DICTAMEN DE BUENA SALUD

INSTRUCCIONES: Este dictamen de buena salud, tiene la finalidad de identificar el estado y/o los riesgos de salud que el
personal en formación pueda estar expuesto durante sus prácticas comunitarias. Asimismo, identificar que el estado de
salud del mismo no sea una condición de riesgo para los pacientes y el personal con los cuales tendrá interacción. El
presente formato deberá entregarlo al médico que valorará su estado de salud.

Nombre completo dl alumno:__________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):________________________ Matricula:__________________________

Universidad de origen: _______________________________________________________________________________

Carrera:_______________________________________________________________ Semestre:___________________

Tipo de servicio médico con el que cuenta: _______________________________________________________________

Número de afiliación / póliza: __________________________________________________________________________

Enfermedades padecidas o que actualmente se padezcan y estén controladas (incluyendo hepatitis, tuberculosis u otra
enfermedad infecto-contagiosa). Asimismo mencionar cómo están controladas:

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Enfermedades que hayan dejado o estén generando algún tipo de limitante física, metabólica, auditiva, visual, musculo-
esquelética o motriz, verbal, neurológica o psiquiátrica:

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 Inmunización para hepatitis B (Esquema debe estar COMPLETO antes de ingreso a la clínica universitaria):
Fecha 1er dosis:___________ Fecha 2ª dosis:_____________ Fecha 3er dosis:____________
 Inmunización para Neumococo (opcional):
Fecha: ____________
 Inmunización para influenza estacional (Fecha menos a un año de fecha de ingreso a la clínica universitaria):
Fecha: ____________
 Inmunización Antitetánica (Fecha menor a un año de fecha de ingreso a la clínica universitaria):
Fecha: ____________
 Resultado de Tele de Tórax (PA):

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 DICTAMEN DE BUENA SALUD

Para el desarrollo adecuado de actividades clínicas con todo lo que ello implica, el (la) candidato(a) a ingresar a clínicas
universitarias se encuentra:

( ) Apto y sin requerimiento de apoyo

( ) No apto

( ) Apto pero requiere del siguiente apoyo:

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Nombre y firma del médico:_________________________________________________________

Cédula Profesional:________________________________________________________________

Domicilio del consultorio:___________________________________________________________

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Fecha (dd/mm/aa):_______________________