PATOLOGIA DE LA VULVA

• Trastornos epiteliales No Neoplásicos

• Neoplasias:
– Benignas
– Premalignas
– Malignas

TRASTORNOS EPITELIALES NO NEOPLÁSICOS:

LEUCOPLASIA: engrosamiento de la mucosa a manera de placas, opacos, blancos, indican lesiones benignas, premalignas, malignas.

Alteraciones Inflamatorias Inespecíficas:

1. Liquen Escleroso: Fibrosis Subepitelial

• Menopausia
• Autoinmune?
2. Liquen Simple Crónico: Prurito
• Hiperqueratosis
• Acantosis
• Infiltrado inflamatorio en la dermis
• No se considera precursor significativo de cáncer

LIQUEN ESCLEROSO VULVAR

 Color gris pálido
 Apergaminada
 Labios atrofiados
 Introito estrecho
Trastorno caracterizado por fibrosis subepitelial. Atrofia de epidermis con desaparición de crestas interpapilares
Degeneración Hidrópica de células basales Substitución de dermis por tejido colágeno denso
Infiltrado inflamatorio mononuclear a manera de banda

LIQUEN SIMPLE CRÓNICO

• Acantosis
• Hiperqueratosis

NEOPLASIAS
1. BENIGNAS:
• HIDRADENOMA PAPILAR
• CONDILOMA ACUMINADO

HIDRADENOMA PAPILAR
La vulva contiene glándulas sudoríparas apocrinas modificadas. Tiene un aspecto idéntico a los papilomas intraductales de la mama.
Se presenta como un nódulo delimitado En los labios mayores Los pliegues interlabiales
Tiene tendencia a ulcerarse por lo que puede confundirse con carcinoma
Histológicamente benigno está constituido por:
• Estructuras papilares o tubulares tapizadas por una o dos capas de células cilíndricas no ciliadas y por debajo una capa de
células mioepiteliales.
• Puede originarse de las glándulas sudoriparas apocrinas de la vulva o quizás de tejido mamario ectópico

CONDILOMA ACUMINADO
Son tumores benignos, de Transmisión sexual y Aspecto verrucoso, Generalmente múltiples y confluentes, Inducidos por PVH
Causado por el HPV principalmente 6 y 11, No se consideran lesiones precancerosas Generalmente regresionan de manera
espontánea.
Las afecciones elevadas ó verrucosas benignas de la vulva se dan en 3 formas:
1. Condilomas Acuminados
2. Pólipos
3. Condiloma Latum sifilítico
Localización:
• Región perineal,
• Región vulvar
• Región perianal
• Vagina
• Cuello uterino (-)
HISTOLOGÍA:
Proliferación arborescente ramificada de epitelio escamoso estratificado sostenido por un estroma fibroso.
• Hiperparaqueratosis
• Paraqueratosis
• Acantosis
• Coilocitos

CARCINOMA Y NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR

 Poco frecuente: 3% de los cánceres genitales de la mujer, En mayores de 60 años de edad.
 Carcinomas epidermoides: 85% Ca basocelulares,
 Melanomas y Adenocarcinomas.
 Un grupo está asociado al virus del papiloma humano (alto riesgo) relacionado con cáncer.
 Forman placas blancas o pigmentadas en la vulva.
 La edad de incidencia aumenta en menores 40 años, es multicéntrico y se asocia a carcinoma de la vagina y el cervix.
 Contienen ADN del VPH tipo 16,18. La NIV puede desaparecer en mujeres más jóvenes.
 El segundo grupo de carcinoma escamoso, se asocia a liquen escleroso o hiperplasia escamosa, pero casi sin VPH, más bien
asociado a mutaciones del gen p53.
 Su pronóstico es peor que los asociados a VPH.

Puede ser :
a) multicéntrico
b) Precedido por neoplasia intraepitelial vulvar (NIV),
– Carcinoma in situ o
– Enfermedad de Bowen (neoplasia intraepitelial sin invasión estromal)
MORFOLOGÍA
Se inician como pequeñas leucoplasias, progresando a lesiones induradas, firmes y exofíticas o endofíticas ulceradas.
Muchos los interpretan como leucoplasia, dermatitis o eczema.
Producen dolor, molestia local, picazón y exudación por infección secundaria.
El carcinoma verrucoso se parece a los condilomas, pero es infiltrante, raramente da metástasis y una amplia resección lo cura.

ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA

• Lesión eritematosa, delimitada, elevada, pruriginosa, costrosa, con engrosamiento submucoso, duro, palpable, en los labios
mayores.
• La epidermis contiene células grandes, pálidas y claras que se extienden a lo largo de la capa basal, pocas veces forman
cúmulos o glándulas que comprometen los apéndices.
• Las células tumorales son PAS positivas e inmunoreactivas para CEA, EMA y Cam-5.2. Generalmente no se asocia con
un componente invasivo subyacente.

MELANOMA MALIGNO
• En los decenios 6 y 7º de la vida y con características biológicas y microscópicas iguales a los de otras localizaciones.
• Es la neoplasia maligna no epidermoide más común de la vulva (5 a 10%).
• Se debe distinguir de la enfermedad de Paget.

VAGINA

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL Y CARCINOMA DE LA VAGINA

 El cáncer de vagina es raro y el 95% son carcinomas epidermoides. La mayor parte asociados al VPH.
 La mayoria de los carcinomas representan extensión de carcinomas cervicales o de la vulva.
 Existen las variantes verrucosa y de células pequeñas.

ADENOCARCINOMA Vagina
 Raros, predominan los de las células claras.
 Se ve en niñas o adultas jóvenes, promedio de edad 17 años, hijas de madres que recibieron dietilestilbestrol por
amenaza de aborto.
 Parece derivarse del epitelio Mülleriano y pueden ser mucosecretoras o tubuloendometriales.
 Se ubica en la pared anterior o lateral de la vagina superior.

RABDOMIOSARCOMA EMBRIONARIO (SARCOMA BOTRIOIDE): Vagina

 En lactantes y niñas menores de 5 años.
 Formado por rabdomioblastos, tiene aspecto y consistencia de uva, rellena y sobresale de la vagina.
 Las células son pequeñas, de núcleos ovalados, en forma de raquetas y a veces presentan estriaciones.
CERVICITIS

CERVICITIS CRONICA:
• Cuando la inflamación es intensa se pierde el revestimiento epitelial erosionándose o ulcerándose la mucosa
• En la inflamación crónica: linfocitos, macrófagos y células plasmáticas.
• Cuando el agente es el virus herpético hay más ulceraciones e inclusiones intranucleares e infiltrado linfocitario.
• Cuando es por clamydia trachomatis hay folículos linfoides y marcado infiltrado de células plasmáticas.
• La espongiosis cervical se asocia a trichomoniasis.

CERVICITIS: MORFOLOGIA
• En la cervicitis aguda y crónica hay espongiosis epitelial (edema intercelular).
• Edema de la mucosa.
• En la cervicitis aguda el infiltrado celular es de polimorfonucleares, hay erosiones, cambios reactivos y reparadores del
epitelio
• Las lesiones son más intensas en las pacientes con cervicitis mucopurulentas
• También hay mujeres con lesiones pero sin síntomas.
• Los exámenes de Papanicolaou ayudan a detectar esta condición.

POLIPOS
Son generalmente endocervicales, tumoraciones inflamatorias que se presentan entre 2 a 5% de las mujeres adultas.
Producen un manchado vaginal irregular o un sangrado que puede hacer pensar en neoplasia.
Generalmente se forman en el canal endocervical.
Son sésiles, pediculados pequeños, pero que pueden alcanzar hasta 5 cm. asomando por el orificio cervical.
Blandos, mucoides, formados por estroma laxo fibromatoso con glándulas dilatadas con moco.
Hay inflamación y metaplasia escamosa.
La extirpación quirúrgica los cura.

CITOLOGÍA EXFOLITATIVA CERVICOVAGINAL

La citología cervicovaginal por el método de PAPANICOLAOU sigue siendo hoy día el método más útil y barato para el estudio de las
lesiones escamosas preinvasoras (displasia y carcinoma "in situ") de cérvix.

Reseña Histórica
El médico americano de origen griego GEORGE PAPANICOLAOU, mientras estudiaba la maduración hormonal de la mucosa vaginal,
descubrió que se podía identificar células tumorales en el flujo vaginal de mujeres con cáncer de cérvix.
El gran mérito de George Papanicolaou y su escuela fue haber sistematizado una técnica de diagnóstico con:
Métodos de toma de muestra
Fijación en fresco , Tinción y Nomenclatura de los diferentes tipos de alteración citológica relacionadas con el cáncer
cérvicouterino dando así comienzo a la citología clínica moderna.

CITOLOGIA CLINICA PAPANICOLAOU

• Tipo I
• Tipo II
• Tipo III
• Tipo IV
• Tipo V
CITOLOGIA EXFOLIATIVA
James Reagan, 1958, introduce el término de displasias (LMS)

En 1961, en el 1er Congreso Citología Viena: Displasia, Ca in situ, Ca invasor.

Richart, en 1967, propone el término de NIC (neoplasia intraepitelial cervical), igualando el NIC I para la displasia leve, NIC II para
la displasia moderada y NIC III para la displasia severa y el carcinoma in situ.

En 1988, el Instituto Nacional del Cáncer de EU de A, en Bethesda, patrocina un Seminario Taller, a fin de proveer una terminología
uniforme o estandarizada, la cual es llamada "Sistema Bethesda", en la que se introduce una nueva denominación, la "lesión
escamosa intraepitelial" (LIE), diferenciándola en
 LIE de bajo grado (NIC I, PVH)
 LIE de alto grado (NIC II, NIC III)
Ascus
Agus
En 1991 y mayo de 2001: reuniones para evaluar el impacto de dicho Sistema en la práctica clínica
SISTEMA BETHESDA 1991
• Frotis: Trófico Atrófico
• Calidad de la muestra
• Inflamatorio:
• Microorganismos: Doderlein, Clamydia, Gardnerella, Cándida, Trichomonas.
• LIE Bajo Grado: NIC I, PVH
• LIE Alto Grado
• Ca Escamoso Invasivo
• Ascus
• Discariosis endocervical
• Agus

SISTEMA BETHESDA 2001

Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad
Anomalías celulares epiteliales

EN CÉLULAS ESCAMOSAS (Atipia Escamosa)

 Células escamosas atípicas
 de significado indeterminado (ASC-US)
 no puede excluirse H-SIL (ASC-H)
 Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL) comprendiendo:
 displasia leve/CIN 1
 PVH
 Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL) comprendiendo:
 displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3
 con caracteristicas sugestivas de invasión (si se sospecha invasión)
 Carcinoma epidermoide
 Anomalías celulares epiteliales
EN CÉLULAS GLANDULARES
• Células atípicas
 endocervicales
 endometriales
 glandulares
• Células atípicas, sugestivas de neoplasia
 endocervicales
 glandulares
• Adenocarcinoma endocervical in situ
• Adenocarcinoma
 endocervical
 endometrial
 extrauterino
 no específico
Otra de las aportaciones importantes del sistema Bethesda es el concepto de “atípia escamosa” que en la versión 2001 incluye
dos apartados: -Atípia escamosa de significado indeterminado (ASC-US)
El término fue introducido para intentar acotar con mayor precisión la “zona gris” entre los cambios celulares benignos y la
lesión intraepitelial, por lo que la catalogación de un proceso como ASC-US debe hacerse por exclusión.
En la clasificación de Bethesda anterior, esto significaba que los cambios observados podian deberse a a un proceso benigno,
pero intenso, o a una lesión potencialmente grave, por lo que en la práctica era escasamente reproducible.
En la clasificación de 2001 la definición varia transformándose en:
“alteraciones citológicas sugestivas de lesión intraepitelial pero cuantitativa y/o cualitativamente insuficientes para una
interpretación definitiva”, eliminandose el ASCUS reactivo.

Algunos autores piensan que esta categoría diagnóstica es una invención norteamericana como parte de una práctica citológica
a la defensiva para evitar, en la medida de lo posible, diagnósticos falsos negativos que puedan conllevar acciones legales.
No obstante, al haberse comprobado que entre el 10 y el 20% de ASC-US tienen de base una LIE de alto grado que no se
manifiesta claramente en el extendido citológico, no parece prudente la eliminación de esta categoría diagnóstica.

FUNDAMENTOS DE LA TECNICA
• La mucosa vaginal y ectocervical están constituidos por un epitelio plano escamoso multiestratificado no queratinizado que
presenta una maduración ininterrumpida desde las células basales o de reserva (germinales) a las más maduras y
diferenciadas de la superficie.
• Este proceso tiene una maduración entre 4 y 5 días. Las células escamosas observadas en una muestra citológica proceden
predominantemente de la superficie, aunque también se pueden observar de las capas más profundas.
Valoración Neoplásica
• Displasia,
• Neoplasia intraepitelial (CIN - "Cervical Intraepithelial Neoplasia"), ó
• Lesión escamosa intraepitelial (SIL - "Squamous Intraepithelial Lesion"),
• carcinoma "in situ".
Hay que tener en cuenta que la localización de la zona de transformación cambia gradualmente según la edad, avanzando cada vez
más hacia endocérvix.
Durante la edad reproductiva esta zona es distal al orificio cervical, por lo que es fácil obtener muestra.
En la menopausia, en cambio, aparecen en el canal endocervical, siendo difícil obtener material representativo.
La metaplasia, por otra parte, es tan común que se considera un proceso fisiológico normal.

DISPLASIA Y CARCINOMA IN SITU

DISPLASIA y CARCINOMA "IN SITU" forman un espectro morfológico también conocido como Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)
y, más recientemente, como Lesión Escamosa Intraepitelial (SIL).

• Cuando se afecta el control de división celular y se pierden gradualmente el control de las funciones básicas celulares,
tales como la división y la diferenciación, se produce la transformación neoplásica.
• Las células entonces retienen su capacidad mitótica, pero no se diferencian adecuadamente conforme ascienden en el
epitelio, por lo que dicha proliferación es desordenada. Esto es en esencia la DISPLASIA.
• Si esta alteración continúa progresando, las células cada vez se diferencian menos, perdiendo entonces sus características
escamosas hasta que todo el espesor del epitelio está constituido por células indiferenciadas, atípicas, de morfología
basaloide (carcinoma "in situ").

La diferencia esencial entre displasia y carcinoma "in situ" es la presencia o ausencia, respectivamente, de cualquier signo visible
de diferenciación escamosa en las células anormales.

• Conforme se produce la transformación de carcinoma "in situ" a microinvasor y francamente invasor, el cuadro citológico
va haciéndose cada vez más abigarrado, con mayores atipias y un fondo de aspecto necrótico (diátesis tumoral).
• Con la toma citológica cervicovaginal podremos identificar la presencia de KOILOCITOS (célula intermedia-superficial con
gran halo claro perinuclear citoplasmático y núcleos hipercromáticos agrandados).
• No siempre se observan dichas células y, además, disminuyen progresivamente en número conforme se incrementa la
severidad de la displasia (aunque está ligada a dicha infección), siendo excepcionales en casos de cáncer invasivo.
• Hoy se conocen más de 70 subtipos, de los que los números 16 y 18, principalmente, están estrechamente relacionados
con los CIN (SIL) de alto grado

ASCUS (ATIPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (A.S.C.U.S.)

• Es definido, según el sistema Bethesda, como alteraciones escamosas que son más marcadas que las atribuibles a cambios
reactivos, pero que cuantitativamente o cualitativamente no encajan en el concepto de Neoplasia Cervical Intraepitelial.
• Pacientes con este diagnóstico deben ser seguidas regularmente con controles clínico-citológicos según se encuentren
dentro de grupos de alto o bajo riesgo.
• Para el seguimiento y control de las pacientes con Lesiones Escamosas Intraepiteliales (displasias - carcinoma "in situ") es
esencial conocer la historia natural de estas lesiones.
• Progresan generalmente de forma lenta y pueden también regresar, pero hay grandes diferencias de unos casos a otros.

CONSIDERACIONES GENERALES
• Las lesiones nuevas comienzan como displasia leve (CIN I / lesión escamosa intraepitelial de bajo grado).
• Cualquier grado de displasia puede progresar a carcinoma "in situ".
• Las lesiones intraepiteliales de alto grado (CIN 2-3) frecuentemente persisten o progresan y raramente regresan
espontáneamente, mientras que las lesiones de bajo grado (CIN 1) a menudo regresan sin tratamiento.
• La mayoría de los casos de carcinoma "in situ" progresarán a cáncer invasivo si no son tratados.
• El carcinoma invasor puede originarse sin paso previo de carcinoma "in situ", pero esto es la excepción.

FACTORES DE RIESGO
• Es importante valorar el riesgo de las mujeres y clasificarlo como:.
• Mujeres de bajo riesgo: a las mujeres sin relaciones sexuales previas, las histerectomizadas y las que tienen una pareja
estable durante largo tiempo con citologías previas negativas.
• Mujeres de riesgo moderado son aquellas con relaciones sexuales frecuentes, de comienzo después de los 20 años y que
tienen relaciones habituales con dos hombres.
• Mujeres de alto riesgo son las que comienzan sus relaciones antes de los 20 años y tienen más de 2 parejas. También hay
que tomar en consideración el número de parejas del hombre.
• Otros factores importantes de riesgo son: ASCUS, ETS, Inmunodepresión, Tabaco.