VIDA MEDIA DE ELIMINACIÓN Y CONTEXTUAL.

Un concepto importante a considerar en relación a la dosificación es el concepto de vida media de

eliminación, ya que rige el uso y permite predecir los efectos de la mayoría de las drogas empleadas en
pacientes críticos. La vida media plasmática o vida media de eliminación es el tiempo necesario para
eliminar el 50% del fármaco del organismo.

Así por ejemplo, mientras que la vida media de eliminación del midazolam luego de una dosis única
intravenosa es de alrededor de 2 horas, está pasa a ser de alrededor de 9 horas luego de una infusión
continua. Más aun, en pacientes con disfunción multiorgánica, la vida media contextual del midazolam
puede llegar a ser de 24 horas. Estos cambios son comunes a la gran mayoría de las drogas usadas en
analgesia y sedación.

ADMINISTRACIÓN:

En los pacientes críticos, la vía intravenosa es la más utilizada ya que es la ruta con la que resulta más
fácil titular las dosis y permite una infusión continua de la droga. Por estas razones, esta vía permite
lograr adecuados niveles de analgesia en los pacientes críticos.

La vía epidural en algunos casos puede ser utilizado en el ámbito de terapia intensiva, sobre todo en
pacientes postquirúrgicos de abdomen, nefrectomía, toracotomía o cirugía ortopédica. Las drogas
administradas por esta vía pueden ser infundidas en forma continua o intermitente.

La administración intravenosa requiere de dosis mas bajas que la administración intramuscular. Esta
última forma de administración no es recomendada en pacientes con inestabilidad hemodinámica.La
administración por medio de parches no es una modalidad recomendada en terapia intensiva debido a
que el comienzo de acción.

TÉCNICA DE ANALGESIA ANTES DE LA SEDACIÓN.

En la técnica denominada “analgesia primero” o “A1” o “sedación basada en la analgesia” o

“analgosedación”, los fármacos para sedación son administrados (de ser necesario) recién después de
optimizar la analgesia. Los pacientes que reciben “A1” obtienen más comodidad y menos de un 50% de
ellos necesitan sedación. La analgesia antes de la sedación puede reducir la necesidad de sedantes y el
tiempo de permanencia en ventilación mecánica.

Muellejans y col. (2004)50 compararon la eficacia y seguridad de la utilización de remifentanilo mas

propofol (según requerimiento) en comparación con la utilización de fentanilo mas propofol en pacientes
de 21 terapias intensivas que requerían AVM. Se randomizaron 152 pacientes. En ambos grupos el
objetivo de sedación era SAS=4 o RASS=0. A ambos grupos se les podía aumentar o disminuir la
analgesia para buscar el objetivo de sedación. Si la dosis de analgesia superaba los 12 mcg/Kg/hs para el
remifentanilo y 2 mcg/Kg/h para el fentanilo, se agregaba un bolo de propofol (0,5 mg/Kg) y una infusión
continua a 0,5 mg/Kg/h. Se evaluó la cantidad de horas que se pudo mantener al paciente en un nivel de
sedación ideal (RASS=0).

Si bien queda demostrado con los estudios mostrados arriba, que la estrategia de analgosedación es
beneficiosa en muchos aspectos, muchos médicos que se desempeñan en terapia intensiva muestran
resistencia a la utilización de remifentanilo debido al elevado costo de la ampolla.