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Bases conceptuales de enfermería

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Autores
Contenido
Introducción
Desarrollo teórico de enfermería
Modelos y teorías de enfermería
Introducción a los modelos de cuidados de enfermería
El método científico de enfermería. Proceso de atención de enfermería.
Comparación con otros métodos
Niveles de excelencia en la enfermería profesional
Background sobre algunas de las teóricas en enfermería
Análisis valorativo sobre la aplicabilidad de la teoría de Orlando a la práctica
cubana
Entorno. Su influencia en la salud
Valoración ética de la teoría Orem
Implicaciones éticas en el desempeño profesional de la enfermería
Salud como un paradigma actual
Aplicación de la teoría de Dorothea Orem, al proceso de atención de
enfermería
Modelos teóricos de Orem y Orlando vinculados a un proceso de atención de
enfermería, en un individuo con hiperplasia prostática bilateral
La práctica de enfermería
El pensamiento holístico
Lo académico y lo ético como elementos claves en el logro de la excelencia
en enfermería
El problema profesional, la investigación y la práctica clínica de enfermería

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El pensamiento holístico
Abdul Hernández Cortina

Introducción

EL holismo se ha convertido desde hace algunos años el centro de atención de


profesionales enfermeros, instituciones y organizaciones a nivel internacional. El
holismo como corriente del conocimiento ha tenido una gran influencia en el desarrollo
teórico de la enfermería. Numerosas autoras han manifestado el carácter holístico de la
enfermería.1 En el siguiente trabajo se realiza una revisión bibliográfica sobre el
pensamiento holístico de forma general, en otras áreas del conocimiento y de manera
particular en la enfermería. Por consiguiente el objetivo de este manuscrito es describir
la evolución del holismo como corriente del conocimiento y su influencia en la
enfermería.

Desarrollo

Antecedentes del pensamiento holístico y su evolución en otras áreas del conocimiento.

La palabra holístico proviene del término griego olos que significa totalidad. El
pensamiento holístico tuvo su origen en la antigüedad con la escuela de Mileto,
llamados hilozoistas por los griegos modernos, ellos no veían la diferencia entre lo
animado y lo inanimado, entre el espíritu y la materia; consideraban que todas las
formas de vida eran manifestaciones de la fisis dotadas de vida y espiritualidad.2
Posteriormente Heráclito de Efeso acentuó de una manera notable este tipo de
pensamiento basado en la totalidad o la unidad, señalaba que todos los cambios en el
mundo ocurren por la interacción dinámica y cíclica de los opuestos, formando estos
opuestos una unidad que contiene y trasciende todas las fuerzas opuestas, denominado
logos.2 Esta visión del mundo tuvo notable paralelismo en las diferentes culturas
orientales (budistas, taoistas e hindúes) quienes consideraban como objetivo supremo
llegar a ser conscientes de la unidad de interrelación mutua de todas las cosas.2Quizás lo
que hoy se denomina holismo los budista lo llamaban el dharmakaya, los hindúes el
brahman y los taoistas el tao. Este pensamiento se mantuvo y mantiene hasta nuestros
días en estas culturas orientales, no ocurriendo así en el mundo occidental.
Desintegrándose a partir de la escuela de Elea, cuya tendencia magnificó la separación
entre espíritu y materia. La escuela de Elea tuvo influencia en los atomistas y en el
pensamiento de Aristóteles, el cual creó un esquema donde resaltaba la separación del
alma humana del mundo material. Este tipo de pensamiento perduró hasta el
renacimiento.

El surgimiento de la ciencia moderna en el renacimiento fue influenciado por este


dualismo filosófico precedente, por ejemplo René Descartes quien basó su visión del
mundo en dos partes separadas e independientes; la mente y la materia. El dualismo
Cartesiano ejerció una gran influencia en el pensamiento occidental, la célebre frase
"pienso luego existo" llevó al hombre occidental a identificarse con su mente en lugar
de hacerlo con todo su organismo; se le asignó a la mente la tarea de controlar al cuerpo
creando un conflicto entre la voluntad consciente y los instintos involuntarios.2 El
hombre fue dividido en partes aisladas (sentimientos, creencias y actividad ) al igual que
su entorno, cuya visión fragmentada es heredada por la actual sociedad occidental
dividida en todo tipo de distinción.

Otro notable hombre de ciencia que marcó el pensamiento científico occidental fue
Isaac Newton, notable físico que hizo aportes en la óptica, matemática, astronomía y la
mecánica como rama de la física, algunos de sus postulados son de extraordinaria
validez, pero su mecanicismo que fue pilar en la física durante siglos sucumbió a
principios del XX. 2

Dos hallazgos fundamentales vinieron a destruir la concepción newtoniana del mundo.


La teoría de la relatividad y la física atómica de Albert Einstein las cuales explicaban los
fenómenos atómicos y electromagnéticos de una manera total.2 En este sentido Einstein
declaraba: "A medida que penetramos en la materia no nos muestra ningún ladrillo
básico aislado, sino que aparece como una complicada telaraña de relaciones existentes
entre las diversas partes del conjunto".2 Einstein y sus seguidores demostraron que las
partículas atómicas no podían considerarse como una entidad aislada, sino que debía
entenderse como parte integrante de un conjunto.

Otro aspecto importante ocurrió con el surgimiento y formación de la psicología. Wundt


nombrado por algunos autores el padre de la psicología, la consideró como una
disciplina dedicada al estudio del comportamiento humano bajo los preceptos
mecanicistas de la física clásica de Issac Newton. Wundt planteaba que el
funcionamiento de nuestro psiquismo podría ser analizado en elementos básicos,
elementaristas e indivisibles.3 Esta tendencia reduccionista de la psicología tuvo una no
table crítica por parte de psicólogos y filósofos de la época; ellos abogaban por una
comprensión unitaria de la psiquis como un todo, dando origen a la importante escuela
alemana de psicología llamada "Psicología de las totalidades significativas o escuela de
gestalt"

La escuela de las totalidades significativas o gestalt (palabra alemana que tiene este
significado) surgió a finales del siglo XIX principios del XX en contraposición a la
tentativa de comprender la experiencia psíquico emocional a través de un análisis
atomista mecanicista, el cual reducía los elementos de una experiencia en
comportamientos más simples, estudiados por separado. Sus principales exponentes
fueron Max Wertheimer (1880-1943) Kurt Koffka (1886-1941).

En esa misma época fue publicado por el mariscal de campo sudafricano Jean Smut el
libro Holismo y evolución 1926 donde interpreta en un sentido idealista la
irreductibilidad de todo a la suma de sus partes, atribuyéndole al factor de totalidad
principios no materiales e incognoscibles con carácter místicos.4

Un acercamiento a las ciencias de la salud del holismo lo constituyó el libro El


organismo: una aproximación holística a la biología (1934) del notable neurofisiólogo
Kurt Goldstein, su tesis tiene una fuerte visión holística al plantear que el organismo no
puede ser dividido en órganos, mente y cuerpo porque es el organismo como un todo el
que reacciona con el entorno. "El organismo no puede ser dividido en órganos y lejos
menos en mente y cuerpo, porque es el todo que reacciona al ambiente. Nada es
independiente dentro del organismo. El organismo es un todo"...5
¿Qué es el holismo?

El holismo es una tendencia que permite entender los eventos desde el punto de vista de
las múltiples interacciones que lo caracterizan, corresponde a ver las cosas enteras, en
su totalidad, en su conjunto, en su complejidad.4 Es una concepción filosófico-científica,
que aparece primeramente en el ámbito de la biología, a comienzos del siglo XX. Se
denomina holismo a todo enfoque teórico que tienda a considerar el objeto de estudio de
una ciencia primariamente como un todo, aplicándole los principios organicistas de que
los individuos o los elementos de una estructura no tienen otro sentido que el que les
confiere el todo, o la estructura, y el de que el todo es más que la suma de las partes de
que se compone.6

Otros autores lo definen como un paradigma, como un nuevo modelo que aboga por la
concepción de la totalidad, que lleva a despertar en los seres humanos la conciencia de
esa funcionalidad dentro de la inmensa totalidad.4 Trata de un abordaje sistémico de la
vida, es un enfoque global, interdisciplinario en que todo es considerado en continua
relación e interdependencia de los fenómenos físicos, biológicos, psicológicos,
espirituales, culturales y sociales.7

Holismo y enfermería

A mediados del siglo XIX por primera vez Florence Nightingale escribe y enuncia una
serie de postulados sobre su punto de vista acerca de la enfermería. Catalogada como
madre de la enfermería moderna, es considerada por algunos autores como la primera
enfermera holística, este planteamiento es sustentado por Barbara Dossey en su libro
Florence Nightingale. Mystic, visionary, healer, debate que tiene sus detractores a nivel
internacional.

No es hasta mediados del siglo XX que comienza el desarrollo a nivel teórico en


enfermería, el surgimiento de escritos abordando temas de la profesión tuvo un
profundo sentido humanista y etnocentrista desde sus comienzos, pero con un
reconocimiento a la necesidad de una cosmovisión totalitaria en opinión del autor. Se
desea diferenciar dos términos utilizados por Parse, totalidad y simultaneidad. La
totalidad constituye un paradigma que plantea que pueden comprenderse los fenómenos
a partir de la sumatoria de los aspectos o dimensiones que componen el fenómeno
estudiado. Por otra parte, la simultaneidad es un paradigma que plantea que puede
comprender el fenómeno a partir de la totalidad de sus características y no como la
sumatoria de sus partes. Porque es el todo simultáneo lo que constituye el fenómeno.
Esto es un aspecto importante, las corrientes del conocimiento en enfermería reconocen
la importancia del todo, sin embargo difieren en la metodología para llegar a concebir la
totalidad. A continuación se describen algunos exponentes de este pensamiento en
enfermería.

Sor Callista Roy, en su modelo de adaptación ofrece un enfoque sistémico,


reconociendo la necesidad de abordar la totalidad, los diferentes supuestos conceptuales
escritos a lo largo de su vida así lo demuestran, sistema: "conjunto de partes conectadas
que funcionan como un todo"....... 8 Holismo y sistema: "un sistema es un conjunto de
unidades tan relacionadas o tan interconectadas que forman un todo unitario".8
"Holismo y persona: todo individuo es holístico".8
Otras de las autoras que promueve la visión totalitaria es Betty Neuman. Cursando
numerosos estudios en 1985 culmina el doctorado en psicología, siendo la pionera en el
desarrollo de la salud mental en enfermería.9 Con sus principales conceptos y
definiciones de su modelo de sistemas aborda la totalidad en enfermería de manera
implícita, algunas críticas plantean que tiene cierta similitud con la teoría de la gestalt.9

Neuman plantea que la enfermería debe aplicarse a la persona como un todo. Concibe a
la persona como un sistema dinámico de relaciones establecidas entre los factores
fisiológicos, psicológicos, socioculturales, de desarrollo y espirituales.9 El modelo de
sistemas de Neuman sustenta que los diagnósticos de enfermería establecen una base de
datos que incluyen interacciones dinámicas entre las dimensiones fisiológicas,
psicológicas, biológicas y espirituales.

Con el propósito de crear un marco teórico conceptual de referencia en enfermería


Imogene King elabora la "Teoría de la consecución de objetivos" donde define a la
persona como seres holísticos y espirituales, las personas son seres únicos y holísticos
capaces de pensar racionalmente y de tomar decisiones en la mayoría de las
situaciones.9 Sus estudios han tenido notable influencia en la formación e investigación
en numerosas universidades de Norteamérica.

En 1980 se publicó un modelo elaborado por tres enfermeras inglesas y escocesas


titulado "Elementos de enfermería: Un modelo basado en el modelo vital" que ha tenido
gran repercusión en Europa, el mismo plantea cinco grandes factores que influyen en la
actividad vital; (biológicos, psicológicos, socioculturales, espirituales, políticos y
económicos), en opinión del autor esto le brinda un matiz totalitario a esta teoría aunque
no sea explícitamente.

Dorotea Orem creadora del modelo de autocuidado, tuvo en algunos de sus preceptos
enfoques totalitarios a la hora de definirlo, ella contemplaba el concepto "auto" como la
totalidad de un individuo, incluyendo no solo sus necesidades físicas, sino también las
psicológicas y espirituales,10 "en el término autocuidado, la palabra auto se utiliza en
sentido del ser humano completo".11

Sin embargo existen un grupo de teóricas que desarrollan una perspectiva holística
desde la simultaneidad como Madeline Leninger y su "Teoría de la diversidad y
universalidad" o "Enfermería transcultural". Fue la primera enfermera en obtener el
doctorado en antropología cultural y social, con gran impacto sus publicaciones ofrecen
una perspectiva del cuidado cultural con marcada tendencia holística. En su modelo del
Sol Naciente explica como influyen diferentes factores económicos, religiosos,
culturales, políticos, estilos de vida, factores tecnológicos, la etnohistoria, la religión
(código moral), valores culturales y prácticas genéricas que influyen en la salud
holística.12 Considera al cuidado como los medios holísticos más amplios que permiten
conocer, explicar, interpretar y predecir los fenómenos asistenciales de la enfermería
para orientar la práctica de esta disciplina.9 Su enfoque cultural del fenómeno enfermero
aborda en opinión del autor el cuidado de las personas, familia y comunidad desde
disímiles aristas que brindan un matiz holístico a su teoría.

Joiyce J. Fitzpatrick otra de las teóricas que desde su temprana investigación empírica
en 1975 describió la necesidad de entender directamente la naturaleza multidimensional
de la experiencia humana. Esta preocupación la llevó a realizar estudios sobre patrones
temporales de personas sometidas a ciertas condiciones ambientales que le condujeron a
la propuesta del modelo del "ritmo de la perspectiva vital" con una fuerte influencia del
modelo rogeriano.13 En sus postulados con carácter holístico se encuentra que el hombre
es un ente unificado que posee una entidad propia y manifiesta características que
constituyen un conjunto mayor y diferente que la suma de sus partes.13 La persona es un
sistema abierto inmersa en un proceso de continua interacción con el entorno. El
desarrollo humano se produce rítmicamente y en el pueden distinguirse ciertos patrones
que se consideran como índices de un funcionamiento humano holístico.13

Es importante citar a Martha Rogers y su teoría de los "seres humanos unitarios", su


teoría aborda el fenómeno enfermero desde una perspectiva totalitaria. La enfermería se
centra en la observación de las personas y del mundo en que viven..... Considera además
a las personas y su entorno como un todo único.9 Martha Rogers, con sólida formación
en física, su teoría fue influenciada por la teoría de la relatividad de Einstein, sus
definiciones conceptuales de persona, "Los seres humanos no son entidades dispersas,
agregados mecánicos...... El hombre es un todo único con integridad propia y que
expresa cualidades que no pueden interpretarse solo como la suma de sus partes".9
Entorno "campo de energía irreducible y pandimensiona....... se manifiesta con
propiedades diferentes a las de sus partes constituyentes".9

Rosemarie Parse define a Rogers como la primera teórica en enfermería que rechazó el
paradigma tradicional de la totalidad y lo sustituyó por el de simultaneidad. Según R.
Parse el paradigma de la simultaneidad ve al ser humano como un conjunto mayor que
la suma de sus partes en un proceso de cambio mutuo y simultáneo con el entorno,
contrario al paradigma de la totalidad que veía al ser humano como un organismo total y
sumatorio, cuya naturaleza es una combinación de rasgos bio-psico-socio-espirituales.9

En este sentido, R. Parse clasifica el conocimiento enfermero en dos grandes


paradigmas, el paradigma totalitario (totality theories) y el paradigma de la
simultaneidad (simultaneity paradigms).14 El paradigma totalitario concibe al ser
humano como un organismo biológico, psicológico, social y espiritual en interacción
con el entorno. La salud la concibe como el bienestar biológico psicológico, social y
espiritual; siendo definido mediante normas. El paradigma totalitario considera como
fenómeno central en la enfermería la adaptación, el autocuidado y el logro de objetivos.
La promoción de salud y la prevención de enfermedades son los objetivos de la
disciplina de enfermería para este paradigma. Adicionalmente, el modo de llevar a la
práctica este tipo de paradigma en mediante el proceso de enfermería y los diagnósticos
de enfermería.

R. Parse divide el paradigma de la simultaneidad en dos grandes grupos, ciencia de los


seres humanos unitarios (science of unitary human beings) y el ideal humano (human
becoming). El paradigma de los seres humanos unitarios concibe al ser humano como
un campo de energía en proceso mutuo con el entorno.14 La salud la considera como un
valor y el fenómeno central de la enfermería son los seres humanos unitarios. El
objetivo de la disciplina de enfermería para este paradigma es el bienestar y la salud
óptima. La forma de llevar a la práctica es mediante estimación de manifestación de
patrones, percepciones, expresiones y experiencias.

El paradigma del ideal humano o human becoming presenta características similares al


de los seres humanos unitarios, sin embargo, difiere en la manera que aborda la salud,
considerándola como un proceso concreto en que las experiencias son descritas por la
persona, familia y comunidad. El ser humano lo considera como un ser abierto a los
significados en un proceso multidimensional con el universo reconocido mediante
patrones de relación. El modo en que se lleva a la práctica es mediante las vivencias,
reflexiones y los significados de las experiencias vividas.

En opinión del autor el paradigma de la simultaneidad ofrece una visión holística del
fenómeno enfermero debido a que concibe su análisis desde la totalidad de todas las
características que conciben el todo, sin fragmentar, clasificar o desintegrar sus partes
para llegar a conocer el fenómeno. Este paradigma parte del todo hacia el todo. Sus
principales integrantes son Parse, Rogers y Betty Newman.

El siguiente ejemplo puede ayudar al entendimiento de este tipo de pensamiento.


Paciente de 28 años de edad del sexo masculino, desde hace 15 días padece de una
amigdalitis rebelde a los antibióticos. Su estado físico denota toma del estado general,
tiene fiebre de 39 ºC. El paciente plantea que apenas puede deglutir alimentos. El
paciente ha perdido aproximadamente 6 libras. Se le realiza pruebas de sangre dando el
HIV positivo. El paciente teme decir la información a sus familiares y a sus amigos por
temor a ser excluido. Analizar este caso desde el paradigma de la simultaneidad
conllevaría a reconocer la totalidad de los patrones de la persona en interacción con el
entorno. En este caso el análisis partiría de la totalidad de las dimensiones de la persona
que afectan su salud (biológico, psicológico, cultural, económico, político, social y
espiritual) en continua interacción y sincrónicamente. ¿Cómo la totalidad de las
dimensiones afectan la salud de la persona y su futura conducta ante la enfermedad?
Para ello el gestor de cuidados debe de validar estas dimensiones con la persona y su
familia. Debe explorar el significado y las consecuencias de compartir la información
con familiares y amigos. El gestor del cuidado debe tener en cuenta la espiritualidad de
la persona en sintonía con los aspectos culturales, sociales, económicos, psicológicos,
biológicos y políticos. El análisis del cuidado de este paciente desde la perspectiva
holística partiría de la interacción de la totalidad de los patrones o dimensiones que
intervienen en el cuidado de su salud. Por ejemplo, si se comienza el análisis desde la
dimensión cultural se tendría que tener en cuenta sus hábitos, costumbres, formas en
que la sociedad concibe a este tipo de enfermo etc. Se debe indagar sobre los aspectos
relacionados con la espiritualidad del paciente, como sentido de vida, afrontamiento a la
enfermedad, significado de la muerte, significado de la vida así como las creencias
religiosas. Lo económico también repercute en el cuidado de los pacientes con SIDA.
Quien es el sustento de la familia, si su estatus laboral cambiaría con el conocimiento de
su enfermedad en su entorno laboral, por lo tanto, el salario percibido. Lo político
también tiene repercusión y esta en íntima relación con las otras dimensiones. Las
políticas de salud para los pacientes con SIDA influyen en el cuidado, por ejemplo el
acceso a tratamientos antivirales gratuitos, campañas de salud por diferentes medios de
comunicación donde estimulen la aceptación social ante la enfermedad. Cualquiera que
sea el análisis de la persona, debe ser en estrecha relación con cada uno de los patrones
que se identifiquen.

El paradigma de la simultaneidad permite al gestor del cuidado, entiéndase como el


profesional de enfermería, asistir a la persona desde la totalidad de los patrones o
dimensiones. Este sería un camino en el cual los enfermeros/as pueden entender,
interpretar y predecir los complejos problemas de salud de una manera holística.
El paradigma de la totalidad cuyos principales exponentes son Watson, Jonson, Levine,
Orlando Pelletier, Andrews, Roy y Orem, tienen una cosmovisión o manera de abordar
los fenómenos a partir de la sumatoria de las partes que conforman el todo. En otras
palabras, las dimensiones son analizadas y tratadas por separado. Al ser identificadas,
son diagnosticadas para el cuidado y tratamiento, sin tener en cuenta su interrelación e
interdependencia con las otras dimensiones. En el ejemplo anterior del paciente con
SIDA, este paradigma de la totalidad sugiere el cuidado por partes divisibles. En el
paciente con SIDA está afectada la espiritualidad, se diagnostica y se trata. Se afectala
psiquis, para lo cual existen diagnósticos y cuidados específicos para esta dimensión.
Así sucesivamente con las otras dimensiones que pueden influir en el cuidado y el
bienestar del paciente. La sumatoria del conjunto de dimensiones divisibles constituye
el todo, a través de la clasificación usted puede interpretar, conocer y predecir la
totalidad de los fenómenos según este paradigma totalitario.

Referencias bibliográficas

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