Universidad Tecnológica de México.

Campus León
Unidad de Simulación y Laboratorios de Ciencias de la Salud.
VALE DE SOLICITUD DE PRÉSTAMO DE ÁREA Y / O MATERIAL: PRÁCTICAS SÍ PROGRAMADAS
Equipo Número (para ser llenado por coordinador): ______ Integrantes por equipo: __________ Fecha de Solicitud: _______________
Nombre del solicitante: ______________________________________ Fecha y hora de Practica: ___________________________
Grupo: _____________ Cuatrimestre: ___________ Ciclo escolar: ___________ Licenciatura: ______________________________
Materia: ___________________________________________ Laboratorio solicitado: ____________________________________
Nombre del profesor: ________________________________ Nombre y número de práctica: ______________________________
Material Solicitado: Marcar en la columna de estad: En Buen estado (EBE), Funcional (F), Sucio (S), Deteriorado (DET), Dañado (Da).
CANTIDAD ESTADO RECEPCIÓN DESCRIPCIÓN ESTADO ENTREGA OBERVACIONES

Llenado por personal coordinador de laboratorios:

______________________________ ________________________________ ________________________________

Firma del Alumno Solicitante Firma del Coord. Entrega equipo Firma del Coord. Recibe Equipo

Hora de salida de Equipo: ______________ Hora de entrada de Equipo: ______________

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Campus León
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VALE DE SOLICITUD DE PRÉSTAMO DE ÁREA Y / O MATERIAL: PRÁCTICAS SÍ PROGRAMADAS
Equipo Número (para ser llenado por coordinador): ______ Integrantes por equipo: __________ Fecha de Solicitud: _______________
Nombre del solicitante: ______________________________________ Fecha y hora de Practica: ___________________________
Grupo: _____________ Cuatrimestre: ___________ Ciclo escolar: ___________ Licenciatura: ______________________________
Materia: ___________________________________________ Laboratorio solicitado: ____________________________________
Nombre del profesor: ________________________________ Nombre y número de práctica: ______________________________
Material Solicitado: Marcar en la columna de estad: En Buen estado (EBE), Funcional (F), Sucio (S), Deteriorado (DET), Dañado (Da).
CANTIDAD ESTADO RECEPCIÓN DESCRIPCIÓN ESTADO ENTREGA OBERVACIONES

Llenado por personal coordinador de laboratorios:

______________________________ ________________________________ ________________________________

Firma del Alumno Solicitante Firma del Coord. Entrega equipo Firma del Coord. Recibe Equipo

Hora de salida de Equipo: ______________ Hora de entrada de Equipo: ______________

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VALE DE SOLICITUD DE PRÉSTAMO DE ÁREA Y / O MATERIAL: PRÁCTICAS SÍ PROGRAMADAS
Material Solicitado: Marcar en la columna de estad: En Buen estado (EBE), Funcional (F), Sucio (S), Deteriorado (DET), Dañado (Da).
CANTIDAD ESTADO RECEPCIÓN DESCRIPCIÓN ESTADO ENTREGA OBERVACIONES

Integrantes del equipo: (Nombres): ____________________________________________________________________________

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VALE DE SOLICITUD DE PRÉSTAMO DE ÁREA Y / O MATERIAL: PRÁCTICAS SÍ PROGRAMADAS
Material Solicitado: Marcar en la columna de estad: En Buen estado (EBE), Funcional (F), Sucio (S), Deteriorado (DET), Dañado (Da).
CANTIDAD ESTADO RECEPCIÓN DESCRIPCIÓN ESTADO ENTREGA OBERVACIONES

Integrantes del equipo: (Nombres): ____________________________________________________________________________

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