah teknik relaksasi bernafas dalam. Pada sebuah
penelitian yang dialakukan Nita Syamsiah dan Endang Muslihat pada tahun 2014,
teknik relaksasi nafas dalam terbutkti efektif untuk mengurangi skala nyeri klien.
Setelah dilakukan teknik relaksasi nafas dalam tingkat nyeri klien berkurang dari
skala 6 menjadi 5 hilang timbul, klien dapat menyebutkan dan melaporkan tanda
nyeri, klien dapat mempraktekkan bernapas dengan ritme.
V. PENUTUP
A. Kesimpulan
Pengkajian, analisa data, rencana intervensi, pelaksanaan serta evaluasi
keperawatan pada kasus post operasi debridement ini mempunyai
kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian lebih lanjut pada pasien DM dengan luka post operasi
adalah mengenai lukanya dan kadar gula
2. Diagnosa keperawatan yang dapat diangkat meliputi risiko infeksi,
kerusakan integritas jaringan, nyeri akut, hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan perosedur invasif yakni debridement dan
diagnosa ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan terkait dengan
penyakit DM yang diderita oleh klien
3. Rencana keperawatan yang dapat dilakukan kepada klien dengan
luka post operasi dan DM adalah manajemen nyeri, terapi relaksasi,
terapi latihan ambulasi, perawatan daerah sayatan, perawatan luka,
peningkatan kesadaran kesehatan, peningkatan efikasi diri dan
pencegahan infeksi
4. Hal hal yang perlu dikaji dan dievaluasi lebih lanjut adalah antara
lain mengenai nyeri yang dirasakan klien, kemampuan beraktivitas
fisik dan berpindah, pengetahuan klien mengenai penyakit DM,
perilaku pencegahan klien, kondisi luka serta kadar gula darah klien.

B. Saran
Saran untuk perawat agar dapat memberikan intervensi keperawata
nonfarmakologis yang sesuai dengan kebutuhan klien, khususnya klien
pasca operasi yang mengalami nyeri untuk diajarkan terapi relaksasi.
Kemudian untuk perawat yang melalukan perawatan luka untuk agar selalu
memperhatikan prinsip steril ketika membersihkan luka klien dan
mengurangi faktor yang meningkatkan risiko infeksi pada luka klien.
REFERENSI/DAFTAR PUSTAKA
1) Darmaputra, Made Agustya. 2018. Debridement sebagai tatalaksana ulkus
kaki diabetik. Jurnal Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 1(01). Bali
2) Syamsiah, Nita & Muslihat, Endang. 2015. Pengaruh terapi relaksasi
terhadap tingkat nyeri akut pada klien abdominal paik di IGD RSUD
Karawang 2014. Jurnal Ilmu Keperawatan. 3 (1).
3) Rosaliya, Shobirun & Suryani, 2017. Faktor Faktor yang Mempengaruhi
Kejadian Infeksi Nosokomial pada Pasien Luka Post Operasi di RSUD
Tugurejo Semarang. Ejournal Stikes Tugurejo
4) Alsen M, Sihombing R. 2014. Infeksi Luka Operasi. MKS Th. 46, No. 3,
2014. Media Neliti

LAMPIRAN