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Politraumatismo

Se define como múltiples traumas que ponen en peligro la vida del paciente
y que son producto de un accidente o cualquier otro tipo de lesión de alta
energía.

Traumatismos
 Los traumas representan la 1ª causa de muerte en las primeras 4
décadas de la vida.
 Tienen un costo social altísimo y producen un sufrimiento enorme a los
familiares.
Concepto Trimodal del Trauma
Hay 3 momentos principales en los cuales la
gente se muere a raíz de un accidente:

En el sitio del accidente: desde el punto de vista médico, no podemos hacer nada.
Prevención 1ª con el cinturón de seguridad, airbags que protegen órganos vitales,
mecánica automotriz (autos se pliegan como un acordeón en vez de hundirse), etc.

En las primeras horas: estabilizar rápidamente al politraumatizado.


La hora dorada: 1ª o primeras horas después del accidente.
Es cuando más podemos hacer; algunos se mueren muchas veces porque tienen
algo tan sencillo como la lengua obstruyéndoles las vías aéreas  se le levanta el
mentón o si tiene un neumotórax  se le pone un drenaje. En ambos casos le
salvas la vida.

En los días/semanas siguientes al trauma: pacientes con fallas multisistémicas en


UCI.
¿Qué debemos hacer cuando llega un paciente
politraumatizado?

1. Evaluar rápida y
eficazmente la condición del
paciente: en 10 segundos.

3. Determinar si las
necesidades del paciente
exceden las capacidades del
hospital. Si tiene una lesión 2. Resucitar y estabilizar al
craneoencefálica severa y en el paciente según prioridad.
hospital no hay neurocirujanos,
hay que trasladarlo una vez
estabilizado
MANEJO INICIAL EN
HOSPITAL: EL ABCDE

A = Airway: evaluar vías aéreas y proteger la


columna cervical. Si el paciente tiene una lesión que no
le ha dado secuelas neurológicas todavía y se le mueve
el cuello, puede que lo haga respirar, pero queda
tetrapléjico. ¿Cómo evaluamos si las VA están libres?

Si está consciente: la En el paciente inconsciente: escuchar su respiración, ver


forma más rápida es movimientos de la caja torácica, entre otras cosas;
preguntarle algo. Con tenemos que inmovilizarle el cuello y voltearlo como si
esto se evalúan las fuera un “tronco”  1 le pone la mano debajo de la
VA, movimientos de la mandíbula para levantársela y traccionar el cuello, sin
caja torácica, hiperextenderlo; los otros 2 tienen que ponerse en
capacidad posición de girarlo, al mismo tiempo que se gira el cuello
neurológica.
B = Breathing: tiene que ver con la caja torácica/pulmones.
• Evaluar problemas pulmonares, de la pared torácica y diafragma.
• Lo importante es que haya una adecuada oxigenación.

Neumotórax: cuando hay aire en el espacio pleural.


Si tomamos una radiografía, el área oscura en la placa indica que hay aire libre.
En ATLS (Apoyo Vital Avanzado en Trauma (del inglés Advanced Trauma Life Support o
ATLS) no tomamos una radiografía para diagnosticarlo, sólo examinamos o auscultamos al
paciente: no hay RsRs + timpanismo.(RsRs = Ruidos Respiratorios)
En una herida penetrante a cavidad pleural: el aire entra y sale.

Neumotórax a tensión: se crea una válvula que permite entrada de aire, pero no su salida.
Cuando el aire es capaz de entrar, por la presión negativa = válvula de 1 sola vía.
Desplaza el corazón hacia el lado derecho y a la tráquea (si es del lado derecho).
Se le salva la vida al paciente poniéndole una aguja en el 2° espacio intercostal, en la
LMC  después se le pone tubo pleural definitivo. Tienes 45 minutos para hacer
esto.(LMC / linea media clavicular)

Tórax inestable: causado por fracturas costales múltiples; no se


trata.
Cuando hay muchas fracturas costales el tratamiento es la
ventilación asistida.
C. CIRCULACIÓN

• Control de la hemorragia
• Mejor maniobra para parar un sangrado: compresión directa.
• No se ponen torniquetes en las extremidades de pacientes con heridas sangrantes.
• Para controlar la hemorragia:
• Canalizar 2 venas periféricas con una aguja calibre 14 ó 16 mientras más
grande sea el número, más pequeño es el calibre.
• 1 L de Lactato-Ringer tibio en cada canalización para prevenir la hipotermia.
• Tomar muestras de hemoglobina y hacer cruce: Va a necesitar 3-4 unidades.
• ¡Transfundir pronto! El paciente puede tener volumen, pero si no se transfunde
no va a estar oxigenando y éste se puede morir.
• Cuando un paciente está en shock, el 1° signo de hipovolemia es la taquicardia:
puede que tenga la presión normal (120/75 mmHg) pero si tiene el pulso en 120, es
que su mecanismo compensatorio está a toda máquina y va a colapsar si no se le dan
líquidos.
• Nunca esperamos a que al paciente se le baje la presión, con un aumento de la FC le
empezamos a pasar líquidos: porque si se le baja la presión es que ya no compensa.
D = Disabilty: evaluar la discapacidad
neurológica que ha causado la lesión.
 AVDI: Alerta, respuesta a estímulos Verbales
y Dolorosos e Inconsciente.
 En vez de hacer una escala de Glasgow se
hace esto.

E = Exposure: Desvestir al paciente para


ver todas las lesiones y prevenir la
hipotermia.
• Los pacientes politraumatizados son
susceptibles a la hipotermia.
• Hay que desvestirlos para evaluar sus
lesiones, pero cubrirlos luego de esto.
Manejo de las Lesiones Musculoesqueléticas

1. Evaluación primaria: resucitación 2. Evaluación secundaria: de pies a


y ABDCE. cabeza.
 Identificar y controlar hemorragia. • Se determina el mecanismo de la
 Presión directa para detener el lesión: si sabemos que chocó de
sangrado. frente y se hundió el carro, toda la
 Inmovilizar las fracturas. energía se transmitió al paciente =
- Tenemos que tener buena lesiones serias.
imaginación y utilizar lo que • Factores ambientales: es diferente
tengamos a mano: cartón, que yo tenga una fractura expuesta
revistas, correa para el en la cocina de mi casa a que la
cabestrillo, etc. tenga porque me caí de un caballo
- Es importante inmovilizar en un suelo lleno de estiércol.
temprano, pero no retrasar la ¿Qué pasó pre-hospitalariamente? 
resucitación. Yo no voy a tratar la Si el paciente fue cortado con un
fractura de fémur expuesta sin cuchillo: ver si está tirado en un
evaluar las vías aéreas. charco de sangre, si no sangra porque
 Tratamiento agresivo con líquidos la camilla está obliterando la herida o
 reponer lo que se está porque ya no le queda más sangre.
perdiendo. Realizar el AMPLE.
INMOVILIZAR LA FRACTURA

1. Para el control de la hemorragia


para prevenir el sangrado profuso.
2. Alivio del dolor.
3. Prevenir mayor lesión de los tejidos
blandos.

¿Cuándo se toman las radiografías?

 Si no está estable, no se le piden.


 Si el paciente tiene alguna alteración hemodinámica, taquicardia y no
hay signos de shock hipovolémico, piense en fractura de pelvis.
 Son dirigidas por hallazgos: si le duele la rodilla, tomarle 1 placa de
ésta.
 Se toman una articulación por arriba y otra por debajo.
 Obtener 2 vistas a 90° una de otra: AP y lateral, generalmente.
• A = Alergias: tenemos que saber qué medicamentos no darle.
• Penicilina y derivados: si el paciente es alérgico y hace una reacción anafiláctica, estamos mal, pero él
. está peor. Tener presente que pueden haber reacciones cruzadas.

• M = Medicamentos: ¿qué fármacos toma el paciente?


• Vigilar interacciones medicamentosas y posibles efectos adversos.
. • Primer signo de shock = taquicardia  ausente si está tomando -bloqueadores.

• P = Pasadas lesiones + Pregnancy: el paciente puede tener lesiones previas que pueden pasar
desapercibidas; en mujeres embarazadas son 2 pacientes (la mamá y el hijo) o más.
.

• L = Last meal: riesgo de broncoaspiración al anestesiar.


.

• E = Events + Environment: eventos relacionados al accidente y al ambiente


Examen Físico del Paciente Politraumatizado
Inspección Palpación Circulación
 Ver si hay sangrado.  Cambios de temperatura.  Color.
 Deformidades.  Dolor.  Temperatura.
 Coloración de la piel en  Crépitos en el hueso =  Pulso.
general y de las fractura.  Llenado capilar > 2 segundos
extremidades.  Alteraciones de la = cierto grado de isquemia.
 Región posterior o dorso. sensibilidad.  Parestesias.
 Evaluamos si hay  Estabilidad articular.  Evaluación con Doppler.
movimientos espontáneos =  Espalda y pelvis  si hay  Soplos y frémitos.
estado neurológico está dolor o depresiones óseas.
bien.  Evaluar inestabilidad
articular.
LESIONES EN EL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO Y MANEJO

•Lesión pélvica importante con hemorragia:


 Estructuras posteriores lesionadas.
 Lesión abierta  vasos, nervios, recto y piel pierden su integridad.
 Mecanismos de lesión: caída de altura importante > 12 pies o 3.6 metros, peatón atropellado por
motocicleta, aplastamiento, etc.
 Evaluación y manejo:
 identificar hemorragia rápidamente y controlarla.
 Hipotensión no explicable.
 Heridas abiertas, sangre en el meato urinario, próstata cabalgada, sangre al tacto
rectal, hematoma expansivo, etc.
 Movimiento palpable de la pelvis.

Hemorragia arterial importante: arterias ilíaca o femoral.


• La sangre es roja rutilante o brillante; pulsátil.
• Penetrante o contusa en proximidad de arteria.
• Consulta a Cirugía y se comprime con presión directa para evitar el sangrado  presión
proximal para limpiar la herida.
• Jamás se trata de parar un sangrado con clamps.
Síndrome de aplastamiento: en eventos como los terremotos, catástrofes, etc.
 El problema es la rabdomiólisis  mioglobinuria.
 Acidosis metabólica.
 Aumenta K+, disminuye Ca2+ y se produce coagulopatía.
 Síndrome compartamental.
 Tratamiento: líquidos IV y alcalinizar la orina.

Síndrome compartamental:
• Aumento de presión de un compartimiento por sangrado o edema (aumento del
líquido intersticial)  se produce isquemia/necrosis de los músculos y nervios:
en compartimientos de la pierna y antebrazo principalmente.
• Dolor exagerado por la lesión neurológica + parestesias/paresia + edema.
• Se puede acompañar de sepsis.
• Tratamiento: liberar constricciones = fasciotomía  abrimos la piel y
cortamos las fascias que dividen cada compartimiento, el líquido sale y se
disminuye la presión. En 2-3 días baja el edema y se puede cerrar, si pasan 7
días y no se ha cerrado porque el edema no cede, hay que injertarlo
• Hay 4 compartimientos: anterior, lateral, posterior profundo y posterior
superficial.
Fracturas expuestas y lesiones articulares: se acompañan de un amplio espectro de
lesiones de los tejidos blandos. Ante la duda, siempre que haya una herida profunda, considerar que
es una fractura expuesta.
 Tratamiento: inmovilizar, colocar férula y vendaje estéril.
 Consulta inmediata a Cirugía.
 Cefalosporinas de 1ª generación y profilaxis tetánica.
 Fijación externa: muy útil en el manejo de fracturas expuestas.
 Fijación definitiva: clavo intramedular bloqueado.

Lesión vascular: Presentación variable.


Hay que guiarse por el llenado capilar y no por los pulsos.
Asociadas comúnmente a fracturas o luxaciones  luxación AP de rodilla con lesión de la arteria
poplítea.
Alinear extremidad para ver si pasa el flujo.
Evaluar pulsos post-inmovilización y pre-inmovilización.
Consulta a Cirugía inmediatamente: si el paciente llega con una extremidad que no puede ser
reparada, ésta debe amputarse para evitar futuras complicaciones
Los cuidados más frecuentes en un paciente politraumatizado son los siguientes

• Inmovilización completa de columna cervical o columna completa.


• Oxigenoterapia.
• Intubación orotraqueal.
• Vía venosa y sueroterapia.
• Obtención de muestras sanguíneas.
• Administración de analgesia.
• Colocación de sonda vesical y nasogástrica.
• Vigilancia del nivel de conciencia, tensión arterial, frecuencia cardiaca
y respiratoria, pulsioximetría, alteraciones motoras / sensoriales,
diuresis, EKG y otros signos.
• Administración de medicación pertinente.
• Tratamiento postural: Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler,
Semifowler.
• Evitar situaciones que aumenten la presión intracraneal.
• Aspiración cavidad bucal.
• Aspiración broncopulmonar.
• Inmovilización fracturas.
• Hiperventilación.
• Drenajes torácicos. Finalmente debe hacerse un
• Curas locales de heridas. análisis profundo de la
situación, incorporando nuevos
• Medidas de reanimación. datos, para determinar si se ha
• Aseo del paciente. logrado las metas propuestas;
• Taponamiento compresivo de hemorragias. no debemos olvidar la reacción
• Desnudar al paciente. del paciente, así como el
• Apoyo emocional. análisis crítico de todo el
• Abrigar al paciente. Control de temperatura proceso desarrollado.
externa.
• Registro de aportes y pérdidas.
• Educación Sanitaria.