Caracas, martes 14/10/2008

Desgrabado por Geraldine Ramírez ;-)

LECTURA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

(Clase 2 EKG)

Vamos a ver cómo se lee un EKG. La clase de hoy es un método para abordar la
lectura del EKG, una forma de cómo vamos a abordar el trazado de manera que no
les quede nada pendiente.

Vamos a recordar que en EKG se traza en una cuadrícula de papel milimetrado, en la

cual en el sentido horizontal medimos tiempo y en el sentido vertical medimos voltaje.

La velocidad a la que se realiza el EKG en condiciones estándar es de 25 mm/seg y

la estandarización equivale a un milivoltio generalmente éste equivale a 10 cuadritos
pequeños, esa equivalencia de los milivoltios los podemos disminuir de tamaño o
aumentarlo dependiendo del tamaño que lo estemos viendo.

Ésta es la secuencia en que nosotros vamos a leer un EKG, siempre comenzamos

por:
 El ritmo
 La frecuencia
Intervalos:
 PR
 QRS
 QT
 El eje. Describimos las normalidades y finalmente hacemos las conclusiones.

Cuando estemos frente a un EKG lo primero es NO ASUSTARSE.

Entonces vamos a usar esta metodología:

EL RITMO:
 Puede ser: sinusal o no sinusal. El sinusal se caracteriza porq las ondas P
preceden a cada QRS.
 La onda P es positiva en II, III, AVF, V5 y V6 y el intervalo PR es regular
(depende si hay o no bloqueo AV)
 La frecuencia de 60 a 100 ppm no siempre la debemos tomar en cuenta para
decir que el ritmo es sinusal, porque hay extremos como bradicardias y taquicardias
que son sinusales. Esta característica de la frecuencia es la que menos debemos
tomar en cuenta para clasificar un ritmo como sinusal o no.
Si lo que estamos viendo en el EKG no cumple con estos criterios entonces decimos
que el ritmo es no sinusal. ¿Que tipo de ritmo es?, ya lo veremos en las próximas
clases.

OJO la característica principal de que sea sinusal es que la onda P sea positiva en II,
III, AVF, V5 y V6. Si ustedes ven unos trazados de electro donde la onda P precede
al QRS y q el PR es regular pero las onda P no es positiva en estas derivaciones
entonces el ritmo no es sinusal a pesar de q el intervalo PR es regular y que la onda
P precede al QRS porq eso tiene que ver con la forma como se desplaza el vector de
la despolarización auricular y si se origina en el nodo sinusal que es donde
 normalmente se origina el latido cardiaco, entonces debe cumplir con las
características de positividad.

Fig 1. Ok tenemos un ECK en el que tenemos que chequear la estandarización donde

el rectángulo representa 10 mm, siendo la estandarización normal y eso es
importante porq si el, EKG no fue tomado en las condiciones estándar, las mediciones
de los tiempos y los voltajes tiene que adecuarse a la escala que estamos utilizando.

En algunos EKG no la tienen dibujada sino que la tienen abajo.

Recapitulando (por problemas con el video ben): habíamos dicho que es necesario
siempre recordar que en el sentido horizontal estamos viendo el tiempo y en el
sentido vertical estamos viendo el voltaje, siempre se toma estas condiciones
estándar: velocidad 25 mm y la estandarización de 10 mm equivalente a 1 mv.

Hay una forma de presentar el EKG y es común en algunos aparatos donde utilizan
los mas grandes? Donde ellos hacen la agrupación de las derivaciones en la forma
tradicional, además agregan un trazo largo que es un trazo o tira de ritmo porq es allí
donde se hace frecuentemente al análisis del tipo de ritmo del paciente, se usa II o V1
(el doctor usa mas la V1 porq dice que se ve mejor)

LA FRECUENCIA:
La forma más exacta de calcularla es dividir 1500 entre el Nº de cuadritos que hay
entre 2 ondas R (consecutivas). Ej 1500/14=107.14 ppm, nos daría la cifra exacta de
la frecuencia.

Hay otra forma que es la que dice el Duvine que usa las cifras: 300, 150, 100, 75, 60
y lo que se hace es buscar una onda R que coincida con la línea más gruesa del
EKG, la siguiente línea gruesa representa 300 y así sucesivamente.

INTERVALOS:
 PR: desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS y que
normalmente debe medir entre 0,12 -0,20 mseg. Si mide mas de 0,20 es un bloqueo
AV de 1º grado; si mede menos de 0,10 es un síndrome de preexitación y si esta
entre 0,10 y 0,12 no se sabe que es, pero se asocia con hemibloqueos o bloqueos
incompletos de rama.

Si mide menos de 0,10 y hay onda delta entonces estamos hablando de un

síndrome de Wolf Parkinson White y si no tiene onda delta entonces e habla del
síndrome de Long Ganon Levine, esos son los 2 grandes variables de preexitación.

 QRS que se mide comenzando desde el inicio del QRS hasta el final y tiene
una duración de 0,04 a 0,11 ó 0,12, si mide más de 0,12 es bloqueo de rama, nunca
miden menos de 0,04. La derivación que se usa es donde mejor se vea, no quiere
decir que las medidas siempre se hacen sobre una misma derivación.
 QT: va desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T, y la duración debe
ser menor de 0,42, pero el QT tiene una particularidad y es que varia con la
frecuencia, entonces van a ver que en algunos sitios además de QT se hace el QTc
(corregido) con una formula que es: la duración de QT/ raíz cuadrada del R-R, pero
las tablitas lo traen hecho, que dependiendo de la frecuencia te dan el QTc.
EJE: vamos a sufrir un poquito con el eje porq es lo que “mas cuesta comprender”.
Para nosotros poder entender como se mide el eje, recuérdense que dentro del
corazón se hablan de 3 vectores principales en la despolarización; 1 que es septal,
luego otro que se va dirigiendo hacia la punta y luego el de la despolarización de la
masa ventricular.
Lo otro que tenemos que tener presente es que si un electrodo ve que el vector de
despolarización se aleja el complejo se dibuja negativo, si lo ve que se acerca lo
dibuja positivo y si lo ve paralelo lo dibuja bifásico.
El eje eléctrico es la sumatoria vectorial de todas las corrientes eléctricas de
despolarización ventricular.
Inicialmente se usa el sistema de 3 ejes que en principio fue el triángulo de Einthoven
de 3 derivaciones, luego le agregaron 3 ejes más y por eso se llama hexaxial.
La normalidad del eje está entre -30º y +115º.
Si hay menos de -45 estamos ante un bloqueo de la subdivisión del has de his y si
tenemos mas de +105 estamos en presencia de un hemibloqueo de la sección
posterior del has de his o hipertrofia del ventrículo derecho o hipertensión pulmonar.
Muchas veces el eje esta desviado debido al hábito corporal del individuo, en las
personas mas longilíneas tienden a tener el corazón mas vertical; y si estamos en
presencia de un individuo obeso tendrá el corazón hacia arriba y horizontaliza el eje.

Método para determinar el eje:

Vamos a tomar 2 derivaciones: I y AVF. I en el sentido horizontal y AVF en el sentido
vertical. La mitad derecha de la derivación I es positiva y la mitad izquierda es
negativa; en AVF, La mitad superior de la derivación AVF es negativa y la mitad
inferior es positiva.

Esto nos va a dar origina 4 cuadrantes. Después que hayamos ubicado el eje
eléctrico en uno de esos cuadrantes vamos a usar la totalidad del eje hexaxial para
acercar lo más posible el eje eléctrico a la realidad del paciente.
Ahora nos tenemos que fijar en el complejo QRS: ¿cómo esta en V1? Positivo!!!
Entonces ese vector esta en algún lado de la zona positiva de V1 (arriba o abajo)
Usamos AVF que en este caso es positivo!!! Y la parte de AVF positiva es la de abajo,
entonces el cuadrante donde esta coincidiendo esta entre 0º y +90, en algún lugar de
ese espacio; ahora nos ayudamos con el resto de las derivaciones y usamos una en
el que se vea mas isoeléctrico o bifásico y eso quiere decir que esa derivación ve al
vector eléctrico en sentido perpendicular.

Si el isodifasico es III, ésta derivación esta viendo el vector más perpendicular, así el
eje eléctrico de este EKG esta a +30º.

Otro ejemplo: en I esta isodifasico, es decir, que esta para arriba o para abajo y quien
me lo va a orientar definitivamente? AVF, que en este caso esta positivo y me orienta
hacia abajo (eje en +90) puede ser porque la persona es longilínea o si tuvo un
infarto.

Otro ejemplo: en I es positivo, en AVF esta casi bifásico, es decir, puede estar en
cualquiera de los 2 lados, pero como habíamos dicho que en I estaba hacia derecha
entonces ese eje está en 0º

Ojo, si uno de las 2 derivaciones principales son las isodifásicas no se buscan más
ejes.
Otro ejemplo: en I positivo y en AVF esta negativo, es decir que esta hacia arriba,
esta ele eje entre 0º y -90º, debemos tratar de acercarnos lo mas posible al eje
porque si en ese cuadrante el eje eléctrico esta en – 30º entonces está normal, pero
si está en -45 entonces el paciente tiene un hemibloqueo en la subdivisión anterior del
has de his que tienen implicaciones diferentes ya que un paciente esta enfermo y el
otro no. La mas isodifásica es I aproximadamente entonces lo esta viendo
perpendicular, el eje esta por encima de -45º

Otro ejemplo: en I positivo, en AVF negativo, la más isodifásica es II y la

perpendicular es II, el eje esta en -30º

Otro ejemplo: en I es bifásico (lo ve perpendicular) , en AVF es isodifasico, en este

caso todas eran isodifásicas “ un desastre” que corresponde a un eje indeterminado
porq no se consigue donde ubicarlo.