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DATOS GENERALES:
Hospital:
Lugar:
Fecha:
Cama:
B. ANAMNESIS:
I. Filiación:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Ocupación:
Estado Civil:
Grado de instrucción:
Religión (s):
Lugar y fecha de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Tiempo en el lugar de procedencia:
Domicilio y teléfono:
Persona responsable:
Fecha y hora de ingreso:
Fecha y hora de historia clínica:
Anamnesis: Directa / Indirecta
Confiabilidad de datos: A cargo alumno ( )
Médico ( )
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
TBC ( ), IMA ( ), HTA ( ), DBM ( ), Neoplásicas ( ), convulsiones ( )
Otras: Enfermedades psiquiátricas ( )
Enfermedades familiares y hereditarias: Enfermedades endémicas o epidérmica
prevalentes del medio ( ), Condiciones de vida de la familia:
a. Padre: Vive ( ) Fallecimiento ( ) Edad:
Enfermedades que sufre o sufrió:
Causa de muerte:
b. Madre: : Vive ( ) Fallecimiento ( ) Edad:
Enfermedades que sufre o sufrió:
Causa de muerte:
c. Hermanos: Número( ) Viven ( ) fallecidos ( )
Hombres: Número ( ) Viven ( ) fallecidos ( )
Enfermedades que sufre o sufrió:
d. Esposo (a): Vive ( ) Fallecimiento ( ) Edad:
Enfermedades que sufre o sufrió:
Causa de muerte:
e. Hijos: Número ( ) Viven ( ) Fallecidos ( )
Hombres: Número ( ) Viven ( ) fallecidos ( )
C. EXAMEN FISICO:
ESTOCOPIA:
Paciente de sexo………………. de aproximadamente……………………………. de edad de
conciencia de colaboración y orientación en el tiempo y persona en…………. estado
general, en…………… estado de hidratación, en……………..estado de nutrición,
en…………. (actitud), tipo constitucional, facies…… (fiebre).
1) FUNCIONES VITALES:
Fecha: Hora:
Examen de presión arterial:
- Presión sistólica:
- Presión diastólica:
- Presión diferencial:
- Presión arterial media:
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Pulso radial:
Temperatura axilar:
Peso:
Talla:
IMC:
- Lesiones primarias:
- Lesiones secundarias
Faneras:
- Cabellos:
Otros:
- Uñas en manos:
- Uñas en pies:
- Barba bigotes:
- Vello cutáneo:
- Vellos axilar:
- Vello pubiano:
T.C.S.C
Sistema Linfático:
Sistema Osteoarticular:
Sistema Muscular:
Cabellos:
B. CARA:
1. Frente:
2. Ojos:
Pestañas:
Conjuntiva Bulbar:
Esclera:
Córnea:
Pupilas:
Fondo de ojo:
3. Nariz:
Mucosa nasal:
4. Oreja:
5. Boca:
Cavidad bucal:
Dientes:
Lengua:
Orofaringe:
Faringe:
C. CUELLO
D. TÓRAX:
1. INSPECCIÓN
a. Estática.
b. Dinámica:
2. PALPACIÓN:
3. PERCUSIÓN:
4. AUSCULTACIÓN:
E. APARATO CARDIOVASCULAR:
1. INSPECCIÓN DE REGIÓN PRECORDIAL:
2. PALPACIÓN:
3. PERCUSIÓN:
4. AUSCULTACIÓN:
Ruidos cardiacos:
F. REGIÓN EPIGÁSTRICA
Examen de cuello:
Examen de extremidades:
2. Piel:
3. PALPACIÓN:
4. PERCUSIÓN:
5. AUSCULTACION:
2. PALPACIÓN.
3. PERCUSIÓN:
4. AUSCULTACIÓN:
J. APARATO GENITAL:
En el hombre:
K. EXAMEN NEUROLOGICO:
1. ESTADO DE CONCIENCIA:
2. FACIES:
3. MARCHA y BIDEPESTACIÓN:
a. Fuerza muscular:
5. MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR:
6. REFLEJOS:
a. Cefálicos:
b. Miembros superiores:
c. Miembros inferiores:
7. TROFISMO:
8. SENSIBILIDAD:
Signos meníngeos:
9. MOVIMINETOS INVOLUNTARIOS:
b. Ópticos: (II):
d. Trigémino (V)
e. Facial (VII)
g. Glosofaríngeo (IX)
h. Neumogástrico (X)
i. Espinal (XI)
j. Hipogloso (XII)
DIAGNOSTICOS: