CAP10.

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Patología venosa en el trabajo
◆

FRANCISCO S. LOZANO SÁNCHEZ

IGNACIO ALBERCA SILVA

Introducción Clasificación de las flebopatías y

Una etapa fundamental del desarrollo de la especie
humana fue el paso de caminar sobre los cuatro miem-
bros a la posición erecta. Esto, que en sí es una con-
quista con innumerables ventajas, ha supuesto la apa-
rición de diversas afecciones, entre ellas la insuficien-
cia venosa de los miembros inferiores. En la actualidad,
la existencia de una mayor longevidad y los modos de
vida (p. ej.: sedentarismo) de la población occidental,
promueven un continuo incremento de las llamadas
flebopatías.
Entre estas patologías, unas son muy prevalentes (in-
suficiencia venosa) y otras, aunque con menor inci-
dencia, son potencialmente muy graves (trombosis
venosa profunda, a través de una posible embolia pul-
monar mortal). Todas ellas ocupan gran parte del que-
hacer de muchos médicos generales y especialistas y,
de hecho, la insuficiencia venosa crónica de los miem-
bros inferiores, en sus diferentes variedades, consti-
tuye la afección más frecuente de las tratadas por el
angiólogo y el cirujano vascular.
terminología
Las venas son los vasos destinados a llevar la sangre
desde los capilares al corazón. Su afectación patoló-
gica se denomina de forma global como flebopatía.
Las flebopatías, cuando surgen en las extremidades, se
clasifican en tres grandes grupos:
◆ Situaciones que originan insuficiencia venosa (por
afectación valvular). Según el sistema venoso afec-
tado se dividen en:
– Sistema venoso superficial: varices o venas vari-
cosas (Ver Imagen 1).
– Sistema venoso profundo: síndrome postrom-
bótico (SPT) o postflebítico (Ver Imagen 2).
Varices y SPT, por separado o conjuntamente, cuan-
do se cronifican (lo cual es habitual) forman parte
del síndrome de insuficiencia venosa crónica (IVC).
Este término es definido por la Unión Internacio-

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CUIDADOS ASISTENCIALES AL TRABAJADOR

nal de Angiología como “los cambios producidos en

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las extremidades inferiores como resultado de un es-

tasis vénulo-capilar prolongado secundario a hiper-
tensión venosa” (Ver Imagen 3).

◆ Situaciones que originan obstrucciones venosas.

Inicialmente se dividen en:

– No trombóticas (infrecuentes). Destacan las com-

presiones extrínsecas por tumores, hematomas,
etc.
– Trombóticas (frecuentes), denominadas trom-
boflebitis en su conjunto. Según afecten a uno u
otro sistema, se subdividen en:
• Sistema superficial: tromboflebitis superficial
(TS), trombosis venosa superficial o flebitis (si
afecta a una vena previamente varicosa se de-
nomina varicoflebitis, tromboflebitis varico-
Imagen 1. Varices o venas varicosas sa o trombosis varicosa).
• Sistema profundo: trombosis venosa profun-
da (TVP), tromboflebitis profunda o enfer-
© Cedida por los autores

medad tromboembólica venosa (ETEV). Este

último término hace alusión a la asociación de
TVP con su más grave complicación, la em-
bolia pulmonar (EP).

Términos antiguos, tales como flebotrombosis o

simplemente tromboflebitis (sin apellido), se de-
ben desechar para evitar errores terminológicos.

◆ Patología venosa diversa: traumatismos venosos,

malformaciones venosas, etc.

Por otro lado, es preciso resaltar la posible y más que

probable interrelación entre las diferentes patologías
venosas.

Características de las enfermedades

venosas

◆ Elevada frecuencia (incidencia y prevalencia).

◆ Relevante mortalidad, a través de la embolia pul-
monar.
Imagen 2. Trombosis venosa profunda ◆ Sufrimiento (altera la calidad de vida).

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Patología venosa en el trabajo
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Imagen 3. Insuficiencia venosa crónica
◆ Invalidez e incapacidad (bajas laborales).
◆ Alto costo socioeconómico.
Aspectos epidemiológicos
La magnitud y la repercusión de las patologías veno-
sas son muy elevadas. De hecho, las flebopatías en su
conjunto constituyen, por su frecuencia y sus reper-
cusiones, uno de los paradigmas más relevantes en
el conjunto de los problemas de salud. En este senti-
do, diversos estudios epidemiológicos y su análisis
de conjunto (Task Force, 1999) aportan numerosa in-
formación al respecto y resaltan las consecuencias clí-
nicas y socioeconómicas de estas patologías.
No obstante, los datos disponibles presentan una gran
variabilidad. Ello se debe a una diferente selección
de la muestra a estudiar, la técnica de examen em-
pleada y la interpretación de los hallazgos llevada a ca-
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bo en las diferentes investigaciones realizadas al res-
pecto.
En este capítulo, el tratamiento del tema se centrará
en tres aspectos: la frecuencia, los factores de riesgo
y la historia natural de las enfermedades venosas que
afectan a las extremidades inferiores.
Frecuencia
Según el Departamento de Salud de los EEUU, las fle-
bopatías ocupan la séptima posición entre las enfer-
medades más frecuentes.
Las varices son una de las enfermedades más comu-
nes del ser humano adulto de ambos sexos. Su inci-
dencia se desconoce, pero su prevalencia es muy al-
ta. Varía según ciertas circunstancias y, así, mien-
tras que afectan a entre el 40% y el 50% de la
población adulta si se contemplan las varices de to-
do tipo, estas cifras disminuyen a entre el 10% y el
20% en el caso de varices significativas, a entre el 5%
y el 7% cuando son varices graves, con insuficien-
cia venosa crónica, y a entre el 1% y el 2% si se tra-
ta de úlceras venosas. En España se estiman en una
cifra de 250.000 las personas que portan úlceras ve-
nosas y en alrededor de 2.500.000 las que padecen
varices. Afortunadamente, las varices se asocian a una
escasa mortalidad.
El segundo gran capítulo de las flebopatías es la en-
fermedad tromboembólica venosa (ETEV o trom-
bosis venosa profunda, con o sin embolia pulmonar).
La incidencia anual de la TVP es de 160 casos/100.000
habitantes y su prevalencia en la población adulta se
sitúa entre el 2% y el 5%. Otros datos de interés en
relación con las TVP son: entre el 10% y el 15% cur-
san con EP (en algunas estadísticas, hasta un tercio
pueden ser mortales); en el 10% de los casos subyace
un proceso neoplásico (en ocasiones oculto) y, final-
mente, otro importante porcentaje presentará un sín-
drome postrombótico (SPT). Por otro lado, es obli-
gado mencionar que la incidencia de la ETEV en pa-
cientes hospitalizados es muy elevada, sobre todo en
ciertos servicios quirúrgicos (p. ej.: traumatología y
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CUIDADOS ASISTENCIALES AL TRABAJADOR

cirugía ortopédica), en los que, sin profilaxis, se pue-
den alcanzar cifras alarmantes (50% de los operados).
El SPT puede estar presente en entre el 3% y el 5%
de la población adulta y un 25% de estos casos sufri-
rá distintos grados de incapacidad. Entre el 0,2% y el
1% de la población presenta ulceración en la región
de los tobillos.
Factores de riesgo
La insuficiencia venosa es una enfermedad evoluti-
va. Un paciente de cada dos que presente sensación de
pesadez en las piernas y que no reciba un adecuado
tratamiento, a los diez años siguientes consultará a
su médico por varices desarrolladas. Las varices si-
guen, por lo general, un curso crónico y benigno. Sue-
len empeorar con ciertas circunstancias (p. ej.: em-
barazo) y pueden presentar diversas complicaciones:
varicoflebitis, varicorragia y alteraciones tróficas (has-
ta llegar a la ulceración de la piel) propias de la IVC
(Ver Imágenes 4, 5A y 5B).

El conocimiento de los distintos factores de riesgo

de padecer una determinada enfermedad permite to-

© Cedida por los autores

mar medidas preventivas para evitarla.

La etiología de las varices esenciales es desconocida.

Los estudios epidemiológicos han involucrado nu-
merosos factores en su génesis; algunos están acep-
tados (edad, herencia, embarazo, etc.) y otros, por el
contrario, no están plenamente constatados (profe-
sión, obesidad, anovulatorios, etc.). Dicho esto, mien-
tras que en la población activa la prevalencia de va-
rices es del 6,3%, dicha cifra asciende al 29,2% en las Imagen 4. Varicorragia
personas con vida sedentaria y alcanza cifras de has-
ta el 64,5% en las que trabajan de pie.
© Cedida por los autores

Existe una larga lista de factores congénitos (altera-

ciones de la coagulación -trombofilias congénitas-)
y adquiridos (p. ej.: cirugía y su postoperatorio, neo-
plasias, etc.), favorecedores de la ETEV. Todos ellos es-
tán implicados en algún criterio de la conocida tria-
da de Virchow: alteración de la pared, estasis sanguí-
nea e hipercoagulabilidad.

Historia natural
© Cedida por los autores

Aunque las enfermedades venosas pueden poner en

peligro la vida de forma aguda (EP, varicorragia no
controlada), generalmente son problemas crónicos.
El médico y el paciente deben ser conscientes de esta
circunstancia, pues conocer la historia natural de la
enfermedad permite en ocasiones alterarla de forma
satisfactoria (con el tratamiento y la prevención se-
cundaria). Imágenes 5A y 5B. Varicoflebitis

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Patología venosa en el trabajo

La complicación más temida de las trombosis veno-

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sas profundas es la embolia pulmonar, en ocasiones
mortal (Ver Imágenes 6A, 6B y 6C); otra grave com-
plicación, pero menos frecuente, es la gangrena ve-
nosa. Las TVP diagnosticadas y tratadas correctamente
presentan un 5% de EP, con una mortalidad del 6%.
Estas cifras ascienden a 25% (embolismos) y 35%
(mortalidad) en los casos que no reciben un adecua-
do tratamiento. Por otro lado, la historia natural de
los pacientes con EP no tratada incluye un 60% de re-
currencia, con un 35% de mortalidad. Cuando los pa-
cientes con embolia pulmonar reciben un adecuado
tratamiento disminuye tanto la recurrencia (20%) co-
mo la mortalidad (5%). Por último, de los pacientes
que superan esta complicación, un pequeño grupo
desarrollará EP de repetición y más tarde hiperten-
sión pulmonar con cor pulmonale.

Después de una TVP, incluso correctamente tratada,

muchos pacientes desarrollarán con el tiempo un sín-
drome postrombótico. Su historia natural (de entre
5 a 10 años) conducirá al desarrollo de una insufi-
ciencia venosa crónica, con aparición de trastornos
© Cedida por los autores

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Imágenes 6A, 6B y 6C. Embolia pulmonar

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tróficos, entre los que se incluye la ulceración cutánea

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(20% de los casos). Dicho porcentaje continuará au-
mentando con los años (Ver Imágenes 7A, 7B y 7C).

Como ya se expuso, la evolución natural de una en-

fermedad venosa puede alterarse con el adecuado tra-
tamiento y la profilaxis secundaria.

Repercusiones clínicas, humanas y

socioeconómicas

La patología venosa, unas veces por su gravedad y otras

por su cronicidad, ocasiona problemas de diversa ín-
dole:

◆ Mortalidad: la EP es la patología pulmonar mor-

tal más frecuente. En España, alrededor de 30.000
personas fallecen anualmente por EP, con una in-
cidencia estimada de esta afección como causa de
© Cedida por los autores

muerte de entre 1 y 1,5 por cada 10.000 casos. El

10% de la mortalidad hospitalaria es a causa de una
embolia pulmonar.
◆ Morbilidad: complicaciones agudas (EP no mor-
tales) o crónicas (IVC, cor pulmonale).
◆ Cronicidad: tratamientos prolongados, frecuente-
mente de forma ambulatoria, pero también a tra-
vés de ingresos hospitalarios. Estas intervenciones
ocupan gran parte del quehacer de los cirujanos
vasculares y de otros especialistas, incluidos los mé-
dicos de asistencia primaria. Según Nicolaides et
al (2000), aunque el 50% de las úlceras venosas ci-
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catrizan en cuatro meses, el 20% permanecen abier-

tas a los dos años, lo mismo que el 8% a los cinco
años y, sobre todo, existe una recurrencia anual de
entre el 6% y el 15%.
◆ Ingresos hospitalarios.
◆ Alta demanda asistencial, con creación de largas lis-
tas de espera para la cirugía de varices. En Fran-
cia, cada año se realizan más de 70.000 stripping por
varices.
◆ Sufrimientos: la IVC, máxime en sus estadios más
avanzados, disminuye la calidad de vida (Loza-
no et al, 2001). Este hecho se cuantifica a través
de cuatro dimensiones: el dolor, la actividad fí- Imágenes 7A, 7B y 7C. Úlcera venosa

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sica, el rol social y la situación psicológica del
paciente. Según el estudio Detect-IVC (Gesto,
2001) el 48,3% de los pacientes con insuficien-
cia venosa presentan un deterioro de la calidad de
vida.
◆ Alteraciones estéticas (varices, pigmentaciones de
la piel, etc.).
◆ Problemas sociales y laborales: muertes prema-
turas, pérdida de productividad por absentismo
laboral, bajas en el trabajo, invalidez, jubilaciones
precoces, etc., a consecuencia de la enfermedad.
Según la agencia Berliner Krankenkase (1971), la
patología venosa supone el 2,5% del total de bajas
laborales en Alemania, con una media de 45 días
cada una de ellas, cifra superior a la que presentan
otras patologías con una media de 31 días de ba-
ja laboral. Conjuntamente, un 12,5% de los pa-
cientes con úlceras venosas solicitan en Alemania
la incapacidad laboral (1992). En EEUU (1994)
la patología venosa ocasiona seis millones de jor-
nadas laborales perdidas. Aunque los datos apor-
tados son antiguos, al no existir otros disponibles,
son presentados porque las cifras, ya entonces,
eran muy significativas.
El Brazilian Security System (1991) informa de có-
mo las enfermedades venosas ocupan el puesto 14
entre las patologías que inducen absentismo labo-
ral y el 32 entre las que provocan una solicitud de
invalidez laboral y una pensión. En Alemania, dos
tercios de los pacientes con SPT presenta una res-
tricción laboral, un 30% recibe una pensión y un
24% ha precisado cambiar de puesto de trabajo.
Coste económico de las flebopatías
El coste económico de las enfermedades venosas es fá-
cilmente reconocible pero difícilmente evaluable. Se-
gún Laing et al (1992), la factura global de las pato-
logías venosas supone entre el 1,5% y el 2% del pre-
supuesto sanitario nacional de países como Inglaterra,
Francia, Alemania, Italia y España. Concretamente,
para España se daba una cifra de 175 millones de dó-
lares.
37
Pero para valorar el consumo de recursos de una
enfermedad se han de tener en cuenta tres tipos de
costes:
◆ Directos o relacionados con los gastos sanitarios,
tanto ambulatorios como hospitalarios.
◆ Indirectos o sociales, relacionados con una menor
productividad laboral, el pago de seguros, las ju-
bilaciones precoces, etc.
◆ Intangibles o familiares (p. ej.: los desplaza-
mientos). Estos últimos son los más difíciles de
precisar.
Según la Task Force (1999), el coste directo fundamental
de la IVC es la medicación, por encima incluso de la
hospitalización (con la excepción de Inglaterra). El cos-
te farmacéutico en Francia (en 1989) se situó entre
los 2,8 y los 6 billones de francos franceses. No obs-
tante, el coste hospitalario también es elevado, como
demuestran unos datos de Suiza, ya que en este país de
sólo 6 millones de habitantes se gastaron 50 millones
de francos suizos por este concepto. Conjuntamente,
esta serie suiza informa también de que por cada pa-
ciente ingresado por patología venosa existen cuatro
en tratamiento exclusivo ambulatorio.
Respecto a los costes indirectos, disponemos de al-
gunos datos. En Holanda (1970), las úlceras venosas
supusieron un coste de 15 millones de florines, a con-
secuencia de un millón de jornadas perdidas por
20.000 pacientes. Cifras más recientes las aportan Ni-
colaides et al (2000).
En este amplio abanico, las cifras tienen en común que
a mayor gravedad, mayor coste económico, como lo
demuestra la Task Force (1999) (Ver Tabla 1).
Prevención y rehabilitación de las
flebopatías
La epidemiología es la ciencia que estudia los fenó-
menos de masa de una determinada enfermedad; en
este caso, de las flebopatías y, más concretamente, de
la insuficiencia venosa crónica. Investiga la distribu-
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CUIDADOS ASISTENCIALES AL TRABAJADOR

© Cedida por los autores

TABLA 1 ◆ Coste de la insuficiencia venosa crónica

Tipo de paciente Dólares estadounidenses/año

Con molestias 120

Con telangiectasias 200

Con varices 100-1.500

Con úlceras 600-2.000

Coste medio 300

Fuente: Task Force, 1999 Imagen 8. Insuficiencia venosa crónica

ción de la enfermedad, sus causas y su problemática, La cirugía precoz de las varices y la escleroterapia son
todo ello con una finalidad: la prevención o, al menos, métodos apropiados para tratar y prevenir la progre-
el diagnóstico precoz. sión de la enfermedad varicosa.

La prevención puede ser primaria o secundaria. La

prevención primaria va dirigida a toda la población
(centrada, fundamentalmente, en aquélla de mayor
riesgo) y tiene por objetivo evitar la aparición de la
enfermedad y sus consecuencias.
Cuando se ha padecido una enfermedad venosa, tam-
bién existe una prevención secundaria cuyo objeti-
vo es evitar el agravamiento de las manifestaciones
clínicas (prevención de la ulceración) o la recurren-
cia de la enfermedad (p. ej.: nuevas ulceraciones,
retrombosis).
Insuficiencia venosa crónica
Trombosis venosa profunda
La prevención primaria es posible y muy efectiva
en algunos grupos (cirugía, parto y puerperio, etc.).
Se basa en la predicción (valoración del riesgo) y la
ulterior elección del método profiláctico más ade-
cuado.
Existen diversos métodos de predicción (tablas de pun-
tuación, fórmulas matemáticas, etc.) que reconocen
(o dividen) el riesgo en cuatro categorías: bajo, me-
dio, alto y muy alto. En los tres últimos grados es obli-
gado, mientras persistan los factores de riesgo, aplicar
un método profiláctico activo.

Existe un largo listado de sencillos consejos que son
de gran utilidad en la profilaxis primaria de las vari-
ces. La profilaxis primaria del síndrome postflebítico
recaería en la prevención de la TVP o en su tratamiento
precoz (p. ej.: prevenir la destrucción de las válvulas
con fibrinolíticos) (Ver Imagen 8).
En las varices, pero de forma mucho más importan-
te en los síndromes postflebíticos, un soporte elásti-
co apropiado (medias de compresión elástica), al dis-
minuir las presiones venosas, previene o al menos
retrasa la aparición de ulceración.
Los métodos profilácticos se dividen en dos grupos:
físicos (deambulación, ejercicios, medias elásticas,
compresión neumática intermitente, etc.) y químicos
(fármacos). De cada grupo se destaca el más efectivo
y utilizado.
◆ Compresión neumática intermitente. Es un apa-
rato compresor que distribuye aire bajo presión con-
trolada y a un ritmo variable a varios comparti-
mentos, que juntos forman un manguito o bota.
Aplicado en la pierna, el inflado y desinflado de
los diferentes compartimentos facilita el retorno ve-

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Patología venosa en el trabajo
noso. Son útiles en pacientes encamados (y duran-
te el acto operatorio).
◆ Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Este fár-
maco antitrombótico ha desplazado el método de
heparinización profiláctica (heparina cálcica sub-
cutánea a baja dosis). Otros fármacos han sido des-
echados (p. ej.: aspirina) o están en estudio (p. ej.:
pentasacárido).
En pacientes de muy alto riesgo y, sobre todo, cuan-
do está contraindicada la administración de HBPM,
es posible la interrupción temporal o definitiva de la
cava, como prevención de embolismos pulmonares
mortales.
La prevención secundaria (de retrombosis y nuevas
EP), en general, se logra mediante la administración
de anticoagulantes orales durante el tiempo que se
prevea necesario, que depende de varias circunstan-
cias (existencia de EP, TVP previas, existencia de fac-
tores de riesgo permanentes, etc.).
Rehabilitación: insuficiencia venosa crónica
En procesos invalidantes y crónicos se pueden emplear
tratamientos físicos, que también se emplean en la pro-
filaxis y el tratamiento de las flebopatías, pero con
diferente finalidad.
Técnicas pasivas
◆ Tratamiento postural. Disminuye el edema al fa-
vorecer el retorno venoso de forma pasiva (grave-
dad). Se suele aprovechar el reposo nocturno y se
consigue elevando los pies de la cama entre 10 y
15 cm. También se aconseja durante el día en si-
tuaciones severas.
◆ Vendajes compresivos. Medio de contención pa-
ra reforzar la acción muscular y como soporte de
la pared venosa. Muy útiles cuando se emplean
de forma correcta y, de no ser así, pueden volver-
se contraproducentes o, cuando menos, inefica-
ces. Es preciso elegir cuidadosamente el tipo de
venda (elasticidad y dimensiones) y conocer la téc-
nica correcta de vendaje. Deberá cambiarse cuan-
39
tas veces sea necesario si está sucio (cura de las úl-
ceras) o aflojado.
◆ Medias elásticas de compresión decreciente. Con
igual finalidad que las vendas, pero obvian sus in-
convenientes (aplicación por expertos, cambios re-
petidos, etc.). Según la indicación clínica, es impor-
tante seleccionar las más adecuadas en longitud, ta-
lla y, sobre todo, grado de compresión. Estas medias
también tienen contraindicaciones en su empleo.
◆ Masajes. Realizados en el sentido de la corriente ve-
nosa (centrípetos), facilitan el drenaje venoso y
sus linfáticos satélites, por lo que son de utilidad en
ciertos edemas crónicos. Contraindicados en los ca-
sos agudos de TVP (expresión del trombo). La pre-
soterapia (aparataje de drenaje) está más indicada
en los casos de edema con importante componen-
te linfático.
Cinesiterapia activa
Son beneficiosas las contracciones isométricas de las
piernas, los ejercicios respiratorios (la inspiración
favorece el retorno venoso), los ejercicios resistidos,
los pedaleos y la marcha. Existen tablas de ejercicios
gimnásticos antiestasis.
Hidroterapia
Tiene efectos antiálgicos y antiinflamatorios y mejo-
ra el trofismo, el tono vascular y, en general, la diná-
mica venosa. Entre sus distintas técnicas se encuen-
tran los baños en piscina, los baños de contraste (ca-
liente-frío) y los hidromasajes (efecto mecánico del
chorro de agua). Las aguas termales (o crenoterapia),
los baños marinos y los paseos por el borde del agua
en la playa son así mismo recomendables. Por el con-
trario, el sol (y el calor) están contraindicados.
Perspectivas de futuro
En el año 2004, la Sociedad Española de Angiología
y Cirugía Vascular, junto con el Capítulo Español de
Flebología, realizaron una macroencuesta (mediante
estudio Delphi) para conocer los diferentes escenarios
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CUIDADOS ASISTENCIALES AL TRABAJADOR

de la IVC en España en el horizonte del año 2010.
Los resultados fueron concluyentes:
◆ Escenario epidemiológico: aumentará la prevalen-
cia de la enfermedad y la población no diagnosti-
cada y afectada de IVC permanecerá estable.
◆ Escenario político-sanitario: seguirán creciendo
tanto los costes directos como los indirectos y se po-
tenciarán tanto las políticas preventivas como las
campañas contra los factores de riesgo y el fomen-
to del cambio de estilo de vida del personal traba-
jador. ◆

Resumen
◆ Después de clasificar las distintas flebopatías y clarificar la terminología de las mismas, el capítulo se centra en el estudio de
la insuficiencia venosa crónica (IVC) y en la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Mientras la IVC es una afección
muy frecuente y crónica, la ETEV es una patología aguda y más grave, aunque afortunadamente menos frecuente.
◆ Se presentan los aspectos epidemiológicos más representativos (la frecuencia, los factores de riesgo y la historia natural), así
como las repercusiones socioeconómicas, de las flebopatías en general y de la IVC en particular. Se finaliza presentando los
costes y la prevención y la rehabilitación de esta enfermedad.

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Patología venosa en el trabajo

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