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HISTORIA CLÍNICA

I. IDENTIFICACIÓN

1. Nombres y apellidos: xxxxxxxxxxxxxxx


2. Fecha y lugar de nacimiento: 12/01/1943
3. Edad: 76 años
4. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
5. Teléfonos: no tiene.
6. Estado Civil: Soltero
7. Instrucción: Primaria
8. Ocupación: No trabaja
9. Religión: Católico
10. Fecha de elaboración de la historia:
11. Elaborada por: xxxxxxxxxx
II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente varón de 76 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso Psicodiagnóstico.

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Aproximadamente a los 70 años comenzó a presentar problemas de memoria, mencionando que existían
instantes en que estaba conversando con alguien y de un momento a otro su mente se bloqueaba.
Actualmente siente temor relacionarse con otras personas, debido a que se presente el bloqueo u olvido.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo:
2. Parto:
3. Enfermedades o historia de las mismas
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No sabe.
2. Hermanos: No sabe.
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No sabe.

5. Patologías sobresalientes: No
VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar


depresión. La puntuación del test fue de 13, considerada dentro del rango de depresión establecida.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): El paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar estado mental. La puntuación del test fue de 26, considerada como sospecha patológica.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: El paciente se le aplica esta escala para medir nivel
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es I=Independiente en actividades básicas.

VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (X) indiferente ( ) Obnubilación ( )


Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( X) autopsíquica ( X); desorientación parcial ( ) desorientación
espacial ( ) desorientación temporal ( ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal(x) superior ( ) promedio( ) inferior( )
Pensamiento: normal (X ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( )
aceleración( ) retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia(x )
depresión(X) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal (x) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( X)
Lenguaje: normal(X ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. RESUMEN DE DATOS/VALORACIÓN

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y


familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Total independencia de las actividades de la vida cotidiana.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Sospecha patológica
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Depresión establecida
 Presencia los siguientes síntomas:
 Estado de ánimo deprimido
 Perdida de interés o de placer por casi todas las actividades
 Declive o deterioro del rendimiento cognitivo moderado (conciencia, pensamiento, atención)
 Presenta bloqueo u olvido con cierta frecuencia (memoria)
X. DIAGNÓSTICO

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo leve 331.83 (G31.84)


 Trastorno depresivo debido a otra afección médica 293.83 (F06.31)

XI. RECOMENDACIONES

El tratamiento recomendado para el paciente es la combinación de psicofármacos más la aplicación de


Terapia Cognitivo Conductual TCC, para tratar la depresión.

Walter Intriago

RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA

I. IDENTIFICACIÓN

1. Nombres y apellidos: Rogerio Serafín García Roldán


2. Fecha y lugar de nacimiento: 01/03/1943
3. Edad: 76 años
4. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
5. Teléfonos: no tiene.
6. Estado Civil: Soltero
7. Instrucción: Ninguna
8. Ocupación: no trabaja
9. Religión: Ninguna
10. Fecha de elaboración de la historia:
11. Elaborada por: EST. Walter Intriago
II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente varón de 76 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso Psicodiagnóstico.

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

El paciente manifiesta haber consumido bebidas alcohólicas y tabaco en su juventud y adultez. Actualmente
manifiesta tener problemas de olvido.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No se sabe.
2. Parto: No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas: No se sabe.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No se sabe.
2. Hermanos: No
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No sabe.

5. Patologías sobresalientes: No sabe.


VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar


depresión. La puntuación del test fue de 8 considerada Probable depresión.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): El paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 26 considerada Sospecha patológica.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: El paciente se le aplica esta escala para medir nivel
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es I=Independiente en actividades básicas.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para
lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
BAÑARSE A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o I
recibe ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo
I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
ayuda para atarse los zapatos.
VESTIRSE I
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo.
I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
USAR EL INODORO I
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro
I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
TRASLADARSE A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones. I
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas
I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
CONTINENCIA necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de I
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar
ALIMENTARSE I
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I 5
TOTAL DE Nº A 0
CONCLUSIONES: El paciente es I=Independiente en actividades básicas.
TOTAL DE Nº D 0
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (x) indiferente ( ) Obnubilación ( )


Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( x) autopsíquica (x ); desorientación parcial ( ) desorientación
espacial ( ) desorientación temporal ( ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio(x ) inferior( )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( x) ideas delirantes( )
aceleración( ) retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia(x )
depresión( ) indiferencia afectiva(x ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal (x) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( x) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( )
Lenguaje: normal( x) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. RESUMEN DE DATOS/VALORACIÓN

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y


familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Total independencia de las actividades de la vida cotidiana.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Sospecha patológica
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Probable depresión
 Presencia los siguientes síntomas:
 Declive o deterioro del rendimiento cognitivo, bloqueo u olvido
 Antecedentes de consumo prolongado del alcohol y tabaco
 Perdida de interés o de placer por casi todas las actividades
 Presenta irritabilidad y conductas agresivas en ciertas ocasiones.

X. DIAGNÓSTICO6

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo leve 331.83 (G31.84)

XI. RECOMENDACIONES

El tratamiento recomendado para el paciente es Talleres de estimulación cognitiva, más la aplicación de


Terapia Cognitivo Conductual TCC, para trabajar irritabilidad y conductas agresivas.

Walter Intriago

RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación

1. Nombres y apellidos: José Teodoro Comboza Villegas


2. Fecha y lugar de nacimiento: 01/11/1935
3. Edad: 84 años
4. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
5. Teléfonos: no tiene.
6. Estado Civil: Soltero
7. Instrucción:
8. Ocupación: no trabaja
9. Religión: Evangélico
10. Fecha de elaboración de la historia:
11. Elaborada por: EST. Walter Intriago
II. Motivo de Consulta

Paciente varón de 84 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad

No se sabe.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No se sabe.
2. Parto: No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas:
Médicas; operación en una de sus piernas.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No se sabe
2. Hermanos: No se sabe
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No se sabe

5. Patologías sobresalientes: No sabe.


VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar


depresión. La puntuación del test fue de 4 considerada dentro del rango Normal.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): El paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 24, considerada Sospecha patológica.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: El paciente se le aplica esta escala para medir nivel
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente requiere asistencia (A) en la mayoría de actividades.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para
lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
BAÑARSE A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o A
recibe ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo
I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
ayuda para atarse los zapatos.
VESTIRSE A
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo.
I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
USAR EL INODORO A
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro
I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
TRASLADARSE A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones. A
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas
I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
CONTINENCIA necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de I
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar
ALIMENTARSE I
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I 2
TOTAL DE Nº A 4 CONCLUSIONES: El paciente es A= Requiere asistencia en actividades
TOTAL DE Nº D 0 diarias.
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (X) indiferente ( ) Obnubilación ( )


Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica (X ) autopsíquica ( X ); desorientación parcial ( ) desorientación
espacial ( ) desorientación temporal ( ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal( ) superior ( ) promedio( ) inferior(X )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( )
aceleración( ) retardo(X) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal (X) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia( )
depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal ( ) hipoprexia (x) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( X) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( )
Lenguaje: normal( X) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. RESUMEN DE DATOS/VALORACIÓN

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y


familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Requiere asistencia en las actividades de la vida diaria.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Sospecha patológica
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Normal
 Presencia los siguientes síntomas:
 Declive o deterioro del rendimiento cognitivo moderado (conciencia, pensamiento, atención)
 Presenta bloqueo u olvido con cierta frecuencia (memoria)

X. DIAGNÓSTICO

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo leve 331.83 (G31.84)

XI. RECOMENDACIONES

El tratamiento recomendado para el paciente es Talleres de estimulación cognitiva, acompañados de


actividades de distracción-relajación.

Walter Intriago

RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación

1. Nombres y apellidos: Ángel Onofre Ibarra Zalamar


2. Fecha y lugar de nacimiento: 01/11/1938
3. Edad: 81 años
4. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
5. Teléfonos: no tiene.
6. Estado Civil: Soltero
7. Instrucción: Ninguna
8. Ocupación: no trabaja
9. Religión: Ninguna
10. Fecha de elaboración de la historia:
11. Elaborada por: EST. Walter Intriago
II. Motivo de Consulta

Paciente varón de 81 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso Psicodiagnóstico.

III. Historia de la enfermedad

No se sabe.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No se sabe.
2. Parto: No se sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas:
Médica: Derrame cerebral.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No se sabe.
2. Hermanos: No se sabe.
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No se sabe.

5. Patologías sobresalientes: No se sabe.


VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar


depresión. La puntuación del test fue de 10, considerada dentro del rango de Depresión establecida.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): El paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar estado mental. La puntuación del test fue de 15, considerado como Deterioro cognitivo.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: El paciente se le aplica esta escala para medir nivel
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente requiere asistencia (A) en la mayoría de actividades.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para
lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
BAÑARSE A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o A
recibe ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo
I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
ayuda para atarse los zapatos.
VESTIRSE A
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo.
I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
USAR EL INODORO A
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro
I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
TRASLADARSE A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones. A
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas
I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
CONTINENCIA necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de I
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar
ALIMENTARSE I
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I 2
TOTAL DE Nº A 4 CONCLUSIONES: El paciente es A= Requiere asistencia en actividades
TOTAL DE Nº D 0 diarias.
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional (X) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( )


Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial (X) desorientación
espacial ( ) desorientación temporal ( ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal( ) superior ( ) promedio( ) inferior( X)
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes(X)
aceleración( ) retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia(X)
depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal ( ) hipoprexia ( ) hiperprosexia (X ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia (X) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( )
Lenguaje: normal( ) coherente( ) afásico(X) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )
IX. RESUMEN DE DATOS/VALORACIÓN
 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y
familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Requiere asistencia en las actividades de la vida diaria.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Deterioro cognitivo.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Depresión establecida.
 Presencia los siguientes síntomas:
 Declive o deterioro del rendimiento cognitivo significativo (conciencia, pensamiento, atención)
 Presenta bloqueo u olvido con mucha frecuencia (memoria)
 Estado de ánimo deprimido
 Perdida de interés o de placer por casi todas las actividades

X. DIAGNÓSTICO

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo mayor debido a etiologías múltiples 294.1x (F02.8x)


 Trastorno depresivo debido a otra afección médica 293.83 (F06.31)

XI. RECOMENDACIONES

El tratamiento recomendado para el paciente es la combinación de psicofármacos más la aplicación de


Terapia Cognitivo Conductual TCC, para tratar la depresión. En lo posible estimulación cognitiva.

Walter Intriago

RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA
I. Identificación

1. Nombres y apellidos: Jorge Luis Alvarado Quiroz


2. Fecha y lugar de nacimiento: 19/02/1940
3. Edad: 79 años
4. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
5. Teléfonos: no tiene.
6. Estado Civil: Soltero
7. Instrucción: Ninguna
8. Ocupación: no trabaja
9. Religión: Ninguna
10. Fecha de elaboración de la historia:
11. Elaborada por: EST. Walter Intriago
II. Motivo de Consulta

Paciente varón de 79 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad

El paciente tiene un historial de consumo de bebidas alcohólicas, tabaco y posibles drogas. Estuvo
internado en un Centro de rehabilitación para drogodependientes antes der ser ingresado al Centro
gerontológico.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No se sabe.
2. Parto: No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas:
No se sabe.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No se sabe.
2. Hermanos: No se sabe.
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No se sabe.
VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar


depresión. No colaboró.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): El paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar estado mental. No colaboró.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: El paciente se le aplica esta escala para medir nivel
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente A= requiere asistencia en las actividades diarias.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para
lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
BAÑARSE A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o A
recibe ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo
I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
ayuda para atarse los zapatos.
VESTIRSE A
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo.
I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
USAR EL INODORO A
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro
I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
TRASLADARSE A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones. A
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas
I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
CONTINENCIA necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de I
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar
ALIMENTARSE A
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I 1
TOTAL DE Nº A 5 CONCLUSIONES: El paciente es A= Requiere asistencia en actividades
TOTAL DE Nº D 0 diarias.
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional (X) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( )


Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial ( ) desorientación
espacial ( X) desorientación temporal ( X) desorientación autopsíquica (X )
Inteligencia: normal( ) superior ( ) promedio( ) inferior(X)
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes(X)
aceleración( ) retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia(x )
depresión( ) indiferencia afectiva(X) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal ( ) hipoprexia (X) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada (X) retrograda(X) lagunar (X)
Lenguaje: normal( ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )
IX. RESUMEN DE DATOS/VALORACIÓN
 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y
familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Requiere asistencia en las actividades de la vida diaria.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: no colaboró.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: no colaboró.
 Presencia los siguientes síntomas:
 Declive o deterioro del rendimiento cognitivo significativo (conciencia, pensamiento, atención)
 No es capaz de recordar y de almacenar información nueva. (memoria)
 Antecedentes de consumo de sustancias (alcohol, tabaco, etc.)
 Indiferencia afectiva
 Irritabilidad y agresividad en ciertas ocasiones.

X. DIAGNÓSTICO

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo mayor debido a etiologías múltiples 294.1x (F02.8x)

XI. RECOMENDACIONES

El tratamiento recomendado para el paciente es la combinación de psicofármacos más la aplicación de


Terapia Cognitivo Conductual TCC, para tratar conductas agresivas.

Walter Intriago

RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA

I. IDENTIFICACIÓN

12. Nombres y apellidos: José Minda Mendoza


13. Fecha y lugar de nacimiento: 12/05/1932
14. Edad: 87 años
15. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
16. Teléfonos: no tiene.
17. Estado Civil: Soltero
18. Instrucción: Ninguna
19. Ocupación: no trabaja
20. Religión: Ninguna
21. Fecha de elaboración de la historia:
22. Elaborada por: EST. Walter Intriago
II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente varón de 87 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso Psicodiagnóstico.

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

No se sabe.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No se sabe.
2. Parto: No se sabe
3. Enfermedades o historia de las mismas: No se sabe.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No se sabe
2. Hermanos: No se sabe
3. Abuelos: No se sabe
4. Tíos: No se sabe

5. Patologías sobresalientes: No se sabe


VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar


depresión. No colaboró.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): El paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar estado mental. No colaboró.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: El paciente se le aplica esta escala para medir nivel
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente D= Es dependiente en todas las actividades diarias.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para
lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
BAÑARSE A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o D
recibe ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo
I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
ayuda para atarse los zapatos.
VESTIRSE D
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo.
I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
USAR EL INODORO D
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro
I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
TRASLADARSE A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones. D
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas
I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
CONTINENCIA necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de D
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar
ALIMENTARSE D
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I 6
CONCLUSIONES: El paciente es D= Es dependiente en todas las actividades
TOTAL DE Nº A 0
diarias.
TOTAL DE Nº D 0
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro ( ) indiferente (X) Obnubilación ( )


Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial ( ) desorientación
espacial (X ) desorientación temporal ( X ) desorientación autopsíquica ( X)
Inteligencia: normal( ) superior ( ) promedio( ) inferior(X)
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes(X )
aceleración( ) retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia( )
depresión( ) indiferencia afectiva(X) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal ( ) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia (X)
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada (X ) retrograda( X) lagunar ( X )
Lenguaje: normal( ) coherente( ) afásico( ) incoherente(X ) disléxico( ) tartamudeo( )
IX. RESUMEN DE DATOS/VALORACIÓN
 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y
familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Es dependiente en todas actividades de la vida diaria.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: no colaboró.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: no colaboró.
 Presencia los siguientes síntomas:
 Declive o deterioro del rendimiento cognitivo significativo (conciencia, pensamiento, atención)
 No es capaz de recordar y de almacenar información nueva. (memoria)
 Indiferencia afectiva

X. DIAGNÓSTICO

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo mayor debido a etiologías múltiples 294.1x (F02.8x)

XI. RECOMENDACIONES

Debido a la edad y a enfermedades propias de su etapa no se puede aplicar terapias psicológicas.


Necesitaría control médico frecuente.

Walter Intriago

RESPONSABLE
HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación

12. Nombres y apellidos: Daza Zambrano Claudio Amador.


13. Fecha y lugar de nacimiento: S/N.
14. Edad: S/N.
15. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
16. Teléfono: 798/742.
17. Estado Civil: Soltero.
18. Instrucción: S/N.
19. Ocupación: No trabaja
20. Religión: Católico.
21. Fecha de elaboración de la historia: 13 de Diciembre del 2018.
22. Elaborada por: EST. Juliana Colt Santana.
II. Motivo de Consulta

Paciente varón derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia clínica y proceso
diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad

Adulto mayor perdido en tiempo y espacio, presenta ideas delirantes, divagación, además refleja alergia
corporal.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No se sabe.
2. Parto: No se sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas: No hay.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No se sabe.
2. Hermanos: No se sabe.
3. Abuelos: No se sabe.
4. Tíos: No se sabe

5. Patologías sobresalientes: No

VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS


1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: Al paciente se le aplicó el test de “YESABAGE” para evaluar
su estado de ánimo. La puntuación del test fue de 3, considerada dentro del rango “normal”.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): Al paciente se le aplicó el test de
“REYES” para evaluar su ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 9, considerada dentro del rango
como “demencia”.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: Al paciente se le aplicó esta escala para medir
su nivel de dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es muy dependiente (D) para realizar la mayoría
de su actividades.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para lavarse
alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o recibe
ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo D
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo. D
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la ropa
y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro D
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para incorporarse
o sentarse o ambas D
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de A
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
ALIMENTARSE I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar carne o A
untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I: 0 CONCLUSIONES:
TOTAL DE Nº A: 2 El adulto mayor se encuentra en una situación de dependencia total para
TOTAL DE Nº D: 4 realizar sus actividades diarias, necesita mucha supervisión y cuidado.
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional (x ) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( ) Estupor ( )
Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial ( ) desorientación espacial
(x) desorientación temporal (x) desorientación autopsíquica (x )
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio( ) inferior(x )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes(x ) aceleración( )
retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal (x) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia( )
depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal () hipoprexia (x) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( x )
Lenguaje: normal( ) coherente(x) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. Resumen de datos/Valoración

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y familiares.


 Según la escala de Katz presenta: Restricción marcada de las actividades de la vida cotidiana.
Precisa supervisión y cuidado intermitente por parte de los cuidadores en ambientes protegidos y
fuera de ellos.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Demencia.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Rango normal.
 Presencia los siguientes síntomas:
 Alteraciones de la memoria.
 Deterioro en el rendimiento cognitivo.
 Capacidad perceptual se encuentra afectada.

X. Diagnóstico

Según el manual de Diagnostico Dsm5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo mayor posible debido a la enfermedad de Alzheimer 331.0 (G30.9).

XI. Recomendaciones

Debido a la edad y a enfermedades propias de su etapa no se le puede aplicar tratamiento psicológico y terapias
físicas, por lo que requiere de control médico frecuente.

RESPONSABLE
Juliana Colt Santana
HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación

23. Nombres y apellidos: Vera Guerra Esteban Wilson.


24. Fecha y lugar de nacimiento: 13 de Febrero de 1959, Quevedo, los Ríos.
25. Edad: 60 años
26. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
27. Teléfono: 798- 742.
28. Estado Civil: Soltero.
29. Instrucción: Ninguna.
30. Ocupación: No trabaja
31. Religión: católico.
32. Fecha de elaboración de la historia: 13 de Diciembre del 2018.
33. Elaborada por: EST. Juliana Colt Santana.

II. Motivo de Consulta

Paciente varón de 60 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia clínica y
proceso diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad

No presenta dolencia o alguna patología especifica establecida, no expresa palabra alguna.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No se sabe.
2. Parto: No se sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas: No hay.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No se sabe.
2. Hermanos: No se sabe.
3. Abuelos: No se sabe.
4. Tíos: No se sabe.

5. Patologías sobresalientes: No
VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: Al paciente se le aplicó el test de “YESABAGE” para evaluar


su estado de ánimo. El adulto mayor no colaboró.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): Al paciente se le aplicó el test de
“REYES” para evaluar su ESTADO MENTAL. El adulto mayor no colaboró.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: Al paciente se le aplico ésta escala para medir
su nivel de l dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es muy dependiente (D) para realizar la
mayoría de sus actividades.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para lavarse
alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o recibe
ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo D
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo. D
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la ropa
y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro D
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos) I
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para incorporarse
o sentarse o ambas
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o A
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
ALIMENTARSE I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar carne o
untar el pan. A
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I: 1 CONCLUSIONES:
TOTAL DE Nº A: 2 El señor ésta en una situación de dependencia moderada en todas sus
TOTAL DE Nº D: 3 actividades diarias, se muestra poco colaborador y necesita de supervisión
por parte de los cuidadores.
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (x) indiferente ( ) Obnubilación ( ) Estupor ( )


Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica (); desorientación parcial ( ) desorientación espacial (x )
desorientación temporal (x) desorientación autopsíquica (x)
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio(x) inferior( )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( ) aceleración( )
retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia(x)
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia( )
depresión( ) indiferencia afectiva(x) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal () hipoprexia (x) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda(x ) lagunar ( )
Lenguaje: normal( ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico(x) tartamudeo( )

IX. Resumen de datos/Valoración

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y familiares.


 Según la escala de Katz presenta: Restricción establecida en las actividades de la vida cotidiana.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: No colaboró.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: No colaboró.
 Presencia los siguientes síntomas:
 Declive destacado de la habilidad para usar el lenguaje.
 Declive destacado de la cognición social o de las capacidades ejecutivas.
 Desinhibición del comportamiento.

X. Diagnóstico

Según el manual de Diagnostico Dsm 5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo mayor debido a una degeneración del lóbulo frontotemporal posible.
331.19 (631.09).

XI. Recomendaciones

Se recomienda para el paciente un terapista de lenguaje, que le ayude a mejorar su habla, además de terapia
física y estimulación Psicológica que le ayude en su deterioro cognitivo.

RESPONSABLE
Juliana Colt Santana
HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación

34. Nombres y apellidos: Zambrano Cherrez Pedro Amado.


35. Fecha y lugar de nacimiento: 03 de Octubre del 1937. Vinces, Los Ríos.
36. Edad: 82 años.
37. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
38. Teléfono: 798-742.
39. Estado Civil: Soltero
40. Instrucción: Ninguna.
41. Ocupación: no trabaja.
42. Religión: Católico.
43. Fecha de elaboración de la historia: 15 de Diciembre del 2018.
44. Elaborada por: EST. Juliana Colt Santana.
II. Motivo de Consulta

Paciente varón de 82 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia clínica y
proceso de diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad

Adulto perdido en tiempo y espacio, presenta ideas delirantes al momento de entablar una conversación.
Presenta bloqueo u olvido.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No sabe.
2. Parto: No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas: No hay.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No sabe.
2. Hermanos: No sabe.
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No sabe.

5. Patologías sobresalientes: No
VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: Al paciente se le aplicó el test de “YESABAGE” para evaluar


estado de ánimo. El adulto mayor no colaboró.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): Al paciente se le aplicó el test de
“REYES” para evaluar su ESTADO MENTAL. El adulto mayor no colaboró.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: Al paciente se le aplico ésta escala para medir
su nivel de dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es muy dependiente de terceras personas (D)
para realizar la mayoría de sus actividades.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para lavarse
alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o recibe
ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo D
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente ayuda
para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo. D
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la ropa y/o
recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro D
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera independiente
(con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para incorporarse
o sentarse o ambas D
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o necesita
control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de orinales. A
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
ALIMENTARSE I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar carne o A
untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I: 0 CONCLUSIONES:
TOTAL DE Nº A: 2 El adulto mayor esta en una situación de dependencia total, por lo cual
TOTAL DE Nº D: 4 requiere de ayuda y vigilancia por parte de los cuidadores para realizar sus
actividades.
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL
Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional (x) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( ) Estupor ( )
Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsiquica (x); desorientación parcial ( ) desorientación espacial (x)
desorientación temporal (x ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio(x) inferior( )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas(x) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( ) aceleración( )
retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia( )
depresión( ) indiferencia afectiva(x ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal (x) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia: anterógrada
( ) retrograda( ) lagunar ( x )
Lenguaje: normal( x ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. Resumen de datos/Valoración

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y familiares.


 Según la escala de Katz presenta: Restricción marcada de las actividades de la vida cotidiana. Precisa
supervisión intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: no colaboró.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: no colaboró.
 Presencia los siguientes síntomas:
 Declive o deterioro cognitivo significativo.
 Irritabilidad, indiferencia.
 Poco colaborador.

X. Diagnóstico

Según el manual de Diagnostico Dsm5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo mayor 294.1x (F02.8x).

XI. Recomendaciones

El tratamiento recomendado para el paciente es una terapia física que le ayude en la rehabilitación de sus
habilidades motoras, de igual manera estimulación psicológica para mejorar su estado de ánimo y sus procesos
cognitivos.

RESPONSABLE
Juliana Colt Santana
HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación

45. Nombres y apellidos: Zambrano García Pablo Alfredo.


46. Fecha y lugar de nacimiento: 16 de Mayo de 1924, Manabi-Bolivar,calceta.
47. Edad: 95 años.
48. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
49. Teléfono: 798-742.
50. Estado Civil: Soltero.
51. Instrucción: Básica.
52. Ocupación: no trabaja.
53. Religión: Católico.
54. Fecha de elaboración de la historia: 15 de Diciembre del 2018.
55. Elaborada por: EST. Juliana Colt Santana.
II. Motivo de Consulta

Paciente varón de 95 años de edad derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso de diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad

Presenta ceguera total además, tiene diabetes, y en ocasiones también cefalea y dolor abdominal, dolencias
que interfiere en su estado de animo porque teme le que pase algo malo.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No sabe.
2. Parto: No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas: No hay.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No recuerda.
2. Hermanos: No recuerda.
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No sabe.

5. Patologías sobresalientes: Hipertenso diabético, tiene crisis de ansiedad.


VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: Al paciente se le aplicó el test de “YESABAGE” para evaluar


su estado de ánimo. La puntuación del test fue de 10, considerada dentro del rango de “depresión establecida”.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): Al paciente se le aplicó el test de
“REYES” para evaluar su ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 15, considerada dentro del rango
de “deterioro”.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: Al paciente se le aplico ésta escala para medir
su nivel de dependencia. Esta escala nos indica que el paciente requiere asistencia y es dependiente (A y D) en
la mayoría de las actividades.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para lavarse
alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o recibe A
ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo. D
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la ropa
y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro D
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para incorporarse
o sentarse o ambas D
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de A
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
ALIMENTARSE I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar carne o A
untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I: 0 CONCLUSIONES:
TOTAL DE Nº A: 3 El adulto está en una situación de dependencia moderada, requiere de gran
TOTAL DE Nº D: 3 ayuda para poder realizar la mayoría de sus actividades diarias.
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida () confusional ( ) en deterioro (x ) indiferente ( ) Obnubilación ( ) Estupor ( )


Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( x ); desorientación parcial ( ) desorientación espacial
(x ) desorientación temporal ( x ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio(x ) inferior( )
Pensamiento: normal (x) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( ) aceleración( )
retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal () distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia(x )
depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal (x) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo (x) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( )
Lenguaje: normal(x) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. Resumen de datos/Valoración

 No contamos con información suficiente sobre los antecedentes psicopatológicos personales y famil.
 Según la escala de Katz presenta: Restricción establecida de las actividades de la vida cotidiana..
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Deterioro Cognitivo.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Depresión establecida.
 Presencia los siguientes síntomas:
 Ansiedad, angustia.
 Deterioro en el rendimiento cognitivo.
 Estado de ánimo deprimido.

X. Diagnóstico

Según el manual de Diagnostico Dsm 5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo leve 331. 83 (G31.84).


 Otro trastorno depresivo no especificado 311(F32.9).

XI. Recomendaciones

El tratamiento recomendado para el paciente es la combinación de psicofármacos para reducir la glucosa, cuidar
de su alimentación, además de la aplicación de Terapia Cognitiva conductual para tratar la depresión.

RESPONSABLE

Juliana Colt Santana


HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación

56. Nombres y apellidos: Zúñiga Carrión José Ernesto.


57. Fecha y lugar de nacimiento: 05 de Abril del 1929. Ventanas, Los Ríos.
58. Edad: 90 años.
59. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
60. Teléfono: 798-742.
61. Estado Civil: Soltero.
62. Instrucción: Primaria.
63. Ocupación: no trabaja.
64. Religión: Católico.
65. Fecha de elaboración de la historia: 21 de Diciembre del 2018.
66. Elaborada por: EST. Juliana Colt Santana.

II. Motivo de Consulta

Paciente varón de 90 años de edad derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso de diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad

No presenta dolencia o alguna patología especifica establecida.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No sabe.
2. Parto: No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas: No hay.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No recuerda.
2. Hermanos: No recuerda.
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No sabe.

5. Patologías sobresalientes: No hay.


VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS
1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: Al paciente se le aplicó el test de “YESABAGE” para evaluar
su estado de ánimo. La puntuación del test fue de 7, considerada dentro del rango de “posible depresión”.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): Al paciente se le aplicó el test de
“REYES” para evaluar su ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 14, considerada dentro del rango
de “deterioro cognitivo”.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: Al paciente se le aplicó ésta escala para medir
su nivel de dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es independiente (I) en la mayoría de sus
actividades.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para lavarse I
alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o recibe
ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente I
ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo.
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa. I
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la ropa
y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera I
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para incorporarse
o sentarse o ambas
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación. I
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
ALIMENTARSE I = Sin ayuda. I
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar carne o
untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I: 6 CONCLUSIONES:
TOTAL DE Nº A: 0 El adulto mayor está en una situación de independencia, no requiere la
TOTAL DE Nº D: 0 ayuda de terceros para realizar sus actividades cotidianas.
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida (x) confusional ( ) en deterioro () indiferente ( ) Obnubilación ( ) Estupor ( )


Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica () autopsiquica (x); desorientación parcial ( ) desorientación espacial (x)
desorientación temporal (x) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal(x) superior ( ) promedio( ) inferior( )
Pensamiento: normal (x) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( ) aceleración( )
retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal (x) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia()
depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal (x) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo (x) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( )
Lenguaje: normal(x) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. Resumen de datos/Valoración

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y familiares.


 Según la escala de Katz presenta: Independencia en todas las actividades de la vida cotidiana. No
Precisa de supervisión intermitente.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Deterioro cognitivo.
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Posible depresión.
 Presencia los siguientes síntomas:
 Deterioro moderado del rendimiento cognitivo.
 Irritabilidad.

X. Diagnóstico

Según el manual de Diagnostico Dsm5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo leve 331. 83 (G31.84).

XI. Recomendaciones

El paciente requiere de estimulación psicopedagógica que le ayude en sus procesos cognitivos, conjuntamente
con terapia individual física, para incrementar labores como caminata que ayuden a mejorar su calidad de vida.
y estimulación en sus habilidades motrices.

RESPONSABLE

Juliana Colt Santana


HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación

67. Nombres y apellidos: Carlos Armando Méndez Jiménez


68. Fecha y lugar de nacimiento: 1921/08/21 Los Ríos Mocache
69. Edad: 97 años
70. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
71. Teléfonos: 2799-742
72. Estado Civil: Soltero
73. Instrucción: ninguna
74. Ocupación: no trabaja
75. Religión: Católico
76. Fecha de elaboración de la historia:
77. Elaborada por: EST. Génesis Nicole López Parrales
II. Motivo de Consulta

Paciente varón de 97 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad.

No se conoce una fecha exacta de cuando empezó la enfermedad, en la actualidad el adulto mayor
presenta lo que es una alteración de tiempo y espacio, demencia, en lo que hace referencia al área médica
presenta un diagnóstico clínico de tumor maligno en el pene .

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: S/N
2. Parto: S/N
3. Enfermedades o historia de las mismas: S/N
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: S/N
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: S/N
2. Hermanos: S/N
3. Abuelos: S/N
4. Tíos: S/N

5. Patologías sobresalientes: S/N


VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: Al adulto mayor se le trato de aplicar el test pero no se logró
saber resultados ya que “NO COLABORO”

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): “NO COLABORO”

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: El paciente se le aplica esta escala para medir nivel
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es totalmente dependiente para realizar todas sus
funciones básicas (D) en la mayoría de actividades.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para
lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o
recibe ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo X
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo. X
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro X
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas X
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía X
ALIMENTARSE I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar X
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I…… 0 CONCLUSIONES: Adulto Mayor presenta dependencia total para poder
TOTAL DE Nº A….. 1 realizar sus actividades cotidianas
TOTAL DE Nº D…. 5
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro ( x) indiferente ( ) Obnubilación ( )


Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( x) autopsíquica ( ); desorientación parcial ( ) desorientación
espacial (x ) desorientación temporal ( ) desorientación autopsíquica ( x)
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio( ) inferior(x )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( )
aceleración( ) retardo( ) bloqueo(x ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia( )
depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( x) labilidad afectiva( )
Atención: normal (x) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( )
Lenguaje: normal( ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. Resumen de datos/Valoración

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y


familiares.
 Según la escala de Katz presenta: total dependencia de todas sus actividades
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: “ NO COLABORO”
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: “NO COLABORO “
 Presencia los siguientes síntomas:
 Poco colaborador al momento de su higiene personal
 Agresivo en ocasiones
 Irritabilidad

X. Diagnóstico

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno Neurocognitivo mayor debido a una degeneración del lóbulo


frontotemporal posible.33. 19 (G31.09). Con alteración del comportamiento
294.11(F02.81).

XI. Recomendaciones

Debido a la edad y a las enfermedades propias de su etapa, no se puede aplicar terapias psicológicas.
Necesita control médico debido a que padece de cáncer

RESPONSABLE
Génesis López Parrales
HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación

1. Nombres y apellidos: Manuel Moposita


2. Fecha y lugar de nacimiento: 1929/07/16. Tungurahua, Pillaro , San Andrés
3. Edad: 90
4. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
5. Teléfonos: 798-742
6. Estado Civil: casado
7. Instrucción: ninguna
8. Ocupación: no trabaja
9. Religión: Católico
10. Fecha de elaboración de la historia:
11. Elaborada por: Génesis Nicole López Parrales
II. Motivo de Consulta

Paciente varón de 90 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad.

No se encontró información acerca de la historia de la enfermedad

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No se sabe.
2. Parto: No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas: No hay.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No se sabe
2. Hermanos: No sabe
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No se sabe

5. Patologías sobresalientes: No

VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS


1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar
depresión. La puntuación del test fue de 9, considerada dentro del rango de probable depresión.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): El paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 10, considerada Como demencia

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: El paciente se le aplica esta escala para medir nivel
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente requiere asistencia (A) en ciertas actividades y
totalmente dependiente(D)en otras áreas.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para
lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o
recibe ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo X
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo. X
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro X
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones. X
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o X
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
ALIMENTARSE I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar X
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I…… 0 CONCLUSIONES: Adulto Mayor presenta dependencia en ciertas áreas(D) y
TOTAL DE Nº A… 3 en otras requiere ayuda de los cuidadores(A).
TOTAL DE Nº D… 3
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( x) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( )


Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).

Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial ( ) desorientación


espacial ( ) desorientación temporal ( ) desorientación autopsíquica ( x)

Inteligencia: normal() superior ( ) promedio( ) inferior(x )

Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( )


aceleración( ) retardo( ) bloqueo(x ) disgregación( ) incoherencia( )

Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia( )


depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos(x ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )

Atención: normal (x) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )

Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( x) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:


anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( )

Lenguaje: normal( ) coherente(x) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. Resumen de datos/Valoración

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y


familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Dependencia
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Demencia
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: probable depresión
 Presencia los siguientes síntomas:
 Irritabilidad
 Ambivalencia afectiva
X. Diagnóstico

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno neurocognitivo leve 331.83(G31.84)


XI. Recomendaciones.

RESPONSABLE
Génesis López Parrales
HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación

1. Nombres y apellidos: Matos Castro Francisco Gilberto


2. Fecha y lugar de nacimiento: 04/09/1936. Guayas, yaguachi San Jacinto de yaguachi
3. Edad: 83
4. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
5. Teléfonos: 798-742
6. Estado Civil: Soltero
7. Instrucción: básica
8. Ocupación: no trabaja
9. Religión: Católico
10. Fecha de elaboración de la historia:
11. Elaborada por: Génesis Nicole López Parrales
II. Motivo de Consulta

Paciente varón de 83 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad

No se encontró información específica para poder conocer por completo del comienzo de la enfermedad
en la actualidad el adulto mayor presenta demencia debido a que padece de Alzheimer.

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No se sabe.
2. Parto: No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas: No hay.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No se sabe
2. Hermanos: cuatro
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No se sabe

5. Patologías sobresalientes: No
VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar


depresión. No colaboró

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): El paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar ESTADO MENTAL. No colaboró

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: El paciente se le aplica esta escala para medir nivel
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente no requiere asistencia (I) en la mayoría de
actividades.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para X
lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o
recibe ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente X
ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo.
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa. X
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera X
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación. X
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
ALIMENTARSE I = Sin ayuda. X
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I…… 6 CONCLUSIONES: Totalmente Independiente en el desarrollo de sus
TOTAL DE Nº A…… 0 actividades diarias.
TOTAL DE Nº D… 0
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( x) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( )


Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial ( ) desorientación
espacial ( x) desorientación temporal (x ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal(x) superior ( ) promedio( ) inferior( )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes(x)
aceleración( ) retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia(x)
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia(x )
depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva(X ) labilidad afectiva( )
Atención: normal (x) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( x)
Lenguaje: normal( x ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. Resumen de datos/Valoración

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y


familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Total independencia
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: No colaboró
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: No colaboró
 Presencia los siguientes síntomas:
 Ideas delirantes
 Ambivalencia afectiva
 Alucinaciones
X. Diagnóstico

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno Neurocognitivo leve debido a enfermedad de Alzheimer. 33.183 (G31.84).


XI. Recomendaciones

Fomentar estimulación pedagógica ya que el paciente puede leer, escribir e incluso realizar operaciones
de cálculo y esto lo ayuda a que tenga menos delirios mentales.

RESPONSABLE
Génesis López Parrales
HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación

1. Nombres y apellidos: León León Juan Bautista


2. Fecha y lugar de nacimiento: 1919/02/05. Los Ríos Quevedo
3. Edad: 100
4. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
5. Teléfonos: 798-742
6. Estado Civil: Soltero
7. Instrucción: ninguna
8. Ocupación: no trabaja
9. Religión: Católico
10. Fecha de elaboración de la historia:
11. Elaborada por: EST. Génesis Nicole López Parrales
II. Motivo de Consulta

Paciente varón de 100 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad.

No presenta queja alguna

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No se sabe.
2. Parto: No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas: No hay.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No se sabe
2. Hermanos: no se sabe
3. Abuelos: No se sabe
4. Tíos: no se sabe

5. Patologías sobresalientes: No
VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar


depresión. La puntuación del test fue de 7 , considerada dentro del rango de probable depresión .

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): El paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 20, deterioro

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: El paciente se le aplica esta escala para medir nivel
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente requiere asistencia (A) en la mayoría de actividades.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para X
lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o
recibe ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente X
ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo.
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa. X
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera X
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o X
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
ALIMENTARSE I = Sin ayuda. X
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I…… 5 CONCLUSIONES: totalmente independiente(I)
TOTAL DE Nº A… 1
TOTAL DE Nº D… 0
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( x) en deterioro ( ) indiferente ( ) Obnubilación ( )


Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica (x ) autopsíquica (x ); desorientación parcial ( ) desorientación
espacial ( ) desorientación temporal ( ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal(x) superior ( ) promedio( ) inferior( )
Pensamiento: normal ( x) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( )
aceleración( ) retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal ( x ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia(x
) depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal (x) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada ( x) retrograda( ) lagunar ( )
Lenguaje: normal(x ) coherente( ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. Resumen de datos/Valoración

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y


familiares.
 Según la escala de Katz presenta: total independencia
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Deterioro
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: probable depresión
 Presencia los siguientes síntomas:
 Frustración debido a que en momentos olvidaba ciertas cosas
X. Diagnóstico

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno Neurocognitivo leve 331.83(G31.84)


XI. Recomendaciones

Estimulación pedagógica que le ayude a recordar lo básico ya que se olvida de ciertas cosas como el
abecedario.

RESPONSABLE
Génesis López Parrales
HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación

1. Nombres y apellidos: Moreno Ayala Luis Alberto


2. Fecha y lugar de nacimiento:
3. Edad: 90
4. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
5. Teléfonos: 798-742
6. Estado Civil: Soltero
7. Instrucción: ninguna
8. Ocupación: no trabaja
9. Religión: Católico
10. Fecha de elaboración de la historia:
11. Elaborada por: EST. Génesis Nicole López Parrales
II. Motivo de Consulta

Paciente varón de 90 años derivado por Institución competente (MIES) para elaboración de historia
clínica y proceso diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad.

Adulto mayor con pérdida de conciencia no se sabe cuándo empezó por falta de información

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No se sabe.
2. Parto: No sabe.
3. Enfermedades o historia de las mismas: No hay.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No se sabe
2. Hermanos: no se sabe
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No

5. Patologías sobresalientes: No
VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: El paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar


depresión. La puntuación del test fue de 8, considerada dentro del rango de probable depresión

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): El paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 9, considerada demencia.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: El paciente se le aplica esta escala para medir nivel
dependencia. Esta escala nos indica que el paciente es totalmente dependiente para ejecutar sus
actividades cotidianas.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para
lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o
recibe ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo X
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente
ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo. X
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro
X
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas X

CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación.


A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía X
ALIMENTARSE I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar X
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I…… 0 CONCLUSIONES: Adulto Mayor con total dependencia (D)
TOTAL DE Nº A….. 1
TOTAL DE Nº D….. 5
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro ( x) indiferente ( ) Obnubilación ( )


Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial (x ) desorientación
espacial ( x) desorientación temporal ( x) desorientación autopsíquica (x )
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio( ) inferior(x )
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( )
aceleración( ) retardo(x ) bloqueo(x ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal ( x) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia()
depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
Atención: normal () hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar (x )
Lenguaje: normal( ) coherente( x) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. Resumen de datos/Valoración

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y


familiares.
 Según la escala de Katz presenta: Restricción marcada de las actividades de la vida cotidiana.
Precisa supervisión intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: demencia
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: probable depresión
 Presencia los siguientes síntomas:
 Pérdida de conciencia
 Alteración de memoria
X. Diagnóstico

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno Neurocognitivo mayor debido a etiología múltiples 294.1x(F02.8x)


XI. Recomendaciones

Aplicar terapia cognitiva conductual.

RESPONSABLE
Génesis López Parrales
HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación

1. Nombres y apellidos: Tapia Suárez Marcela


2. Fecha y lugar de nacimiento: 06/11/1935 Los Ríos
3. Edad: 84
4. Domicilio: Centro Gerontológico “Buen Vivir” de Quevedo.
5. Teléfonos: no tiene.
6. Estado Civil: Soltera
7. Instrucción: básica
8. Ocupación: no trabaja
9. Religión: Católico
10. Fecha de elaboración de la historia:
11. Elaborada por: EST. Génesis Nicole López Parrales
II. Motivo de Consulta

Adulta mayor de 84 años derivada por Institución competente (MIES) para elaboración de historia clínica
y proceso diagnóstico.

III. Historia de la enfermedad.

Paciente refleja problemas de Alzheimer R C M T P se desconoce el comienzo de exacto de la esta


enfermedad debido a falta de información

IV. ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA

1. Embarazo: No se sabe
2. Parto: No se sabe
3. Enfermedades o historia de las mismas: No hay.
V. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: No se sabe.
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. Padres: No se sabe
2. Hermanos: dos
3. Abuelos: No sabe.
4. Tíos: No se sabe

5. Patologías sobresalientes: No
VII. APLICACIÓN DE TEST PSICOLÓGICOS

1. ESCALA DE DEPRESIÓN “YESABAGE”: a la paciente se le aplica el test de “YESABAGE” para evaluar


depresión. La puntuación del test fue de 12, considerada dentro del rango de depresión establecida.

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL “REYES” (TEST DE LOBO): A la paciente se le aplica el test de “REYES”
para evaluar ESTADO MENTAL. La puntuación del test fue de 15, considerada ya en un deterioro.

3. ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA DE KATZ: A la paciente se le aplica esta escala para medir
nivel dependencia. Esta escala nos indica que la adulta mayor es independiente (I) no requiere asistencia
en la mayoría de actividades.

VIII. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ESCALA DE KATZ
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD GUIA PARA LA EVALUACIÓN P
BAÑARSE I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para X
lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, y/o
recibe ayuda para entrar y salir de la bañera.
D = Totalmente incapacitado para darse un baño por sí mismo
VESTIRSE I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente X
ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por sí mismo.
USAR EL INODORO I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa. X
A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro
TRASLADARSE I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera X
independiente (con o sin el uso de auxiliares mecánicos)
A = Recibe ayuda personal o mecánica para realizar estas funciones.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas
CONTINENCIA I = Controla completamente los esfínteres de la micción y defecación. X
A = Incontinencia en la micción y/o defecación, parcial o total, o
necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de
orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostomía
ALIMENTARSE I = Sin ayuda. X
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda sólo para cortar
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o vía parenteral.
TOTAL DE Nº I……6 CONCLUSIONES: la paciente no es dependiente en las áreas básicas de su
TOTAL DE Nº A…..0 vida diaria, recibe ayuda de los cuidadores al momento de realizar
TOTAL DE Nº D….0 actividades físicas más sobresalientes.
VIII. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

Conciencia: normal/lúcida ( ) confusional ( ) en deterioro (x ) indiferente ( ) Obnubilación ( )


Estupor ( ) Coma ( ) Hipervigilancia ( ) Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
Orientación: normal: alopsíquica ( ) autopsíquica ( ); desorientación parcial (x ) desorientación
espacial ( x) desorientación temporal (x ) desorientación autopsíquica ( )
Inteligencia: normal() superior ( ) promedio( ) inferior( x)
Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes(x )
aceleración( ) retardo( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
Afectividad: normal ( ) distimia( ) sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia(x )
depresión(x ) indiferencia afectiva( ) complejos( ) ambivalencia afectiva( x) labilidad afectiva( )
Atención: normal (x) hipoprexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Memoria: normal ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia ( ) amnesia:
anterógrada ( ) retrograda( ) lagunar ( )
Lenguaje: normal( ) coherente(x ) afásico( ) incoherente( ) disléxico( ) tartamudeo( )

IX. Resumen de datos/Valoración

 No contamos con información suficiente sobre antecedentes psicopatológicos personales y


familiares.
 Según la escala de Katz presenta: independencia para realizar las actividades de la vida
cotidiana. Precisa supervisión en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
 Según examen del estado mental “REYES” presenta: Depresión Establecida
 Según escala de depresión “YESABAGE” presenta: Deterioro
 Presencia los siguientes síntomas:
 No se ubica en tiempo y espacio
 Ideas delirantes
 Fácil irritabilidad
 Si colabora, pero se fatiga fácilmente al momento de no poder responder ciertas preguntas
X. Diagnóstico

Según el manual de Diagnostico DSM5, el paciente reúne los criterios de:

 Trastorno Neurocognitivo leve debido a enfermedad de Alzheimer. 33.183 (G31.84).


 Trastorno Depresivo debido a otra afección médica. 293.83(F06.31)
XI. Recomendaciones

Estimulación pedagógica para poder fomentar los conocimientos que aún mantiene, estimulación
psicológica e interacción social.

RESPONSABLE
Génesis López Parrales