Abses Mammae Sinistra pada Wanita 28 Tahun

Cicilia Sinaga - 102016170

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Ukrida

Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510

E-mail: ciciliaputriks@gmail.com

Abstrak

Abses payudara adalah keadaan dimana terjadi pengumpulan nanah akibat dari infeksi bakteri. Abses juga
merupakan lanjutan dari kejadian mastitis. Seorang ibu yang mengalami abses pada payudaranya akan
ditemukan masa teraba, merah, serta nyeri jika disentuh. Pemeriksaan laboratorium yang biasa ditemukan
pada abses adalah peningkatan jumlah leukosit akibat dari infeksi. Sedangkan, pemeriksaan penunjang
biasanya diminta melakukan mammografi atau USG payudara. Untuk terapi, jalan terbaik dengan
mengeluarkan isi absesnya agar tidak nyeri lagi, dappat juga dilakukan pemijatan dan pengompresan
hangat pada daerah abses payudara. Antibiotik diberi sesuai gejala.

Kata kunci : Abses payudara, mastitis, mammografi, terapi

Abstract

Breast abscess is a condition in which pus accumulates as a result of bacterial infection. Abscess is also
a continuation of the occurrence of mastitis. A mother who has an abscess in her breasts will be found to
be palpable, red, and painful when touched. Laboratory tests commonly found in abscesses are an
increase in the number of leukocytes due to infection. Meanwhile, investigations are usually asked to do
mammography or breast ultrasound. For therapy, the best way is to remove the contents of the abscess
so that it doesn't hurt anymore, and it can also be done massage and warm compresses on the area of the
breast abscess. Antibiotics are given according to symptoms.

Keywords : Breast abscess, mastitis, mammography, therapy

1
Pendahuluan

Payudara merupakan organ yang terdapat pada laki-laki dan wanita dan terletak dekat dengan kelenjar
limfe. Payudara merupakan organ seks sekunder yang merupakan simbol feminitas wanita. Setelah
melahirkan, payudara menghasilkan Air Susu Ibu (ASI) yang sangat dibutuhkan oleh bayi. Jika terjadi
gangguan pada payudara maka produksi ASI dapat terganggu dan menyebabkan bayi dapat mengalami
kekurangaran gizi dan menimbulkan berbagai penyakit pada bayi. Gangguan-gangguan yang dapat timbul
pada payudara berupa tumor baik tumor ganas maupun tumor jinak, radang yang disebut mastitis, dan
abses payudara. Abses payudara adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan kumpulan nanah yang
terbentuk di bawah kulit payudara sebagai akibat dari infeksi bakteri. Kondisi ini menyebabkan payudara
membengkak, merah, dan nyeri bila disentuh. Pada beberapa kasus, orang-orang dengan abses
payudara dapat menderita demam. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan
gangguan pada payudara dapat dilakukan dengan menggunakan tes mammogram yang disebut sebagai
mammografi.1

Anamnesis

Pada anamnesis, ditanyakan nama, umur, jenis kelamin, keluhan utama, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit sekarang, riwayat sosial, riwayat keluarga, dan riwayat pengobatan.

Penyakit pada payudara bisa menimbulkan keluhan benjolan nyeri, ruam, sekret dari puting, atau
gejala sistemik (misalnya demam pada abses payudara atau penurunan berat badan dan nyeri punggung
pada kanker payudara metastatik). 1

Anamnesis yang bisa ditanyakan: 1

a. Keluhan Utama: Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan payudara kiri yang membengkak
dan terasa nyeri.

b. Riwayat penyakit sekarang: Kita menanyakan keluhan di payudara dan sekitar ketiak. Ada tidaknya
benjolan di payudara, apakah membesar atau tidak dan bila membesar bagaimana kecepatan tumbuhnya
serta adakah rasa sakit di ketiak. Rasa sakit nyeri atau berhubungan dengan menstruasi. Cairan keluar dari
puting, berdarah atau tidak. Puting retraksi, meninggi, atau melipat. Perubahan kulit di payudara, borok
atau ulserasi.

2
 c. Riwayat penyakit dahulu: Tanyakan pada klien dan keluarganya; apakah klien dahulu pernah
menderita sakit seperti ini, apakah sebelumnya pernah menderita penyakit lain, seperti panas tinggi.
Apakah sebelumnya pernah melakukan biopsi atau operasi, mamografi, radioterapi, atau mamoterapi
payudara, apakah sekarang mengkonsusmsi obat-obatan, hormon, termasuk pil KB dan sudah berapa
lama.

d. Riwayat reproduksi: kapan haid terakhir, usia menarche, frekuensi dan lama menstruasi, teratur
atau tidak. Jumlah kehamilan, anak laki-laki atau perempuan, riwayat abortus. Riwayat menyusui,
lamanya menyusui. Usia menopause, sudah berapa lama menopause. Cara KB yang dipakai, apakah pil
KB / injeksi / IUD / kondom / cara sistem kalender.

e. Riwayat penyakit keluarga: Apakah ada diantara anggota keluarga klien yang menderita penyakit
seperti klien saat ini atau sehubungan dengan penyakit kanker lain (Ca ovarium, Ca rekti, sarkoma
jaringan lunak).

Dari hasil anamnesis pasien mengaku sedang menyusui bayinya. Dan teraba ada benjolan dan nyeri
pada payudaranya di kuadran lateral 4x3. Selain itu juga, payudaranya teraba hangat da nada fluktuasi.

Pemeriksaan fisik

Diagnosis suatu penyakit dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik yang ditemukan pada
pemeriksaan fisik, terutama sekali bagi penyakit yang memiliki gejala klinik spesifik. Pemeriksaan yang
dilakukan dapat berupa pemeriksaan fisik namun, bagi penyakit yang tidak memiliki gejala klinik khas,
untuk menegakkan diagnosisnya kadang-kadang diperlukan pemeriksaan laboratorium (diagnosis
laboratorium).

Dari pemeriksaan umum dan fisik sering didapat keterangan – keterangan yang menuju ke arah
tertentu dalam usaha membuat diagnosis. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan berbagai cara diantaranya
adalah pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan melihat
keadaan umum pasien, kesadaran, tanda-tanda vital (TTV), pemeriksaan mulai dari bagian kepala dan
berakhir pada anggota gerak yaitu kaki.
Sangat penting pada saat pemeriksaan supaya penderita dalam keadaan senyaman mungkin, kita
jelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan, tangan pemeriksa dan kamar dalam keadaan hangat dengan

3
kamar periksa mempunyai penerangan yang cukup. Bila dokter pria, saat melakukan pemeriksaan
sebaiknya ditemani paramedis wanita.2

a. Inspeksi: penderita diminta untuk membuka pakaian sampai pingang. Pemeriksaan dilakukan
dengan posisi penderita duduk menghadap dokter dengan kedua lengan penderita di samping tubuh dan
di pinggang. Perhatikan apakah kedua payudara simetris, bentuk dan kontur. Dilihat adakah nodul pada
kulit, lokasi, warna dan jumlahnya. Adakah perubahan warna, luka atau borok. Adakah pembengkakan
pada kulit atau kulit yang tertarik (dimpling). Adakah nipple discharge atau keluar cairan dari papilla
mammae. Axila juga diinspeksi untuk melihat ada tidaknya pembengkakan akibat pembesaran limfonodi
karena tumor atau karena infeksi, ditandai dengan adanya perubahan warna kemerahan.2

b. Palpasi: Prosedur yang direkomendasikan yaitu pemeriksaan dimulai dari lateral atas dari tiap
payudara, melingkar searah jarum jam ke arah dalam sampai ketengah, dilakukan dengan tekanan yang
ringan. Bila pemeriksa mencurigai adanya discharge dari puting, maka cara untuk menemukannya adalah
dengan melakukan pijatan pada payudara ke arah puting secara lembut. Dengan demikian bila ada
discharge akan dapat diketahui dan dari duktus mana discharge tersebut berasal. Bila ditemukan suatu
discharge yang hemoragis maka perlu dilakukan pemeriksaan sitologis dengan menampungnya pada
preparat dan difiksasi.2

Gambar 1. Palpasi payudara.2

Pemeriksaan penunjang

Pada penderita abses biasanya dianjurkan untuk melakukan 3 pemeriksaan, yaitu:

1) Pemeriksaan darah:

4
 - Peningkatan jumlah sel darah putih.
2) Mammografi: pemeriksaan payudara menggunakan sinar X yang dapat memperlihatkan
kelainan pada payudara dalam bentuk terkecil yaitu mikrokalsifikasi. Mikrokalsifikasi adalah deposit-
deposit kecil kalsium dalam jaringan payudara yang terlihat sebagai titik-titik kecil putih di sekitar
jaringan payudara. Mikrokalsifikasi yang dicurigai sebagai tanda kanker adalah titik-titik yang sangat
kecil, dan berkumpul dalam suatu kelompok (cluster). Massa yang tampak pada mammogram dapat
disebabkan oleh kanker atau bukan kanker, tetapi untuk memastikan biasanya dilakukan biopsi. Massa
yang tampak dapat berupa massa padat atau kistik (berongga dan berisi cairan).3
3) USG payudara: pemeriksaan payudara menggunakan gelombang suara. USG dapat
membedakan benjolan berupa tumor padat atau kista. USG biasa digunakan untuk mengevaluasi masalah
payudara yang tampak pada mammogram dan lebih direkomendasikan pada wanita usia muda (di bawah
30 tahun). Pemeriksaan USG saja tanpa mammografi tidak direkomendasikan untuk deteksi kanker
payudara. Tetapi dengan kombinasi USG dan mammografi, kelainan pada payudara dapat ditentukan
dengan lebih akurat. USG saat ini cukup banyak dilakukan karena tidak bersifat invasif dan tidak semahal
pemeriksaan lainnya. Tetapi, efektifitas pemeriksaan USG sangat tergantung dari pengalaman dan
keahlian operator.

Ternyata untuk melakukan USG ataupun Mamografi tidak dapat dilakukan kapan saja, karena waktu
yang tepat untuk melakukan USG dan Mamografi adalah :3

 Sebaiknya dilakukan dalam keadaan sedang tidak menstruasi

 Bagi wanita usia reproduksi sebaiknya dilakukan pada hari 1 -14 dari siklus haid atau 2
minggu sebelum haid yang akan datang,
 Jangan melakukan mamografi 1 minggu sebelum haid karena pada saat ini payudara agak
bengkak dan kadang-kadang ada rasa sakit
 Bagi wanita usai nonproduktif (menopause) dapat dilakukan kapan saja

5
 Memang tidak ada persyaratan khusus sebelum melakukan pemeriksaan tapi ada hal yang harus
dipersiapkan yaitu, Jangan menggunakan deodorant, bedak badan atau lotion pada payudara dan ketiak
satu hari sebelum dilakukan pemeriksaan dan hingga pemeriksaan.

Gambar 2. Hasil USG Abses Mammae.3

Gambar 3. Mammografi.3

Diagnosis banding

a. Mastitis Sinistra
Mastitis adalah peradangan pada payudara yang dapat disertai infeksi atau tidak, yang disebabkan
oleh kuman terutama Staphylococcus aureus melalui luka pada puting susu atau melalui peredaran darah.
Penyakit ini biasanya menyertai laktasi, sehingga disebut juga mastitis laktasional atau mastitis purpuralis.

6
Infeksi terjadi melalui luka pada puting susu, tetapi mungkin juga melalui peredaran darah. Kadang-
kadang keadaan ini bisa menjadi fatal bila tidak diberi tindakan yang adekuat. Abses payudara,
penggumpalan nanah lokal di dalam payudara, merupakan komplikasi berat dari mastitis. 3
Penyebab utama mastitis adalah statis ASI dan infeksi. Statis ASI biasanya merupakan penyebab
primer yang dapat disertai atau menyebabkan infeksi. Statis ASI terjadi jika ASI tidak dikeluarkan dengan
efisien dari payudara. Hal ini terjadi jika payudara terbendung segera setelah melahirkan, atau setiap saat
jika bayi tidak mengisap ASI, kenyutan bayi yang buruk pada payudara, pengisapan yang tidak efektif,
pembatasan frekuensi/durasi menyusui, sumbatan pada saluran ASI, suplai ASI yang sangat berlebihan
dan menyusui untuk kembar dua/lebih. Organisme yang paling sering ditemukan pada mastitis dan abses
payudara adalah organisme koagulase-positif Staphylococcus aureus dan Staphylococcus albus.
Escherichia coli dan Streptococcus kadang-kadang juga ditemukan.3
Selain pembesaran berat, precursor tanda dan gejala mastitis biasanya tidak ada sebelum akhir
minggu pertama pasca partum. Setelah masa itu, wanita mungkin mengalami gejala-gejala berikut: Nyeri
ringan pada salah satu lobus payudara, yang diperberat jika bayi menyusu. Gejala seperti flu : nyeri otot,
sakit kepala, keputihan. Mastitis hampir selalu terbatas pada satu payudara. Tanda dan gejala actual
mastitis meliputi : Peningkatan suhu yang cepat dari 39,5 - 40oC. Peningkatan kecepatan nadi, menggigil,
malaise umum, sakit kepala, nyeri hebat, bengkak, inflamasi, area payudara keras, kemerahan dengan
batas jelas. Biasanya hanya satu payudara, terjadi antara 3-4 minggu pasca persalinan. Peningkatan kadar
natrium dalam ASI yang membuat bayi menolak menyusu karena ASI terasa asin. Timbul garis-garis
merah ke arah ketiak.3

7
 Gambar 4. Area Mastitis.3 gambar 5. Mastitis.3

Diagnosis kerja

Berdasarkan gejala-gejala yang timbul dan hasil dari pemeriksaan fisik serta penunjang, dapat ditarik
kesimpulan kalau pasien tersebut menderita abses mammae sinistra.
Abses payudara adalah suatu penimbunan nanah, biasanya terjadi akibat suatu infeksi bakteri. Jika
bakteri menyusup ke dalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi infeksi. Sebagian sel mati dan hancur,
meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan
pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerak ke dalam rongga tersebut dan setelah menelan bakteri,
sel darah putih akan mati. Sel darah putih inilah yang mengisi rongga tersebut. Akibat penimbunan nanah
ini, maka jaringan disekitarnya akan terdorong.

Jaringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas abses. Hal ini
merupakan mekanisme tubuh untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatu abses pecah
didalam, maka infeksi bisa menyabar di dalam tubuh maupun dibawah permukaan kulit, tergantung pada
lokasi abses.4,5

Gambar 6. Abses Mamae.5

8
Etiologi

Infeksi payudara biasanya disebabkan oleh bakteri yang banyak ditemukan pada kulit
yang normal (Staphylococcus aureus). Bakteri seringkali berasal dari mulut bayi dan masuk ke
dalam saluran air susu melalui sobekan atau retakan di kulit (biasanya pada puting susu). Infeksi
terjadi khususnya pada saat ibu menyusui. Bakteri masuk ke tubuh melalui kulit yang rusak,
biasanya pada puting susu yang rusak pada masa awal menyusui. Area yang terinfeksi akan terisi
dengan nanah. Abses payudara bisa terjadi disekitar puting, bisa juga diseluruh payudara.6

Epidemiologi

Abses merupakan komplikasi mastitis yang biasanya terjadi karena pengobatan terlambat
atau tidak adekuat. Bila terdapat daerah payudara teraba keras, merah dan tegang walaupun ibu
telah diterapi, maka kita harus pikirkan kemungkinan terjadinya abses. Kurang lebih 3% dari
kejadian mastitis berlanjut menjadi abses. Angka kejadian abses pada ibu nifas tahun 2010 di
Indonesia sebesar 10% disebabkan karena rendahnya pengetahuan tentang perawatn payudara.
Dalam kebanyakan kasus terjadi pada ibu yang sedang menyusui anaknya sebanyak 33% akibat
dari serangan bakteri yang masuk melewati lesi pada putting payudara oleh gigitan bayi.7

Manifestasi klinis

Gejala dari abses tergantung pada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ
atau syaraf. Gejala dan tanda yang sering ditimbulkan oleh abses payudara diantaranya : 3

1. Tanda-tanda inflamasi pada payudara (merah, panas jika disentuh, membengkak dan adanya
nyeri tekan).
2. Teraba massa, suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak sebagai suatu
benjolan. Jika abses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan lebih putih karena kulit
diatasnya menipis.
3. Gejala sistematik berupa demam tinggi, menggigil, malaise.
4. Nipple discharge (keluar cairan dari puting susu, bisa mengandung nanah)
5. Gatal-gatal
6. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak pada sisi yang sama dengan payudara yang terkena.

9
Patofisiologi

Luka atau lesi pada puting menyebabkan terjadinya peradangan sehingga organisme masuk
(organisme ini biasanya dari mulut bayi) mengakibatkan pengeluaran susu terhambat padahal
produksi susu normal. Akibatnya terjadi penyumbatan duktus dan bentuk abses. Abses dikulit
atau dibawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan abses dalam seringkali sulit ditemukan.
Pada penderita abses biasanya pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan jumlah sel darah
putih. Suatu abses seringkali membaik tanpa pengobatan, abses pecah dengan sendirinya dan
mengeluarkan isinya. Kadang abses menghilang secara perlahan karena tubuh menghancurkan
infeksi yang terjadi dan menyerap sisa-sisa infeksi. Abses tidak pecah dan bisa meninggalkan
benjolan yang keras.3

Tatalaksana

Adapun penanganan untuk abses diantaranya adalah :5

a) Untuk meringankan nyeri dan mempercepat penyembuhan, suatu abses bisa ditusuk dan
dikeluarkan isinya dengan insisi. Insisi bisa dilakukan radial dari tengah dekat pinggir areola,
ke pinggir supaya tidak memotong saluran ASI.
b) Suatu abses tidak memliki aliran darah, sehingga pemberian antibiotic biasanya sia-sia.
Antibiotic bisa diberikan setelah suatu abses mengering dan hal ini dilakukan untuk
mencegah kekambuhan. Antibiotic juga diberikan jika abses menyebarkan infeksi ke bagian
tubuh lainnya.
c) Dapat diberikan parasetamol 500mg tiap 4 jam sekali bila diperlukan.
d) Dilakukan pengompresan hangat pada payudara selama 15 – 20 menit, 4 kali/hari.
e) Sebaiknya dilakukan pemijatan dan pemompaan air susu pada payudara yang terkena untuk
mencegah pembengkakan payudara.
Untuk mengurangi nyeri bisa diberikan obat pereda nyeri (misalnya asetaminofen atau ibuprofen)
karena kedua obat tersebut aman diberikan untuk ibu menyusui dan bayinya.

Pencegahan

Menurut WHO 2002, abses payudara sangat mudah dicegah bila menyusui dilakukan
dengan baik sejak awal untuk mencegah keadaan yang meningkatkan stasis ASI dan bila tanda

10
dini seperti bendungan ASI, sumbatan saluran payudara, dan nyeri puting susu diobati dengan
cepat.

Menurut pendapat ahli mengatakan bahwa:6

a. Segera setelah melahirkan menyusui bayi dilanjutkan dengan pemberian ASI eksklusif

b. Melakukan perawatan payudara dengan tepat dan benar. Massage payudara, kompres
hangat dan dingin, dan lakukan senam laktasi, yaitu menggerakkan lengan secara berputar
sehingga sendi bahu ikut bergerak ke arah yang sama guna membantu memperlancar
peredaran darah dan limfe di payudara.

c. Rajin mengganti bh / bra setiap kali mandi atau bila basah oleh keringat dan ASI, BH
tidak boleh terlalu sempit dan menekan payudara biasanya dengan ukuran 2 nomor lebih
besar.

d. Metode yang bermanfaat untuk mencegah terbentuknya fisura pada putting: (1)
Menyelipkan jari pada sudut mulut bayi untuk menghentikan tenaga mengisap pada akhir
minum; (2) Jangan menyusui pada satu payudara untuk waktu lama karena akan terjadi
maserasi, jadi lakukan bergantian pada kedua payudara kanan dan kiri

e. Segera mengobati puting susu yang lecet, bila perlu oleskan sedikit ASI pada puting
tersebut. Bila puting bernanah atau berdarah, konsultasikan dengan bidan di klinik atau
dokter yang merawat

f. Seorang ibu harus menjaga tangan dan puting susunya bersih untuk menghindari kotoran
dan kuman masuk ke dalam mulut bayi. Dengan cara mencuci kedua tangannya dengan
sabun dan air sebelum menyentuh putting susunya dan sebelum menyusui. Hal ini juga
menghindari puting susu sakit dan infeksi pada payudara.

g. Biasakan untuk menyusui bayi hingga kedua payudara terasa kosong dan bila bayi
tampak sudah kenyang namun payudara masih terasa penuh atau ASI menetes deras,
segera kosongkan dengan cara memerah secara manual menggunakan jari - jari tangan
menekan pada areola (lingkaran hitam sekitar puting), simpan ASI di kulkas jangan di
buang, bisa diberikan kembali dengan cara menyuap ke mulut bayi menggunakan sendok
atau biarkan bayi mencecap dengan cawan kecil setelah ASI dihangatkan.

11
 h. Bila menemui kesulitan seperti puting payudara tenggelam atau ASI tidak bisa lancar
keluar tetapi payudara tampak mengeras tanda berproduksi ASI maka konsultasikan
dengan dokter cara memerah ASI dengan benar agar tidak terjadi penumpukan produksi
ASI

Komplikasi

Komplikasi yang bisa terjadi pada abses mammae antara lain:6

 Infeksi rekurens

 Ukuran payudara yang mengecil dan terdapat scarring setelah penanganan secara operasi

 Payudara akan terlihat asimetris kanan dan kiri

 Terbentuk fistula jika abses pecah secara spontan Hal ini dikarenakan oleh mengeringnya
sinus yang menyebabkan terbentuknya fistula

 Komplikasi ini hanya terjadi pada 1-2% pasien abses payudara

Prognosis

Pasien yang memperoleh perawatan biasanya memperoleh hasil yang baik. Namun pada
abses mammae dapat terulang kembali bahkan setelah pengobatan dengan antibiotik.
Pembedahan mungkin diperlukan untuk menghilangkan kelenjar yang terkena dampak untuk
mencegah terjadinya kembali. Sampai sepertiga pasien mengembangkan saluran fistula susu
setelah drainase abses periareolar. Episode berulang dari sepsis harus ditangani dengan eksisi
dari duktus sakit oleh seorang ahli bedah payudara di bawah pengalaman antibiotik.7

Kesimpulan

Wanita berusia 28 tahun tersebut menderita abses mammae sinistra. Diagnosis

ditegakkan dengan melihat tanda dari gejala klinis pasien dimana terdapat tanda-tanda
peradangan pada payudara. Abses mammae merupakan mastitis yang tidak mendapat
penanganan yang baik sehingga terjadi abses. Oleh karena itu, perlu dilakukan penanganan yang
baik untuk mencegah komplikasi buruk terjadinya abses pada payudara. Dapat dilakukan
pemeriksaan terkait, berupa mammografi ataupun USG payudara. Sedangkan, dengan
pengobatan yang baik prognosisnya juga akan baik.

12
Daftar pustaka

1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2005.h. 34.
2. Willms JL, Schneiderman H, Algranati PS. Diagnosis fisik: evaluasi diagnosis dan fungsi di
bangsal. Jakarta: EGC; 2004.h. 177-88.
3. Morgan G, Hamilton C. Obstetri dan ginekologi panduan praktis. Edisi ke-2. Jakarta: EGC;
2009.h. 238-41.
4. Nelson WE, Behrman ER, Kliegman R, Arvin MA. Nelson ilmu kesehatan anak. Volume 2.
Edisi ke-15. Jakarta: EGC; 2012.h.1658-63, 1455-8.
5. Bahiyatum. Buku ajar asuhan kebidanan nifas normal. Jakarta: EGC; 2009.h. 29-38.
6. Taber BZ. Kapita selekta kedaruratan obstetri dan ginekologi. Edisi ke-2. Jakarta: EGC;
2007.h. 98-103.
7. Benson RC, Pernol ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Edisi ke-9. Jakarta: EGC; 2009.h.
488-90.

1.

13