Historia Clínica Ii

HISTORIA CLÍNICA
I. IDENTIFICACIÓN
1. Nombres y apellidos: xxxxxxxxxxxxxxx

2. Fecha y lugar de nacimiento: 12/01/1943
3. Edad: 76 años
4. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
5. Teléfonos: no tiene.
6. Estado Civil: Soltero
7. Instrucción: Primaria
8. Ocupación: No trabaja
9. Religión: Católico
10. Fecha de elaboración de la historia:
11. Elaborada por: xxxxxxxxxx
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente varón de 76 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso Psicodiagnóstico.
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Aproximadamente a los 70 años comenzó a presentar problemas de memoria, mencionando que existían
instantes en que estaba conversando con alguien y de un momento a otro su mente se bloqueaba.
Actualmente siente temor relacionarse con otras personas, debido a que se presente el bloqueo u olvido.
IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA
1. Embarazo:
2. Parto:
3. Enfermedades o historia de las mismas
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No sabe.
2. Hermanos: No sabe.
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No sabe.
5. Patologías sobresalientes: No
VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS
1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar

depresión. La puntuación del test fue de 13, considerada dentro del rango de depresión establecida.
2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): El paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar estado mental. La puntuación del test fue de 26, considerada como sospecha patológica.
3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: El paciente se le aplica esta escala para medir nivel
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es I=Independiente en actividades básicas.
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (X) indiferente ( ) Obnubilación ( )

Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( X) autopsíquica ( X); desorientación parcial ( ) desorientación
espacial ( ) desorientación temporal ( ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal(x) superior ( ) promedio( ) inferior( )
Pensamiento: normal (X ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( )
aceleración( ) retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia(x )
depresión(X) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal (x) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( X)
Lenguaje: normal(X ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )
IX. RESUMEN DE DATOS/VALORACIÓN
 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y

familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Total independencia de las actividades de la vida cotidiana.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Sospecha patológica
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Depresión establecida
 Presencia los siguientes síntomas:
 Estado de ánimo deprimido
 Perdida de interés o de placer por casi todas las actividades
 Declive o deterioro del rendimiento cognitivo moderado (conciencia, pensamiento, atención)
 Presenta bloqueo u olvido con cierta frecuencia (memoria)
X. DIAGNÓSTICO
Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:
 Trastorno neurocognitivo leve 331.83 (G31.84)

 Trastorno depresivo debido a otra afección médica 293.83 (F06.31)
XI. RECOMENDACIONES
El tratamiento recomendado para el paciente es la combinación de psicofármacos más la aplicación de

Terapia Cognitivo Conductual TCC, para tratar la depresión.
Walter Intriago
RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. IDENTIFICACIÓN
1. Nombres y apellidos: Rogerio Serafín García Roldán

3. Edad: 76 años
7. Instrucción: Ninguna
8. Ocupación: no trabaja
9. Religión: Ninguna
11. Elaborada por: EST. Walter Intriago
El paciente manifiesta haber consumido bebidas alcohólicas y tabaco en su juventud y adultez. Actualmente
manifiesta tener problemas de olvido.
1. Embarazo: No se sabe.
2. Parto: No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas: No se sabe.
No se sabe.
1. Padres: No se sabe.
2. Hermanos: No
4. Tíos: No sabe.
5. Patologías sobresalientes: No sabe.


depresión. La puntuación del test fue de 8 considerada Probable depresión.
para evaluar ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 26 considerada Sospecha patológica.
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es I=Independiente en actividades básicas.
VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para
lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
BAÑARSE A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o I
recibe ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo
I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
ayuda para atarse los zapatos.
VESTIRSE I
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo.
I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
USAR EL INODORO I
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro
I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
TRASLADARSE A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones. I
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas
I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
CONTINENCIA necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de I
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar
ALIMENTARSE I
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I 5
TOTAL DE Nº A 0
CONCLUSIONES: El paciente es I=Independiente en actividades básicas.
TOTAL DE Nº D 0
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (x) indiferente ( ) Obnubilación ( )

Orientación: normal: alopsíquica ( x) autopsíquica (x ); desorientación parcial ( ) desorientación
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio(x ) inferior( )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( x) ideas delirantes( )
depresión( ) indiferencia afectiva(x ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( x) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( )
Lenguaje: normal( x) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Total independencia de las actividades de la vida cotidiana.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Probable depresión
 Declive o deterioro del rendimiento cognitivo, bloqueo u olvido
 Antecedentes de consumo prolongado del alcohol y tabaco
 Presenta irritabilidad y conductas agresivas en ciertas ocasiones.
X. DIAGNÓSTICO6
XI. RECOMENDACIONES
El tratamiento recomendado para el paciente es Talleres de estimulación cognitiva, más la aplicación de

Terapia Cognitivo Conductual TCC, para trabajar irritabilidad y conductas agresivas.
Walter Intriago
RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
1. Nombres y apellidos: José Teodoro Comboza Villegas

3. Edad: 84 años
7. Instrucción:
9. Religión: Evangélico
II. Motivo de Consulta
clínica y proceso diagnóstico.
III. Historia de la enfermedad
No se sabe.
2. Parto: No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas:
Médicas; operación en una de sus piernas.
No se sabe.
1. Padres: No se sabe
2. Hermanos: No se sabe
4. Tíos: No se sabe
5. Patologías sobresalientes: No sabe.


depresión. La puntuación del test fue de 4 considerada dentro del rango Normal.
para evaluar ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 24, considerada Sospecha patológica.
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente requiere asistencia (A) en la mayoría de actividades.
ESCALA DE KATZ
BAÑARSE A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o A
VESTIRSE A
USAR EL INODORO A
TRASLADARSE A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones. A
orinales.
I = Sin ayuda.
ALIMENTARSE I
TOTAL DE Nº I 2
TOTAL DE Nº A 4 CONCLUSIONES: El paciente es A= Requiere asistencia en actividades
TOTAL DE Nº D 0 diarias.
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (X) indiferente ( ) Obnubilación ( )

Orientación: normal: alopsíquica (X ) autopsíquica ( X ); desorientación parcial ( ) desorientación
Inteligencia: normal( ) superior ( ) promedio( ) inferior(X )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( )
aceleración( ) retardo(X) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal (X) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia( )
depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal ( ) hipoprexia (x) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( X) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
Lenguaje: normal( X) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Requiere asistencia en las actividades de la vida diaria.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Normal
 Declive o deterioro del rendimiento cognitivo moderado (conciencia, pensamiento, atención)
 Presenta bloqueo u olvido con cierta frecuencia (memoria)
X. DIAGNÓSTICO
XI. RECOMENDACIONES
El tratamiento recomendado para el paciente es Talleres de estimulación cognitiva, acompañados de

actividades de distracción-relajación.
Walter Intriago
RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
1. Nombres y apellidos: Ángel Onofre Ibarra Zalamar

3. Edad: 81 años
No se sabe.
2. Parto: No se sabe.
Médica: Derrame cerebral.
No se sabe.
2. Hermanos: No se sabe.
4. Tíos: No se sabe.
5. Patologías sobresalientes: No se sabe.


depresión. La puntuación del test fue de 10, considerada dentro del rango de Depresión establecida.
para evaluar estado mental. La puntuación del test fue de 15, considerado como Deterioro cognitivo.
ESCALA DE KATZ
VESTIRSE A
USAR EL INODORO A
orinales.
I = Sin ayuda.
ALIMENTARSE I
TOTAL DE Nº I 2
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional (X) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( )

Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial (X) desorientación
Inteligencia: normal( ) superior ( ) promedio( ) inferior( X)
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes(X)
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia(X)
Atención: normal ( ) hipoprexia ( ) hiperprosexia (X ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia (X) amnesia:
Lenguaje: normal( ) coherente( ) afásico(X) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )
familiares.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Deterioro cognitivo.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Depresión establecida.
 Declive o deterioro del rendimiento cognitivo significativo (conciencia, pensamiento, atención)
 Presenta bloqueo u olvido con mucha frecuencia (memoria)
 Estado de ánimo deprimido
X. DIAGNÓSTICO
 Trastorno neurocognitivo mayor debido a etiologías múltiples 294.1x (F02.8x)

 Trastorno depresivo debido a otra afección médica 293.83 (F06.31)
XI. RECOMENDACIONES

Terapia Cognitivo Conductual TCC, para tratar la depresión. En lo posible estimulación cognitiva.
Walter Intriago
RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
1. Nombres y apellidos: Jorge Luis Alvarado Quiroz

3. Edad: 79 años
El paciente tiene un historial de consumo de bebidas alcohólicas, tabaco y posibles drogas. Estuvo
internado en un Centro de rehabilitación para drogodependientes antes der ser ingresado al Centro
gerontológico.
2. Parto: No sabe.
No se sabe.
No se sabe.

depresión. No colaboró.
para evaluar estado mental. No colaboró.
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente A= requiere asistencia en las actividades diarias.
ESCALA DE KATZ
VESTIRSE A
USAR EL INODORO A
orinales.
I = Sin ayuda.
ALIMENTARSE A
TOTAL DE Nº I 1
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional (X) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( )

Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial ( ) desorientación
espacial ( X) desorientación temporal ( X) desorientación autopsíquica (X )
Inteligencia: normal( ) superior ( ) promedio( ) inferior(X)
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes(X)
depresión( ) indiferencia afectiva(X) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal ( ) hipoprexia (X) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
anterógrada (X) retrograda(X) lagunar (X)
Lenguaje: normal( ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )
familiares.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: no colaboró.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: no colaboró.
 No es capaz de recordar y de almacenar información nueva. (memoria)
 Antecedentes de consumo de sustancias (alcohol, tabaco, etc.)
 Indiferencia afectiva
 Irritabilidad y agresividad en ciertas ocasiones.
X. DIAGNÓSTICO
XI. RECOMENDACIONES

Terapia Cognitivo Conductual TCC, para tratar conductas agresivas.
Walter Intriago
RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. IDENTIFICACIÓN
12. Nombres y apellidos: José Minda Mendoza

14. Edad: 87 años
No se sabe.
2. Parto: No se sabe
3. Enfermedades o historia de las mismas: No se sabe.
No se sabe.
2. Hermanos: No se sabe
3. Abuelos: No se sabe
5. Patologías sobresalientes: No se sabe


depresión. No colaboró.
para evaluar estado mental. No colaboró.
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente D= Es dependiente en todas las actividades diarias.
ESCALA DE KATZ
BAÑARSE A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o D
VESTIRSE D
USAR EL INODORO D
TRASLADARSE A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones. D
CONTINENCIA necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de D
orinales.
I = Sin ayuda.
ALIMENTARSE D
TOTAL DE Nº I 6
CONCLUSIONES: El paciente es D= Es dependiente en todas las actividades
TOTAL DE Nº A 0
diarias.
TOTAL DE Nº D 0
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro ( ) indiferente (X) Obnubilación ( )

espacial (X ) desorientación temporal ( X ) desorientación autopsíquica ( X)
Inteligencia: normal( ) superior ( ) promedio( ) inferior(X)
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes(X )
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia( )
depresión( ) indiferencia afectiva(X) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal ( ) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia (X)
anterógrada (X ) retrograda( X) lagunar ( X )
Lenguaje: normal( ) coherente( ) afásico( ) incoherente(X ) disléxico( ) tartamudeo( )
familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Es dependiente en todas actividades de la vida diaria.
 No es capaz de recordar y de almacenar información nueva. (memoria)
 Indiferencia afectiva
X. DIAGNÓSTICO
XI. RECOMENDACIONES
Debido a la edad y a enfermedades propias de su etapa no se puede aplicar terapias psicológicas.

Necesitaría control médico frecuente.
Walter Intriago
RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
12. Nombres y apellidos: Daza Zambrano Claudio Amador.

13. Fecha y lugar de nacimiento: S/N.
14. Edad: S/N.
16. Teléfono: 798/742.
17. Estado Civil: Soltero.
18. Instrucción: S/N.
20. Religión: Católico.
21. Fecha de elaboración de la historia: 13 de Diciembre del 2018.
22. Elaborada por: EST. Juliana Colt Santana.
Paciente varón derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia clínica y proceso
diagnóstico.
Adulto mayor perdido en tiempo y espacio, presenta ideas delirantes, divagación, además refleja alergia
corporal.
3. Enfermedades o historia de las mismas: No hay.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: No se sabe.
3. Abuelos: No se sabe.

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: Al paciente se le aplicó el test de “YESABAGE” para evaluar
su estado de ánimo. La puntuación del test fue de 3, considerada dentro del rango “normal”.
2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): Al paciente se le aplicó el test de
“REYES” para evaluar su ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 9, considerada dentro del rango
como “demencia”.
3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: Al paciente se le aplicó esta escala para medir
su nivel de dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es muy dependiente (D) para realizar la mayoría
de su actividades.
ESCALA DE KATZ
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para lavarse
alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o recibe
ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo D
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo. D
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la ropa
y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro D
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para incorporarse
o sentarse o ambas D
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de A
orinales.
ALIMENTARSE I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar carne o A
untar el pan.
TOTAL DE Nº I: 0 CONCLUSIONES:
TOTAL DE Nº A: 2 El adulto mayor se encuentra en una situación de dependencia total para
TOTAL DE Nº D: 4 realizar sus actividades diarias, necesita mucha supervisión y cuidado.
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional (x ) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( ) Estupor ( )
Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial ( ) desorientación espacial
(x) desorientación temporal (x) desorientación autopsíquica (x )
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio( ) inferior(x )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes(x ) aceleración( )
retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal (x) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia( )
Atención: normal () hipoprexia (x) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( x )
Lenguaje: normal( ) coherente(x) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )
IX. Resumen de datos/Valoración
 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y familiares.

 Según la escala de Katz presenta: Restricción marcada de las actividades de la vida cotidiana.
Precisa supervisión y cuidado intermitente por parte de los cuidadores en ambientes protegidos y
fuera de ellos.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Demencia.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Rango normal.
 Alteraciones de la memoria.
 Deterioro en el rendimiento cognitivo.
 Capacidad perceptual se encuentra afectada.
X. Diagnóstico
Según el manual de Diagnostico Dsm5, el paciente reúne los criterios de:
 Trastorno neurocognitivo mayor posible debido a la enfermedad de Alzheimer 331.0 (G30.9).
XI. Recomendaciones
Debido a la edad y a enfermedades propias de su etapa no se le puede aplicar tratamiento psicológico y terapias
físicas, por lo que requiere de control médico frecuente.
RESPONSABLE
Juliana Colt Santana
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
23. Nombres y apellidos: Vera Guerra Esteban Wilson.

24. Fecha y lugar de nacimiento: 13 de Febrero de 1959, Quevedo, los Ríos.
25. Edad: 60 años
27. Teléfono: 798- 742.
29. Instrucción: Ninguna.
31. Religión: católico.
Paciente varón de 60 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia clínica y
proceso diagnóstico.
No presenta dolencia o alguna patología especifica establecida, no expresa palabra alguna.
3. Abuelos: No se sabe.

su estado de ánimo. El adulto mayor no colaboró.
“REYES” para evaluar su ESTADO MENTAL. El adulto mayor no colaboró.
3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: Al paciente se le aplico ésta escala para medir
su nivel de l dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es muy dependiente (D) para realizar la
mayoría de sus actividades.
ESCALA DE KATZ
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos) I
o sentarse o ambas
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o A
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de
orinales.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar carne o
untar el pan. A
TOTAL DE Nº A: 2 El señor ésta en una situación de dependencia moderada en todas sus
TOTAL DE Nº D: 3 actividades diarias, se muestra poco colaborador y necesita de supervisión
por parte de los cuidadores.
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (x) indiferente ( ) Obnubilación ( ) Estupor ( )

Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica (); desorientación parcial ( ) desorientación espacial (x )
desorientación temporal (x) desorientación autopsíquica (x)
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio(x) inferior( )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( ) aceleración( )
retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia(x)
depresión( ) indiferencia afectiva(x) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal () hipoprexia (x) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
anterógrada ( ) retrograda(x ) lagunar ( )
Lenguaje: normal( ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico(x) tartamudeo( )

 Según la escala de Katz presenta: Restricción establecida en las actividades de la vida cotidiana.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: No colaboró.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: No colaboró.
 Declive destacado de la habilidad para usar el lenguaje.
 Declive destacado de la cognición social o de las capacidades ejecutivas.
 Desinhibición del comportamiento.
X. Diagnóstico
Según el manual de Diagnostico Dsm 5, el paciente reúne los criterios de:
 Trastorno neurocognitivo mayor debido a una degeneración del lóbulo frontotemporal posible.
331.19 (631.09).
XI. Recomendaciones
Se recomienda para el paciente un terapista de lenguaje, que le ayude a mejorar su habla, además de terapia
física y estimulación Psicológica que le ayude en su deterioro cognitivo.
RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
34. Nombres y apellidos: Zambrano Cherrez Pedro Amado.

35. Fecha y lugar de nacimiento: 03 de Octubre del 1937. Vinces, Los Ríos.
36. Edad: 82 años.
38. Teléfono: 798-742.
40. Instrucción: Ninguna.
41. Ocupación: no trabaja.
Paciente varón de 82 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia clínica y
proceso de diagnóstico.
Adulto perdido en tiempo y espacio, presenta ideas delirantes al momento de entablar una conversación.
Presenta bloqueo u olvido.
1. Embarazo: No sabe.
2. Parto: No sabe.
1. Padres: No sabe.
2. Hermanos: No sabe.
4. Tíos: No sabe.

estado de ánimo. El adulto mayor no colaboró.
“REYES” para evaluar su ESTADO MENTAL. El adulto mayor no colaboró.
su nivel de dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es muy dependiente de terceras personas (D)
para realizar la mayoría de sus actividades.
ESCALA DE KATZ
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente ayuda
para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la ropa y/o
recibe ayuda en el uso del orinal.
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera independiente
(con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o necesita
control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de orinales. A
untar el pan.
TOTAL DE Nº A: 2 El adulto mayor esta en una situación de dependencia total, por lo cual
TOTAL DE Nº D: 4 requiere de ayuda y vigilancia por parte de los cuidadores para realizar sus
actividades.
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional (x) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( ) Estupor ( )
Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsiquica (x); desorientación parcial ( ) desorientación espacial (x)
desorientación temporal (x ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio(x) inferior( )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas(x) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( ) aceleración( )
depresión( ) indiferencia afectiva(x ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia: anterógrada
( ) retrograda( ) lagunar ( x )
Lenguaje: normal( x ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

 Según la escala de Katz presenta: Restricción marcada de las actividades de la vida cotidiana. Precisa
supervisión intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
 Declive o deterioro cognitivo significativo.
 Irritabilidad, indiferencia.
 Poco colaborador.
X. Diagnóstico
 Trastorno neurocognitivo mayor 294.1x (F02.8x).
XI. Recomendaciones
El tratamiento recomendado para el paciente es una terapia física que le ayude en la rehabilitación de sus
habilidades motoras, de igual manera estimulación psicológica para mejorar su estado de ánimo y sus procesos
cognitivos.
RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
45. Nombres y apellidos: Zambrano García Pablo Alfredo.

46. Fecha y lugar de nacimiento: 16 de Mayo de 1924, Manabi-Bolivar,calceta.
47. Edad: 95 años.
49. Teléfono: 798-742.
51. Instrucción: Básica.
Paciente varón de 95 años de edad derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso de diagnóstico.
Presenta ceguera total además, tiene diabetes, y en ocasiones también cefalea y dolor abdominal, dolencias
que interfiere en su estado de animo porque teme le que pase algo malo.
2. Parto: No sabe.
1. Padres: No recuerda.
2. Hermanos: No recuerda.
4. Tíos: No sabe.
5. Patologías sobresalientes: Hipertenso diabético, tiene crisis de ansiedad.


su estado de ánimo. La puntuación del test fue de 10, considerada dentro del rango de “depresión establecida”.
de “deterioro”.
su nivel de dependencia. Esta escala nos indica que el paciente requiere asistencia y es dependiente (A y D) en
la mayoría de las actividades.
ESCALA DE KATZ
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o recibe A
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de A
orinales.
untar el pan.
TOTAL DE Nº A: 3 El adulto está en una situación de dependencia moderada, requiere de gran
TOTAL DE Nº D: 3 ayuda para poder realizar la mayoría de sus actividades diarias.
Conciencia: normal/lúcida () confusional ( ) en deterioro (x ) indiferente ( ) Obnubilación ( ) Estupor ( )

Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( x ); desorientación parcial ( ) desorientación espacial
(x ) desorientación temporal ( x ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio(x ) inferior( )
Pensamiento: normal (x) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( ) aceleración( )
Afectividad: normal () distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia(x )
Memoria: normal ( ) a corto plazo (x) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
Lenguaje: normal(x) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )
 No contamos con información suficiente sobre los antecedentes psicopatológicos personales y famil.
 Según la escala de Katz presenta: Restricción establecida de las actividades de la vida cotidiana..
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Deterioro Cognitivo.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Depresión establecida.
 Ansiedad, angustia.
 Deterioro en el rendimiento cognitivo.
 Estado de ánimo deprimido.
X. Diagnóstico
Según el manual de Diagnostico Dsm 5, el paciente reúne los criterios de:
 Trastorno neurocognitivo leve 331. 83 (G31.84).

 Otro trastorno depresivo no especificado 311(F32.9).
XI. Recomendaciones
El tratamiento recomendado para el paciente es la combinación de psicofármacos para reducir la glucosa, cuidar
de su alimentación, además de la aplicación de Terapia Cognitiva conductual para tratar la depresión.
RESPONSABLE

HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
56. Nombres y apellidos: Zúñiga Carrión José Ernesto.

57. Fecha y lugar de nacimiento: 05 de Abril del 1929. Ventanas, Los Ríos.
58. Edad: 90 años.
60. Teléfono: 798-742.
62. Instrucción: Primaria.
Paciente varón de 90 años de edad derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso de diagnóstico.
No presenta dolencia o alguna patología especifica establecida.
2. Parto: No sabe.
1. Padres: No recuerda.
2. Hermanos: No recuerda.
4. Tíos: No sabe.
5. Patologías sobresalientes: No hay.

su estado de ánimo. La puntuación del test fue de 7, considerada dentro del rango de “posible depresión”.
de “deterioro cognitivo”.
3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: Al paciente se le aplicó ésta escala para medir
su nivel de dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es independiente (I) en la mayoría de sus
actividades.
ESCALA DE KATZ
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para lavarse I
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente I
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa. I
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera I
o sentarse o ambas
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación. I
orinales.
ALIMENTARSE I = Sin ayuda. I
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar carne o
untar el pan.
TOTAL DE Nº A: 0 El adulto mayor está en una situación de independencia, no requiere la
TOTAL DE Nº D: 0 ayuda de terceros para realizar sus actividades cotidianas.
Conciencia: normal/lúcida (x) confusional ( ) en deterioro () indiferente ( ) Obnubilación ( ) Estupor ( )

Orientación: normal: alopsíquica () autopsiquica (x); desorientación parcial ( ) desorientación espacial (x)
desorientación temporal (x) desorientación autopsíquica ( )
Pensamiento: normal (x) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( ) aceleración( )
Afectividad: normal (x) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia()
Memoria: normal ( ) a corto plazo (x) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
Lenguaje: normal(x) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

 Según la escala de Katz presenta: Independencia en todas las actividades de la vida cotidiana. No
Precisa de supervisión intermitente.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Deterioro cognitivo.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Posible depresión.
 Deterioro moderado del rendimiento cognitivo.
 Irritabilidad.
X. Diagnóstico
 Trastorno neurocognitivo leve 331. 83 (G31.84).
XI. Recomendaciones
El paciente requiere de estimulación psicopedagógica que le ayude en sus procesos cognitivos, conjuntamente
con terapia individual física, para incrementar labores como caminata que ayuden a mejorar su calidad de vida.
y estimulación en sus habilidades motrices.
RESPONSABLE

HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
67. Nombres y apellidos: Carlos Armando Méndez Jiménez

68. Fecha y lugar de nacimiento: 1921/08/21 Los Ríos Mocache
69. Edad: 97 años
71. Teléfonos: 2799-742
73. Instrucción: ninguna
77. Elaborada por: EST. Génesis Nicole López Parrales
III. Historia de la enfermedad.
No se conoce una fecha exacta de cuando empezó la enfermedad, en la actualidad el adulto mayor
presenta lo que es una alteración de tiempo y espacio, demencia, en lo que hace referencia al área médica
presenta un diagnóstico clínico de tumor maligno en el pene .
1. Embarazo: S/N
2. Parto: S/N
3. Enfermedades o historia de las mismas: S/N
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: S/N
1. Padres: S/N
2. Hermanos: S/N
3. Abuelos: S/N
4. Tíos: S/N
5. Patologías sobresalientes: S/N

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: Al adulto mayor se le trato de aplicar el test pero no se logró
saber resultados ya que “NO COLABORO”
2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): “NO COLABORO”
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es totalmente dependiente para realizar todas sus
funciones básicas (D) en la mayoría de actividades.
ESCALA DE KATZ
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo X
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo. X
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro X
incorporarse o sentarse o ambas X
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía X
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar X
TOTAL DE Nº I…… 0 CONCLUSIONES: Adulto Mayor presenta dependencia total para poder
TOTAL DE Nº A….. 1 realizar sus actividades cotidianas
TOTAL DE Nº D…. 5
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro ( x) indiferente ( ) Obnubilación ( )

Orientación: normal: alopsíquica ( x) autopsíquica ( ); desorientación parcial ( ) desorientación
espacial (x ) desorientación temporal ( ) desorientación autopsíquica ( x)
aceleración( ) retardo( ) bloqueo(x ) disgregación( ) incoherencia( )
depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( x) labilidad afectiva( )
Lenguaje: normal( ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

familiares.
 Según la escala de Katz presenta: total dependencia de todas sus actividades
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: “ NO COLABORO”
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: “NO COLABORO “
 Poco colaborador al momento de su higiene personal
 Agresivo en ocasiones
 Irritabilidad
X. Diagnóstico
 Trastorno Neurocognitivo mayor debido a una degeneración del lóbulo

frontotemporal posible.33. 19 (G31.09). Con alteración del comportamiento
294.11(F02.81).
XI. Recomendaciones
Debido a la edad y a las enfermedades propias de su etapa, no se puede aplicar terapias psicológicas.
Necesita control médico debido a que padece de cáncer
RESPONSABLE
Génesis López Parrales
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
1. Nombres y apellidos: Manuel Moposita

2. Fecha y lugar de nacimiento: 1929/07/16. Tungurahua, Pillaro , San Andrés
3. Edad: 90
5. Teléfonos: 798-742
6. Estado Civil: casado
11. Elaborada por: Génesis Nicole López Parrales
No se encontró información acerca de la historia de la enfermedad
2. Parto: No sabe.
2. Hermanos: No sabe

depresión. La puntuación del test fue de 9, considerada dentro del rango de probable depresión.
para evaluar ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 10, considerada Como demencia
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente requiere asistencia (A) en ciertas actividades y
totalmente dependiente(D)en otras áreas.
ESCALA DE KATZ
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro X
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones. X
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o X
orinales.
TOTAL DE Nº I…… 0 CONCLUSIONES: Adulto Mayor presenta dependencia en ciertas áreas(D) y
TOTAL DE Nº A… 3 en otras requiere ayuda de los cuidadores(A).
TOTAL DE Nº D… 3
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( x) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( )


espacial ( ) desorientación temporal ( ) desorientación autopsíquica ( x)

aceleración( ) retardo( ) bloqueo(x ) disgregación( ) incoherencia( )

depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos(x ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( x) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:

Lenguaje: normal( ) coherente(x) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Dependencia
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Demencia
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: probable depresión
 Irritabilidad
 Ambivalencia afectiva
X. Diagnóstico
 Trastorno neurocognitivo leve 331.83(G31.84)

XI. Recomendaciones.
RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
1. Nombres y apellidos: Matos Castro Francisco Gilberto

2. Fecha y lugar de nacimiento: 04/09/1936. Guayas, yaguachi San Jacinto de yaguachi
3. Edad: 83
7. Instrucción: básica
11. Elaborada por: Génesis Nicole López Parrales
No se encontró información específica para poder conocer por completo del comienzo de la enfermedad
en la actualidad el adulto mayor presenta demencia debido a que padece de Alzheimer.
2. Parto: No sabe.
2. Hermanos: cuatro

depresión. No colaboró
para evaluar ESTADO MENTAL. No colaboró
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente no requiere asistencia (I) en la mayoría de
actividades.
ESCALA DE KATZ
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para X
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente X
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa. X
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera X
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación. X
orinales.
ALIMENTARSE I = Sin ayuda. X
TOTAL DE Nº I…… 6 CONCLUSIONES: Totalmente Independiente en el desarrollo de sus
TOTAL DE Nº A…… 0 actividades diarias.
TOTAL DE Nº D… 0

espacial ( x) desorientación temporal (x ) desorientación autopsíquica ( )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes(x)
aceleración( ) retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia(x)
depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva(X ) labilidad afectiva( )
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( x)
Lenguaje: normal( x ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Total independencia
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: No colaboró
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: No colaboró
 Ideas delirantes
 Ambivalencia afectiva
 Alucinaciones
X. Diagnóstico
 Trastorno Neurocognitivo leve debido a enfermedad de Alzheimer. 33.183 (G31.84).

XI. Recomendaciones
Fomentar estimulación pedagógica ya que el paciente puede leer, escribir e incluso realizar operaciones
de cálculo y esto lo ayuda a que tenga menos delirios mentales.
RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
1. Nombres y apellidos: León León Juan Bautista

2. Fecha y lugar de nacimiento: 1919/02/05. Los Ríos Quevedo
3. Edad: 100
No presenta queja alguna
2. Parto: No sabe.
2. Hermanos: no se sabe
3. Abuelos: No se sabe
4. Tíos: no se sabe

depresión. La puntuación del test fue de 7 , considerada dentro del rango de probable depresión .
para evaluar ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 20, deterioro
ESCALA DE KATZ
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o X
orinales.
TOTAL DE Nº I…… 5 CONCLUSIONES: totalmente independiente(I)
TOTAL DE Nº A… 1
TOTAL DE Nº D… 0

Orientación: normal: alopsíquica (x ) autopsíquica (x ); desorientación parcial ( ) desorientación
Pensamiento: normal ( x) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( )
Afectividad: normal ( x ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia(x
) depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
anterógrada ( x) retrograda( ) lagunar ( )
Lenguaje: normal(x ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

familiares.
 Según la escala de Katz presenta: total independencia
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Deterioro
 Frustración debido a que en momentos olvidaba ciertas cosas
X. Diagnóstico
 Trastorno Neurocognitivo leve 331.83(G31.84)

XI. Recomendaciones
Estimulación pedagógica que le ayude a recordar lo básico ya que se olvida de ciertas cosas como el
abecedario.
RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
1. Nombres y apellidos: Moreno Ayala Luis Alberto

2. Fecha y lugar de nacimiento:
3. Edad: 90
Adulto mayor con pérdida de conciencia no se sabe cuándo empezó por falta de información
2. Parto: No sabe.
2. Hermanos: no se sabe
4. Tíos: No

depresión. La puntuación del test fue de 8, considerada dentro del rango de probable depresión
para evaluar ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 9, considerada demencia.
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es totalmente dependiente para ejecutar sus
actividades cotidianas.
ESCALA DE KATZ
X
incorporarse o sentarse o ambas X

orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía X
TOTAL DE Nº I…… 0 CONCLUSIONES: Adulto Mayor con total dependencia (D)
TOTAL DE Nº A….. 1
TOTAL DE Nº D….. 5
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro ( x) indiferente ( ) Obnubilación ( )

Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial (x ) desorientación
espacial ( x) desorientación temporal ( x) desorientación autopsíquica (x )
aceleración( ) retardo(x ) bloqueo(x ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal ( x) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia()
Atención: normal () hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar (x )
Lenguaje: normal( ) coherente( x) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Restricción marcada de las actividades de la vida cotidiana.
Precisa supervisión intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: demencia
 Pérdida de conciencia
 Alteración de memoria
X. Diagnóstico
 Trastorno Neurocognitivo mayor debido a etiología múltiples 294.1x(F02.8x)

XI. Recomendaciones
Aplicar terapia cognitiva conductual.
RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación
1. Nombres y apellidos: Tapia Suárez Marcela

2. Fecha y lugar de nacimiento: 06/11/1935 Los Ríos
3. Edad: 84
6. Estado Civil: Soltera
7. Instrucción: básica
Adulta mayor de 84 años derivada por Institución competente (MIES) para elaboración de historia clínica
y proceso diagnóstico.
Paciente refleja problemas de Alzheimer R C M T P se desconoce el comienzo de exacto de la esta

enfermedad debido a falta de información
1. Embarazo: No se sabe
2. Parto: No se sabe
2. Hermanos: dos
1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: a la paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar

depresión. La puntuación del test fue de 12, considerada dentro del rango de depresión establecida.
2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): A la paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 15, considerada ya en un deterioro.
3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: A la paciente se le aplica esta escala para medir
nivel dependencia. Esta escala nos indica que la adulta mayor es independiente (I) no requiere asistencia
en la mayoría de actividades.
ESCALA DE KATZ
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación. X
orinales.
TOTAL DE Nº I……6 CONCLUSIONES: la paciente no es dependiente en las áreas básicas de su
TOTAL DE Nº A…..0 vida diaria, recibe ayuda de los cuidadores al momento de realizar
TOTAL DE Nº D….0 actividades físicas más sobresalientes.
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (x ) indiferente ( ) Obnubilación ( )

Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial (x ) desorientación
espacial ( x) desorientación temporal (x ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio( ) inferior( x)
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes(x )
depresión(x ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( x) labilidad afectiva( )
Lenguaje: normal( ) coherente(x ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

familiares.
 Según la escala de Katz presenta: independencia para realizar las actividades de la vida
cotidiana. Precisa supervisión en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Depresión Establecida
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Deterioro
 No se ubica en tiempo y espacio
 Ideas delirantes
 Fácil irritabilidad
 Si colabora, pero se fatiga fácilmente al momento de no poder responder ciertas preguntas
X. Diagnóstico
 Trastorno Neurocognitivo leve debido a enfermedad de Alzheimer. 33.183 (G31.84).

 Trastorno Depresivo debido a otra afección médica. 293.83(F06.31)
XI. Recomendaciones
Estimulación pedagógica para poder fomentar los conocimientos que aún mantiene, estimulación
psicológica e interacción social.
RESPONSABLE

Historia Clínica Ii

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HISTORIA CLÍNICA

1. Nombres y apellidos: xxxxxxxxxxxxxxx

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar

VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (X) indiferente ( ) Obnubilación ( )

IX. RESUMEN DE DATOS/VALORACIÓN

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo leve 331.83 (G31.84)

El tratamiento recomendado para el paciente es la combinación de psicofármacos más la aplicación de

1. Nombres y apellidos: Rogerio Serafín García Roldán

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

5. Patologías sobresalientes: No sabe.

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (x) indiferente ( ) Obnubilación ( )

IX. RESUMEN DE DATOS/VALORACIÓN

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo leve 331.83 (G31.84)

El tratamiento recomendado para el paciente es Talleres de estimulación cognitiva, más la aplicación de

1. Nombres y apellidos: José Teodoro Comboza Villegas

III. Historia de la enfermedad

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

5. Patologías sobresalientes: No sabe.

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (X) indiferente ( ) Obnubilación ( )

IX. RESUMEN DE DATOS/VALORACIÓN

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo leve 331.83 (G31.84)

El tratamiento recomendado para el paciente es Talleres de estimulación cognitiva, acompañados de

1. Nombres y apellidos: Ángel Onofre Ibarra Zalamar

III. Historia de la enfermedad

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

5. Patologías sobresalientes: No se sabe.

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional (X) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( )

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo mayor debido a etiologías múltiples 294.1x (F02.8x)

El tratamiento recomendado para el paciente es la combinación de psicofármacos más la aplicación de

1. Nombres y apellidos: Jorge Luis Alvarado Quiroz

III. Historia de la enfermedad

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional (X) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( )

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo mayor debido a etiologías múltiples 294.1x (F02.8x)

El tratamiento recomendado para el paciente es la combinación de psicofármacos más la aplicación de

12. Nombres y apellidos: José Minda Mendoza

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

5. Patologías sobresalientes: No se sabe

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro ( ) indiferente (X) Obnubilación ( )

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de: