SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMULARIO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS

1. FECHA DE INICIO D M A 2. FECHA DE TERMINACIÓN D M A

3. SITIO DE TRABAJO 4. EMPRESA EJECUTANTE

5. HERRAMIENTAS, EQUIPOS, MÁQUINAS O VEHÍCULOS A UTILIZAR

RETROCARGADOR, ESCALERAS,

6. DESCRIPCION DE LA TAREA:

COMPLETAR PARA TODO TRABAJO: Si alguna respuesta es NO, complete y adjunte la información necesario antes de proseguir.
item 7. REQUISITOS A VERIFICAR SI N/A
Usted y su equipo de trabajo han sido inducidos y nombrados para las tareas que se van a realizar?
1

2 Comprende perfectamente el trabajo o tareas que deben realizarse?

3 Tiene todo el equipo de trabajo aislado, bloqueado y etiquetado?

4 Tiene todos sus equipos y herramientas inspeccionadas, marcadas y operativas para el trabajo a realizar?
Ha comprobado que la zona de trabajo inmediata se encuentra libre de otros riesgos y los tiene controlados; es decir, productos químicos, ventilación, sistemas de alarma,
5 acceso restringido?
6 Ha comprobado que su trabajo no afectará a nadie a su alrededor?

7 Ha demarcado y/o señalizado su área de trabajo?

8 El riesgo más crítico de la tarea fue identificado?
9 Ha comprobado que no existen otros peligros evidentes y el trabajo a realizar no causará ningún otro peligro?

10 Las condiciones son las mismas de la última vez que hiciste el trabajo (por ejemplo, clima, condiciones del suelo, personal, etc.)?

8. ANALISIS DE RIESGO DE LA TAREA

caida a Mismo nivel.
item DESCRIPCIÓN DE LA TAREA POR ETAPAS PELIGRO ASOCIADO A LA TAREA
Biologico POSIBLES CONSECUENCIAS MEDIDAS DE CONTROL
Liempieza del terreno.
Golpeado contra suelo.
Ropa de
1 Inspeccion Visual del sitio de trabajo Picadura de insecto.
trabajo.
Mordedura de serpiente
Uso de EPP.

Alistamiento y traslado de herramientas, equipos y materiales al sitio Golpeado por herramienta.

2 Mecanico Uso de EPP
de trabajo. Machucones.
Caida a Mismo nivel.
Quimico
Golpeado contra suelo. uso de proteccion respiratoria contra polvo
3 Trazado de la red de alcantarillado
Inahalacion de polvo de cal quimico.

Golpeado contra suelo.

Caida a distinto nivel. Volcamiento Conservacion de la distancia del borde de la
4 Excavacion mecanica Perdida del conocimiento.
de la Maquina excavacion (60 cms)
Fractura.

Ingresar con escalera fija asegurada si el terreno

Caida de nivel superior Golpeado contra suelo.
es estable.
5 Ingreso a la excavacion Derrumbe Perdida del conocimiento.
Si las condiciones del terreno no son favorable
Atrapamiento Fractura.
el ingreso se hace con ayuda mecanica

Golpeado por derrumbe

Atrapamiento Perdida del conocimiento
6 Nivelacion e instalacion de tuberia sistema de rescate: arnes y linea de vida
Derrumbe Fractura
Muerte

Atrapamiento
6 Relleno de la zanja Golpeado por Maquinaria Pesada sistema de rescate: arnes y linea de vida
Caida de nivel superior

Golpeado conta suelo

Locativo Ropa de Trabajo
7 Orden y Limpieza del Area de trabajo Picadura de insecto.
Biologico Uso de EPP

10
 9. CARACTERISTICAS DE LA TAREA

Vehículos / maquinaria en movimiento Tarea con andamios, escaleras, sistemas de elevación > 1,50 mt Tareas en espacios confinados

Tarea con tensión eléctrica Manipulación de productos quimicos Tareas con generación de ruidos o en zona ruidosa

Cruce de líneas eléctricas energizadas Generación de residuos peligrosos

Zanjas /pozos > de 1,50 mt

Oxicorte / soldadura / amolado Izaje de equipos / herramientas con grúa Generación de residuos inertes /escombros

Tarea con generación de polvo Levantamiento de objetos en forma manual Tarea próxima o dentro de nave de producción

10. IDENTIFICACION DE RIESGOS PRINCIPALES RIESGOS ASOCIADOS (MARQUE CON UNA X)

RIESGOS HACIA LA CALIDAD DEL PRODUCTO RIESGOS EN SEGURIDAD INDUSTRIAL

11.EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS (MARQUE CON UNA X) Adicional a los EPP básicos (casco, botas, guantes, prot. Auditiva, overol)
Respirador de vapores orgánicos Equipo de protección contra
caída
Respirador para humos metálicos Guantes
¿ Se firmó el permiso de trabajo? SI
¿Se buscó condiciones inseguras en el área?
SI
¿ Estan informados de los riesgos de la tarea? SI
¿ Tableros eléctricos, empalmes, en condiciones de seguridad?
SI
IMPORTANTE: Cuando una tarea no se pueda hacer como estaba planeado, antes de poner en práctica nuevos métodos, usar otras herramientas o nuevos materiales, REPORTE al supervisor o encargado para
EXPLOSION QUEMADURAS QUIMICAS O TERMICAS
INCENDIO CORTADURAS O PUNZONAMIENTO
DERRAMES, FUGAS ATRAPAMIENTO
CAIDA A DISTINTO NIVEL LESIONES OSTEOMUSCULARES
CAIDA AL MISMO NIVEL CONTACTO CON SUPERFICIE CALIENTE
CAIDA DE OBJETOS TRANSITO DE VEHICULOS
ELECTROCUCIÓN OTRO. CUAL:__________________________
CONTACTO CON ENERGIA ELECTRICA RIESGOS HACIA EL MEDIO AMBIENTE
MANEJO DE HERRAMIENTAS ELECTRICAS CONTAMINACIÓN DE AGUA___ AIRE___ SUELO___
Lentes para oxicorte Respirador de vapores ácidos Careta de soldadura Equipo de primeros auxilios
Protección facial para esmerilar Traje especial (tyvek) Equipo de emergencia (extintor) Otro:
12. CONDICION DE TRABAJO
NO ¿ Tenemos responsabilidad de reportar incidentes /accidentes? SI NO
¿ Mantener el lugar limpio y ordenado aporta a la Seguridad?
NO SI NO
NO ¿ El supervisor o encargado permanece durante la tarea? SI NO
¿ Cada uno sabe que tarea nos corresponde hacer?
NO SI NO
identificar nuevos peligros.

13. NOMBRE DEL SUPERVISOR DE LA TAREA: CEDULA FIRMA

14. NOMBRE DEL LÍDER DE NAVE: CEDULA FIRMA

15. NOMBRE DEL INGENIERO RESPONSABLE-CONTRATANTE: CEDULA FIRMA

16. NOMBRE DEL CONTRATISTA Y/O INGENIERO RESPONSABLE DE LA TAREA- CONTRATISTA: CEDULA FIRMA

17. NOMBRE DEL RESPONSABLE SISO- CONTRATISTA: CEDULA FIRMA

18. NOMBRE
a) Este DEL deberá
documento RESPONSABLE SISO-
ser utilizado paraCONTRATANTE:
la identificación de peligros y analizar los riesgos de actividades eventuales y/o rutinarias. CEDULA FIRMA

b) Después de la emisión de ese documento, el trabajo solo podrá ser realizado bajo las condiciones previstas y analizadas en la parte superior.
c) Siempre que hallan cambios en las condiciones de trabajo se deberá paralizar las actividades y elaborar un nuevo permiso y hacer un nuevo análisis de las condiciones del mismo.
d) Adjuntar formulario de registro de verificación de ATS y/o permisos de trabajo seguro
e) Diligenciar formulario con lapicero de tinta negra
 SIST

COD
1. FECHA DE INICIO D M A
3. UBICACIÓN SITIO DE TRABAJO 4. CODIGO O Nº CON

6. HERRAMIENTAS, EQUIPO

7. DESCR

COMPLETAR PARA TODO TRABAJO: Si alguna respuesta

item 8. REQUISITOS A VERIFICAR EN SIT
1 Usted y su equipo de trabajo han sido inducidos y nombrados para las tareas que se
2 Comprende perfectamente el trabajo o tareas que deben realizarse?
3 Tiene todo el equipo de trabajo aislado, bloqueado y etiquetado?
4 Tiene todos sus equipos y herramientas inspeccionadas, marcadas y operativas par
Ha comprobado que la zona de trabajo inmediata se encuentra libre de otros riesgos
5
químicos, ventilación, sistemas de alarma, acceso restringido?
6 Ha comprobado que su trabajo no afectará a nadie a su alrededor?
7 Ha demarcado y/o señalizado su área de trabajo?
8 El riesgo más crítico de la tarea fue identificado?
9 Ha comprobado que no existen otros peligros evidentes y el trabajo a realizar no cau
10 Las condiciones son optimas para realizar el trabajo (por ejemplo, clima, condiciones
9. IDENTIFICACION DE RIESG
RIESGOS HACIA LA CALIDAD DEL PRODUCTO
EXPLOSION
INCENDIO
DERRAMES, FUGAS
CAIDA A DISTINTO NI
CAIDA AL MISMO NIV
CAIDA DE OBJETOS
ELECTROCUCIÓN
CONTACTO CON ENE
MANEJO DE HERRAM
 10. ANALISIS
item DESCRIPCIÓN DE LA TAREA POR ETAPAS PELIGRO ASOCIADO A LA TAREA

3
4

6
 11. CARACT
Vehículos / maquinaria en movimiento Tareas en espacios confinados

Tarea con tensión eléctrica Manipulación de productos quimicos

Zanjas /pozos > de 1,50 mt Cruce de líneas eléctricas energizadas

Oxicorte / soldadura / amolado Izaje de equipos / herramientas con grúa

Altura > 1,50 mt Levantamiento de objetos en forma manual

 12.EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS (MA

Respirador de vapores Equipo de protección

Lentes para oxicorte
orgánicos contra caída
Respirador para humos
Guantes Protección facial para esmerilar
metálicos
12. CON
¿ Se firmó el permiso de trabajo? SI
¿Se buscó condiciones inseguras en el área? SI
¿ Estan informados de los riesgos de la tarea? SI
¿ Tableros eléctricos, empalmes, en condiciones de seguridad? SI
IMPORTANTE: Cuando una tarea no se pueda hacer como estaba planeado, antes de poner en p

13.EQUIPO QUE ELABORA EL ATS

Nº DE
IDENTIFICACION NOMBRE FIRMA

a) Este documento deberá ser utilizado para la identificación de peligros y analizar los riesgos de acti
b) Depués de la emisión de ese documento, el trabajo solo podrá ser realizado bajo las condiciones previstas y analizadas en la parte superior.

c) Siempre que hallan cambios en las condiciones de trabajo se deberá paralizar las actividades y elaborar un nuevo permiso y hacer un nuevo análisis de las condiciones del mismo.

d) Adjuntar formato de permisos de trabajo seguro PTS

e) Diligenciar formato con letra clara y legible

Elaboró: Insp. SISO Alexander Zuñiga

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS

CODIGO: VERSION:1.0

A 2. FECHA DE TERMINACIÓN D M
O O Nº CONTRATO 5. NOMBRE Y FIRMA DE APROBACION EMPRESA CLIENTE:

NOMBRE: FIRMA

TAS, EQUIPOS, MÁQUINAS O VEHÍCULOS A UTILIZAR

7. DESCRIPCION DE LA TAREA:

na respuesta es NO, complete y adjunte la información necesario antes de proseguir.

ICAR EN SITIO SI NO
areas que se van a realizar?

erativas para el trabajo a realizar?

otros riesgos y los tiene controlados; es decir, productos

alizar no causará ningún otro peligro?

condiciones del suelo, personal, etc.)?
ON DE RIESGOS PRINCIPALES (MARQUE CON UNA X)
RIESGOS EN SEGURIDAD INDUSTRIAL
ON ATRAPAMIENTO
O LESIONES OSTEOMUSCULARES
ES, FUGAS CONTACTO CON SUPERFICIE CALIENTE
DISTINTO NIVEL TRANSITO DE VEHICULOS
 MISMO NIVEL QUEMADURAS QUIMICAS O TERMICAS
E OBJETOS CORTADURAS O PUNZONAMIENTO
OCUCIÓN OTRO ¿CUAL?
TO CON ENERGIA ELECTRICA RIESGOS HACIA EL MEDIO A
DE HERRAMIENTAS ELECTRICAS CONTAMINACIÓN DE AGUA___ AIR
10. ANALISIS DE RIESGO DE LA TAREA
POSIBLES CONSECUENCIAS MEDIDAS DE CONTROL
11. CARACTERISTICAS DE LA TAREA
Tarea con generación de polvo/material particulado

s Tareas con generación de ruidos o en zona ruidosa

das Generación de residuos peligrosos

n grúa Generación de residuos inertes /escombros

manual
UERIDOS (MARQUE CON UNA X) Adicional a los EPP básicos (casco, botas, guantes, prot. Auditiva, overol)

Respirador de vapores ácidos Careta de soldadura Equipo de primeros auxilios

Equipo de emergencia
Traje especial Otro:
(extintor)
12. CONDICION DE TRABAJO
NO ¿ Tenemos responsabilidad de reportar incidentes /accidentes?
NO ¿ Mantener el lugar limpio y ordenado aporta a la Seguridad?
NO ¿ El supervisor o encargado permanece durante la tarea?
NO ¿ Cada uno sabe que tarea nos corresponde hacer?
o, antes de poner en práctica nuevos métodos, usar otras herramientas o nuevos materiales, REPORTE al supervisor o encargado para identificar nuevos peligros.

14.DIFUNDIDO A:
Nº DE IDENTIFICACION NOMBRE

esgos de actividades eventuales y/o rutinarias.

ondiciones del mismo.

Aprobó: Fecha de Aprobación:

RSION:1.0

A
:

FIRMA

NO N/A
RES
E CALIENTE
TERMICAS
MIENTO

EL MEDIO AMBIENTE
GUA___ AIRE___ SUELO___
NTROL
culado

uidosa
va, overol)

uxilios

es? SI NO
d? SI NO
SI NO
SI NO

FIRMA
bación: