FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE ENFERMERIA

ASIGNATURA:

Cuidados fundamentales de enfermería

TEMA:

“Brindando Cuidados de Enfermería a una persona Adulta Mayor con

Hipertensión Arterial”

AUTORA:

ASESORA:

1
 INTRODUCCION

La enfermería tiene como única función ayudar a la persona sana o enfermo en la

realización de aquellas actividades que contribuya a su salud o recuperación, que
realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, voluntad o conocimiento necesario,
haciéndolo de tal modo que se le facilite su independencia lo más rápido posible.
Para realizar este cuidado humano la enfermera necesita del proceso de cuidado
de enfermería; herramienta fundamental para el logro de los objetivos de
nuestros cuidados; este es un proceso interactivo que involucra a la enfermera y
la persona cuidada como parte de la relación humana, con la finalidad de ayudar
al otro ser humano a crecer y autorrealizarse, así como también a proporcionar
un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades individuales de la
persona.

Es el sistema de la práctica de enfermería, en el sentido de que proporciona el

mecanismo por el cual el profesional de enfermería utiliza sus opiniones,
conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta de la persona
a los problemas reales o potenciales de la salud.

La presente investigación es el informe del cuidado de enfermería aplicado a la

persona adulta mayor MMM; Este proceso de enfermería consta de cinco
etapas, las cuales son indispensables para poder llegar a cumplir
satisfactoriamente lo que estamos buscando, es decir el bienestar en todas las
dimensiones de la persona; este proceso empieza con la etapa de valoración, que
se realizó teniendo en cuenta el modelo de la teórica Virginia Henderson, en esta
etapa se recopila, verifica, organiza y clasifica los datos sobre el estado de salud
de la persona cuidada, estableciendo así una base de datos que nos permitirá
continuar con los diagnósticos, este se realizó con previo análisis de los datos y
constituye el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración
de enfermería.

Posteriormente se lleva a cabo la etapa de planificación donde se desarrollan

estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como
promover la salud, luego la ejecución considerada como la puesta en práctica de
los cuidados de enfermería; la evaluación es la valoración de las respuestas
humanas de la persona, la cual determina en qué medida se han alcanzado los
resultados esperados.

Para que el proceso de cuidado de enfermería se logro cumplir

satisfactoriamente, los cuidados brindados haciendo uso de nuestras habilidades
y destrezas como futuras enfermeras, así como se realizó en el caso del señor
MMM, llegando a cumplirse en su mayoría los cuidados propuestos para
mejorar su salud.

2
 Sumario

INTRODUCCION

I. VALORACION…………………………………………………….…4
1.1 Datos generales………………………………………………..5
1.2 Valoración según dominios………………………………..…...6
1.3 Situación problema……………………………………………18

II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA……………………………29

2.1 análisis e interpretación de los datos………….………………30
2.2 Formulación de diagnósticos de enfermería…………..………43

III. PLANIFICACION………………………………………………….44

IV. EJECUCION……………………………………………….………54

V. EVALUACION………………………………………………………60

Bibliografía…………………………………………………………………...69

Anexos………………………………………………………………………..70

3
4
 LA VALORACIÓN

La valoración es la primera etapa del Proceso de Atención de Enfermería donde

el objetivo principal de la enfermera es recopilar información tanto de la
persona, como la familia y la comunidad, ya sea en su estado de salud sano o
enfermo, para finalmente llegar a identificar los diversos problemas que
requieren del cuidado y atención especializada de enfermería..

1.2 GUIA PARA LA VALORACIÓN GENERAL DE LA PERSONA

HOSPITALIZADA SEGÚN DOMINIOS
I. DATOS GENERALES:
Nombres y apellidos: Máximo Monje Mundaca
N°HC: _________________ N° cama: 6
Edad: 87 años Sexo: masculino
Domicilio: Junín – 461 (Lambayeque)
Fuente de información: Persona (X) Familiar (X) Otro ( )
Fecha de ingreso: 12-09-11
Motivo de ingreso: Presión alta e hinchazón en los miembros
inferiores
Procedencia: ( ) Consulta externa (X) Emergencia ( )
Transferencia de: _______________________________
Forma de llegada: ambulatorio ( ) silla de ruedas (X) camilla ( )
Peso: 53kg Talla: 1.50cm IMC: 23.5 Kg/m2 PA: 230/70mmHg FC:
76x1 FR: 24 x1 T°:36.2Cº
Persona de referencia: Chongoyapana Teléfono: _________________
Fecha de valoración: 12-09-11
Diagnóstico médico: Hipertensión arterial e hinchazón en los miembros
inferiores.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES PERSONALES: enfermedades y cirugías: HTA

(x) DM () gastritis ( ) asma ( ) TBC ( ) otros: ………………..
Cirugías: No () Si (X) Especifique: lo operaron de apendicitis .Fecha:
hace más de 57 años. Alergias y otras reacciones: Fármaco (-) Alimentos
(-) signos y síntomas
______________________________________Otros_________________
__________________________________________________________

II. DOMINIOS:

5
2.1. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Describe la toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones
estratégicas usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la
normalidad del funcionamiento.
¿Qué sabe Ud. de su enfermedad?

“Srta. Por lo que yo sé de mi enfermedad es que tengo hipertensión

arterial, y que mis riñones no están funcionando debidamente por eso es lo
de mi hinchazón de mis piernas”.

¿Qué necesita saber de su enfermedad?

“Muchas cosas Srta. Como si me voy a mejorar pronto que necesito tomar
para mejorarme que debo y no comer para que no presentar alteraciones en
mi enfermedad”.

¿Sabe porqué le ha pasado esto?

“Esto para mí ya es normal, porque es una enfermedad que ya la he tenido

hace muchísimo tiempo”

¿Qué piensa ahora de su enfermedad?

“Que me tengo que recuperar pronto por que ahora la salud es lo primero”

¿Recibe tratamiento y cuidados en relación a las enfermedades que padece?

“Si estoy recibiendo todo mi tratamiento y poco a poco estoy viendo

mejorías en el”

ESTILOS DE VIDA/HÁBITOS:

Uso de tabaco: No (X) Si ()

cantidad/frecuencia_______________________
Uso de alcohol: No (X) Si ()
cantidad/frecuencia_______________________
Comentarios: “No tomo ni fumo Srta. Porque son dañinos parala salud”
Consumo de medicamentos con ( X ) o sin ( ) indicación:

¿Qué toma Dosis/frecuencia Última dosis

actualmente?

6
Isorbide 5mg 1tab c/ 12h
Clopidogrel 75mg 1 tab después de almuerzo
Atorvastatina 20mg 1tab c/ 12h
Alprasolam 0,5mg 1 tab c/12h
Furosemida 40 mg 1 tab c/12h
Valsartán 320 mg 1tab c/12h

¿Cumple con la terapia de medicamentosa? Sí (X) No ()

Motivo de incumplimiento con indicaciones:
Higiene corporal/vestido/arreglo personal: meticuloso ( ) adecuado (X)
descuido () sucio ( )
Higiene y seguridad en la Vivienda: Si (X) No () ¿Posibles causas?
Mi casa es limpia y segura vivo en el primer piso. No subo escaleras

ESTILO DE ALIMENTACIÓN: ¿Cuál es el tipo de alimentación que lleva?

Normal ( ) Sin sal (X) Sin azúcar () Sin grasas (X)
Preferencias/gustos: sopas, agudito.
Utiliza suplementos dietéticos en su alimentación?
No.
Restricciones dietéticas: si, tallarines, arroz, grasas, sal, carne.
Distribución horaria de las comidas: desayuno: 8:30am. Almuerzo: 1:00 pm
Comida: 6:00pm
Otros: fruta a las 11:00
Ingesta de la calidad y cantidad de los alimentos:

GRUPOS VECES GRUPO DE VECES GRUPO DE VECES

DE POR ALIMENTO POR ALIMENTO POR
ALIMENTO SEMAN S SEMAN S SEMAN
S A A A
Leche y 1 Verduras y 2 Grasas y 1
derivados hortalizas aceite
Huevo 1 Legumbres 3 Pollo 6
Arroz 5 Pescado 1 Líquidos 2

¿La persona tiene conocimiento sobre medidas de promoción de la salud?

Si () No (X)
¿La persona muestra conductas generadoras de salud?
Sí (X) No ( ) Especifique: es entusiasta con ganas de recuperarse pronto
refiere “recuperarse rápido para ir a su casa lo más pronto posible
Ingreso económico del entorno familiar:
Menos del mínimo vital () Mayor del mínimo vital (X) Mínimo vital ( )

7
- RIESGOS LABORALES:
¿En qué trabaja?: Srta. Soy jubilado. Horas de trabajo--------------------------
-
Factores de riesgo: Humo () polvo (X) agua () frío () sustancias químicas (
) ruidos ( ) Ninguno ( )
Actividad física; Ligera ( X) Moderada () Intensa () Sedentarismo ()
Tensión emocional: si (X) No () Presentó caídas: Sí ( ) No ( ) causas:“por
su mismas enfermedad se angustia mucho”.

Comentarios adicionales:
“Se pone nervioso y ansioso mucho más cuando viene al hospital”

2.2. DOMINIO 2: NUTRICIÓN:

Describe actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de
mantener y reparar los tejidos y producir energía.
ESTADO DE HIDRATACIÓN
¿Cuál es el estado de hidratación de la persona al cuidado?
Presenta piel seca, poco turgente, algo escamosa, peso disminuido.
¿Presenta edemas? Sí (X) No () ¿dónde está ubicado? En miembros
inferiores al nivel del tobillo
Intensidad del edema (valorar en cruces) ++/+++
¿Presenta ascitis la persona a mi cuidado? Sí ( ) No (X)
Polidipsia: Sí () No () Sueroterapia: Sí ( ) No (X)
Necesita ayuda para beber: Sí ( ) N0 (X)
Ingesta oral de líquidos por día: 1200 cc/24 horas.
Ingesta oral por día: 900 cc
Volumen de solución parenteral por día: -------------------
Volumen de medicación endovenosa y vía oral: ------------
Transfusión sanguínea: -------------cc
Nutrición enteral (SNG):---------------cc.
Factores relacionados a la pérdida de líquidos:(diarrea, vómitos,
hemorragias, quemaduras, poliuria, diaforesis, polidipsia, diuréticos etc.)
Factores relacionados con retención de líquidos:
_________________________ (cortocides, ICC, IRC, IRA, etc.)
Hipertensión arterial.

DESCRIPCIÓN DEL CONSUMO DE ALIMENTOS Y LÍQUIDOS:

Lugar donde come: casa (X) fuera ( )
N° comido /día: 3 veces al día
Horario: regular (X) irregular () entre horas ( )

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 Consumo de nutrientes diarios: (lácteos, frutas, pan, verduras, líquidos,
otros) semanales: carnes, embutidos, pescado, huevos, legumbres, fideos,
arroz, papas, fruta seca, dulces, otros, ¿cuáles? Cantidad).
Alimentos que no gustan: No () si (X) ¿cuáles? Trigo, soya
Alimentos restrictivos: No ( ) si (X) ¿cuáles? Sal, grasas
Suplementos: No (X) si ( ) ¿cuáles?
Intolerancias alimenticias: No () si (X) ¿cuáles? lactosa
Dietas específicas: No (X) si ( ) ¿cuáles?
Ingesta de líquidos /día: 1200 CC
Apetito: aumentado () normal (X) disminuido ( )

DESCRIPCIÓN DE LA CAPACIDAD PARA ALIMENTARSE:

Problemas de capacidad para comer: No (X) Si ( ) Especificar:

tragar líquidos?------------- tragar-deglutir sólidos? --------masticar?------
------
Vómito ( ) náuseas ( ) pirosis ( ) otros: ( ) Especificar:--------------
Estado de la cavidad bucal: dentadura completa ( ) incompleta ()
caries () uso de prótesis (X)
Mucosa oral: húmeda (X) seca ( ) presencia de lesiones ( )
Sonda naso gástrica: alimentación (-) drenaje (-)
Especificar _________________________________
Abdomen: normal (X) distendido (X) doloroso ()
Ruidos hidroaéreos: aumentado (X) disminuido () ausente ()
Dieta habitual: manifiesta “mi esposa me da mis alimentos”
Dieta prescrita durante la hospitalización. Completa
Especifique: vol: 1200cc, cal: 900/d, proteínas: 5% alto en carbohidratos.
Forma de administración de dieta: vía oral (X) enteral () parenteral ()
otros ( ) especifique. Persona puede comer sus alimentos sin ayuda.
Volumen de alimentos líquidos y sólidos cada 24 horas: 1200cc.
Calorías en 24 horas:--900/d-------
Cambio de peso en los últimos 6 meses: Sí (X) No ()
¿Cuántos kilos? 3kg

DESCRIPCIÓN ANTROPOMÉTRICA

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 Peso: 53 kg Talla: 1.50m Cambio de peso (últimos 6 meses): 3Kg, IMC:
23.5 kg/m2

ANALISIS DOCUMENTAL:
Hematocrito: 21.7m/dl Hemoglobina: 7.2 % mEq albúmina: no tiene
Creatinina: 4.5 mg/dl
Urea 169mg%
Ecografía abdominal: ------------- TAC abdominal------------------
Signos clínicos de déficit nutricional:
Especifique: adelgazamiento, pérdida de peso, piel pálida y seca.

2.3. DOMINIO : ELIMINACIÓN

Describe la secreción y excreción de los productos corporales de desecho.
Eliminación intestinal:
Hábitos intestinales: número de deposiciones / día: 2 veces al día.
Características: semilíquidas, amarillentas, con olor característico.
Dolor al defecar () Estreñimiento ( ) diarrea () incontinencia ()
Ostomía () fecaloma ()
Comentarios adicionales:
Eliminación vesical:
Hábitos vesicales: frecuencia 5veces disuria ( ) retención ( )
Incontinencia ( ) otros______________
Edema: no ( ) si (X) localización: miembros inferiores a la altura de los
maléolos
Sistema de ayuda: si ( ) no (X) Pañal () sonda () fecha de colocación -----
-colector () fecha colocación.--------
Hábitos alimentarios: normales. Consumo de líquidos: 1.200 cc

Eliminación cutánea:
Sudoración: copiosa ( ) normal (X)
Problemas de olor: No (X) Si ()

2.4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Describe la producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos
energéticos.

Sueño y descanso:

10
 Horas de sueño 7h en 24 las 24h problemas para dormir: si (X) no ()
porqué: “sufro de insomnio, por preocupación de su enfermedad y aparte
en las noches las luces y la bulla no me dejan dormir”
Toma algo para dormir: si () no (X) padece de insomnio: si (X) no ()
pesadilla () sensación de descanso al levantarse: No (X) Si () periodos
de descanso- relajación: si () no ( ) otros: algunas veces.
Sus actividades diarias son: ligeras () regulares () agotadoras (X)
Actividades de diversión: Sí (X) No () ¿Cómo? “Salgo al parque a
distraerme”
¿Trabaja? Si ( ) No (X)
Problemas que interfieren en la actividad y el ejercicio: Fatiga (X) Dolor
(X) Disnea ( ) Ninguno ( )
Comentarios adicionales:
“Cuando camino mucho me fatiga va incrementando por el mismo
esfuerzo físico que hago”

Capacidad de auto cuidado:

0= independiente ( ) 1= ayuda de otros ( ) 2= ayuda del
personal ( ) 3= dependiente incapacitado ( )
Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama X
De ambulación X
Ir al baño /bañarse X
Tomar alimentos X
Vestirse X

Aparatos de ayuda: ninguno (x) muletas ( ) andador ( ) silla de

ruedas ( ) otros:-------
Movilidad de miembros:
Contracturas (-) flacidez (-) parálisis (-)
¿Se moviliza en cama? Si (X) No ( ) ¿porqué? ”Porque me aburre
estar en una sola posición”
Fuerza muscular: conservada (-) disminuida (-) fatiga: si (X) no ( )
Otros motivos de déficit de auto cuidado comentarios adicionales:
Para bañase y realizarse los cuidados de higiene en pies y manos.

ACTIVIDAD CIRCULATORIA
- Pulso : regular( ) irregular (X)
Pulso periférico: pedio (-) (-) ------------------ (-)

11
 Poplíteo (-) (-) 73x1 (-) ()
0= ausencia
+1= disminución notable
+2= disminución moderada
+3= disminución leve
+4= pulsación normal.

Edema: Si (X) No ( ) localización: Miembros inferiores al nivel del

tobillo.
+ (0-0,65 cm.) ++ (0,65-1025cm.) +++ (1,25-2,050cm.)
Riesgo periférico:
Extremidad sup.: Normal (X) cianosis ( ) fría ( )
Extremidad inf: Normal ( ) cianosis ( ) fría (X)
Presencia de líneas invasivas: si (X) No () Localización: en el miembro
superior derecho.

ACTIVIDAD RESPIRATORIA
Respiración: regular () irregular () disnea (X) cianosis ( ) fatiga
(X) otro ( ) Tirajes.
Gasometría:
Tos () característica de la expectoración:
Ruidos respiratorios: Limpios (X) anormales ( )
Traqueotomía: Si ( ) No ()
Secreciones traqueo bronquiales: Sí ( ) No ()
Coloración de la piel, labios, mucosas, lechos ungueales :piel pálida,
mucosas pálidas,
Perfusión tisular real: hematuria (-) oliguria (-) anuria (-).
Perfusión tisular cerebral: anomalías del habla: no parálisis: no
Dificultad para deglutir: no
Valores de hemoglobina: 7.2 % gasometría: -----
Oximetría pulso: 94%
Comentarios adicionales: está recibiendo oxigeno húmedo a 3lx´.

2.5. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Describe el sistema de procesamiento de la información humana

incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y
comunicación.
Nivel de conciencia: escala de Glasgow

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APERTURA RESPUESTA RESPUESTA
OCULAR VERBAL MOTORA
(X) 4 Espontánea (X)5 orientado, (X) 6 Obedece órdenes
mantiene conversación. () l 5 Localiza el dolor
( ) 3 A la voz ( ) 4 confuso () 4 Se retira
( ) 2 Al dolor () 3 palabras ( ) 3 Flexión anormal
( ) 1 No responde inapropiadas () 2 Sonidos
( ) 2 sonidos incomprensibles
incomprensibles ( ) 1 No responde
( ) 1 No responde

Alteración nivel de conciencia: alerta (X) somnoliento ( ) responde a

ordenes (X) responde al dolor () inconsciente ( )
Orientado: Tiempo (X) Espacio (X) Persona (X)
Problemas de memoria: Sí ( ) No (X)
Lagunas mentales: frecuentes (-) espaciados (-)
Alteraciones en el proceso del pensamiento: Si ( ) No (X)
Alteraciones sensoriales: visuales () auditiva () cenestésica ()
Gustativa ( ) táctil ( ) olfatoria ( ) otro ( )
Comunicación:
Alteración del habla (-) lenguaje (-)
Barrera psicológica (-) alteración de la percepción (-)

2.6. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Concepto de sí mismo: Se siente a gusto consigo mismo: Sí (X) No ()
porqué?“Porque me siento realizado como persona”
Siente el apoyo de su familia: Sí (X) No ()
Motivo: “siempre mi familia ha estado conmigo en las buenas y en las
malas, cada vez que enfermo mi hija viene a verme como ella no trabaja
aquí, pero siempre está conmigo igual que mi esposa”.
Sensación de fracaso: familia ( ) trabajo () otro ()
Especifique: “no, siento que la vida me ha tratado bien y me siento
satisfecho como padre, esposo y profesional”. Tiempo: ----------
Cuidado de su persona (especificar): corporal: adecuada,
Vestimenta: adecuada
Alimentación: adecuada.
Aceptación en la familia y comunidad: Si (X) No ( )
Motivo: “porque en los momentos más difíciles me demuestran su cariño”
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad (X)
indiferencia () desesperanza ( )
Rechazo ()

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 Comentario:
otro: No () Sí (X) Cuál? HAT

Estado afectivo: escala de YESAVAGE (un punto por cada respuesta

respondida)

PREGUNTAS PUNTOS
1 ¿Está satisfecho con su vida? si
2 ¿Se siente impotente o si
indefenso?
3 ¿Tiene problemas de no
memoria?
4 ¿O se siente imposibilitado no
respecto a actividades e
intereses?

2.7. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Describe las conexiones y asociaciones negativas y positivas entre
personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran
tales conexiones.
Estado civil. Casado Profesión/ocupación: Abogado Jubilado--------------
---------
Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros ( )
Nivel de relaciones familiares: Bueno (X) regular ( ) malo ( )
¿porqué? “No,siempre estamos unidos”
¿Requiere apoyo de la familia? Sí (X) No ( )
¿Para qué? “el apoyo de ellos de todas las crisis por mi enfermedad” ¿Se
siente abandonado? Sí ( ) No (X) ¿porqué? “Porque mi familia y mis
amistades me visita”
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
desinterés ( ) negligencia ( ) desconocimiento (X) Cansancio ( )
otros: _____________________________________________
Comparte con alguien los problemas: Si (X) No ( ) ¿Con quién?
Con mi esposa
¿Cuenta con seguro de salud? Sí (X) No ()
¿Tiene ingresos familiares? Sí (X) No ( )
¿Le alcanza para lo que necesita? Sí (X) No ()

Sino trabaja de quien depende económicamente?

“Dependo de mi jubilación y de mi hija”
Fuente de apoyo: familia (X) amigos ( ) otros ( )

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 Percepción de las relaciones sociales. Satisfactorias (X) insatisfactorias
() indiferentes ()
Percepción de las relaciones familiares: Satisfactorias (X)
insatisfactorias ( ) indiferentes ( )
Percepción de las relaciones laborales: Satisfactorias (X) insatisfactorias
(-) indiferentes (-)
Pertenencia a grupos-asociaciones: No (-) Sí ( ) Especificar
____________________________
Problemas de alcoholismo, drogadicción:”no Srta. Nunca he tenido, ni
tengo problemas de alcoholismo o drogadicción”

2.8. DOMINIO 8: SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN

Problemas de identidad sexual: No (X) sí ( )
Problemas en actividad sexual con su pareja: No (X) sí ()
“La relación que llevo con mi esposa siempre ha sido muy buena”
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (X) Edad (-)
enfermedad psicológica ( ) otro ( )
Comentarios: ---------------------------------------------------------------------
Ha tenido problemas de ETS? Sí () No (X)
Especifique: -----------------------------------

2.9. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL

ESTRÉS
Describe la forma de hacer frente a los acontecimientos/ procesos vitales.
Cambios importantes o crisis en la vida de la persona en el último o dos
últimos dos años: No ( ) Sí (X) ¿cuáles? “El más frecuente es por la
enfermedad de mi presión arterial”.
Adaptación a los cambios: No (X) Sí () ¿cómo lo afrontó? “mal porque
nunca me había pasado con tanta frecuencia esto”
Reacción frente a cirugías, enfermedad, cambios o acontecimientos vitales
relevantes: ansiedad (X) indiferencia (), desesperanza (), rechazo (), temor
(X), tristeza (X), negación ( ), culpa ( ), autolesión ( ),
sobreprotección ( ), abuso de sustancias: No (X) Si ( )
¿Cuáles?____________
Habilidades o estrategias utilizadas para afrontar las situaciones
estresantes: especificar: “salir con mi esposa a pasear para olvidarme de
algunas cosas”
Resolución adecuada: No () Sí () ¿De qué tipo?: emocional
Preocupaciones señaladas por la persona hospitalizada:
Recursos/problemas financieros: no tengo problemas financieros

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 ALTERACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO:
Si () No (X) Signos
Especifique:_________________________________________
Palidez (X), bradicardia ( ) taquicardia ( ) diaforesis ( ) manchas
rojas ( ) cefalea (X) parestesias ( ) sabor metálico en la boca ( ) otros:
__________

2.10. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Describe los principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y
conductas sobre los actos, costumbres o instituciones contempladas como
verdaderas o poseedores de un valor intrínseco.
Religión: católica.
Existe conflicto u oposición de la familia para desarrollar sus valores y
creencias: si ( ) No (X) ¿Cuáles?_____________________________
Solicita visita de Ministro de su iglesia: si algunas veces.
Existen dificultades para desarrollar sus valores y creencias: No (X) Sí (
) ¿Cuáles?____________
Existe conflicto o preocupación sobre el significado de la vida- muerte y
el sufrimiento (dolor): No (X) Sí ( )
¿cuáles?___________________________________________________

2.11. DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN

Estado de enfermedad: controlada: Sí ( ) No (X)
Herida quirúrgica: evolución: buena (-) regular (-) mala (-)
Integridad cutánea: Estado de piel y mucosas: Intacta (X) lesiones (-)
Especificar:
Procedimientos invasivos: No (-) Sí (X) ¿Cuáles? Vía endovenosa
Bajo estado nutricional: si
Agentes farmacológicos: inmunosupresores y anticancerosos. Corticoides.
Antibióticos en forma prolongada_______________________
Enfermedades crónicas: diabetes mellitus (), insuficiencia renal (X),
trastornos hepáticos ( ), cáncer ( )
Edad avanzada ( )
Enfermedades crónicas: HTA
Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a
patógenos:____________________
Higiene personal inadecuada
Estado de inconsciencia: No (X) Sí ( ) Tiempo: ___________
Incapacidades: invalidez ( ) ceguera () demencia ( )
Violencia familiar: física ( ) psicológica ( )

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 Intento de suicidio: si ( ) motivo:
__________________________________________________________
Vías aéreas permeables: Si (X) No ( ) secreciones ( ) otros ( )
alergias: látex ( ) otros ( )
Termorregulación: inefectiva ( ) motivo:__________________
Hipertermia ( ) hipotermia ( )

2.12. DOMINIO 12: CONFORT:

Dolor /molestias: No (X) Sí () Crónico ( ) Agudo ( )
Especificar intensidad: duración:
Tiempo y frecuencia: _______
Náuseas: No (X) Sí () Motivo:
Fobias: No (X ) Sí ( )
______________________________________________________

2.13. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Signos de incapacidad para mantener el desarrollo: anorexia, fatiga,
deshidratación, enfermedad, dificultad de razonar.
Índice de masa corporal: ____________Normal () Desnutrido (X) Obeso
()
Diagnósticos nutricionales: Normal ( ) desnutrición global: leve (X)
moderada ( ) severa ( )
Desnutrición crónica ( ) aguda (X)
Riesgos nutricionales: Obesidad (-)
Factores de riesgo: nutricional (-) ceguera ( ) pobreza ( ) Lesión
cerebral ( ) Enfermedad mental ( )
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo: Anorexia ( ) fatiga
(X) deshidratación () enfermedad (X) Dificultad para razonar ( )

Otros:

1.3 SITUACION DE ENFERMERIA

Persona Adulto Mayor, MMM, de 87 años de edad, en su segundo día de

hospitalización en el servicio de Medicina en el hospital Regional Belén de
Lambayeque con diagnóstico médico de Hipertensión arterial.

Al realizar la valoración de enfermería: se observa a la persona en reposo en

cama en posición semifowler, despierto orientado en tiempo, espacio y persona,
recibiendo oxigeno húmedo por bigotera nasal a3lx’, presenta un catéter
endovenoso periférico en el miembro superior derecho clorurado.

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A la entrevista de enfermería, su esposa refiere “Srta. Mi esposo hace más de 17
años le diagnosticaron enfermedad al corazón y ha seguido con su tratamiento
riguroso, así mismo sufre de hipertensión e hinchazón en los pies. Es por esto
que lo he traído porque se sentía demasiado fatigado, cansado y con la presión
arterial muy elevada”.

Al examen físico se observa de decaído, ojeroso, adelgazado , presenta, fatigado,

responde al llamado, orientado en persona tiempo y espacio, piel seca, poco
turgente ,palidez de piel y mucosas, presenta edema en los miembros inferiores
localizada en las piernas de ++/+++, persona refiere:“sufro de insomnio, por
preocupación de mi enfermedad y aparte en las noches las luces y la bulla no me
dejan dormir” se le observa la utilización de músculos accesorios de la
respiración discretos, el Señor .refiere: “Srta. Necesito que mi presión se
estabilice pronto porque no me gusta estar en el hospital, además me siento
fatigado”

Al control de los signos vitales PA: 230/70mmhg, FC: 76x’ R: 24x’, T: 36.2Cº,
SPO2:94%, peso: 53kg, talla: 1.50mts, IMC: 23.5 Kg/m2.

Persona refiere “Srta. Tengo hipertensión arterial hace más de 17 años”.” Así
mismo “nunca había sufrido con la hinchazón de mis piernas, pues tengo
muchos calambres y se me adormecen.”, también refiere “si estoy recibiendo mi
tratamiento, pues mi esposa está al pendiente de todos mis medicamentos”. Pues
“Esto para mí ya es normal, porque es una enfermedad que ya la he tenido hace
muchísimo tiempo”. Y” hace más o menos tres años presento hinchazón en los
miembros inferiores, acompañados de fatiga al realizar esfuerzos físicos”.

Dentro de las indicaciones médicas se encuentra recibiendo:

Isorbide 5mg 1 tab c/24h, clopidrogel 75g 1 tab después del almuerzo,
atorvastatina de 20mg 1 tab c/ 24h, alprasolam de 0.5 mg 1 tab c/ 12h,
furosemida de 40 mg 1 tab c/ 12h, valsartán 320 mg 1 tab c/ 24h.

EXÁMENES AUXILIARES

 Hematocrito: 21.7 %
 Hemoglobina: 7.2 m/dl.

Bioquímica:

 Urea en sangre 169 mg / dl.

 Creatinina en sangre: 4.5 mg/dl.

18
1.4. ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS

DATOS DOMINIO ALTERADO NECESIDAD

SIGNIFICATIVOS ALTERADA

 Fatigado Dominio3: Necesidad de respirar

 R:24x’ ELIMINACION E normalmente.
 Posición INTERCAMBIO.
semifowler
 Recibiendo Clase 4:función respiratoria
oxigeno húmedo (00030)
por bigotera nasal
a 3lX´
 SPO2:94%

 Peso: 53kg Dominio2:NUTRICION Necesidad de comer y

 Talla: 150mts Clase1: INGESTA(00002) beber
 IMC: 23.5.Kg/m2 Adecuadamente
 Palidez de piel y
mucosas
 Piel seca
 Adelgazado

 Persona refiere:
“Srta. En los
últimos 6 meses
he bajado 3kg por
la fatiga que
tengo, ya que no
me deja comer
porque me siente
lleno”.

 Hto:21.7m/dl
 Hg:7.2%

Dominio 4: ACTIVIDAD
 Decaído Necesidad de dormir y
Y REPOSO
descansar.
 ojeroso
Clase1: sueño y reposo
(00198)
 Persona
refiere:“sufro de
insomnio, por
preocupación de

19
 mi enfermedad y
aparte en las
noches las luces y
la bulla no me
dejan dormir”.

 Calambres y Dominio11:SEGURIDAD/
Necesidad de mantener
adormecimiento PROTECCION
 Presencia de Clase2:LESION FISICA la integridad de la piel.
edema en ambos (00046)
miembros
inferiores
++/+++.

 PA: 230/70 Dominio 4: Actividad y

Necesidad de actividad
mmHg Reposo.
 Fatiga Clase 4: respuesta y reposo.
 Edemas en ambos cardiovascular/ pulmonar
miembros
inferiores
++/+++.
 Palidez de piel y
mucosas
 Valsartán x 320
mg 1 tab c/ 24h.

20
1.5. PROBLEMAS PROBABLES SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO AGRUPACION DE PROBLEMA

DATOS PROBABLE SEGÚN
SIGNIFICATIVOS DE DOMINIOS
LA PERSONA

 R:24x’ Deterioro del

Dominio3:  Fatigado intercambio de gases.
ELIMINACION E  Posición
INTERCAMBIO. semifowler
 Recibiendo
Clase 4: Función oxigeno húmedo
respiratoria (00030) por bigotera nasal
a 3lX´
 SPO2:94%

Dominio2:NUTRICION  Peso: 53kg Desequilibrio

Clase1: Ingesta(00002)  Talla: 150mts nutricional: ingesta
 IMC: 23.5.Kg/m2 inferior a las
 Palidez de piel y necesidades.
mucosas
 Piel seca
 Adelgazado

 Persona refiere:
“Srta. En los
últimos 6 meses
he bajado 3kg por
la fatiga que
tengo, ya que no
me deja comer
porque me siente
lleno”.

 Hto:21.7m/dl
 Hg:7.2%

Dominio11:SEGURIDAD/  Calambres Deterioro de la

PROTECCION  Presencia de integridad cutánea
Clase2: Lesión física edema en ambos
(00046) miembros
inferiores
++/+++.

21
 .
Dominio 4: ACTIVIDAD  Decaída Trastorno del patrón
Y REPOSO del sueño
 ojerosa
Clase1: sueño y reposo  Duerme solo 7h
(00198)
en las 24 horas
 Persona refiere:
“sufro de
insomnio, por
preocupación de
su enfermedad y
aparte en las
noches las luces y
la bulla no me
dejan dormir”

Dominio 4: Actividad y  PA: 230/70 Disminución del gasto

Reposo. mmHg cardiaco (00029)
Clase 4: Respuesta  Fatiga
cardiovascular/ pulmonar  Edemas en
ambos miembros
inferiores
++/+++.
 Palidez de piel y
mucosas.

22
1.6. VALIDACIÓN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS CON LAS
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DE LA NANDA.

 Dominio3: Eliminación e Intercambio.

Clase 4: Función respiratoria

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de

dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar.

DATOS SIGNIFITIVOS DE LA CATEGORIAS DEFINITORIAS DE

PERSONA LA NANDA

 R:24x’  Respiración anormal.

 Fatigado  Disnea

 Palidez de piel y mucosas.  Color anormal de la piel.

 SaO2:94%  Agitación..

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

Intercambio de gases Ventilación-perfusión

 Dx: Deterioro del intercambio de gases (00030)

23
 Dominio 2: Nutrición.

Clase1: Ingesta.

Definición: ingesta de las nutrientes insuficientes para satisfacer las

necesidades metabólicas.

DATOS SIGNIFITIVOS DE LA CATEGORIAS DEFINITORIAS DE

PERSONA LA NANDA

 Peso: 53kg  Peso corporal inferior en un

20% o más al peso ideal.
 Talla: 150mts

 IMC: 23.5.Kg/m2  Palidez de las membranas

mucosas.
 Palidez de piel y mucosas

 Persona refiere: “Srta. En los

últimos 6 meses he bajado 3kg
por la fatiga que tengo, ya que  Pérdida de peso con un aporte
no me deja comer porque me nutricional adecuado.
canso mucho”
 Hto:21.7m/dl

 Hg:7.2%

 Fatiga

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

Factores biológicos Factores biológicos.

 Dx: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002)

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 2: Lesión física

24
Definición: Riesgo de alteración cutánea adversa.

FACTOR RELACIONADO DE LA FACTOR RELACIONADO DE LA

PERSONA NANDA

 87 años  Edades extremas

 Calambres y adormecimiento  Alteración de la superficie de la

piel

 Reposo en cama
 Edemas en miembros inferiores
en ambas piernas ++/+++.
 Factores mecánicos (fuerza de
cizallamiento).
 Cambios en el tersor la piel

Dx: Riesgo de Deterioro de la integridad cutánea (00047)

 Dominio4: Actividad y Reposo

Clase1: sueño y reposo

25
 Definición: interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y
calidad del sueño debidas a factores externos.

DATOS SIGNIFITIVOS DE LA CATEGORIAS DEFINITORIAS DE

PERSONA LA NANDA

 Decaído  Cambio en el patrón normal del

sueño.
 ojeroso
 Fatiga  Quejas verbales de no sentirse
bien descansado
 Persona refiere: “sufro de
insomnio, por preocupación de
 Insatisfacción con el sueño
su enfermedad y aparte en las
noches las luces y la bulla no
 Informes de haberse despertado
me dejan dormir”

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

Entorno Falta de intimidad control del sueño

 Dx: trastorno del patrón de sueño (00198)

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 4: Respuesta cardiovascular/ Pulmonar.

Definición: la cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para

satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

26
DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA CATEGORIAS DEFINITORIAS
PERSONA DE LA NANDA

 PA: 230/70 mmHg  Variaciones en la lectura de la

 Fatiga presión arterial
 Edemas en ambos miembros  Ansiedad
inferiores ++/+++.  Fatiga
 Edema
 Palidez de piel y mucosas  Cambios del color de la piel

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

Alteración de la presión arterial 7

 Dx. Disminución del gasto cardiaco (00029)

27
28
2.1 ANALISIS Y CONFRONTACIÓN DE LOS DATOS

El presente proceso de cuidado se basa en el modelo teórico de Virginia

Henderson, donde establece las 14 necesidades de forma clara y sencilla,
adaptándose a la realidad de la persona. Este modelo teórico está basado en
conceptos paradigmáticos de la Enfermería que está presente en todo el proceso
de cuidados y en la fase de valoración. Dichas conceptualizaciones emanan en la
definición sobre la función propia de la enfermera: "la función propia de la
enfermera consiste en atender al individuo, enfermo o sano, en la ejecución de
aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento.(1)

Para Henderson cada persona se configura como ser humano, único y complejo
con componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales y tiene
14 necesidades básicas que debe satisfacer para mantener su integridad y
promover su desarrollo y crecimiento. (1)

Henderson organizó en su teoría sobre 14 necesidades básicas de la persona

como un todo, e incluyó fenómenos fisiológicos, psicológicos, socioculturales,
espirituales y de desarrollo. El trabajo conjunto de la enfermera y la persona
están orientados hacia la satisfacción de estas necesidades, y a alcanzar los
objetivos centrados en esta persona.

La persona bajo mi cuidado MMM, un adulto mayor, cuyo objetivo

básicamente es la recuperación de su salud, ya que no cuenta con la fuerza
necesaria, de tal manera que lo ayude a ganar independencia a la mayor
brevedad posible.

Existen diferentes etapas de vida en la persona que van a requerir la ayuda de

otros individuos para satisfacer estas necesidades planteadas por Henderson, la
persona a quien se brindo el cuidado y así poder aplicar el proceso de cuidado, es
una persona adulto mayor de 87 años de edad, encontrándose en la etapa de la
ancianidad que se caracteriza por una creciente disminución de la fuerza físicas,

29
lo que, a su vez, ocasiona en la mayoría una sensible y progresiva baja de las
cualidades de su actividad mental.

El adulto mayor, va perdiendo el interés por las cosas de la vida, y viviendo

cada vez más en función del pasado, el mismo que evoca constantemente, ya que
el presente y el futuro se ofrecen pocas perspectivas. Por eso es
predominantemente conservador y opuesto a los cambios, pues así se siente
seguro. La ancianidad es una etapa de gran comprensión, equilibrio y
productividad, es la etapa final de la vida y debe merecer el más grande respeto,
consideración y protección.

El bienestar general de los adultos mayores depende factores físicos, mentales,

sociales y ambientales. En el adulto mayor se producen diferentes cambios a
nivel de sistemas y aparatos, siendo uno de los principales los cambios
cardiovasculares, que generalmente son la principal causa de muerte en personas
de edad avanzada. (5)

Los cambios estructurales que son normales con el envejecimiento del aparato
circulatorio, reducen la capacidad de funcionamiento de éste. Las válvulas
cardíacas se vuelven más gruesas y rígidas, el corazón y las arterias pierden
elasticidad. Además, las arterias se dilatan, se vuelven tortuosas y se acumulan
depósitos de calcio, y grasas en la cara interna de sus paredes (5).

30
  NECESIDAD DE OXIGENACION:

La necesidad de respirar adecuadamente es la más primaria y una de las

necesidades fundamentales en la persona para su supervivencia. necesita tomar
de forma constante oxigeno imprescindible para su metabolismo celular, así
como expulsar el anhídrido carbónico procedente de él.(1)

Según Virginia Henderson clasifica a la necesidad de respirar adecuadamente

como la prioritaria, puesto que el organismo humano requiere oxigeno para que
las células puedan realizar sus funciones.(4)

Todas las células del cuerpo lo necesitan y algunas son más sensibles a sus
carencias que otras .Las células nerviosas son particularmente vulnerables, y
unos minutos de supresión grave de este gas causa daño irreversible a las células
cerebrales (2).

Por ende las células de nuestro cuerpo se alimentan de oxigeno, lo cual es

esencial para la vida y para nuestro organismo, ya que a la falta de este
traeríamos consigo mismo diversas enfermedades.(1)

En el caso del sr MMM la necesidad respirar normalmente se ve alterada, que

corresponde al Dominio3: Eliminación e Intercambio, Clase 4: Función respiratoria

Se llama respiración al intervalo de oxigeno y dióxido de carbono que ocurre

ente la atmosfera y las células del cuerpo. En este proceso participan dos
procesos principales: pulmonar y cardiovascular (2)

El proceso respiratorio comprende tres fases: ventilación pulmonar flujo o

entrada y salida del aire entre la atmosfera y los alveolos de los pulmones, la
ventilación de los pulmones se constituye a través de la respiración (inspiración
o inhalación y espiración o exhalación), difusión de gases, es el movimiento de
los gases o de otras partículas a un área de mayor presión a un área de menos
presión o concentración. Transporte de oxigeno, es el trasporte de gases
respiratorios, el oxigeno necesita ser transportado desde los pulmones a los
tejidos y el anhídrido carbónico debe ser trasportado desde los tejidos hacia los
pulmones (3)

En el caso del SR. M.M.M la necesidad de respirar adecuadamente se ve alterada, que

corresponde al Dominio3: Eliminación e Intercambio, Clase 4: Función respiratoria, por
presentar 24 respiraciones X’, estar Fatigado, tener palidez de piel y mucosas y tener
una SaO2 de 94%.

31
Los factores que afectan la función respiratoria en relación a los procesos
fisiológicos de la respiración son: Disponibilidad de oxigeno: la disminución de
la disponibilidad de la atmosfera puede causar problemas respiratorios
importantes. Este trastorno se denomina “anoxia ambiental”, Mecanismos de
control de la respiración: cualquier alteración de los mecanismos de control de la
respiración también puede causar problemas respiratorios. Diversos factores
pueden discutir o inactivar por completo el centro respiratorio del bulbo,
Ventilación: para el paso de oxigeno de la atmosfera a los alveolos y del dióxido
de carbono de estos al aire es necesario que las vías respiratorias, no estén
obstruidas (2).

Asimismo el factor de la difusión del oxigeno y el dióxido de carbono: en

algunas circunstancias, el oxigeno y el dióxido de carbono no pueden atravesar
las membranas alveolares, los capilares o los glóbulos rojos, el transporte de
oxigeno y dióxido de carbono hacia las células y desde ellas: múltiples factores
pueden afectar el funcionamiento ineficaz del corazón. En algunos trastornos
puede haber poca fuerza para bombear la sangre a través de los pulmones o
algún impedimento para el regreso del flujo sanguíneo (2).

Otros de los factores que tenesmo a la edad, las personas adultas mayores están
sometidas a un proceso de envejecimiento que alteran la fisiología y la
morfología normal de los distintos órganos y tejidos.

A nivel pulmonar esta atrofia se manifiesta con una reducción del peso y el
volumen pulmonar así como la desaparición de unos tabiques intraalveolares, lo
que conlleva a una reducción del intercambio gaseoso. Al mismo tiempo
disminuye la elasticidad de la caja torácica. Todas estas alteraciones dan como
resultado la disminución de la capacidad vital de la ventilación pulmonar hay de
la difusión entre alveolos y capilares, como consecuencia de estas alteraciones el
adulto mayor padece de disnea de esfuerzo que se manifiesta con dificultad
respiratoria al realizar determinadas actividades sin que por ellos sufro de una
enfermedad pulmonar o cardiaca (4)

Asimismo las emociones tienen una relación directa con la respiración, los
estados de ansiedad, ira o cólera provocan un aumento de la frecuencia y
amplitud respiratoria en cambio el sueño la apatía y los estados de depresión
originan con frecuencias hipoventilación.

En el caso del Sr. M.M.M los factores que hacen que esta necesidad se
altere es la edad, adulto mayor de 87 años con cambios
anatomofisiologicos que hacen de que sus rangos normales de la

32
respiración se alteren, la ansiedad que se corrobora con lo que su esposa
refiere: “mi esposo es muy ansioso” así como hipertensión arteriol.

Los riesgos que puede ocasionar la alteración de esta necesidad es el propio

bienestar de la persona, ya que la persona con déficit de oxigenación se
manifiesta incomoda en un estado de intranquilidad, debido a la fatiga, los
tirajes por la mala oxigenación que hay, por ende no solo va a estar afectado
una sola necesidad, sino que también se va a presentar dificultad para comer
adecuadamente, ya que si no hay una adecuada ventilación es poco probable que
tenga un buen apetito.

 Dx: Deterioro del intercambio de gases (00030) r/c ventilación -

perfusión alterada m/p R: 24x, fatigado, palidez de piel y mucosas,
SaO2:94%.

33
  NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Los alimentos y la hora de comida tienen en la sociedad una importancia que va

mucho más allá de proporcionar nutrición al cuerpo. Además de cubrir una
necesidad fisiológica básica, el alimento puede ayudar a satisfacer muchas otras.
Por ejemplo, durante mucho tiempo se aceptado que el alimento se relaciona
estrechamente con la relación de seguridad. No es solo la presencia ni la
ausencia de comida suficiente para satisfacer el hambre, si no el exceso de
alimentos específicos (2).

Una persona no puede vivir mucho tiempo sin recibir ninguna forma de
nutrición. El alimento es el combustible con que funciona el cuerpo humano. Es
necesaria para el crecimiento, la conservación de huesos y otros tejidos, y para
regular todos los procesos corporales a fin de que una persona funcione en su
nivel optimo, debe consumir las cantidades adecuadas de alimentos que
contengan los nutrientes esenciales para la vida humana (2)

La necesidad nutricional tiende a variar, ya que en el adulto mayor la velocidad

metabólica basal disminuye en un 20 %, debido a la pérdida progresiva de la masa
corporal.

En algunas enfermedades, como la diabetes mellitus e hipertensión arterial, la

terapia dietética puede constituir el principal tratamiento para controlar la
enfermedad (3).

En el caso del sr MMM la necesidad de comer y beber Adecuadamente esta alterado,

que corresponde al Dominio2: NUTRICIONClase1: INGESTA.

A: MEDIDAS ATOPOMETRICAS IMC; Talla: 1.50mts Peso: 53 kg IMC:

23.5kg/m27

B: DATOS BIOQUIMICOS: Hemoglobina: 7.2%, hematocitos: 21.7,g/dl.

C: SIGNOS CLINICOS DE LA PERSONA: Palidez de piel y mucosas, fatiga,

persona refiere: “Srta. En los últimos 6 meses he bajado 3kg por la fatiga que
tengo, ya que no me deja comer porque me canso mucho”

D: HISTORIA CLINIA DIETETICO: presenta una dieta blanda Hiposódica

La necesidad de nutrición en el señor M.M.M está alterada primero por presentar

adelgazamiento manifestándose por su peso de 53 Kg, talla de 150 cm y un IMC de
23.5 Kg/m2, a los signos clínicos de la persona presenta palidez de piel y mucosas, piel
seca. Asimismo refiere “Srta. En los últimos 6 meses he bajado 3 kg por la fatiga que

34
tengo, ya que no me deja comer, porque siento fatigado” y finalmente a los exámenes de
laboratorio presento un Hto de 21.7 m/dl y Hg de 7.2%.

Existen diversos factores que afectan a la necesidad de nutrición los cuales son
F. Fisiológicos: pérdida de dientes, perdida de gusto y del olfato, disminución
del acido gástrico, deterioro de la secreción de la saliva, enfermedades crónicas,
falta de conocimiento nutricional, hábitos alimenticios, medicamentos. F.
Ambientales: jubilación, abandono familiar, pérdida de la pareja, abandono
familiar ( 3).

En el caso del Sr. M.M.M presenta un enfermedad crónica que es una hipertensión
arterial, hace mas de 17 años la cual lo limitado a que su cuerpo reciba todos los
alimentos necesarios para una buena nutrición, por lo tanto la hipertensión arterial es
una enfermedad que va afectando tanto a lo cardiológico como lo nutricional.

La necesidad de nutrición puede ocasionar a diversos riesgos como el aumento

del sueño, la debilidad muscular, fatiga, la anorexia, nauseas, vómitos, dispepsia,
las alteraciones de la imagen corporal y finalmente la disminución de la masa
corporal.

 Dx: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002)

r/c factores biológicos m/p peso: 53kg, talla: 150mts, IMC: 23.5.Kg/m2,
palidez de piel y mucosas, Hto: 21.7 m/dl, Hg:7.2%, Persona refiere:
“Srta. En los últimos 6 meses he bajado 3kg por la fatiga que tengo, ya
que no me deja comer porque me canso mucho”

 NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

35
El descanso y el sueño son esenciales para la salud y básicos para la calidad de
vida, sin sueño y descanso la capacidad de concentración, de enjuiciamiento y de
participar en las actividades cotidianas disminuye, al tiempo que aumenta la
irritabilidad. La vigilia prolongada va acompañada de trastorno progresivo de la
mente, comportamiento anormal del sistema nervioso, lentitud de pensamientos,
irritabilidad y psicosis. El sueño restaura tanto los niveles normales de actividad
como el equilibrio entre las diferentes partes del SNC, es decir, restaura el
equilibrio natural entre los centros neuronales.

El descanso es un estado de actividad mental y física reducido, que hace que el

sujeto se sienta fresco, rejuvenecido y preparado para continuar con las
actividades cotidianas. El descanso no es simplemente inactividad, requiere
tranquilidad, relajación sin estrés emocional y liberación de la ansiedad. La
persona que descansa se encuentra mentalmente relajada, libre de ansiedad y
físicamente calmada.

Por ende todas las personas necesitan dormir cada día para proteger y restaurar
las funciones corporales. Normalmente, el ciclo de sueño- vigilia se ajusta a un
ritmo de 24 horas, coordinado con otras funciones fisiológicas, como la
temperatura corporal. Tras quedarse dormido, el individuo atraviesa una serie
de fases que contribuyen decisivamente al descanso y la recuperación. (4)

El significado y la necesidad de descanso varían según los individuos. Cada

persona tiene hábitos personales para descansar tales como leer, realizar
ejercicios de relajación o dar un paseo. Para valorar la necesidad de descanso y
evaluar cómo se satisface ésta con eficacia, las enfermeras necesitan conocer las
condiciones que fomentan el mismo.

En el caso del señor MMM esta necesidad está alterada, ya que el señor refiere “srta
sufro de insomnio, estoy preocupado por mi enfermedad, acá en el hospital en las noches
las luces y la bulla no me dejan dormir”

El sueño es un estado de alteración de la conciencia, que se repite

periódicamente durante un tiempo determinado cuya función es restaurar la
energía y bienestar de la persona. Existen diversas manifestaciones que
confirman que esta necesidad está alterada: efectos cardiovasculares: 40% de
riesgos de padecer: angina de pecho, hipertensión, infarto al miocardio, en lo que
corresponde a Salud mental hay presencia de estrés, ansiedad, depresión, alerta
reducida, con respecto a los efectos cerebrales: perdida del sueño, reducción de la
segunda etapa del sueño, fatiga, reducción del volumen cerebral, perdida de
sueño, disrupción del ritmo circadiano: frecuencia respiratoria, y excreción
urinaria.

36
En el caso el señor MMM se ve alterada esta necesida en primer lugar por estar
decaído, ojeroso Persona refiere:“sufro de insomnio, por preocupación de mi enfermedad
y aparte en las noches las luces y la bulla no me dejan dormir”.

El sueño es una necesidad básica del ser humano. Es un proceso universal

común a todas las personas. A pesar de una considerable investigación, no existe
ninguna definición comúnmente aceptada del sueño. Históricamente se
consideró un estado de inconsciencia, más recientemente se ha considerado un
estado de conciencia en el cual la percepción y reacción del individuo al entorno
está disminuido. Lo que parece que está claro es que el sueño se caracteriza por
una actividad física mínima, unos niveles variables de conciencia, cambios en los
procesos fisiológicos del organismo y disminución de la respuesta a los
estímulos externos.

También se define el sueño como un conjunto de procesos fisiológicos complejos

que resultan de la interacción de una gran cantidad de sistemas neuroquímicos
del sistema nervioso central, que se acompañan de modificaciones en los
sistemas nervioso periférico, endocrino, cardiovascular, respiratorio y muscular.
El sueño es un fenómeno cíclico que se denomina ciclo de vigilia –sueño, un
ritmo circadiano. Este ritmo regula la fluctuación de la temperatura corporal, la
frecuencia cardiaca, la secreción hormonal, y también el estado de ánimo.

Los ritmos circadianos son los que más influidos se ven por la luz y la
temperatura aunque estímulos como los hábitos sociales, u ocupacionales
también puede afectarlos. Todas las personas cuentan con relojes biológicos que
sincronizan el ciclo del sueño y pueden tener distintas preferencias en cuanto a
períodos de sueño, así como rendir mejor en diferentes momentos del día. Este
reloj biológico se denomina oscilador interno y está situado detrás del
hipotálamo; su ritmo se adapta gracias a factores del entorno como la luz,
oscuridad o la actividad social; a estos factores se les denomina sincronizadores.

El adulto mayor M.M.M presenta ojeras se refiere sentirse fatigado, decaído durante el
día por la falta de horas de sueño, ya que duerme 7 horas en las 24 horas. El señor
también manifiesta:”señorita sufro de insomnio, por preocupación de su enfermedad y a
parte en las noches las luces y la bulla no me deja dormir”.

Los factores que afectan a la necesidad de descanso y sueño son factores

biofisiológicos, que hacen referencia a las condiciones genéticas de la persona y
al funcionamiento de sus aparatos o sistemas u órganos de acuerdo con su edad,
etapa de desarrollo y estado general de salud. Los psicológicos que se refieren a
sentimientos, pensamientos, emociones, inteligencia, memoria, psicomotricidad,
nivel de conciencia, sensopercepción y habilidades individuales y de relación, y

37
finalmente los factores socioculturales que se refieren al entorno físico de la
persona y a los aspectos socioculturales de este entorno que están influenciando
a la persona.

En el caso del señor M.M.M los factores que afectan su estado de descanso y sueño son
los factores socioculturales, ya que nos refiere: “señorita sufro de insomnio por
preocupaciones de su enfermedad y a parte en las noches las luces y la bulla no me deja
dormir”.

El descanso es fundamental para el organismo, con una finalidad restauradora:

es esencial para la conservación de la energía y la termorregulación, y en
general para que podamos ser capaces de tener un grado satisfactorio de
vigilancia y atención durante el día. De este modo, la falta o una calidad pobre
del mismo puede traer consecuencias tales como:- Depresión - Dificultades de
concentración – Somnolencia - Cansancio constante

 Dx: trastorno del patrón de sueño (00198) r/c falta de intimidad control
del sueño m/p Decaída, ojerosa, fatiga, duerme solo 7h en las 24 horas,
persona refiere: “sufro de insomnio, por preocupación de su enfermedad y
aparte en las noches las luces y la bulla no me dejan dormir”.

 DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO

El corazón, es el órgano principal del aparato circulatorio, el cual funciona como

una bomba, es el propulsor de sangre en el interior del organismo, a través de
un sistema cerrado de canales, los cuales son llamados vasos sanguíneos.

38
Unas de las patologías que se ve en las enfermedades cardiovasculares es la
hipertensión arterial.

La hipertensión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de

las arterias. Esta presión es imprescindible para que circule la sangre por los
vasos sanguíneos y aporte el oxígeno y los nutrientes a todos los órganos del
cuerpo para que puedan funcionar.

El gasto cardíaco depende de la contractibilidad miocárdica y del volumen

circulante intratorácico. A su vez, la resistencia vascular periférica depende del
tono del árbol arterial y de las características estructurales de la pared vascular.

En el caso el señor MMM se ve esta necesidad alterada por presentar una presión
arterial de 230/70mmHg, y por lo que el señor refiere: “Srta. Necesito que mi presión se
estabilice pronto porque no me gusta estar en el hospital, además me siento fatigado.

El aumento crónico de la presión sanguínea termina por lesionar la vasculatura

de todo el cuerpo, en particular la de los ojos, corazón, riñones y cerebro. El
aumento de la resistencia periférica, que se regula en las arteriolas, es la causa
básica de la hipertensión, aunque se desconoce el origen de dicho aumento. La
farmacoterapia está dirigida a disminuir esta última, a fin de que caiga la presión
sanguínea y sea menor el esfuerzo a que se somete el aparato circulatorio.(5)

Actualmente la presión arterial normal se define como unos valores inferiores a

120/80 mmhg si una persona presenta un desnivel entre estos valores, se puede
estar hablando de dos alteraciones; una llamada Hipertensión y la otra
Hipotensión; la hipertensión se define como una tensión superior a 140/90
mmhg.; mientras que la hipotensión es una disminución de la presión arterial, es
decir se encuentra por debajo de los límites normales (2)(5).

En el caso del SR. MMM la necesidad de actividad y repososo se ve alterada, que

corresponde Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/
Pulmonar, por presentar Pa 230/70 mmHg, fatigada, edemas en los miembros
inferiores a la altura de las piernas y pies de ++/+++..

La hipertensión que a menudo se llama presión alta, es un problema común en

todas las poblaciones; por tanto es un problema patológico. Se ha mostrado que
la hipertensión aumenta con la edad y problemas psicológicos.

En el caso del señor M.M.M los factores que afectan su estado de actividad y reposo son
los factores biológicos, ya que nos refiere: : “Srta. Necesito que mi presión se estabilice
pronto porque no me gusta estar en el hospital, además me siento fatigado.

39
Uno de los principales factores de riesgo para la aparición de enfermedad
cardiovascular; es la presión sistólica siendo el factor de riesgo más
determinante en personas de más de 50 años de edad, puesto que en adultos
menores de 50 años el principal factor pronóstico es la presión diastólica.

 Dx. Disminución del gasto cardiaco (00029) r/c resistencia vascular

periférica m/p PA: 230/70 mmHg, fatiga, edemas en ambos miembros
inferiores ++/+++ palidez de piel y mucosas

 NECESIDAD DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

La piel o sistema tegumentario es el órgano corporal más grande, constituye

una sexta parte del peso total del cuerpo; el tegumento es una barrera
protectora contra los microorganismos causantes de enfermedad; es un órgano
sensorial del dolor, temperatura y tacto, y puede sintetizar la vitamina D. Las
heridas del tegumento constituyen un riesgo para la salud y desencadenan una
respuesta de cicatrización. (1)

El deterioro de la integridad cutánea generalmente no es un problema para las

personas sanas, pero es una amenaza para las personas de edad avanzada y para
las personas que tiene una movilidad limitada o sufren enfermedades crónicas.
Es más frecuente que empiezan a retener ñiquidos.. La piel también es
importante para la regulación de la temperatura del organismo además es medio
para la excreción de sus desechos. (2)

La piel puede presentar diversas alteraciones como los edemas o las ulceras por
presión, pues los edemas es la acumulación de líquidos por un mal
funcionamiento de los riñones, los cuales no evacuan totalmente los líquidos
corporales de nuestro cuerpo, por ende tiende acumularse en nuestro cuerpo así
produciendo los edemas.

Los edemas se evaluación por cruses ya sea en estadio de una cruz o de tres
cruces.

En el caso de el señor MMM presenta edemas de ++/+++ en los miembros

inferiores localizadas a nivel de las piernas por una mala absorción de líquidos y
también por su problema renal.

40
El factor primordial que está alterando esta necesidad es la inmovilidad y la
retención de liquidos de la persona MMM que por consiguiente va a provocar
una disminución en la perfusión tisular es decir una disminución en la
oxigenación de los tejidos. (1)

Entre los riesgos que podrían producirse es que el edemas de ++/+++ se

convierta en un edema mucho mayor de +++/+++, dañando posteriormente las
capas de la piel.

FORMULACION DE DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

 Dx: Deterioro del intercambio de gases (00030) r/c ventilación perfusión

m/p R:24x, fatigado, palidez de piel y mucosas, SaO2:94%.

 Dx. Disminución del gasto cardiaco (00029) r/c resistencia vascular

periférica m/p PA: 230/70 mmHg, fatiga, edemas en ambos miembros
inferiores ++/+++ palidez de piel y mucosas.

 Dx: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002)

r/c factores biológicos m/p peso: 53kg, talla: 150mts, IMC: 23.5.Kg/m2,
palidez de piel y mucosas, Hto: 21.7 m/dl, Hg:7.2%, Persona refiere:
“Srta. En los últimos 6 meses he bajado 3kg por la fatiga que tengo, ya
que no me deja comer porque me canso mucho”

 Dx: trastorno del patrón de sueño (00198) r/c falta de intimidad control
del sueño m/p Decaída, ojerosa, fatiga, duerme solo 7h en las 24 horas,
persona refiere: “sufro de insomnio, por preocupación de su enfermedad y
aparte en las noches las luces y la bulla no me dejan dormir”.

41
 Dx: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c Alteración
de la superficie de la piel.

42
43
 HIPERTENSIÓN

Diagnóstico Objetivo y Fundamento

criterio de Plan de cuidados científico
resultado

Los signos vitales

Dx. Disminución son
del gasto cardiaco manifestaciones
(00029) r/c La persona objetivas que se
resistencia mantendrá un Controlando pueden percibir y
vascular periférica gasto cardiaco en signos vitales medir en un
m/p PA: 230/70 sus valores específicamente organismo vivo.
mmHg, fatiga, normales durante presión arterial El control de
edemas en ambos su estancia cada 30 min. estos va a
miembros hospitalaria. permitir verificar
inferiores si se encuentran
++/+++ palidez en niveles
de piel y mucosas normales o si han
sufrido alguna
alteración. (1)
C.R.

La persona
estabilizara su La presencia de
presión arterial a palidez, piel fría y
los valores húmeda y un
normales (120/80 retraso del tiempo
mmHg) de del llenado
Observando el capilar puede
color de la piel, estar causado por
temperatura y vaso constricción
tiempo de llenado o reflejar una
capilar descompensación
cariaco y
disminución del
gasto (3)

La presencia d
Valorando edemas puede

44
 presencia de presentar
edemas en zona insuficiencia
de declive cariaco,
La persona: Se insuficiencia
mantiene renal, o
tranquila durante vascular(3)
su estancia
hospitalaria

La respuesta a la
Monitorizando la farmacoterapia es
respuesta a la importante
medicación para porque de esa
controlar la manera se podrá
presión arterial medir el efecto del
fármaco de la
presión arterial
(2)

Estas
restricciones
Establecer pueden ayudar a
restricciones tratar la retención
dietéticas según de líquidos y
indicaciones. cuando se asocia
y una respuesta
hipotensora
reduce el trabajo
miocardio (4)

45
 El exceso de sodio
se
relaciona con la
retención de
líquidos
Educando a la en los tejidos del
familia la cuerpo y por
importancia de un tanto,
control periódico con el incremento
según de
indicaciones los valores de
medica. tensión.
Cuanto menos
sodio
contenga la dieta,
más
fácil será eliminar
ese
exceso por la
orina y
así normalizar los
niveles de tensión
arterial (3)

SUEÑO

46
 Objetivo y Plan de cuidados Fundamento
Diagnósticos criterio de científico
resultado

Obj. Las medidas de

Dx: trastorno del confort son
-La persona esenciales para
patrón de sueño
recuperará el ayudar a la
(00198) r/c falta patrón del sueño persona a
progresivamente. conciliar el sueño
de intimidad
Promoviendo el y a mantenerse
control del sueño confort y la dormido, sobre
relajación todo si los efectos
m/p Decaída,
C.R. de la patología de
ojerosa, fatiga, La persona: la persona
-Se muestra interfieren con el
duerme solo 7h en
tranquila durante sueño.(2)
las 24 horas, el turno.
persona refiere:
“sufro de -Logra conciliar
el sueño durante
insomnio, por
la noche sin
preocupación de tomar
medicamentos, en
su enfermedad y
2 semanas.
aparte en las Una valoración
precisa permite a
noches las luces y
La fascie de la Valorando la enfermera y a la
la bulla no me persona se patrones de sueño persona
encuentra libre de diurnos y determinar la
dejan dormir”.
ojeras en el nocturnos naturaleza exacta
transcurso del día. de la
alteración.(1)

Proporcionando
las medidas de
confort deseadas
por la persona o
ayudas para
dormir, como
masajes espalda, Las medidas de
música leve, ropa relajación ayudan

47
 de cama adecuada, a conciliar el
etc. sueño. (2)

El registro de
datos permitirá
tener en cuenta
Registrando los los datos en caso
cuidados de de cualquier
enfermería alteración y
durante el turno conocer la
evolución de la
misma. (2)

48
 NUTRICIÓN

Diagnostico Objetivo y Fundamento

criterio de Plan de cuidados científico
resultado

Dx: Desequilibrio La persona Valorando el “El estado

nutricional: mejorara su estado nutricional de una
ingesta inferior a estado de nutricional, sus persona refleja el
las necesidades nutrición durante patrones previos equilibrio que
(00002) r/c su estancia de alimentación y existe entre los
factores hospitalaria. medicación. requerimientos de
biológicos m/p nutrientes y
peso: 53kg, talla: energías del
150mts, IMC: C.R cuerpo y la
23.5.Kg/m2, ingestión real de
palidez de piel y La persona los alimentos”(2)
mucosas, Hto: mejora
21.7 m/dl, progresivamente
Hg:7.2%, Persona su ingesta de “Las preferencias
refiere: “Srta. En nutrientes en las personas
los últimos 6 durante 3 desarrollan fobias
meses he bajado semanas. y filias en función
3kg por la fatiga de las
que tengo, ya que asociaciones que
no me deja comer establecen con
porque me canso los alimentos”
mucho” La persona (3)
recupera su peso
(600mg) en 10 Valorando las “El tipo de dieta
días. Preferencias que recibe, en
alimentarias este caso la
culturales y tipos persona con
de dieta que EPOC es , dieta
recibe blanda que
La persona consiste en
mejora sus niveles alimentos que
de hemoglobina necesitan
(11mg/dl) en 10 masticarse poco y
días. no contienen
fibras duras ni
comidas muy
contaminadas;
estos alimentos
se pueden digerir
con facilidad (3)

49
 “El control del
peso en una
persona es
necesario para
medir su estado
de nutrición e
Controlando el IMC”(2)
peso
semanalmente.

“La valoración de
la hemoglobina
permite
determinar si la
persona presenta
anemia , y con
ello si el aporte
de oxigeno a las
células es optimo
Valorando niveles o si debe
de hemoglobina incrementar en la
en sangre. dieta el consumo
de hierro” (3)

50
 RESPIRACION

Diagnostico Objetivo y Planificación Fundamento

criterio de científico
resultado

Dx: Deterioro del La persona Valorando y La valoración del

intercambio de mejorara su registrando el estado
gases (00030) r/c patrón estado respiratorio
ventilación respiratorio respiratorio de la proporciona datos
perfusión m/p durante su persona para evaluar la
R:24x, fatigado, estancia (frecuencia, ritmo eficacia de los
palidez de piel y hospitalaria. y expansión del cuidados de
mucosas, tirajes, tórax). enfermería (1)
SaO2:94%.

CR
El control del
La persona se le estado
administrara respiratorio en la
oxigeno por persona facilita la
bigotera nasal a Controlando los detección precoz
3lx’. signo vitales de
especialmente complicaciones (2)
respiración,
La persona durante
estabiliza el el turno.
numero de
respiraciones a
sus valores
normales.
.

51
 INTEGRIDAD

Diagnostico Objetivo criterio Planificación Fundamento

de resultado científico

Dx: Riesgo de La persona Valorando la piel

deterioro de la recuperara la Valorando las podremos darnos
integridad integridad de la características de cuenta si hay
cutánea (00047) piel durante su la piel: color, Tº, presencia de
r/c Alteración de estancia etc. algún signo que
la superficie de la hospitalaria. pueda (3)
piel.

CR

La persona
recuperara
progresivamente Hidratan la piel y
el turgor de la piel hacen que esta no
Aplicando cremas se encuentre
hidratantes para reseca, evitando
lubricar la piel favorecer la
presencia de
zonas de presión.
(3)

52
53
Fecha Nº 1 NECESIDAD DE RESPIRACION
02-12-11

Persona refiere: “Srta. Necesito que mi presión se estabilice pronto

S porque no me gusta estar en el hospital, además me siento fatigado”

R: 24x’, posición semifowler, recibiendo oxigeno húmedo por

O bigotera nasal a 3lX, presenta tirajes, SPO2:94%.

Deterioro del intercambio de gases (00030) r/c ventilación

A perfusión m/p R:24x, fatigado, palidez de piel y mucosas, tirajes,
SaO2:94%.

La persona recupera la ventilación pulmonar durante su estancia

P hospitalaria.

I
 Valorando y registrando el estado respiratorio de la persona
(frecuencia, ritmo y expansión del tórax).

 Controlando los signo vitales especialmente respiración,

durante el turno.

E Al finalizar el turno se deja a la persona con una R: 20x’.

54
Fecha Nº 2 NECESIDAD DE BEBER Y COMER ADECUADAMENTE
02-12-11

Persona refiere: “Srta. En los últimos 6 meses he bajado 3kg por la

S fatiga que tengo, ya que no me deja comer porque me siente lleno”.

Peso: 53kg, talla: 150mts, IMC: 23.5.Kg/m2, palidez de piel y

O mucosas, piel seca adelgazado, Hto:21.7m/dl, Hg:7.2%

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002)

A r/c factores biológicos m/p peso: 53kg, talla: 150mts, IMC:
23.5.Kg/m2, palidez de piel y mucosas, Hto: 21.7 m/dl, Hg:7.2%,
Persona refiere: “Srta. En los últimos 6 meses he bajado 3kg por la
fatiga que tengo, ya que no me deja comer porque me canso mucho”

La persona mejorara su estado de nutrición durante su estancia

P hospitalaria.

I Valorando el estado nutricional, sus patrones previos de

alimentación y medicación.

Valorando las preferencias alimentarias culturales y tipos de dieta

que recibe.

E Al finalizar el turno la persona se alimentado adecuadamente.

Fecha Nº 3 NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

02-12-11

55
 Persona refiere:“sufro de insomnio, por preocupación de su
S enfermedad y aparte en las noches las luces y la bulla no me dejan
dormir”

Decaída, ojerosa duerme solo 7h en las 24 horas.

O

Trastorno del patrón de sueño (00198) r/c falta de intimidad

A
control del sueño m/p Decaída, ojerosa, fatiga, duerme solo 7h en
las 24 horas, persona refiere: “sufro de insomnio, por preocupación
de su enfermedad y aparte en las noches las luces y la bulla no me
dejan dormir”.

La persona recuperará el patrón del sueño progresivamente..

P

Promoviendo el confort y la relajación

Valorando patrones de sueño diurnos y nocturnos

I
Proporcionando las medidas de confort deseadas por la persona o
ayudas para dormir, como masajes espalda, música leve, ropa de
cama adecuada, etc.

E Al finalizar el turno el señor refiere sentirse mas cómodo.

Fecha Nº 4 NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y REPOSO

02-112-11

56
 Persona refiere: “Srta. Necesito que mi presión se estabilice pronto
S porque no me gusta estar en el hospital, además me siento fatigado”

PA: 230/70 mmHg, Fatigada, edemas en los miembros inferiores a

O la altura de las piernas y pies de ++/+++..

Dx. Disminución del gasto cardiaco (00029) r/c resistencia

A vascular periférica m/p PA: 230/70 mmHg, fatiga, edemas en
ambos miembros inferiores ++/+++ palidez de piel y mucosas

La persona mantendrá un gasto cardiaco en sus valores normales

P durante su estancia hospitalaria.

 Controlando signos vitales específicamente presión arterial

cada 30 min.

I  Observando el color de la piel, temperatura y tiempo de

llenado capilar

 Valorando presencia de edemas en zona de declive

E Al finalizar el turno se le deja a la persona con una PA de 200/70

mmHg.

Fecha Nº 5 NECESIDAD DE INTEGRIDAD DE LA PIEL

02-12-11

57
 ” hace más o menos tres años presento hinchazón en los miembros
S inferiores, acompañados de fatiga al realizar esfuerzos físicos”

87 años, calambres y adormecimiento, reposo en cama. edemas en

O miembros inferiores en ambas piernas ++/+++.

Dx: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c

A Alteración de la superficie de la piel.

La persona recuperara la integridad de la piel durante su estancia

P hospitalaria.

I
Valorando las características de la piel: color, Tº, etc.

Aplicando cremas hidratantes para lubricar la piel

E Al finalizar el turno persona refiere senitrse mejor con las cremas

que se le aplico.

58
 EVALUACIÓN

 Valoración:

59
En cuanto a esta primera etapa que es la valoración, se realizo de manera
sistemática y organizada en teniendo el cuenta el formato por dominios, la
observación, entrevista y el examen físico, con la finalidad de obtener toda la
información necesaria para reconocer sus problemas y tratar de darle el cuidado
respectivo

 Diagnóstico:

Esta segunda etapa consistió en la elaboración de los enunciados diagnósticos de

enfermería, siempre teniendo en cuenta los problemas detectados de la persona,
con el único objetivo de prevención y reducción de dichos problemas.

 Planificación:

En esta tercera etapa consistió en la elaboración de los planes de cuidados,

estableciendo una priorización de necesidades en cuanto a los problemas
presentados por los diagnósticos enfermeros, fijando objetivos y esperando
resultados positivos, para que posteriormente cuando los realicemos los
cuidados se llegue a ejercer de manera adecuada logrando la recuperación de la
persona.

 Ejecución:

En esta última etapa se llegó a ejecutar el plan de cuidados, realizando todas las
actividades y cuidados planificados hacia la persona, para lograr el
restablecimiento de su salud.

60
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1) Kozier, B. Fundamento de Enfermería: Conceptos, Proceso y Prácticas. 5ta

ed. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana; 1999.

(2) Potter, P. Griffin A. Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. España: Océano

Grupo Editorial; 2003.

(3) Du Gas, B. Tratado de Enfermería práctica. 4ta ed. México: Mc Graw- Hill
Interamericana; 2000.

(4) Carpenito, L. Diagnóstico de Enfermería: Aplicación en la práctica clínica.

5ta ed. Madrid: Mc Graw-Hill; 1995.

(5) Brunner y Suddarth, “Enfermería medico – quirúrgica. México: Mc. Graw –

Hill Interamericana; 2000.

61
62
 EXAMEN FISICO

I.- DATOS GENERALES:

Nombres y apellidos: Maximo Monge Mundaca

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento:
____________________________________________________

Dirección: Junín – 461 (Lambayeque)

II.- EXAMEN GENERAL:

a) Estado General: ____________ Conciencia: orientado en tiempo, espacio y

persona. Estado Mental:______

Actitud y respuestas apropiadas: si

Habla: si

Coherencia: si

Fascie: decaído, ojeroso, adelgazado, presenta tirajes, fatigado

Postura y Marcha posición semifowler

Nutricional: deficiente

Peso 53

Talla 1._____

Higiene: buen estado de higiene

Arreglo personal y vestimenta: buena

Signos Vitales: PA: _230/70 mmHg, P: 76x’, R: 24x', Tº: 36.2ºC

Sistema Tegumentario:

Piel: piel seca, poco turgente ,palidez de piel

Cabello: canoso,

Uñas: limpias, recortadas.

III.- EXAMEN REGIONAL:

63
3.1. Cabeza: a la inspección

Cabeza: cabello canoso, opaco, poco turgente.

Cara: asimétrica, sin cicatrices.

Ojos: asimétricos, pupilas puntiformes

Oídos: pabellón integro, presencia de vellosidades, sin presencia de cerumen.

Nariz: sin secreciones, presencia de vellosidades.

Boca: mucosas orales secas, prótesis dental superior e inferior.

3.2. Tórax:

Tórax Anterior: a la inspección no presenta cicatrices, a la palpación no

resenta tumoraciones, a la auscultación presencia de los ruidos cardiacos.

Tórax Posterior:

A la inspección no presenta cicatrices, a la percusión se evidencia el ruido

resonante, a la auscultación presencia del murmullo vesicular.

3.3. Abdomen: a la inspección se está distendido, a la auscultación

presencia de ruidos hidroaereos, a la palpación no hay presencia de
dolor, a la percusión sonido timpánico,

3.4. Sistema músculo esquelético:

Piel poco turgente, disminución de la masa corporal, edemas en los

miembros inferiores

3.5. Sistema Génito Urinario:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

64
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_________________________

3.6. Sistema Vascular Periférico:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_______________

3.7. Sistema Neurológico:

Par Craneal Observación Como

valoró Hallazgos

I Olfatorio Con ojos cerrados identifica

olores

II Óptico Percepción de luz, agudeza

visual

III Motor Mira en seis posiciones

Ocular C.

IV Patético Mira hacia abajo

V Trigémino Abre la boca y muerde con

fuerza

VI Motor Mira hacia un lado y otro

Ocular E.

VII Facial Sonríe, Muestra dientes,

distingue salado y dulce

VIII Probar audio, equilibrio

Auditivo

65
 IX Ref. Nausea, distingue agrio,
Glosofaríngeo amargo.

X Vago Ref. Nausea, deglute,

verificar úvula

XI Espinal Encoge hombros mientras se

aplica presión

XII Mueve la lengua en varias

Hipogloso direcciones

Reflejos:

______________________________________________________________
_____

_________________________________________

66
FICHAS FARMACOLOGICAS

ISORBIDE

MECANISMO DE ACCIÓN:

El isosorbide dinitrato es un nitrato orgánico de una duración media-larga que

se utiliza en el tratamiento y la prevención de la angina pectoris. También se ha
utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva en particular
asociado a la hidralazina (un vasodilator arteriolar) y en el tratamiento de los
espasmos esofágico

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN

Oral Y Sublingual

Adultos: iniciar el tratamiento con 5-20 mg dos o tres veces al día. Si fuera
necesario, estas dosis se pueden aumentar hasta 40 mg dos o tres veces al día.
Para prevenir el desarrollo de tolerancia a los nitratos se recomienda un período
"libre de nitratos " de unas 14 horas. Las máximas dosis que se han estudiado
han sido de 480 mg/dí

Adultos: se recomiendan 2.5-5 mg por vía sublingual 15 minutos antes de

realizar la actividad o esfuerzo que se supone van a producir la angina

Ancianos: las mismas dosis que los adultos, aunque los ancianos pueden ser mas
susceptibles a los efectos hipotensores de los nitratos

INDICACIONES

Ancianos: los pacientes de más de 65 años de edad son más susceptibles a los
efectos hipotensores del isosorbide

Adultos: iniciar el tratamiento con 40 mg una vez al día. Si fuera necesario, esta
dosis se puede aumentar hasta 160 mg/día. Es conveniente un intervalo entre
dosis de 18 horas o más para evitar la tolerancia a los nitratos

Ancianos: los pacientes de más de 65 años de edad son más susceptibles a los
efectos hipotensores del isosorbide

CONTRAINDICACIONES

El isosorbide dinitrato está contraindicado en los pacientes que hayan mostrado

reacciones de hipersensibilidad a los nitratos

67
El isosorbide dinitrato se debe utilizar con precaución en pacientes con
hipotensión pre-existente, en particular en casos de hipotensión ortostática e
hipovolemia. El fármaco puede agravar la hipotensión, producir taquicardia y,
en consecuencia, exacerbar la angina. Los ancianos son más sensibles a los
efectos hipotensores del isosorbide

De igual forma, los nitratos pueden paradójicamente agravar la angina en

pacientes con cardiomiopatía hipertrófica. Se debe advertir a los pacientes
tratados con isosorbide dinitrato que si el dolor anginoso persistiera después de
tres dosis sublinguales deben presentarse a Urgencias de inmediato. Esta
permanencia del dolor puede indicar el desarrollo de una isquemia aguda como
un infarto de miocardio

CLOPIDROGEL

MECANISMO DE ACCION:

el clopidogrel es inactivo in vitro y requiere una activación hepática para ejercer

sus efectos como antiagregante plaquetario. El metabolito activo inhibe
selectiva- e irreversiblemente la agregación plaquetaria inducida por el ADP,
impidiendo la unión de la adenosina difosfato al receptor plaquetario. De esta
manera la activación del complejo glicoproteico GIIb/IIIa resulta alterada.
Como este complejo es el receptor más importante para el fibrinógeno, su
inactivación impide la unión del fibrinógeno a las plaquetas, lo que finalmente
inhibe la agregación plaquetaria. Dado que el metabolito activo del clopidogrel
modifica de forma irreversible el receptor plaquetario, las plaquetas expuestas al
fármaco permanecen alteradas el resto de su vida. El metabolito activo del
clopidogrel también inhibe la agregación plaquetaria inducida por otros
agonistas. Sin embargo, no inhibe la fosfodiesTERASA

VIA DE ADMINISTRACION

El clopidogrel se administra por vía oral

INDICACIONES

Adultos 75 mg una vez por dia, en los pacientes con disfunción renales necesario
un reajuste de las dosis.

CONTRAINDICACIONES

El clopidogrel está contraindicado en cualquier paciente con hemorragias

patológicas tales como las hemorragias gastrointestinales, las hemorragias

68
retinales o las hemorragias intracraneales. Al igual que con otros agentes
antiagregantes plaquetarios, el clopidogrel debe ser utilizado con precaución en
pacientes que tengan el riesgo de un aumento de hemorragias debidas a trauma,
cirugía, y otras condiciones patológicas. En el caso de que un paciente bajo
tratamiento con clopidogrel vaya a ser sometido a cirugía, el clopidogrel deberá
ser discontinuado siete días antes de la cirugía.

ATORVASTATINA

MECANISMO DE ACCION:

La atorvastanita es un inhibidor selectivo y competitivo de la

hidroximetilglutaril- coenzimas a (HMG-coA)reductada. La HMG-CoA
reductasa. La HMG-CoA reductasa es la enzima responsable de la conversión de
la HMG-CoA a mevonato, el precursor de los esteroles incluyendo el colesterol.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION

Se administra por via oral

INDICACIONES

Antes de tomar atorvastatina el paciente,debe de haber llevado a cabo una dieta

estandarpara reducir niveles de colesterol.

CONTRAINDICACIONES

la atorvastatina está contraindicada a pacientes con hipersensibilidad cualquiera

de los componentes de este medicamento, o con pacientes que tengas
enfermedades hepáticas.

ALPRASOLAM

MECANISMO DE ACCION

Es un analgésico de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre células

nerviosas específicas de la médula espinal y del cerebro.

INDICACIONES

Tratamiento del dolor de intensidad de moderada a severa.

69
CONTRAINDICACIONES

-Pacientes con hipersensibilidad a tramadol.

-Intoxicaciones agudas originadas por alcohol, hipnóticos, analgésicos, opioides
o psicotrópicos.
-Pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la MAO o que los han recibido
en el transcurso de las últimas dos semanas.
-Pacientes con epilepsia que no esté controlada con tratamiento.
-Tratamiento del síndrome de abstinencia morfínico.
-No debe usarse en menores de 12 años.
-Especial control en pacientes con insuficiencia renal o hepática

VALSARTAN

MECANISMO DE ACCIÓN
Inhibe el efecto de angiotensina II sobre la presión arterial, flujo sanguíneo
renal y secreción de aldosterona.

MODO DE ADMINISTRACIÓN:
Vía oral. Administrar con independencia de las comidas y debe administrarse
con agua.

INDICACIONES:
HTA esencial (ads.) y HTA arterial (niños y adolescentes de 6-18 años)

CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad; I.H. grave, cirrosis biliar, colestasis; 2º y 3er trimestre de
embarazo.

70
71