Tratamiento

TRATAMIENTO

Tratamiento
* Examen mental (afecto, percepción, pensamiento, conducta, conciencia, inteligencia,

psicomotricidad): en caso de que sea necesario

* Psicodiagnóstico (tests psicológicos) cuando hayan dudas
-‐ Inteligencia: WAIS
-‐ Personalidad y psicosis: Rorschach
-‐ Daño orgánico: Bender, Benton, Neuropsi, Mini-‐mental

1. Proteger al paciente (y a otros)
-‐ Evaluar riesgos (ideas de muerte, ideación suicida, intentos de suicidio, daño a terceros)
-‐ Contacto con psiquiatra o médico tratante
-‐ Evaluar interconsulta:
-‐ psiquiátrica: precisar diagnóstico (importancia de diagnóstico temprano en demencia,
esquizofrenia, bipolaridad), dar fármacos
-‐ médica: nutriólogo, cardiólogo, urólogo, etc.
-‐ Indagar redes con que cuenta y contactar a un tercero si es necesario
-‐ Evaluar hospitalización u hospital de día (ambulatorio)
-‐ Indagar antecedentes personales y familiares (psiquiátricos y médicos)

* Hacer lo específico para cada trastorno:
-‐ ideación suicida: contactar a un tercero que se haga cargo
-‐ demencia: anamnesis con un tercero
-‐ psicosis y bipolaridad: contactar a un tercero y sacar estresores del ambiente
-‐ drogas: abstinencia y trabajo con el sistema familiar
-‐ tr. alimentarios: restaurar estado nutricional y contactar a un tercero
-‐ VIF y abuso: intervención social (interrumpir el ciclo, sacar al abusador del sistema,
activar redes, mantener la crisis para evitar represión) y psicológica

2. Definir el sistema consultante
Ojo: Si A es traído por B, puede que lo que le pasa a A sea un problema para B y no para A.
-‐ ¿Cuál es el problema?
-‐ ¿Para quién es un problema?
-‐ ¿Cómo es que esto es un problema para A?
-‐ ¿Cómo es que esto es un problema para B?

3. Evaluar motivación y conciencia de enfermedad
-‐ ¿Cómo llega a consultar? (solo, derivado, por petición de alguien, para un tercero)
-‐ ¿Por qué viene? (crisis, síntomas, pregunta respecto de sí mismo, problema, queja hacia los
otros, búsqueda de consejos, validación de su opinión, no tiene ningún problema, pero viene igual
por si acaso)
-‐ Evaluar motivación (si no hay, generarla mediante la creación de un buen vínculo)
-‐ ¿Por qué a mí? (porque quiere psicoterapia, porque quiere conversar y no tiene a nadie más,
porque se descartó enfermedad médica, porque cobro barato, por mi reputación, porque le sirvió
a alguien que conocía)

4. Evaluar expectativas
* Si ha tenido psicoterapia antes: ¿Cómo fue la experiencia? ¿Qué le sirvió? ¿Para qué? ¿Qué no le
gustó?
* Si es primera vez que tiene psicoterapia: ¿Sabe en qué consiste la psicoterapia?
-‐ ¿En que cree que una psicoterapia lo podría beneficiar? ¿Cómo cree que yo lo podría ayudar?
-‐ Moderar expectativas

5. Si se dan las condiciones para una psicoterapia, establecer encuadre
-‐ Límites claros
-‐ Confidencialidad
-‐ Honorarios

6. Crear una alianza (acuerdo en vínculo, tareas y metas)
-‐ Ver quién está detrás del síntoma o el conflicto
-‐ Identificar recursos (para ver con qué cuento para trabajar): decisión de consultar, soluciones
intentadas, redes, hobbies, nivel educacional
-‐ Fortalecimiento del vínculo mediante escucha activa y reflejo
-‐ Acomodarse al paciente (lenguaje, timing, valores, perspectiva de mundo)
-‐ Empatizar con aspectos vulnerables
-‐ Normalizar, Validar, Contener
-‐ Amplificar el malestar que trae el paciente: “Sí le pasa A, y también le pasa B”
-‐ Co-‐construir un motivo de consulta

7. Evaluar tipo de terapia más apropiada
-‐ Individual: De apoyo v/s Expresiva, Intervención en crisis, Psicoterapia Breve, Consejería
-‐ De pareja: Mediación, Intervención en crisis, Terapia de pareja, Terapia de grupos de parejas
-‐ Familiar: Con todos los miembros, Con algunos miembros, Individual con intervenciones
familiares, Intervención en crisis
* Escuela Estructural (fronteras, alianzas, cambios, jerarquías), Estratégica y Breve (10 sesiones,
cómo se mantiene el síntoma [secuencia y función], tareas, orientación a la solución), Escuela
Estratégica de Milán (significado y funcionalidad del síntoma, preguntas circulares, connotación
positiva, intervenciones paradojales), Escuela transgeneracional (pautas disfuncionales a través
de generaciones, reconciliación), Escuela vincular de Roma (Funcionalidad del síntoma y pauta
que lo sostiene desde lo emocional, objeto metafórico, provocación, escenificación, one down)
-‐ Grupal: De grupo (horizontal) v/s En grupo (vertical), Tiempo breve (6 meses) v/s Tiempo
prolongado (2 años o más), Grupo abierto (entra gente) v/s Grupo cerrado (no entra gente),
Grupos de autoayuda, Grupos psicoeducativos

8. Intervenciones
-‐ Incentivarla a hablar de lo que le preocupa
-‐ ¿Cómo explica lo que le pasa?
-‐ Tomar el discurso para que se posiciones frente a sus dichos
-‐ Brindar espacio para hablar de lo que no se habla con otros (enfermo terminal, familiares de
enfermo terminal)
-‐ Bordear el síntoma
-‐ ¿Qué consecuencias le trae lo que le pasa?
-‐ ¿Qué va a hacer al respecto?
-‐ Hacer preguntas abiertas para desmarcarlo del síntoma
-‐ Actuar como yo auxiliar, prestar mente (para que piense en consecuencias de sus acciones)
-‐ Incrementar función reflexiva para poner el conflicto en palabras: simbilización
-‐ ¿Cuándo le pasa X?
-‐ ¿Qué hace cuando pasa X?
-‐ ¿Cómo se siente cuando le pasa X?
-‐ ¿Qué le pasa antes/después de que pase X?
-‐ ¿Cómo se siente antes/después de que pasa X?

8.1. Generales:
-‐ Experiencia emocional correctiva (vínculo y autoestima)
-‐ Historizar, revisión de vida
-‐ Poner nombre a lo sucedido (negligencia, maltrato, abuso, violación)
-‐ Aceptación de la propia realidad
-‐ Trabajo de duelo
-‐ Reflejar para ayudarlo a elaborar estados internos
-‐ Contacto con emociones disociadas
-‐ Contacto con aspectos más: depresivos, rabiosos, dependientes, narcisistas
-‐ Integrar aspectos fragmentados del self y de los otros
-‐ Ligar afectos con situaciones, que se dé cuenta qué cosas lo hacen sentir de X forma
-‐ Confrontar
-‐ Psicoeducación
-‐ Prevención de conductas de riesgo
-‐ Trabajo en conductas alternativas
-‐ Técnicas específicas para el manejo de X (ansiedad, rabia)
-‐ Desarrollo de habilidades X (sociales, parentales)
-‐ Desarrollo de empatía, interrogando acerca de cómo se sentiría en el lugar del otro
-‐ Identificar estresores para poder eliminarlos del ambiente
-‐ Armar funcionamiento cotidiano (psicosis)
-‐ Dar juicio de realidad (psicosis)
-‐ Trabajo en la autoestima
-‐ Fortalecer defensas yoicas, recurriendo a las excepciones
-‐ Empoderar, recurriendo a sus experiencias de logro
-‐ Construcción de una identidad propia
-‐ Diferenciación, individuación ! creación de un espacio propio
-‐ Tomar decisiones a conciencia, que sea lo que realmente se desea
-‐ Balance entre ventajas y desventajas del cambio
-‐ Prevención de recaídas
-‐ Juegos (para niños, adolescentes, retardo, CI bajo)

8.2. Enfoque cognitivo-‐conductual
-‐ Contacto con el mundo, los otros y sí mismo
-‐ Actividad física
-‐ Tareas (autorregistros, columnas)
-‐ Hacer una lista de “asuntos pendientes” para ir cumpliéndolos de a poco
-‐ Actividades extraprogramáticas
-‐ Construcción de recursos
-‐ Refuerzos
-‐ Contrato de no violencia (VIF)
-‐ Terapia racional-‐emotiva (Beck) ! restructuración cognitiva
-‐ Técnicas de exposición y prevención de respuestas
-‐ Role playing
-‐ Técnica de la silla vacía

8.3. Enfoque Sistémico
-‐ Fortalecimiento del vínculo mediante escucha activa
-‐ Refuerzo Positivo
-‐ Connotación Positiva
-‐ Reformulaciones o Resignificaciones:
-‐ Reflejo Emocional
-‐ Reconstrucción de Narrativas
-‐ Contención Emocional
-‐ Consejo o Indicación
-‐ Metáfora que haga ruido significativo
-‐ Visibilizar Red de Apoyo o Redes Sociales
-‐ Activar la Red de Apoyo
-‐ Delimitar Funciones
-‐ Destriangularización
-‐ Circularidad o Interrogatorio Circular
-‐ Feed Forward
-‐ Semantización
-‐ Coro Griego
-‐ Posición “down”

9. Posibles dificultades en el tratamiento
-‐ Paciente difícil
-‐ Baja motivación
-‐ Baja adherencia al tratamiento, Abandono
-‐ Mucha adhesividad, Dependencia
-‐ Lugar en que el paciente ubica al terapeuta
-‐ Transferencia y contratransferencia
-‐ Erotización del vínculo
-‐ Desconfianza por temor a ser juzgado, rechazado, ridiculizado
-‐ Idealización y devaluación
-‐ Proyección de la agresividad
-‐ Acting out y pasaje al acto
-‐ Miedo del terapeuta por agresividad del paciente (tomar precauciones)
-‐ Descompensación (psicosis)
-‐ Dificultad para integrar, mucha disociación y/o escisión
-‐ Transgresión de límites
-‐ Demanda voraz
-‐ Resistencia
-‐ Negación y minimización del conflicto
-‐ Escasa empatía
-‐ Ambivalencia al cambio

10. Dilemas éticos
-‐ ¿Hasta dónde llega la confidencialidad del caso? (adolescente, ideación suicida, maltrato, abuso)
-‐ Resguardo de seguridad física y psicológica del paciente, de otros y del terapeuta
-‐ ¿Soy la terapeuta adecuada?
-‐ Supervisión
-‐ Autocuidado
-‐ Hacerse cargo de sesgos personales
-‐ Evitar prejucios y juicios de valor
-‐ Respetar la individualidad y subjetividad del paciente
-‐ Respetar valores y creencias del paciente, tolerando las diferencias
-‐ Neutralidad
-‐ No imponer un problema
-‐ Tener cuidado con timing para no forzar procesos personales
-‐ No exponer al paciente a una situación angustiosa
-‐ No hacer que el paciente reviva experiencia traumática
-‐ Prestar atención a transferencia contratransferencia
-‐ No actuar de la contratransferencia
-‐ No subestimar un acting
-‐ Delimitar un encuadre dentro de un marco profesional, con límites claros
-‐ No crear falsas expectativas
-‐ ¿Cuándo incluir a la familia en la terapia? ¿Con qué terapeuta?
-‐ Incluir trabajo en red (intervención sobre distintos actores sociales, trabajo multidisciplinario)
-‐ Metas flexibles en relación a los tiempos del paciente, tomando en cuenta los recursos
personales, familiares y contextuales
-‐ Tomar en cuenta la realidad socioeconómica

TIPS
Evaluar indicación de psicoterapia (Gabbard)
-‐ Que haya una pregunta respecto a su malestar o indicios de que se pueda formar una pregunta
-‐ Capacidad de insight o conciencia psicológica
-‐ Altos niveles de funcionamiento del yo
-‐ Fuerte motivación para comprender acerca de uno mismo, más allá del alivio sintomático
-‐ Capacidad de establecer relaciones profundas
-‐ Capacidad de tolerar la ansiedad

Etapa de cambio en psicoterapia (Prochaska)
-‐ Precontemplación: se resiste al cambio, no cree tener un problema
-‐ Contemplación: se da cuenta de que tiene un problema, pero no sabe qué hacer, temor a no ser capaz
cambiar, incertidumbre acerca de lo que pueda suceder si cambia
-‐ Preparación: está decidido a cambiar y ha pensado estrategias para hacerlo, pero se encuentra
ambivalente frente a la decisión de emprender acciones concretas
-‐ Acción: ha intentado soluciones, pero no le han resultado por completo
-‐ Mantención: aunque habrán retrocesos, lo importante es que salga adelante a partir de los cambios que
se han ido consolidando; la caída nunca conduce al estado inicial del problema; como la principal amenaza
es la reaparición de las desventajas del cambio, es fundamental trabajar en ese punto
-‐ Terminación: seguir el timing del paciente, ya que a veces sienten que están listos y abandonan el
tratamiento

Estrategias para lograr el cambio terapéutico (Undurraga)
-‐ Fomentar el insight: lograr que el paciente se convierta en su propio terapeuta y lo internalice
-‐ Autorrevelación: interpretación de lo relacional
-‐ Permitir experimentar emociones:
A. Reconocimiento. nominarlas
B. Activación: sentirlas
C. Toma de responsabilidad
D. Modificación de respuesta a la emoción
E. Expresión de las emociones en la relación terapéutica
* Ya la reconceptualización de un problema es un cambio terapéutico grande

Indicación cambio (Undurraga): construcción de una teoría subjetiva (sobre su malestar), formación de
constructos sobre sí mismo y los otros. Poner los problemas en positivo.

Indicación de psicoterapia
Tiene que ver con el motivo de consulta del paciente.

Es importante tener en menta las preguntas:
¿Por quién viene? Por sí mismo, porque lo traen, para convencer o darle en el gusto a alguien más.
¿Por qué viene? Porque lo mandaron (familia, colegio, interconsulta, etc., en estos casos ver si hay o no
motivo de consulta, ¿habría venido por su propia iniciativa?), por sus síntomas, tiene una queja hacia
otros, queja hacia sí mismo, porque trae una pregunta, etc.

Si no existe motivo de consulta: co-‐construir un motivo de consulta (qué le gustaría trabajar, sugerir un
tema posible a trabajar).

Preguntarse acerca de los recursos del paciente ¿Hay paño psicológico? Si la respuesta es sí: terapia
psicoanalítica expresiva, si la respuesta es no: terapia psicoanalítica de apoyo. Para saber esto: entrevista
estructural, proceso de psicodiagnóstico o entrevistas preliminares.

Detallar intervenciones: se refiere al cómo.
• Interpretar aquí y ahora: Kernberg.
• Fortalecer defensas yoicas: apoyo en crisis.
• Ligar afectos con situaciones: para que el paciente relacione.
• Hacer de soporte para la creación y consolidación de un funcionamiento cotidiano en el psicótico:
ayudarlo en la adaptación a la sociedad, rehabilitación, reinserción social, adecuación a las
situaciones interpersonales (hospital de día una buena instancia para un paciente psicótico).
Caracterizar encuadre y alianza terapéutica:

-‐ Diferenciación de roles del terapeuta y del paciente. Se trata de una relación profesional asimétrica.
-‐ ¿Qué hacer en caso de acting out?
-‐ Importancia de la generación de un buen vinculo que funcione como alianza para la prosecución del
tratamiento con éxito.

Riesgos y contraindicaciones para psicoterapia:
-‐Problemas de adherencia al tratamiento por parte del paciente: en trastornos del ánimo,
bipolaridades y personalidades limítrofes.
-‐Problemas contratransferenciales.
-‐VIF: Víctima: En primer lugar interrumpir abuso. Luego empoderar, visualizar recursos y reparar
vivencia traumática (desculpabilizar a la víctima, reconocerse como sobreviviente, importancia de no
perpetuar sistemas abusivos en un futuro, etc.) Agresor: Contrato de no violencia. Testigo: prevención.

Temas y focos de psicoterapia: puede estar centrado en: motivo de consulta; síntomas o conflictos.

Interconsulta.

Interconsulta médica y/o neurológica: para descartar o confirmar patología médica.

Interconsulta psiquiátrica en caso de: riesgo suicida, trastorno del ánimo, productividad psicótica,
trastorno de ansiedad muy limitante e interfiriente (no permite pensar en proceso terapéutico),
descontrol de impulsos (auto o hetero agresividad). Con el objetivo de: manejo farmacológico
(farmacoterapia) y/o hospitalización.

• Indicaciones de psicoterapia (Gabbard)
-‐ que haya una pregunta respecto a su malestar o indicaciones sobre que se pueda formar una
pregunta
-‐ capacidad de insight o conciencia psicológica
-‐ altos niveles de funcionamiento del yo
-‐ fuerte motivación para comprender acerca de uno mismo más alla del alivio sintomático
-‐ capacidad de establecer relaciones profundas
-‐ capacidad de tolerar la ansiedad

• Estrategias para lograr el cambio terapéutico (Undurraga)
-‐ Fomentar el insight : lograr que el paciente se convierta en su propio terapeuta y lo internalice
-‐ Autorrevelación: interpretación de lo relacional
-‐ Permitir experimentar emociones:
a. reconocimiento, nominar
b. activación: sentirlas
c. toma de responsabilidad
d. modificación de respuesta a la emoción
e. expresión de las emociones en la relación terapéutica
* ya la reconceptualización de un problema es un cambio terapéutico grande

• Indicación cambio: construcción de una teoría subjetiva (sobre mnalestar), formación de constructos
sobre sí mismo y otro. Poner problemas en positivo

Tratamiento
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

INDICACIÓN DE TERAPIA INDIVIDUAL
" Definición de problema “propio”: Sufrimiento. “ sin sufrimiento no hay proceso”.
" Motivación: Contextual o Introspectiva.
" Adherencia a entrevistas iniciales: Petición de Ayuda o ccia de que existe un problema

El continuo expresivo – de apoyo (Gabbard)
Toda terapia adecuada es siempre expresiva y de apoyo (en modos diferentes), y la pregunta en cuestión
en todos los puntos de cada terapia debería ser aquella de expresar cómo y cuándo, y de apoyar cómo y
cuándo.

APOYO EXPRESIVA
-‐ Centrado en clarificación y confrontación -‐ Meta mayor del tratamiento.
Proceso como estrategia predominante. -‐ Consideración de la realidad externa.
interpretativo -‐ Apoyo efectivo cognitivo e intervención -‐ Evaluación continua de metas de
ambiental. largo plazo.
-‐ Manejo más que análisis, reduciéndola a -‐ Meta mayor del tratamiento.
clarificar. -‐ Consideración de la realidad externa.
Análisis de la
-‐ Énfasis en la realidad de vínculo y/o -‐ Evaluación continua de metas de
transferencia
desplazamiento de objetos “reales”. largo plazo.

-‐ Se puede prescindir de ella libremente. -‐ Se mantiene en lo posible.
Neutralidad -‐ No es necesaria reinstalarla -‐ Puede perderse por acting-‐out.
técnica -‐ Se restituye con técnica
interpretativa

Indicaciones para el énfasis expresivo o de apoyo en psicoterapia
EXPRESIVO APOYO
Fuerte motivación a comprender Defectos significativos del yo de naturaleza crónica
Sufrimiento significativo Crisis vital severa
Capacidad para regresar al servicio del yo Baja tolerancia a la ansiedad
Tolerancia a la frustración Pobre tolerancia a la frustración
Capacidad para el insight (“disposición Ausencia de “disposición psicológica”
psicológica”) Prueba de realidad pobre
Prueba intacta de la realidad Relaciones de objeto severamente perturbadas
Relaciones de objeto significativas Pobre control de impulsos
Buen control de los impulsos Inteligencia baja
Habilidad para sostener un empleo Poca capacidad para la autoobservación
Capacidad para pensar en términos de analogías Disfunción cognitiva de base orgánica
y metáforas Tenue habilidad para establecer alianza terapéutica
Respuestas reflexivas a interpretaciones de
prueba

Indicaciones para la psicoterapia psicoanalítica:
1. Deseo de ser analizado: No en el sentido de querer mejorarse, sino que el paciente transmita que hay
algo en él que va a facilitar la alianza terapéutica.
2. “Mente psicológica”:
a. Si el paciente tiene la capacidad de tomar distancia de su experiencia emocional.
b. Si la experiencia de estar siendo escuchado hace que el paciente vea su propia historia de un modo
distinto.
c. Si las memorias y los recuerdos están cargados afectivamente

PSICOTERAPIA BREVE FOCAL DE ORIENTACION PSICOANALÍTICA
Personas: con trastornos emocionales de aparición reciente
Foco: ansiedades y mecanismos de defensa más o menos prototípicos de la forma de relación objetal
fundamental que establece el paciente. Punto de partida de la terapia: lo actual.
Objetivo: trabajar conflictos superficiales para así llegar a los más profundos.

Se trabaja en base a dos triángulos
- Triángulo del conflicto: Impulso-‐ ansiedad-‐ defensa
- Triángulo de las relaciones o insight: relaciones del pasado, trasferencia, relaciones actuales.

TIPO DE TERAPIA SISTÉMICA INDIVIDUAL

1. Intervenciones Individuales en el contexto de una terapia familiar (encuentros).
2. Alternancia individuo/díada, individuo/familia.
3. Psicoterapia Individual exclusiva.
4. Psicoterapias individuales con intervenciones familiares.

INTERVENCION EN CRISIS (1-‐6 sesiones)

Ya fue visto, pero lo que pretende es contener al paciente y reestablecer su condición inicial de manera
que la persona se vea fortalecida luego de haber experimentado un estado temporal de desequilibrio y
desorganización. “sacarle provecho a la crisis, que la persona experimente un cambio positivo”. Objetivos:
primero amortiguar el efecto estresante (primera ayuda de emergencia) para luego poder fortalecer a la
persona.

TERAPIA BREVE (6 – 12 sesiones)

PSICOTERAPIA DE PAREJA

TIPOS DE PAREJA (Troya, E.)
" Pareja Romántica: Amor como fundamento.
" Pareja Concertada: Concertación de intereses de linaje, patrimoniales, y/o de tradición cultural y/o
religiosa.
" Matrimonio Occidental: Mezcla tipos de pareja.
" Ley de matrimonio civil: Asistencia mutua, separación de bienes, responsabilidades parentales.
! La concertación de intereses no está necesariamente mediada por el amor. En el mundo hay muchas
culturas en que esto sigue vigente (aumentar el patrimonio, conservar el linaje, etc.) En al matrimonio
occidental las personas se eligen, pero además firman un contrato ante el estado (es una mezcla, según
Troya). No se ha demostrado que, en términos de salud mental, un tipo sea mejor que el otro.

ELECCIÓN DE PAREJA: Teoría sistémica con aspectos psicoanalíticos, (Willi, J. & Lemaire, J.)

Intuición, acompañar, similitud de intereses. Teoría sistémica con aspectos psicoanalíticos!
Colusión de pareja: (se elige según) Conflicto inconsciente común no resuelto: que se traduce en
papeles diferentes en torno a dicho conflicto, adoptando cada integrante roles: regresivo v/s
progresivo. ! Esto no es patológico.

Tipos de colusiones (Willi, J.)
" Narcisista: Fusión: El otro es una extensión, existen las necesidades de uno solo, cuando el otro
plantea necesidades propias la pareja se rompe.
" Oral: Cuidado. uno tiene el rol de lactante y el otro el que cuida.
" Anal: Autonomía/Control: Hay roles de dominador y dominado.
" Fálica: Fortaleza/Debilidad: No necesariamente un hombre y una mujer, pero sí los atributos
correspondientes.

PATOLOGÍA EN PAREJAS: se entiende como la cronificación y rigidez de los roles.
" ¿Normalidad?: Necesidades de cada sin daño a terceros. ! Depende de cada pareja.
" Colusión patológica: Cronificación y rigidización de roles.
" Roles de género: Acuerdo mutuo (transición de roles). ! En este momento hay una crisis
transicional de roles, hay una negación de los roles tradicionales, pero sin una alternativa muy clara.
No hay referentes, lo que impacta en la pareja.
" Satisfacción sexual: Reciprocidad y goce mutuo (ideología). ! Hay que explorar la ideología de la
pareja.
! El cómo se conocieron dice mucho de la relación, lo que atrajo es lo mismo que produce el conflicto.
“MITO FUNDACIONAL”. Es necesario preguntar si lo que los unió sigue aún ahí.

INDICACIÓN DE TERAPIA DE PAREJA
" Definición de problema “ENTRE”: Sufrimiento uno o ambos miembros. ! El problema está en la
relación
" Motivación: Contextual (ej. Volver a Chile después de haber vivido lejos), Crisis, Prevención (ej.
Queremos tener un hijo y saber si estamos preparados, es poco común), Miembro Sintomático (ej.
Problemas de alcohol).
" Tipo de ayuda: Pre-‐Vínculo, Vínculo Pareja, Crisis Vínculo, Proceso Separación.
" Adherencia a entrevistas iniciales: Petición de ayuda común y nivel motivacional.

! Al principio de la terapia se habla del “siempre él” o el “nunca ella”. Hay una causalidad lineal, el
problema generalmente está en el otro y la terapia debe mostrar que en la realidad está “entre”. Se debe
indicar la terapia cuando hay un problema de pareja que se quiere resolver entre los dos. La idea es poder
lograr una narrativa común que permita ver el mundo desde distintas perspectivas, de manera de que el
otro no se sienta excluido.
Cuando hay problemas mayores uno o los dos miembros pueden asistir a una terapia individual, pero la
tiene que hacer otro terapeuta. En esta terapia hay prohibición de secreto: cualquier cosa que uno de los
miembros habla con el terapeuta se le puede contar al otro, cosa que se establece en el contrato. Ojo con
las alianzas! Ya que la pareja tiende a poner al terapeuta como juez.
La ayudan se puede dar a: una pareja en pre-‐vínculo (pololos), otro cuando una pareja tiene problemas.
Crisis del vínculo: “no sé si quiero seguir con ella”. Procesos de separación en curso. Otros consultan por
cambios evolutivos, éstos conllevan dificultades al tener que adaptarse a otro a medida que uno y el otro
va cambiando.
Es importante ver la adherencia a entrevistas iniciales, antes de empezar la terapia.

ENCUADRE TERAPÉUTICO
" Manejo de información (privacidad/lealtad, espacio de pareja, y riesgos). ! No dar espacio a los
secretos (capturan al terapeuta) y dejarlo claro desde el inicio. ! avisar que se les pueden dar tareas
extrañas (Minuchin)
" Metodología de trabajo terapéutico. ! Las personas tiene que decidir si siguen juntos o no, sólo se
deben mostrar los riesgos.

TIPOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA DE PAREJA
" MEDIACIÓN: Separación. ! metodología para resolver conflictos. Es para favorecer, en las
separaciones, la mantención del subsistema parental. No es una terapia de pareja, tampoco es lo que
piden.
" INTERVENCIÓN EN CRISIS: Síntoma o contextual.
" TERAPIA DE PAREJA: Ayuda en común y motivación y disponibilidad.
" TERAPIA DE GRUPOS DE PAREJAS: Motivación y sinergia.

MOTIVOS DE CONSULTA FRECUENTE
" Infidelidad y develación.
" Familia reensamblada. !los tuyos más los míos más los nuestros (hijos)
" Disfunción y/o desencuentro sexual.
" Construcción parentalidad inicial.
" Crisis edad media.
" Violencia doméstica. ! no suelen consultar directamente.
" Dificultades individuación.

TÉCNICAS TERAPÉUTICAS EN TERAPIA DE PAREJA
" GENOGRAMA: Develar colusiones y mandatos. ! qué cosa caracteriza a la familia de origen, da
cuenta del clima, expectativas y qué es natural.
" JUEGOS DE ROLES: Desarrollo de la empatía.
" EXPLORAR ORIGEN: Lo deseado y rechazado.
" EXPLORACIÓN DE RUTINAS: Mostrar vínculo cotidiano.
" ENCUADRE TÉCNICAS EN TERAPIA DE PAREJA
" IN VIVO: interacción, traducción, provocación, alternativas.
" TAREAS: amplificación, registros y rutinas nuevas.

PSICOTERAPIA FAMILIAR
Psicoterapia Familiar Sistémica (la psicoterapia se hace con toda la familia, ojo que se puede hacer
individual con algunas intervenciones familiares)

PSICOTERAPIA FAMILIAR CONJUNTA -‐ SATIR
-‐Paciente con el síntoma es el paciente identificado. Cumple una función familiar: mantener la
homeostasis familiar.
-‐La relación conyugal influye en la homeostasis ya que es el eje en torno al cual se forman todas las otras
relaciones.
-‐La psicoterapia familiar se orienta a toda la familia como una unidad. El cambio recae en toda la familia.
-‐Persona madura: la persona está x completo a cargo de si misma, reconoce que elecciones y decisiones
son suyas y acepta la responsabilidad x el resultado de ambas. Posee pautas de comportamiento
funcionales que le permiten manejar competentemente el mundo. Se manifiesta claramente ante otros,
está en contacto con señales que vienen de su Yo interno y es capaz de ver y oir lo que está afuera y
diferenciarlo de sí.
-‐Persona disfuncional: no se comunica apropiadamente: se manifiesta de manera incongruente, envía
mensajes conflictivos. Es incapaz de adaptarse al contexto presente, ya q tenderá a ver los conflictos y
etiquetas que se fijaron en su niñez. Impondrá sobre el presente lo que fue adecuado en el pasado (falta
objetividad)
-‐La conducta disfuncional se relaciona con baja autoestima, cuando la situación lo supera, fallan las
defensas y aparece el síntoma.
a) -‐Psicoterapia: intento x mejorar dichos métodos disfuncionales de comunicación.

La terapia familiar se indica dado que se cree que es la intervención terapéutica más eficaz, ya que la
familia es la que tiene más recursos para producir los cambios. Además, los problemas que manifiesta el
adolescente dan cuenta de un sistema que presenta problemas. El objetivo de ésta es trasformar las
pautas de interacción con el fin de hacer un cambio en el sistema y transformarlo. Se deben identificar
cuáles son los mantenedores y patrones de transacción claves de modo de trabajar sobre las cosas que
mantienen el síntoma, es decir trasladar el síntoma al sistema y así ampliar la visión del problema (cambio
tipo II). Además, se cree que a terapia fliar es más breve, por ende más económica, abarca todas las áreas
de la persona y permite que los cambios se mantengan mejor en el tiempo, ya que es el mismo sistema el
que refuerza los cambios. “ La gente se comunica de manera anómala como respuesta a una estructura
anómala” (Haley)

Etapas: Entrevista inicial
" Social ! Atención a todos, conocerlos. Preguntar neutro.
" Focalización ! Explorar (opinión, interrogar y conexión) ! tomar nota de las interpretaciones y
opiniones de los miembros.
" Interactivo ! Actuar, interacción, formulando hipótesis y exploración de intervención.
" Objetivo ! Definición de interacción y contrato.
" Chequeo ! Pronóstico y redefinición de problemas y exploración de las motivaciones
terapéuticas.

Indicación de terapia familiar
" Redefinición de problema ! paciente índice o sintomático o problema familiar.
" Motivación ! apoyo a miembros sintomáticos, motivación colectiva o si llegan por indicación
(derivación).
" Viabilidad/recursos ! Unidad familiar aparece como la alternativa más virtuosa o la única.

¿Cómo trabajar en terapia familiar?

Todas las escuelas:
" Foco ! pautas de interacción
" Objetivo ! interrumpir las secuencias interactivas, disfuncionales
" Privilegio técnico ! interacción, vínculo, narrativa e historia (depende de la escuela)
" Rol del terapeuta ! directivo, co-‐constructor, provocador
! Todo esto también depende de las habilidades del terapeuta (y sus dificultades). También depende un
poco de la familia.

1. Escuela estructural: El terapeuta es directivo.
Modelo de la familia sana: aquella que funciona con eficiencia en el sistema social abierto en
transformación, que mantiene relaciones con lo extra familiar, que posee capacidad de desarrollo y tiene
una estrecha estructura de organización compuesta por subsistemas mediados por límites y jerarquías.
Trabaja sobre patologías de fronteras, alianzas, cambios, jerarquías. Se trabaja con diagnóstico
estructural, redefinición del problema, evaluación de disposición al cambio y selección de unidades y
etapas. Se diseña el trabajo terapéutico (acomodación y reestructuración).

2. Estrategia y breve: Nace de la escuela estructural.
En estos enfoques lo relevante es cómo se mantiene el síntoma y no cómo se produce. La diferencia es que
la terapia breve sólo se centra en la secuencia conductual que sostiene al síntoma, mientras que la terapia
estratégica también considera la función del síntoma. Utiliza redefinición y prescripciones (tareas).
Se trabaja con un tiempo definido (10 sesiones) o centrado en la resolución de problemas. Se da atención
a las unidades según el nivel de motivación, vienen sólo los miembros de la familia que están motivados.
Se trabaja de forma directiva.

3. Escuela estratégica de Milán: Trabaja con toda la familia.
Se centra en la funcionalidad del síntoma y significado que le da el sistema, se tiene como foco. Se busca
redefinir los significados del síntoma para cambiar la secuencia interaccional que lo mantiene. No hay
etapa diagnóstica, se empieza a intervenir desde la llamada telefónica. Utiliza el interrogatorio circular,
connotación positiva (es la escuela que levantó al cambio en el significado del síntoma) y uso de la
paradoja (también surge en Milán). Son menos directivos que la propiamente breve.

4. Escuela transgeneracional:
Se centra en las pautas disfuncionales y su significado en relación con los resultados familiares. El objeto
del cambio es la pauta y los significados que la sostienen. Utiliza el genograma, la empatía como
parcialidad, multidirigida y promueve la reconciliación ! después de conocer su historia familiar. Las
deudas y méritos de una generación se traspasan a las siguientes, las pautas transgeneracionales se van
transmitiendo hacia abajo, y el enfoque busca la reconciliación con su historia. Esta también pasa en las
sociedades (buscan reparación).

5. Escuela vincular de Roma:
Se centra en la funcionalidad del síntoma y la pauta que lo sostiene desde lo emocional. El objeto del
cambio es el vínculo y las emociones asociadas a éste.
Utiliza el objeto metafórico, la provocación y la escenificación. La idea es crear un espacio metafórico,
donde se pueda jugar, recrear, “reeditar” situaciones ! hacer que ocurra lo que no ocurrió, esto cambia el
clima emocional, lo que modifica y la pauta.
One Down! técnica en que el terapeuta se pone “abajo”, no entiendo, no creo que resulte, etc. No
necesariamente tiene que inventar a veces puede pasar en verdad.

PSICOTERAPIA DE GRUPO
GRUPO
Conjunto de personas constantes en el tiempo, articuladas por su mutua representación interna, que se
proponen explícita o implícitamente una tarea que constituye una finalidad (Pichon/Rivière, 1964). Lo
central es que los grupos se constituyen en torno a una tarea.

Psicoterapia psicoanalítica de grupos (Stone, Nacher y Camarero & Claudia Araya)
- Aproximación psicodinámica: Bion señala que hay dos grupos presentes en todos los grupos:
- -‐el grupo de trabajo: involucrado con la tarea real del grupo y se respetan las identidades
individuales.
- -‐grupo de los supuestos básicos: fantasías inconcientes que llevan a los grupos a comportarse “como
si”.
- 3 PRINCIPIOS DE BION:
-‐dependencia (los sujetos se muestran dependientes, incapaces de hacer las cosas por sí mismos y
a la base está el temor a ser abandonado por su fuerte voracidad)
-‐ataque/fuga (fantasía esquizoparanoide)
-‐apareamiento (defensa contra ansiedades depresivas, son defensas maniacas).
- otras fuerzas que operan en los grupos: la inducción de rol (el comportamiento de un individuo
cambia cuando se junta con otros. Tanto el portavoz del grupo como el chivo expiatorio pueden
ser entendidos como versión grupal de identificación proyectiva.

INDICACIÓN GRUPAL
" Criterios de exclusión: Actuación (pc con tendencias suicidas), antisocial, psicosis, perversión. Los
pacientes con situaciones conflictivas graves o agudas tales como duelos recientes, traumas etc... tb
está contraindicada la terapia de grupo.
" Criterios de inclusión o cuáles son los pc que se favorecen más de este tipo de terapia: Borderline
(estos pc recomponen su forma de pensar), caractereopatias leves (neurosis de carácter), problemas
de simbolización, pacientes que sus conflictos tienen relación con el contexto social, que sufren de
inhibición, ya que el grupo le permitiría reproducir en vivo esas experiencias en un ambiente
contenedor. Los pacientes con poca capacidad de insight se benefician mucho ya que otro es el que
habla y pone en palabras lo que ellos sienten o piensan.
" Factores de formación: formación de los terapeutas, de los pacientes, del contexto en que el grupo va a
ser formado.
" Ingreso: es necesario hacer entrevistas iniciales previas para poder evaluar si la persona esta apta o
no para ingresar al grupo. Hay que conseguir un diagnostico preciso, analizar la capacidad de la
persona para un trabajo grupal, ver si hay alguna contraindicación, motivación de la persona y así
evaluar por ej. si la persona podría o no verse beneficiada por un trabajo grupal. Estas entrevistas
previas podrían reducir el abandono del grupo y elegir el mejor momento del ingreso. Además la
persona sabe a lo que va, por lo que hay un clima de mayor seguridad y confianza. Es necesario que los
grupos sean HOMOGENEOS por eso mismo se hacen entrevistas previas. Ojo con que las entrevistas
las realice el mismo terapeuta de grupo, ya que se pueden dar el desarrollo de trasferencias fuera del
grupo o alianzas, la persona que ingresa se puede sentir especial.
" Beneficios: el grupo actúa como una función de matriz de continente, el mismo grupo es el que
contiene a los participantes, la tarea no es solo del terapeuta. El grupo como un todo transforma
elementos B en A, les otorga sentido, intención y coherencia al pensar. La terapia grupal es un
laboratorio in situ, las defensas se activan más en grupo ya que la persona muestra lo más propio de
ella, desplegándose mecanismos que no se dan individualmente. permite la función especular, la
identificación con otros y sus experiencias, eso permite la despatologizacion y reflexión. La
transferencia es compartida, no sólo se dirigen al terapeuta, sino que también entre los distintos
miembros. Permite la interpretación de la trasferencia, en el aquí y el ahora de manera más explícita,
muchas veces con algunos integrantes los cuales manifiestan puntos claves, el grupo como un todo
genera los cambios. El papel del terapeuta es más pasivo, es más de facilitador de los procesos
grupales ya que surgen otros líderes dentro del grupo, se ponen en escena mejor los procesos
individuales.

MODALIDADES DE TERAPIA GRUPAL
" Terapia de v/s en Grupo
EN: Análisis Vertical, Histórico de cada sujeto. ! El grupo es un recurso para el sujeto,
se usa en lo gestáltico y cognitivo-‐conductual
DE: Análisis Horizontal, Lectura grupal. ! Se usa en la terapia sistémica y
psicoanalítica. Interpretación del AQUÍ Y EL AHORA.
" Tiempo breve (seis meses) v/s prolongado (dos años o más)
" Grupo abierta v/s cerrado: Ingreso
" Otros tipos: también hay grupos psicoeducativos, de autoayuda, terapia en grupo etc..

PROCESO GRUPAL
" Ansiedades básicas (ataque y fuga): Fantasía de destrucción. ! El grupo se arma por miedo a
que se diluya o lo ataquen, estas dos ansiedades son constitutivas, los grupos surgen como defensa
ante su inexistencia.
" Sociabilidad sincrética: Fusión. ! Tendencia a la no individuación, se minimizan las diferencias
para que se constituya el grupo. Esto sucede en un comienzo, después debería tolerar la diferencia.
" Pautas interacción grupal: Vínculo. ! Importancia del terapeuta, es él el vínculo que los
comunica.
" Construcción Imaginario Grupal: Significado. ! Qué dicen.
" Proceso “natural” de sanación: Grupo como Facilitador.

FORMATO SESIÓN GRUPAL
" Caldeamiento. ! juegos para romper el clima de desconfianza.
" Ejercicio central.
" Trabajo grupal.
" Redefiniciones.
" Cierre.

TÉCNICAS GRUPALES
" Caldeamiento (caminata, juegos expresivos y corporales).
" Juego dramático, mimos y psicodrama.
" Recursos gráficos (dibujos, construcciones, collage, comics).
" Recursos estéticos y plásticos (máscaras, títeres, gradería [para el profesor eso es trabajo en
greda, para mi se llama alfarería]).
" Técnicas literarias (cuentos, narraciones, cartas y poesía).
" Imaginería.

HERRAMIENTAS GRUPALES
Interpretación:
" Grupal/Individual.
" Contenido/Relación.
" Histórica grupal/Genética.

Redefinición:
" Deconstrucción y construcción significados.
" Roles y funciones grupales.

BONUS: ALIANZA TERAPEUTIC (ZAFRAN Y MUNRAY) Y PSICOTERAPIA Y CAMBIO (Mariane Krause)

Investigación en factores inespecíficos:
a) Factores inespecíficos:
- Factores del paciente: motivación, expectativas y habilidades psicológicas (“paño psicológico”)
- Factores del terapeuta: empatía, destrezas, actitud.
- Factores de la situación terapéutica

c) Alianza terapéutica como factor inespecífico:
- Conceptualización transteórica, considerada como un requisito de cambio en cualquier forma de
psicoterapia.
- Componentes interdependientes: tareas, metas, vínculo.
Tareas: Actividades específicas del paciente para llevar a cabo el tratamiento (Ej: asociación libre,
tareas entre sesiones, etc.).
Metas: Objetivos generales hacia los que se orienta el trabajo (Ej. Maneras más adaptativas de
negociar el conflicto entre los impulsos y las defensas)
Vínculo: Calidad afectiva de la relación (Ej: lazo afectivo, interpersonal, de confianza, confidencia y
aceptación).
La fortaleza de la alianza dependería del grado de acuerdo entre paciente y terapeuta respecto a las tareas
y metas de la terapia y a la calidad de la relación entre ambos.

d) Alianza terapéutica según ZAFRAN & MUNRAY (2005)

La alianza terapéutica facilita un espacio en el cual el terapeuta es capaz de transmitir al paciente o
animarlo a que el pueda trasladar al aquí y el ahora todos sus sentimientos, ira y despecho que pueda
sentir. El tener una buena alianza terapéutica permite que el paciente pueda sentirse libre para expresar
lo que él desee, dado que esto es tomado y recibido por el terapeuta. Tal como lo propone Zafran & Muran
(2005) “mediante un entorno de contención para el paciente y si se empatiza con él en la totalidad de su
experiencia sin ser sobrecargado por ella, el terapeuta puede facilitar la reaparición de la experiencia del self
auténtico; a saber, el terapeuta puede traer a la superficie una autenticidad y una vitalidad muy bien
enterradas”
Zafran & Muran (2000) plantean que la alianza es la esencia del proceso de cambio, más aún
explicita que la reparación de ésta es el motor del cambio. De esta manera, se puede ver que la terapia
se basa en lo relacional y lo intersubjetivo dado que lo trascendental estaría en como superamos las
distintas rupturas e impases que van surgiendo en terapia.

e) Psicoterapia e investigación de proceso. Cap. Fisuras en la alianza terapéutica (Texto Isabel
Caro)
- Ruptura de la alianza: Deterioro o fluctuación en la calidad del grado de relación existente entre
terapeuta y paciente. Varían en intensidad, duración y frecuencia.
- El fracaso en resolver correctamente la ruptura de la alianza conduzca a un pobre resultado en la
psicoterapia, sin embargo, una resolución adecuada puede ser uno de los medio más potentes para
inducir al cambio.
- Las rupturas de la alianza suelen tener lugar cuando el terapeuta se comporta de una forma que
recapitula el tema de la relación conflictiva central del paciente, de modo que un terapeuta que
puede trabajar de forma constructiva a través de esta ruptura, puede ofrecer una importante
experiencia correctiva para el cliente.

- Marcadores de ruptura de la Alianza: Pueden clasificarse en “marcadores de confrontación” y
“marcadores de inhibición”, de acuerdo a si el paciente confronta directa o indirectamente al
terapeuta.

1) Expresión abierta de sentimientos negativos
2) Comunicación indirecta de sentimientos negativos u hostilidad (sarcasmo, conducta no
verbal o pasivo agresiva)
3) Desacuerdo sobre las metas o las tareas de la terapia
4) Conformidad del paciente con el terapeuta (acuerdo rápido sin elaboración o rechazo)
5) Maniobras de evitación (llegar tarde, cancelar sesión o no acudir)
6) Operaciones de aumento de la autoestima (comunicación autojustificadora, autoexaltante)
7) No respuesta a la intervención (acontecimientos en que el paciente no responde
positivamente o no hace uso de intervenciones terapéuticas particulares)

- Principios Generales para la resolución de rupturas de la alianza
1) Atender a las rupturas en la alianza
2) Reconocimiento de los propios sentimientos
3) Aceptación de la responsabilidad
4) Empatizar con la experiencia
5) experiencia del paciente
6) Mantener la postura de un participante/observador

f) Psicoterapia y cambio: La construcción del problema psicológico (KRAUSE)

Platea que el problema psicológico cambia y se redefine durante todo el proceso terapéutico, al igual que
las expectativas, éstas van evolucionando. La persona redefine su problema durante la terapia, eso puede
considerarse como una clara señal de la existencia de un cambio terapéutico. Las representaciones
personales del problema son muy distintas de una persona que si ha pedido ayuda antes y otra que no lo
ha hecho.
Para tomar la decisión de tomar ayuda es necesario que haya una crisis que gatille la decisión, debe haber
tensión y por lo general sintomatología importante que movilice.
Para que se lleve a cabo la psicoterapia debe haber un ámbito de significados compartidos, éstos se
construyen, negocian y se corrigen. Hay que lograr patrones de interpretación psicológicos compartidos
por ambos, para esto es necesaria la RESIGNIFICACIÓN. Es necesario construir un entendimiento
psicológico compartido de los síntomas para así construir una concepción del problema: co-‐construir el
mdc.

4 ámbitos de la relación terapéutica:
Ámbito interaccional: relación de confianza, empatía, creación de una alianza terapéutica.
Ámbito afectivo: vivencia y expresión de los afectos, las emociones cumplen una función muy importante,
se debe fomentar las emociones y la expresión de los afectos, le otorga lo real al proceso de cambio, la
emoción reafirma, aumenta el sentido de que lo que se vive es real.
Ámbito cognitivo: el pc busca que se terapeuta sea experto y vean y sepan cosas que ellos no.
Ámbito de la acción terapéutica: acá se incluyen las formas de influencia sobre la ccia subjetiva del otro.
Preguntas de orientación y de influencia, interpretaciones, orientaciones, indicaciones y tareas.

Componentes estructurales de la ayuda psicológica: relación terapéutica: asimetría estructural: se
compone por la aceptación de la propia necesidad de ayuda y definir a otro como experto, es decir
atribuirle a otro los recursos para ayudar a solucionar los conflictos.

Expectativas de la relación terapéutica: que la relación cumpla con la satisfacción de una necesidad
sentida, generalmente afectiva. Las personas esperan ser escuchadas, apoyadas emocionalmente, buscan
una relación de confianza y confidencialidad. Buscan un rol directivo del terapeuta, un trato suave pero
asertivo.

Tratamientos en Psiquiatría Dinámica
Gabbard

I. Continuo expresivo-‐ de apoyo (“el terapeuta trata pacientes, no teorías”)
Con algunos pacientes, en ciertos momentos de la terapia, ésta se inclinará más hacia los elementos
expresivos, mientras que con otros pacientes, en otros momentos, la terapia requerirá mayor atención en
los elementos de apoyo. Toda terapia es siempre expresiva y de apoyo. Según cuál sea, se consideran los
objetivos, las características e indicaciones de la psicoterapia.
Ej.: de apoyo, orientada a suprimir el conflicto inconsciente y a reforzar las defensas. Fortalece defensas y
mejora capacidad adaptativa, ayudando a la persona a adaptarse a los factores estresantes, evitando el
insight hacia los deseos y defensas inconscientes. Se utiliza para tratar a pacientes con debilidades yoicas.
Terapeuta como yo auxiliar, ayudando a examinar la realidad de manera más acertada, mejorar su juicio y
anticiparse a las consecuencias de sus acciones.
Psicoterapia de fin abierto y psicoterapia breve o de tiempo limitado.
Frecuencia de sesiones: conectada con la transferencia. Ésta se intensifica a medida que la frecuencia
aumenta. Tratamientos expresivos se centran en la transferencia, por lo que suelen tener sesiones más de
una vez a la semana. El proceso de apoyo en cambio se centra menos en la transferencia y no requiere más
de una sesión por semana. Sin embargo, tomar en cuenta la realidad práctica: algunos pacientes pueden
costear sólo una sesión por semana, otros lo mismo por inconvenientes en el cronograma de trabajo o
problemas de transporte. Ojo: antes de aceptar estas limitaciones, el terapeuta debe tener en cuenta las
resistencias.
Asociación Libre: Resistencias aparecen al intentar asociar libremente, también se puede utilizar la AS
como una resistencia a hablar de algo en particular de la vida actual. AL es menos útil en tratamientos de
apoyo, pues para ella se requiere un yo maduro y saludable. Los pacientes con deficiencias que son
proclives a la psicosis pueden volverse más regresivos si asocian libremente.
Neutralidad: no como frialdad o distanciamiento, pues se requiere responder como los objetos internos
del self del paciente proyectados en el terapeuta para advertir lo contratransferencial. Neutralidad como
postura de no juzgar las conductas, pensamientos, deseos y sentimientos del paciente. Pero si el paciente
está a punto de actuar destructivamente esos juicios pueden ser necesarios. Los buenos límites profesionales
no deben ser construidos como promotores de rigidez y frialdad.
Intervenciones: En base a éstas se clasifica la terapia como expresiva o de apoyo (desde la primera a la
última en orden): * Interpretación: intenta a hacer consciente algo inconsciente, es la forma más expresiva
de apoyo. ! Interpretaciones de la transferencia para relacionarlas con situaciones actuales más que con
experiencias tempranas, previniendo así la regresión en pacientes con yoes muy débiles. * Confrontación:
se dirige a algo que el paciente no quiere aceptar o identifica la evitación o minimización del paciente. *
Clarificación: reformulación o establecimiento de una relación de todas las verbalizaciones del paciente. *
Estímulo a la elaboración: pedido de información acerca de un tema traído por el paciente (“cuéntame
más”). * Validación Empática: “Puedo entender”. * Consejo y elogio: el primero comprende sugerencias
directas y el segundo refuerza ciertas conductas. Son despegues de la neutralidad y en cierta medida
comprometen la autonomía del paciente en la toma de decisiones. * Afirmación: comentarios sucintos en
apoyo de las conductas o comentarios del paciente.
Transferencia: comprende una repetición de las experiencias pasadas con objetos del pasado por un lado,
y una búsqueda de una nueva experiencia de objeto del self que pueda ser reparadora y correctiva por
otro lado; así la transferencia implica una dimensión arcaica, de necesidades y anhelos no integrados, y
una dimensión adaptativa. Terapia de apoyo: la transferencia es notada interiormente, pero no es
abordada o interpretada al paciente.
Resistencia: Intentar comprenderla, a la resistencia más que a lo que se resiste el paciente (contenido). Es
válida y necesaria: puede ser reforzada para apoyar a un yo débil asediado por impulsos. Cuando las
acciones del paciente reemplazan la verbalización de sentimientos dolorosos (acting out), el terapeuta
está forzado a establecer límites más que interpretar la resistencia a hablar: como por ejemplo,
hospitalización o insistencia de que el paciente entregue las drogas al terapeuta. La resistencia del
paciente puede ser igualada a la contrarresistencia del terapeuta.
Triángulo del insight de Menninger: Vínculo entre relación transferencial, relaciones pasadas y relaciones
actuales fuera de la transferencia. Lazos inconscientes entre ellos. Paciente en terapia adquiere
comprensión de lo que está siendo repetido en una relación tras otra (relaciones de objeto interno
codificadas en recuerdos implícitos de experiencias de apego tempranas). La psicoterapia puede ser vista
como una relación nueva de apego que reestructura los recuerdos implícitos relacionados con el apego.
Finalización: pérdida es una experiencia displacentera, por ello puede haber acting-‐out transferencial y
contratransferencial: pueden reaparecer síntomas originales, emerger transferencia negativa. Asistir a los
pacientes en el duelo. Regla de oro: terminar cuando los objetivos son alcanzados. Psicoterapia de apoyo,
criterios: estabilidad en el funcionamiento, reversión de proceso regresivo y una remisión de síntomas.
Hay un subconjunto de pacientes que requieren indefinidamente terapia en forma infrecuente.

• Indicaciones para una modalidad expresiva:
Motivación para comprender acerca de uno mismo; sufrimiento, que es incentivo para soportar el
tratamiento; habilidad de regresar y poder reflexionar acerca de esa regresión; tolerancia a la frustración;
capacidad para el insight o conciencia psicológica: prueba intacta de realidad; relaciones de objeto
duraderas y significativas; adecuado control de impulsos; habilidad para mantener un trabajo; capacidad
para pensar en metáforas y analogías.

• Indicaciones para psicoterapia de apoyo:
Debilidades del yo crónicas o la regresión en una persona sana que está sobrellevando una crisis vital
severa (divorcio, muerte del cónyuge o de un hijo, catástrofe natural, en donde el yo puede estar
abrumado por el trauma reciente. A veces se comienza con apoyo y luego puede girarse a expresivo).
Prueba de realidad pobre, relaciones de objeto severamente perturbadas, baja tolerancia a la frustración,
pobre control de impulsos, poca capacidad de autoobservación, baja conciencia psicológica, inteligencia
baja.

II. Psicoterapia Breve (de 2 a 6 meses)
A causa de su brevedad, debe ser focal, identificándose el problema en la 1 ó 2 sesión. Puede ser de ayuda
para individuos relativamente sanos que están atravesando una transición en el desarrollo, como una
mudanza del hogar, cambio de trabajo o la llegada del primer hijo. Si el paciente no puede circunscribir el
problema a una cuestión focal dinámica, la psicoterapia breve está contraindicada. Los trastornos de
personalidad, que son dóciles a los abordajes expresivos de largo plazo, no puede esperarse que
respondan a la terapia a corto plazo, a no ser que el paciente una queja situacional, como un duelo, y a
menos que los objetivos sean limitados a esta queja temporaria. Si la queja del paciente está lo
suficientemente circunscripta, una recomendación para la psicoterapia breve puede resultar menos cara y
menos inconveniente para el paciente. En la psicoterapia breve los terapeutas deben formular su hipótesis
central más rápido y deben proceder a interpretar las resistencias al insight más temprano y de manera
más agresiva. La intensidad del proceso revuelve la ansiedad.
* “Estaba transformando el trauma experimentado en forma pasiva de ser completamente dominado por su
padre en una experiencia de dominio activo con su mujer. Le hacía a su mujer lo que el padre le había hecho
a él”.

III. Psicoterapia Breve de apoyo
La indicación primaria es para una persona relativamente saludable que está atravesando una crisis vital
específica. Las técnicas son similares a las de psicoterapia de apoyo a largo plazo: construcción del yo,
facilitación del desarrollo de una transferencia positiva sin interpretarla, y la restauración de las defensas
adaptativas previas. Sin embargo, los problemas caractereológicos complicados pueden interferir con
cualquier abordaje de reparación rápida.

Pedido del paciente ¿El paciente está pidiendo un examen de los fundamentos y reestructuración de la
personalidad o está el pedido limitado a la asistencia de un problema o queja específico?

La psicoterapia efectiva requiere una actitud del terapeuta que permita al paciente desear permanecer
enfermo como una aceptable alternativa al cambio psicoterapéutico.

IV. Psicoterapia dinámica de grupo

Ayuda a ver los obstáculos con los que los pacientes se encuentran en la relación con los otros. El
comportamiento de un individuo en una situación uno a uno puede experimentar un gran cambio al
entrar en un grupo (transferencia al grupo como un todo). Los grupos heterogéneos tienen mayores
ventajas que los homogéneos. A su vez, un grupo demasiado heterogéneo, puede ser disfuncional por la
falta de bases comunes necesarias: edad, marco cultural o status socioeconómico y niveles no altamente
variables de las fuerzas del yo. Conflictos pueden ser distintos, no fortaleza yoica. Grupos de apoyo pueden
ser homogéneos.
La intensidad de las transferencias de los pacientes puede ser diluida por su redirección a compañeros de
terapia. Se permite así la formación de múltiples transferencias simultáneas. La elaboración de la
transferencia está facilitada también por aportes de otros miembros del grupo.
Tema apremiante: rivalidad fraterna y deseo transferencial de ser el preferido del terapeuta.
Indicaciones: Problemas en las relaciones interpersonales; motivación; ccia psicológica; malestar suficiente;
nivel alto de fortaleza yoica. Para personas con extremada ansiedad frente a la figura de autoridad puede
sentir que le resulta más fácil hablar y relacionarse en la compañía de sus pares (mejor psicoterapia de
grupo que individual); para pacientes cuyo problema principal puede haberse originado en los conflictos
fraternos, pues el encuadre grupal reactiva el problema de un modo más fácil de examinar y resolver; para
pacientes no psicóticos que se apoyan fuertemente en la proyección pueden beneficiarse de las
confrontaciones de otros miembros del grupo; los pacientes borderline que establecen una transferencia
negativa intensa en la terapia individual se benefician de la dilución de la transferencia en el grupo (pero
estos pacientes necesitan además una terapia individual); para persona con trastornos de pdd de nivel
superior (histéricos, obsesivo-‐compulsivos, algunos narcisistas, pasivo-‐agresivos, dependientes),
recibiendo retroalimentación de cómo los patrones de su carácter pueden afectar a otros (pues los rasgos
de carácter son ego-‐sintónicos, afligen a otros pero no al paciente, en donde los comentarios de los otros
miembros pueden volverlos egodistónicos).
Contraindicaciones: Baja motivación, desorganización psicótica, adicción a sustancias, trastorno de pdd
antisocial, somatización severa, disfunción cognitiva de base orgánica, riesgo suicida serio, con crisis vital
reciente (ej.: duelo).

V. Terapia Familiar y de pareja
Ayudar al paciente a comprender cómo los patrones actuales en las relaciones familiares son repeticiones
de patrones de generaciones pasadas.
Terapia familiar de las relaciones objetales: matrimonios que se relacionan primitivamente, ven a la
pareja como si el otro fuera un objeto interno de la propia psiquis, una proyección del mundo interno. No
ven la verdadera identidad del otro. Ej.: dominante-‐sometido; sano-‐enfermo, independiente-‐dependiente:
mitades polarizadas forman una personalidad total en la díada marital, cada individuo solo es incompleto.
Cónyuges reactúan una relación pasada, utilizando la escisión y la identificación proyectiva para que el
conflicto interno aparezca como un conflicto externo o marital (un padre escindido y proyectado sobre el
cónyuge). El que hace la proyección se comporta de manera como para que el cónyuge se sintiera obligado
a comportarse como el objeto interno proyectado. Paradoja: selección de parejas basada en señales o
claves inconscientes que la persona reconocen en el otro, para repetir conflictos o partes escindidas
irresueltas en sus pdds, sabiendo a su vez que no serán elaboradas así. Las parejas son lanzadas juntas por
deseos conflictivos de elaborar relaciones objetales irresueltas, por un lado, y de simplemente repetirlas, por
el otro.
El paciente identificado en una familia es frecuentemente el portador o contenedor de partes inaceptables
escindidas de otros miembros de la familia.
Técnica: ayudar a los miembros de la familia o de la pareja a reinternalizar los conflictos que han sido
externalizados a través de la identificación proyectiva. Ayudar al individuo que vuelva a apropiarse de las
partes proyectadas. El terapeuta explica a la familia cómo un sistema inconsciente se forma entre los
miembros de la familia para perpetuar conductas patológicas del paciente. La estabilidad de la familia
depende de la habilidad de uno o más miembros individuales para contener las diversas partes
proyectadas de los otros miembros de la familia.
La forma más común de resistencia al comienzo de la terapia de pareja es que ambos cónyuges esperan
que el terapeuta componga a su compañero. Debido a que la externalización del conflicto sobre el otro
está tan bien establecida, ambos están más interesados en persuadir al terapeuta de que están bien. Los
terapeutas deben evitar tomar partido y deben ver cómo contribuye cada uno al conflicto. Terapeuta hace
sintonía a la subjetividad de cada uno y destaca que ninguno de ellos tiene una visión más verdadera y
correcta que el otro. La transición de ver el problema como un conflicto de pareja a percibirlo como un
conflicto interno que se juega dentro de la pareja es una tarea difícil para los cónyuges (desestabiliza el
arreglo; forma segura, aunque problemática de relación). El divorcio como la falta de cambio deben estar
dentro de las opciones.
Indicaciones y Contraindicaciones: Decidir si un paciente necesita terapia individual o de pareja! tomar
en cuenta lo que el paciente pide: ¿la discusión se centra en mi problema o en nuestro problema?
¿Problema visto como de origen interno o externo? Tema adolescente: con frecuencia viene sin estar
convencido de la necesidad de tratamiento, familia puede traerlo. Ojo: ver a un solo paciente puede ser
una complicidad con los procesos de escisión e identificación proyectiva de la familia. La psicoterapia
individual es el tratamiento de elección con adolescentes tardíos o adultos jóvenes que han decidido
separarse, tanto psicológica como geográficamente, de sus familias y vivir sus propias vidas. Pero la
terapia familiar o la combinación de terapia familiar e individual pueden resultar más útiles en individuos
de la misma edad que todavía viven en la casa, o que aunque viven separados todavía están
emocionalmente involucrados con sus familias de modo intenso y conflictivo.

VI. Farmacoterapia
Esquizofrénicos/ bipolares frecuentemente no cumplidores con el tratamiento farmacológico.
Pacientes con tendencias caractereológicas a ser controladores o dominantes verán la medicación como
una amenaza a su postura contradependiente. Tomar una pastilla significa someterse a la dominación de
una figura parental poderosa. Por otro lado, pacientes muy sumisos: las pastillas los ayudan a sentirse
alimentados y cuidados a tal punto que pueden decidir que no necesitan más tomar responsabilidades
para ningún aspecto de su enfermedad. Pacientes “rechazadores de ayuda con fines manipulativos” (no
tienen beneficio de ningún tratamiento), interpretarlo desde la transferencia: resentimiento hacia figuras
parentales, en donde el rechazo a la ayuda que le ofrece el terapeuta puede indicar que está buscando
inconscientemente una venganza contra sus padres.
Un aspecto único de la transferencia en la farmacoterapia dinámica es la transferencia a la medicación en
sí misma. Ej.: la pastilla puede tomar el lugar del médico ausente y funcionar como objeto transicional.
Ahondar en el sentido inconsciente que tiene la medicación para el paciente. Ej.: paranoide, teme que lo
envenenen con la medicación. Ej.: paciente no tomaba medicamentos porque para ella tenía el mensaje del
terapeuta de no querer escuchar sus quejas, de que se callara. Al ahondar en ello se ve el patrón de no
haber sido escuchada por su padre cuando pequeña y había sido reprendida por quejarse constantemente.
La enfermedad puede ser preferible a la salud. Ej.: pacientes bipolares disfrutan de sus episodios
maníacos y dejan de tomar litio; una psicosis de grandiosidad egosintónica. La negación de la enfermedad
es también una importante causa de resistencia a la farmacoterapia, pues para algunos cualquier
medicamento conlleva el estigma de la enfermedad mental. Así mismo, los pacientes que han tenido un
pariente en tratamiento psicofarmacológico pueden indentificarse inconscientemente con ese pariente.
No es infrecuente que pacientes que aceptan tomar la medicación, se resistan a los efectos terapéuticos de
ésta. Estos pacientes están poderosamente investidos de la enfermedad que se aferran a sus síntomas
(parte de la identidad).
Si el tratamiento de elección está en contra de las nociones preconcebidas del paciente, puede ser
necesario un esfuerzo educativo para convencerlo de su utilidad. Con pacientes psicóticos, sin embargo, es
a veces mejor esperar hasta que el episodio agudo esté bajo control farmacológico para informarles.
El abordaje combinado era más efectivo que cualquier psicoterapia o farmacoterapia sola. Hay muchas
variaciones en cuanto a cómo los pacientes responden cuando se agrega medicación a la psicoterapia.
Algunos sentirán que su tratamiento se convierte en medicación y que el terapeuta los abandona, otros
pueden sentir que la medicación los ayudará.

VII. Hospital:
Los pacientes recrean, repiten, en los varios miembros del equipo en el marco del hospital, sus conflictos
con los miembros de sus propias familias. Recrean en el ambiente institucional sus propias relaciones de
objeto interno (proyección). La efectividad del tratamiento se altera cuando algún miembro del equipo
responde de manera contratransferencial como si fuera un pariente del paciente! meta: relacionarse con
el paciente evitando ser inducidos a responder como sus representaciones de objeto interno lo harían. Así,
al no comportarse como todos los demás, pueden ofrecerle nuevos objetos y modos de relación. Los
clínicos también pueden reaccionar frente a los pacientes como si éstos fueran personas del pasado del
terapeuta.
Al reactivar relaciones problemáticas, los pacientes pueden adquirir una sensación de dominio y control
sobre las relaciones traumáticas pasadas porque esta vez son ellos los que tienen el poder. También
sucede ello porque la nueva relación con el terapeuta sirve como un medio de mantener el apego a
personas claves de la infancia, en donde una relación sadomasoquista es mejor que ninguna relación en
absoluto. Relaciones tormentosas pueden ser tranquilizantes al ser previsibles y confiables. Es la
alternativa de un profundo sentimiento de abandono y ansiedad de separación. También se pueden
externalizar relaciones de objeto interno abusivas con la esperanza de que se transformen.
Pacientes no seleccionan al azar en quien proyectar, sino que eligen individuos que se ajustan
convenientemente a los paradigmas de relaciones de objeto. Hay una cuota de realidad en dicha elección.
Objetivo: reintroyectar lo proyectado, al contenerlo y modificarlo. Pacientes deben reflexionar y hablar
acerca de sus experiencias internas más que permitir que ellas automáticamente los empujen a la acción.
Paciente EQZ: parece no formar relación de transferencia con los terapeutas. La aparente ausencia de
transferencia es la transferencia. Aquellos pacientes que, por razones de disfunción cognitiva, baja
inteligencia, o repliegue psicótico, no pueden entrar en un intercambio verbal productivo, pueden a pesar
de ello beneficiarse de los aspectos de la experiencia no verbal de nuevas formas de relaciones de objeto.
Un tratamiento no tiene que ser verbal para ser psicoanalítico por naturaleza.
Intervenciones interpretativas y el descubrimiento del material inconsciente están desaconsejadas. Para
los pacientes con significativa debilidad del yo y un deterioro cognitivo orgánico se recomiendan
abordajes de apoyo del yo y tendientes a construir la autoestima. Los límites asociados a la estructura del
hospital son vistos no como castigos por conductas sino más bien como sustitutos externos para fallas en
la estructura intrapsíquica. Miembros del equipo deben desempeñar funciones auxiliares del yo: prueba de
realidad, control de impulsos, anticipación de consecuencias y diferenciación self-‐objeto.

VIII. Tratamiento de la Esquizofrenia
Factores genéticos importantes para su desarrollo. Hay factores ambientales que también están
implicados (ciertos traumas en la infancia, infección viral en la gestación, etc; así como una experiencia de
crianza positiva puede proteger del futuro d° de eqz). Es una enfermedad heterogénea, no existe EL
tratamiento. Síntomas positivos que se dan en el episodio psicótico agudo son floridos y constituyen una
presencia innegable. Los síntomas negativos se caracterizan por una ausencia de función! afecto
restringido, pobreza de pensamiento, apatía y anhedonia. Se observa en este estado residual: bajo
rendimiento escolar, dificultades para mantener empleos, bajo desempeño en pruebas cognitivas,
dificultades en funcionamiento social. Los síntomas negativos también pueden ser secundarios a ansiedad,
depresión, efectos de drogas, siendo de corta duración. En la EQZ son síntomas primarios y perduran en el
tiempo. Los desórdenes en las relaciones interpersonales se expresan en: retraimiento, expresiones
inapropiadas de agresión y sexualidad, pérdida de percepción de necesidades de otros, excesiva demanda,
dificultad para establecer contactos significativos.
Freud: Neurosis como conflicto entre el yo y el ello; psicosis como conflicto entre el yo y el mundo externo.
La psicosis comprende una desmentida u una posterior remodelación de la realidad. Esquizofrenia: como
regresión en respuesta a intensas frustraciones y conflictos con otros. Hay un retiro de la investidura
emocional de las representaciones de objeto, regresión a un estadio autoerótico.
Sullivan: Etiología EQZ es el resultado de dificultades interpersonales tempranas. La maternidad
defectuosa produce un self cargado de ansiedad en el infante y le impide tener sus necesidades
satisfechas. Son personas solitarias que no pueden vencer su miedo y desconfianza hacia los otros a causa
de experiencias adversas que vivieron en la infancia.
Pacientes eqz encuentran dificultades para descartar estímulos irrelevantes y sienten una sensación
crónica de sobrecarga sensorial (relación con sensaciones y necesidades no satisfechas en la infancia,
habiendo simbiosis con los cuidadores, los cuales son incapaces de adaptarse a las demandas de tales
niños).
Los síntomas psicóticos tienen significado. Los delirios de grandeza o las alucinaciones siguen, x ej, a una
herida a la autoestima. El contenido grandioso es el esfuerzo del paciente para contrarrestar la herida
narcisista.
EQZ se caracteriza por no tener barrera entre el interior y el exterior. La relación humana para estos
pacientes está cargada de terror, ansiedad en el contacto con otro. Hay preocupaciones acerca de la
integridad de los propios límites del yo y el temor de fusión con otros, resolviéndose en aislamiento. La
relación terapéutica representa un desafío para que el paciente sea capaz de confiar en que empezar a
conectarse con otro no será catastrófico. Terapia ayuda a la adaptación general a la vida.
Farmacoterapia: La medicación antipsicótica es altamente eficaz para manejar los síntomas positivos de
la EQZ. Los síntomas negativos son menso afectados por la medicación, requiriendo así abordajes
psicosociales. El no cumplimiento de la medicación es frecuente, se debe educar respecto a la posibilidad
de recaída si ésta se suspende.
Psicosis: como función defensiva para no tener que enfrentar las incertidumbres de las relaciones, las
complejidades del trabajo y el significado de la existencia. La identidad del individuo puede estar
sumergida en la noción de tener una enfermedad crónica. Cuando los síntomas remiten, hay por lo gral un
proceso penoso relacionado con lo que se ha perdido y una sensación desconcertante de no saber quién es
uno en un estado no psicótico de la mente. El alivio súbito de los síntomas ha resultado ser tan dolorosos
como la psicosis para algunos. A su vez, la remisión de los síntomas psicóticos permite que surja la
posibilidad de un compromiso romántico y sexual por primera vez en años (en psicosis crónicas). Genera
ansiedad. Habrá que enfrentar los riesgos de pérdida y rechazo que producirán los pacientes al acercarse
a otros.
Psicoterapia Individual: Psicoeducación básica, entrenamiento de habilidades sociales, prevención de
recaídas, entrenamiento en resolución de problemas. Desafío: construir una alianza terapéutica. Clínicos
deben evitar desafiar las creencias delirantes, pues los pacientes las asumen como ciertas aun con
evidencia contraria (certeza apodíptica). Es útil ayudar a los pacientes a ver cómo los otros consideran sus
creencias, de manera que puedan evitar ciertas acciones que provoquen hospitalización. Se acepta y
entiende el repliegue o la conducta bizarra sin pedirle al paciente que cambie para ser aceptado. En la
medida en que la alianza se vuelva sólida, el terapeuta puede empezar a identificar factores de recaída
específicos e individuales y ayudar al paciente a aceptar el hecho de que tiene una enfermedad seria.
Terapeuta debe servir como yo auxiliar. Tan sólo luego de esto, puede intentarse un abordaje expresivo
(insight, interpretación) y hay pacientes que nunca llegarán a ello. Los pacientes eqz precisan figuras
terapéuticas en sus vidas.
Psicoterapia de Grupo: Momento óptimo: después de que los síntomas positivos son establecidos a
través de fármacos, pues el yo es incapaz allí de filtrar estímulos ambientales y el grupo puede abrumarlo.
Se pueden discutir preocupaciones de cómo manejar las alucinaciones auditivas y cómo tratar con el
estigma de la enfermedad mental. Para pacientes ambulatorios que se encuentran en una situación social
de aislamiento, los encuentros grupales pueden ser su único contacto significativo.
Intervención Familiar: las familias también son afectadas por la EQZ y pueden convertirse en
contribuidores secundarios de recaídas a través de una intensificación de sus interacciones con el
paciente. Las familias son entrenadas en reconocer signos y síntomas prodrómicos que presagian la
recaída y se les ayuda a ver que un programa coherente de medicación puede preservar un
funcionamiento óptimo. Se ayuda a los padres a aceptar las limitaciones de su hijo. Educación acerca del
curso y pronóstico de la EQZ y las bases biológicas y genéticas: información sobre la enfermedad! es una
enfermedad crónica, dura toda la vida, el objetivo es minimizar la incapacidad, no efectuar una cura
permanente. Se destaca la importancia de estar medicado.
Entrenamiento de habilidades psicosociales: rehabilitación. Aprovechar fuerzas y capacidades del
paciente, maximizar su potencial vocacional, d° habilidades sociales y de trabajo concretas, mejorar
conductas (comportamientos diarios como comer, conversar, caminar, modales).
Tratamiento hospitalario: Para el paciente eqz que tiene una ruptura psicótica aguda, la hospitalización
breve provee una oportunidad para reagruparse y la medicación alivia los síntomas. El hospital provee un
refugio seguro para impedir que el paciente se dañe a sí mismo o a otros. Equipo desempeña funciones de
yoes auxiliares. Establecer un ambiente posthospitalario óptimo con el paciente y la familia (ej:
psicoterapia ambulatoria). Las defensas son restauradas.
-‐ Pueden haber dificultades caractereológicas serias que coexisten con la EQZ. Los clínicos algunas veces
olvidan que cada paciente eqz también tiene una pdd. Estas dificultades pueden generar reticencia al
tratamiento.

IX. Trastornos afectivos:
Fuertemente influidos por factores genéticos y biológicos. El predictor más influyente es la presencia de
eventos estresantes recientes (ver el significado personal atribuido y la interpretación del hecho
negativo), tales como muerte de un pariente cercano, asalto, problemas conyugales serios, divorcio,
separación, o experiencias tempranas como abuso, abandono y separación predisponen a responder en
la adultez frente a estresares con un episodio depresivo mayor. La exploración del impacto del trauma
infantil o abandono puede ser crucial en la terapia psicodinámica de las pacientes deprimidas. Aquellos
estresares relacionados con la autodefinición precipitan episodios depresivos! para alguien cuyo sentido
de sí depende de su conexión social, la pérdida de una relación interpersonal significativa puede generar
depresión.
Tratamiento de tr. afectivos mayores: farmacoterapia y psicoterapia. Quienes no cumplen con el
tratamiento farmacológico pueden hacerlo por sentir que no merecen mejorarse o por no ser
estigmatizados como enfermos mentales. La medicación es con frecuencia inefectiva en la depresión
menor, por lo que la psicoterapia es necesaria para recuperar el funcionamiento normal.
Trastornos de pdd complican el tratamiento: ciertos t. de pdd contribuyen a mantener la depresión.
Diferenciar depresión, de trastorno depresivo de la pdd y tr. Distímico.
Freud: en el duelo la pérdida de una figura significativa es real. En la melancolía, es emocional más que
real. Hay una pérdida de la autoestima y autorreproche y culpa. Enojo vuelta hacia adentro
(autodesprecio). El paciente se ha identificado con el objeto perdido, pues esa introyección es la única
forma que tiene el yo para renunciar al objeto. Superyó severo; el objeto de amor externo perdido es
transformado en el superyó sádico. Yo como víctima de éste.
Klein: vínculo entre la depresión y la posición depresiva, en donde en la primera no ha sido superada la
segunda en la infancia; falla infantil en reestablecer buenos objetos internos. En el duelo normal, la
posición depresiva es reactivada por la pérdida de un ser querido, pero luego se supera y se elabora por el
restablecimiento de la figura perdida como un objeto interno, así cómo también por la reinserción de los
padres buenos en el proceso. Pacientes depresivos están preocupados por haber destruido a los objetos
buenos amados dentro de ellos por su propia voracidad. Defensas maníacas! usadas para rescatar y
restaurar los objetos de amor perdidos; despreciar los objetos internos malos; negar la dependencia
extrema de los objetos de amor. Negación de cualquier agresión o destructividad hacia otros, disposición
eufórica contraria a su actual situación de vida; idealización de otros o desprecio hacia otros para negar la
necesidad de relacionarse. La postura maníaca defensiva es un deseo de triunfar sobre los padres y
entonces revertir la relación niño-‐padre. Este deseo de triunfo puede a su vez generar culpa y depresión;
en donde la depresión a menudo se desarrolla luego de un éxito o ascenso (posición depresiva puede
solucionarse maníacamente, ciclos de depresión y manía).
Las defensas hipomaníacas son reclutadas contra la amenaza de los afectos depresivos o pena.
Bibring: Depresión surge de la tensión entre ideales (aspiraciones narcisistas) y realidad. La conciencia de
la inhabilidad real o imaginada de alcanzar estos ideales causa la depresión. Cualquier frustración
narcisista o herida que disminuya la autoestima puede precipitarla. Aspiraciones (yo ideal superyó) son
fuertemente mantenidas. Euforia maníaca: como reacción secundaria compensatoria a la depresión o
como una expresión de la fantasía de cumplimiento a las aspiraciones narcisistas.
Depresión psicótica: reactivación de una relación de objeto interno en la cual un objeto malo tormentoso,
un superyó primitivo, persigue a un self malo. Manía: reunión mágica del self con la figura del superyó
rígido, cambiando esta figura punitiva por una amorosa, buena.
Arieti: “otro dominante” (esposo, organización, ideal, etc). Pacientes deprimidos tienen una ideología
preexistente, no pueden imaginar o aceptar cualquier marco alternativo que podría permitirles abandonar
el objetivo dominante. Se adhieren rígidamente a un plan de vida ideal que no pueden abandonar.
Depresión: como la desesperanza resultante de la falla de los objetos del self para gratificar las
necesidades del self.
Depresión anaclítica: sentimientos de indefensión, soledad, debilidad, temores crónicos de ser
abandonados y desprotegidos. Anhelan ser nutridos y amados. Depresión introyectiva: sentimientos de
falta de méritos, fracaso, inferioridad y culpa. Autocríticos, temor a desaprobación de otros.
Perfeccionistas y competitivos.

*Psicodinamia del suicidio: Muchos trastornos distintos pueden culminar en suicidio, sin embargo, se
asocia predominantemente con tr. afectivos mayores. En muchos casos la psicoterapia es insuficiente en
estos casos.
-‐Freud: el yo puede matarse sólo si se trata a sí mismo como un objeto. El suicidio resulta del
desplazamiento de impulsos homicidas, donde los deseos destructivos hacia un objeto internalizado son
dirigidos al self. Es la victimización del yo por un superyó sádico. // Hay un objeto interno persecutorio
que hace al paciente miserable, el “verdugo oculto”.
3 deseos contribuyen al acto suicida: deseo de matar, deseo de ser matado, deseo de morir.
El suicidio con frecuencia es destinado para destruir la vida de los sobrevivientes.
El suicidio puede ser un cumplimiento de reunión, de reencuentro mágico y gozoso con un amado perdido
o la unión narcisista con una figura superyoica amorosa. Deseo regresivo de reunión con una figura
materna perdida. Cuando la autoestima y autointegridad dependen del apego del apego a un objeto
perdido, el suicidio puede ser el punico camino para restaurar la cohesión del self.
Existe un mayor riesgo cuando la ideación es egosintónica, estos pacientes encuentran aceptable la
ideación suicida y parecen rendirse en la lucha contra la urgencia de matarse.
Para ubicar el suicidio en un contexto, clínicos deben entender la naturaleza del evento precipitante, las
motivaciones cctes e icctes y las variables psicológicas preexistentes.
Diferencia entre individuos que realizan tentativas serias de suicidio (sobrecontrol de la agresión,
expectativas de uno mismo excesivamente elevadas, visión sobria pero ambivalente de la muerte) y
aquellos que hacen gestos para controlar a otros significativos.

• Principios terapéuticos en la Manía
No se benefician de intervenciones psicoterapéuticas hasta que su manía esté controlada primero,
farmacológicamente. Tratamiento posterior implica prevenir la recaída focalizándose en el no
cumplimiento y la falta de conciencia de enfermedad. Negación y falta de insight: pacientes argumentan
que sus síntomas maníacos o hipomaníacos no son parte de una enfermedad, sino reflejo de quienes son.
Así hay escisión o discontinuidad psíquica: la representación del self envuelta en el episodio maníaco es
vista como desconectada por completo con el self en la fase eutímica. Clínico: trabajar para juntar los
fragmentos del self en un relato continuo. Después de un episodio maníaco el paciente puede estar ccte de
su propia destructividad y sentirse arrepentido por el daño causado. Este es el momento óptimo para que
los psicoterapeutas ayuden a los pacientes a integrar el amor y la agresión en sus representaciones del self
(terminar con la escisión, resolver ansiedades depresivas). Ayudar al paciente a internalizar una relación
en la cual lo bueno predomina sobre lo malo, el amor sobre el odio.
Desde la perspectiva kleiniana, se debe facilitar la labor del duelo. Hay una fuerte unión entre el trauma
físico infantil y la manía en la adultez. Es posible que la necesidad de negar la agresión tenga sus raíces en
los primeros años de vida. La amenaza de sentimientos agresivos, persecutorios, lleva a la necesidad de
defensas maníacas para negarlas.
Hay una asociación entre los eventos estresantes y las recaídas. Intervenciones psicológicas en momentos
de alto estrés son cruciales para prevenir recurrencias.
Para algunos la medicación representa un método de privación de la euforia egosintónica de sus períodos
maníacos y puede también recordarles que otros miembros de us familia han padecido enfermedad
bipolar con consecuencias adversas (suicidio). La farmacoterapia tiene una eficacia limitada en prevenir
recurrencias a lo largo del tiempo. Así, la psicoterapia debe tener objetivos más amplios que mejorar el
cumplimiento, debe incluir la identificación de los estresares, mejorar el funcionamiento familiar y
procesar el impacto de la enfermedad en el paciente y los otros.
Los cambios transferenciales de idealización a devaluación son comunes.

• Principios terapéuticos en la Depresión
1 paso: establecer alianza terapéutica, escuchando y empalizando. El error más común en miembros de la
familia es tratar de alegrar al paciente, focalizándolo en lo positivo. Ello tiene un efecto contraproducente,
es percibido por el paciente como falla de empatía profunda, lo que puede llevarlos a sentirse más solos e
incomprendidos, y por lo tanto, más suicidas. Por el contrario, hay que transmitir que efectivamente hay
una razón para estar deprimido. Generar una búsqueda colaborativa de las causas subyacentes. El
abordaje inicial debe ser de apoyo. Cuando se establece la alianza, el terapeuta se vuelve un tercero
dominante, en adición al otro dominante en la vida del paciente. Se va repitiendo la patología del paciente
en la relación terapéutica. Cuando ya hay suficiente info acumulada, el terapeuta puede girar a un
abordaje más expresivo e interpretarle al paciente el patrón del otro dominante (de que el paciente no
supo cómo vivir por él mismo, nunca se escuchó por estar preocupado sólo de obtener aprobación, afecto,
admiración o cuidado del otro dominante). Allí, una buena cantidad hacia el otro dominante puede
emerger. Luego la tarea es ayudar a concebir nuevas formas de vida. Si los terapeutas cooperan
diciéndoles qué hacer, sólo reforzarán cualquier sentimiento de inefectividad (otro dominante). Hay que
recalcarles que están ahora en la mejor posición para hacer planes de vida alternativos. Las respuestas
emocionales que genera el paciente en el terapeuta reflejan cómo se sienten oreos en la vida del paciente.
Hay dimensiones interpersonales de la depresión que pueden estar involucradas en causar o perpetuar la
patología. Las tasas de recaídas, el curso de la depre y la conducta suicida están afectadas por el
funcionamiento familiar. Pacientes deprimidos provocan hostilidad y sadismo en sus familiares,
terapeutas deben ayudar a sus parientes a sobreponerse de sus sentimientos de culpa acerca de esas
reacciones y verlas como comprensibles frente a un miembro familiar deprimido.
Depresiones refractarias a los tratamientos pueden estar relacionadas con resistencias caractereológicas
que causan un estancamiento en una relación self objeto no resuelta.

Tratamiento Duelo: relevante en familias que perdieron a alguien, enfatizar que cada cual vive el duelo
de un modo distinto, validar el modo de vivir el duelo del paciente. Dar pie al dolor, sin empujar al
paciente a mejorarse (puede ser enmarcarse en el imperativo de los otros miembros de la familia).
Desinvestir al objeto muerto es un proceso largo y doloroso. No apurarlo. Conectar el duelo con la propia
historia, que quede ligado.

• Tratamiento del paciente suicida
Puede que clínicos lleguen a cualquier extremo para prevenir el suicidio. Sin embargo, cuando el rol del
salvador se vuelve muy absorbente, los resultados pueden ser antiterapéuticos. Los pacientes que
realmente intentan matarse lo lograrán (ni contención física, observación cuidadosa ni destreza clínica
sirven). Los recursos primarios de evaluación de riesgo suicida inminente en un encuadre clínico son la
comunicación verbal por parte del paciente o una acción evidente de intento de suicidio.
El tratamiento de la depresión suicida debe comenzar con una adecuada dosis de droga antidepresiva que
no sea letal si se toma en una sobredosis. Hay que evaluar factores de riesgo: desesperanza, ansiedad
intensa o ataques de pánico, abuso de sustancias, eventos adversos recientes, problemas financieros o
desempleo, vivir solo, ser viudo o divorciado, edad mayor de 60, sexo masculino. Si el paciente tiene un
plan definitivo y aparenta estar decidido a actuar, es urgente la hospitalización. Si el riesgo es sustancial,
pero no inminente, es preciso contar con un miembro de la familia u otra persona cercana. Hay que
considerar si dispone de armas de fuego en el hogar. La psicoterapia es importante para entender porqué
el paciente quiere morir y qué es lo que espera que va a pasar después de su muerte.
Paciente suicida: tiene el deseo de ser cuidado por una madre amorosa incondicional. Algunos terapeutas
caen en el error de gratificar esta fantasía saliendo al encuentro de cada necesidad del paciente. Este tipo
de conducta exacerba los rasgos más letales de los pacientes suicidas, su tendencia a asignarle a otros la
responsabilidad de mantenerse vivos. Trampa: para el paciente nada de lo que el terapeuta haga será
suficiente. Los terapeutas deben estar atentos a las transferencias idealizadas, que se establecen cuando el
paciente está buscando un salvador. Interpretar las desilusiones transferenciales puede ser útil.
Distinción entre tratamiento y manejo del paciente suicida. Manejo: medidas como la observación
continua, contención física, eliminación fe objetos filosos del ambiente. Estas técnicas previenen de actuar
urgencias suicidas, pero no necesariamente disminuyen la futura vulnerabilidad del paciente.
Tratamiento: abordaje psicoterapéutico para comprender los factores internos y los estresares externos.
Es necesario para alterar el deseo de morir.
El odio contratransferencial debe ser aceptado como parte de la experiencia de tratar con pacientes
suicidas. Si éste es escindido y desmentido por el terapeuta, puede ser proyectado sobre el paciente, quien
debe enfrentar los deseos asesinos del terapeuta además de los impulsos suicidas propios.
La gran mayoría de los pacientes contempla el suicidio con cierta ambivalencia. La parte del individuo
suicida que cuestiona la solución suicida puede llevarlo a elegir la vida sobre la muerte.

X. Trastornos de ansiedad:

Freud. Angustia: como una señal de la presencia de peligro en el inconsciente. En respuesta a esta señal, el
yo movilizaba defensas para prevenir la emergencia de pensamientos y deseos inaceptables en la
conciencia (conflicto neurótico). Angustia: señal adaptativa de proteger la conciencia. El yo controla el
acceso a la conciencia de impulsos del ello. Dependiendo de los mecanismos de defensa y las
manifestaciones sintomáticas, la neurosis resultante (obsesiva, histérica, evitación fóbica). Ansiedad más
que enfermedad, es un síntoma del conflicto iccte.
En muchos casos, los pacientes que presentan ansiedad no tienen idea de porqué están ansiosos. En otros
casos, la ansiedad puede estar relacionada con un temor consciente, aceptable, que enmascara una
preocupación más profunda. Tarea del clínico: comprender los orígenes icctes de esa ansiedad, sus
orígenes en el desarrollo.
Durante el proceso del d°: angustia superyoica (nivel más maduro, sentimientos de culpa o penas de la
conciencia cuando no cumple con un ideal interno de comportamiento moral), angustia de castración
(pérdida de genitales metaforizada como pérdida de otra parte del cuerpo o lesión física), angustia de
separación (temor de perder el amor o la aprobación de otro significativo), angustia persecutoria,
angustia de desintegración (perder el propio sentido de uno mismo y de los propios límites a través de
fusión con un objeto, preocupación de que el sí mismo se fragmentará). Cada persona tendrá una mezcla
de ansiedades.
Diferencia entre la ansiedad primaria, que desorganiza al paciente (análoga al tr. de angustia) y la
ansiedad señal, que puede ser adaptativa. Un incremento en la tolerancia a la angustia (capacidad de
experimentarla sin descargarla) ocurre como resultado de la psicoterapia. La mera presencia o ausencia
de ansiedad luego del tratamiento es una base insuficiente para evaluar el cambio. La ansiedad puede ser
adaptativa o no adaptativa, y la presunción de que toda ansiedad debería ser erradicada es injustificada.
Personas tienden a tener dos o más trastornos de ansiedad que una forma pura de uno.

• Trastorno de angustia
La mayoría también tiene agorafobia. Debido a que las crisis son frecuentes, se desarrolla una forma
secundaria de ansiedad anticipatoria (preocupación constante acerca de cuándo y dónde tendrá lugar la
próxima crisis). Restringen sus viajes para controlar la situación temida.
El tr. puede aparecer sin contenido psicológico. Las crisis parecen surgir como caídas del cielo, sin
precipitantes ambientales o intrapsíquicos aparentes.
Factores estresantes que precedían el comienzo de las crisis: alteración en las expectativas (con
situaciones laborales por ej) como también pérdidas asociadas con figuras centrales en la vida del
paciente. Estos eventos de pérdida se asocian con experiencias infantiles en las que el vínculo con un
progenitor u otra persona importante ha sido amenazado. También suele haber padres amenazantes,
temperamentales, críticos, controladores y demandantes; ansiedad acerca de la socialización con otros en
la infancia; relaciones parentales carentes de apoyo.
Pacientes con este tr. tienen mayor incidencia de eventos estresantes, en particular pérdidas, en los meses
previos al comienzo del tr. Así está asociado a la separación parental y la muerte.
Teoría del vínculo: Personas con este tr. tienen vínculo alterado. Ven la separación y el apego como
mutuamente excluyentes. Tienen una sensibilidad aumentada a la pérdida de la libertad como a la pérdida
de seguridad y protección. Intenta evitar la separación que es demasiado temerosa y el apego que es muy
intenso. Ello genera un estilo sobrecontrolado de interacción con otros.
El extremo nivel de pánico que se ve en estos pacientes puede reflejar una función de angustia señal
inadecuada para activar los recursos defensivos yoicos. Las amenazas al apego parecen causarlo.
Requieren de un terapeuta o compañía para sentir que están seguros en su identidad.
Dificultades en sentirse a salvo y seguros con objetos significativos en sus vidas puede estar relacionado a
una relación con sus padres en donde haya sido abusado (internalización de representaciones abusivas de
los padres).
Estos pacientes pueden sufrir de constancia objetal pobremente desarrollada, no pudiendo convocar una
imagen interna de su terapeuta en tiempos de malestar para calmar su ansiedad. En fines de semana o
vacaciones puede desarrollar crisis violentas por posible pérdida del terapeuta. En el curso de la terapia
pueden internalizar la imagen del terapeuta. Así las crisis y ansiedad de separación mejoran. La
transferencia con el terapeuta girará en torno a la independencia y separación.
Defensas: formación reactiva, anulación, somatización y proyección. Las dos últimas trabajan para
prevenir la reflexión interna. En la somatización, la atención está focalizada en el fenómeno fisiológico
más que en las causas psicológicas o su sentido. En la proyección, los problemas son atribuidos a personas
externas. Así, los demás son vistos como curadores de los cuales se espera que arreglen algo en el cuerpo
del paciente.
Tratamiento: Combinación fármaco y psicoterapia. Aun cuando el tr. tenga sus síntomas controlados
farmacológicamente, los pacientes suelen ser renuentes a aventurarse a salir al mundo de nuevo y pueden
requerir intervenciones psicoterapéuticas. Trabajar resistencias a tomar fármacos (estigmatización)
Dificultad: vinculación de la angustia con algún contenido psicológico.

• Fobias
Cuando los pensamientos sexuales o agresivos prohibidos amenazan emerger del inconsciente, la señal de
angustia es activada y se desarrollan 3 mecanismos de defensa: desplazamiento (desplazar la situación
original temida hacia un derivado aparentemente trivial e insignificante de esa situación), proyección,
evitación. Ello elimina la ansiedad reprimiendo el deseo prohibido, pero al costo de generar una fobia.
Fobia social puede ser generalizada o limitada. Factores ambientales contribuyentes: humillación y crítica
de un hermano mayor, discusiones entre los padres, la muerte y separación de un progenitor. Han
internalizado representaciones de padres, cuidadores o hermanos que avergüenzan, critican, humillan,
abandonan. Estos introyectos son luego proyectados sobre personas del ambiente y evitadas. Temor
transferencial de ser humillados o juzgados puede llevar a los pacientes a faltar o dejar el tratamiento. El
pudor y la vergüenza son los estados centrales. Terapia: comenzar a apreciar que sus percepciones de
cómo los otros sienten acerca de ellos pueden ser diferentes de cómo los otros realmente sienten acerca
de ellos. Tiene alta comorbilidad. Sin tratamiento evitan el colegio o el trabajo, es por ello necesario.
Familia: El esposo puede sentirse más seguro que su esposa esté siempre en casa. Si la agorafobia se trata,
el equilibrio de la pareja puede desestabilizarse. Tratamiento: incluir una evaluación de cómo la fobia
encaja en la red de relaciones del paciente.
Niños que van a desarrollar tr. de ansiedad son expuestos a padres con mayor ansiedad, quienes pueden
transmitir al niño que el mundo es un lugar peligroso.
• Trastorno obsesivo-‐ compulsivo
Obsesiones son pensamientos recurrentes egodistónicos. Compulsiones: acciones ritualizadas para aliviar
la ansiedad. Función: Regulación de la ansiedad. Comorbilidad: depresión.
Pacientes con rituales de limpieza o pensamientos obsesivos de gérmenes y contaminación tienen un
parecido con los pacientes fóbicos.
TOC: refractarios al psicoanálisis y la terapia orientada al insight (a diferencia del tr. obsesivo de pdd).
Terapia conductual es el abordaje a elección. Terapia psicodinámica puede mejorar el funcionamiento
interpersonal y trabajar la resistencia a la medicación. TOC puede ser precipitado por estresares
ambientales (embarazo, nacimiento o cuidado parental de sus niños). Síntomas van y vienen de acuerdo
con la presencia o no de estrés.
Muchos pacientes con TOC parecen aferrarse a sus síntomas, resistiéndose a los esfuerzos terapéuticos.
Los síntomas pueden defenderlos de la desintegración y desempeñan una función útil. Los síntomas TOC
pueden acompañar cualquier nivel de pdd u organización yoica, una evaluación cuidados debería focalizar
la función de los síntomas en la estructura intrapsíquica del paciente.
Familias del paciente con TOC suelen acomodarse a éste (en su participación activa en rituales o
modificaciones significativas de rutinas diarias). Los síntomas TOC conducen a grandes problemas de
relación, asociándose a divorcio o separación. Terapia psicodinámica: para abordar los problemas de
relación secundarios a los síntomas; investigar los precipitantes que inician o exacerban los síntomas.

• Trastorno por estrés postraumático
Evento precipitante más común: muerte súbita e inesperada de un ser querido. Violación, violencia, asalto,
combate, abordan sólo una porción. Tomar en cuenta factores subjetivos de la gravedad del estresor.
Víctimas de un trauma alternan entre la negación del evento y la repetición compulsiva de éste a través de
pesadillas y escenas retrospectivas (flashbacks). De este modo, la mente intenta procesar y organizar el
estímulo abrumador.
La mayoría de las personas no desarrollan el tr. aun al enfrentar un trauma terrible. Incluso eventos que
pueden parecer bajos en gravedad pueden desencadenarlo, debido al significado subjetivo asignado al
evento. Se pueden despertar traumas pasados otra vez por circunstancias presentes.
Aunque las defensas disociativas pueden ser activadas para mantener afectos intensos y dolorosos fuera
de la ccia, la fuerza de los recuerdos traumáticos hace que estos afectos se mantengan en un alto estado de
activación cognitiva. Oscilación entre la intrusión de los recuerdos y la falla de la memoria. Freud:
compulsión a la repetición: intrusión de los recuerdos traumáticos. Recuerdos traumáticos no resueltos
permanecen activados en forma cognitiva precisamente porque ellos son afectivamente inhibidos a través
de la escisión.
Eventos traumáticos circunscriptos en el DSM, tomar en cuenta también víctima sometida a un trauma
prolongado y repetido.
Puede suceder: repetición del daño a través de la automutilación y revictimización; somatización;
depresión; cambios en las relaciones e identidad.
El deterioro en la expresión y tolerancia de los afectos se relaciona con el trauma psíquico. Así, éste lleva a
enfermedades psicosomáticas (somatizar los afectos). En ambos trastornos se da la alexitimia:
incapacidad de identificar o verbalizar estados afectivos. El trauma psíquico en la infancia determina una
detención del desarrollo afectivo, mientras que el trauma en la adultez conduce a una regresión en el
desarrollo afectivo. Cualquier emoción poderosa es vista como una amenaza de que el trauma original
retorne.
La psicoterapia exploratoria diseñada para ayudar a revivir el trauma puede ser dañina para estos
pacientes. Aquellos con alexitimia experimentarán sólo los correlatos fisiológicos de los estados
emocionales sin registrar los sentimientos en el dominio psicológico, resultando de un deterioro mayor de
su condición psicosomática.
Las víctimas de violación creen que ellas mismas son responsables por la violación (culpa), una postura
defensiva que enmascara el pensamiento más perturbador de que son completamente indefensas en un
universo con violencia.
La psicoterapia individual debe ser altamente personalizada. La reconstrucción de experiencias
traumáticas con la catarsis emocional acompañante puede ser de ayuda, pero una evaluación de las
capacidades yoicas del paciente debe preceder a este tipo de trabajo, pues ciertos pacientes serán
abrumados por esa reconstrucción. La integración de experiencias traumáticas escindidas debe ser
dosificada de acuerdo con la capacidad del paciente. El terapeuta debe contener aspectos proyectados del
self traumatizado hasta que el paciente esté listo para reintegrarlos. Terapeuta: balance entre una postura
observadora e imparcial que permita al paciente guardar indo angustiante y una postura de amable
estímulo para que reconstruya el cuadro completo del trauma. La completa remoción de los síntomas
puede ser demasiado ambicioso.
• Trastorno por estrés agudo
Síndromes similares al tr. por estrés postraumático que pueden aparecer antes que este último, durar un
tiempo más corto o servir como pródromo a un caso de tr. por estrés postraumático. Tiene 3 síntomas
disociativos: amnesia de aspectos importantes del trauma, despersonalización, desrealización. Sensación
subjetiva de desapego, entumecimiento y falta de respuesta emocional. Tratamiento: el mismo que para
otras formas de tr. disociativo.
• Trastorno de ansiedad generalizada
Diferencia con ansiedad normal. La ansiedad debe ser excesiva, difícil de controlar y ocupar la mayor
parte del tiempo durante 6 meses al menos. Debe causar malestar o deterioro laboral, social. Pacientes
crónicamente preocupados. Este tr. puede representar una vulnerabilidad temperamental (eje II).
Tratamiento: Si los pacientes deben recurrir a la medicación cada vez que están ansiosos debe ser una
cuestión de preocupación para los psiquiatras. Uno puede eliminar los componentes fisiológicos de la
ansiedad con medicación sin abordar los aspectos cognitivos de la preocupación permanente. Tomar en
cuenta qué pide el paciente: si pide más que alivio sintomático (comprensión del síntoma). Así, la
psicoterapia dinámica es el tratamiento de elección si el paciente está motivado para comprender el
síntoma y tiene deseos de invertir tiempo, dinero y esfuerzo en el proceso. El problema de la medicación
es que es efectiva sólo mientras el paciente continúa tomándola, es necesario abordar factores
subyacentes que crean la ansiedad (Ansiedad: como la punta del témpano), pues los pacientes necesitan
aprender a tolerar la ansiedad como una señal significativa. Se debe evaluar el rol de la ansiedad en la
organización de pdd del paciente. ¿Está la ansiedad conectada con preocupaciones acerca de la disolución
del self?
El terapeuta debe ser tolerante acerca de la focalización del paciente en sus síntomas somáticos y otras
preocupaciones que suenan superficiales. Focalizar en estas quejas distrae al paciente de preocupaciones
subyacentes más perturbadoras. Ir vinculando las fuentes de ansiedad a conflictos recurrentes, en donde
la ansiedad se va utilizando como una señal de un conflicto que conduce a la introspección y comprensión.

XI. Trastornos disociativos:

La mayoría de las personas se ven a sí mismos como seres humanos con una personalidad básica:
experimentan un sentido unitario del self, sin embargo, las personas con trastornos disociativos han
perdido aquello. Todo aquello que proporciona a las personas su personalidad única (pensamientos
integrados, sentimientos y acciones) es anormal en las personas con trastorno disociativos. La disociación
representa una falla para integrar aspectos de la percepción, memoria, identidad y conciencia. Ciertas
funciones mentales se escapan al control central. Hay alteraciones en las funciones integrativas normales
(memoria, identidad, conciencia). Muchos estudios indican la asociación entre sucesos traumáticos,
abusos sexuales o físicos durante la infancia, y el desarrollo de síntomas y trastorno disociativos. La
disociación aparece como defensa contra el trauma. Las defensas disociativas tienen doble función de
ayudar a las víctimas a distanciarse del trauma en el momento en que éste ocurre, a la vez que retrasan la
elaboración necesaria para que se integre en su vida. El trauma puede ser considerado como una
discontinuidad en la experiencia, la disociación durante el trauma conduce al proceso de almacenamiento
de recuerdos de manera discontinua. De este modo, hay una relación entre la disociación y el tr. por estrés
postraumático y las respuestas al trauma (tanto de eventos reales como de la fantasía inconsciente). La
mayoría de la sintomatología de los trastornos por estrés post traumático es de carácter disociativa. Las
víctimas con alto nivel de disociación también eran más proclives a padecer síntomas de tr. por estrés
postraumático. La mayoría de víctimas de trauma experimentan algún tipo de desapego del trauma (para
protegerse de los afectos) o una amnesia parcial o total del evento. Estos mecanismos mentales permiten
a las víctimas dividir la experiencia en compartimientos de manera que no es más accesible a la ccia, es
como si no hubieran sufrido el trauma. Disociación inicialmente es provechosa como mecanismo de
defensa, permite a los individuos retener la ilusión de control psicológico cuando experimentan una
sensación de impotencia y pérdida de control sobre sus cuerpos, pero puede terminar por limitar la
capacidad para afrontar los recuerdos traumáticos.
2 mecanismos de defensa en donde los contenidos son desterrados de la conciencia:
1) Represión: Se crea una ruptura horizontal, el material es transferido al inconsciente dinámico.
Sentimientos inaceptables permanecen fueran de la conciencia, permaneciendo activos y pudiendo re-‐
emerger en síntomas.
2) Disociación: Se crea una ruptura vertical, de forma que los contenidos mentales coexisten en una serie
de conciencias paralelas. Las representaciones del self deben ser mantenidas en compartimientos
mentales separados porque se encuentran en conflicto uno con el otro. Los recuerdos del self
traumatizado deben ser disociados porque son inconsistentes con el self cotidiano que aparece pleno de
control. La disociación puede ser movilizada por el trauma, mientras que la represión es activada por
deseos altamente conflictivos. Sin embargo, la disociación puede ser reactivada por deseos y anhelos. Es
un mecanismo más amplio que la escisión, los alters no tienden a estar polarizados alrededor de estados
contradictorios del yo, sino más bien tienen muchas características de superposición. Hay una variedad de
divisiones.
Escisión: También implica una separación activa de los contenidos, ésta y la disociación se usan como
defensas para borrar los afectos desagradables asociados con la integración de las partes del self y son
disruptivas para la continuidad del sí mismo. Pero se diferencian en las funciones del yo que son
perturbadas: en la disociación se afecta la memoria y la conciencia, mientras que en la escisión se afecta la
tolerancia de la ansiedad y el control de impulsos. Es una división entre el objeto bueno y el objeto malo,
separación en extremos polarizados.
Trastornos: Amnesia disociativa (incapacidad de recordar información, que no puede explicarse por
olvidos corrientes, la ingestión sustancias o una patología médica. Es el más común. Muchos no reportan
períodos de amnesia por su misma naturaleza. Hay que distinguir entre las fallas reversibles de la
memoria (amnesia disociativa) y la discontinuidad irreversible de la memoria, en donde los recuerdos no
han sido codificados y por ello no pueden ser evocados) fuga disociativa (abandonos súbitos o
inesperados del hogar o del trabajo asociados a incapacidad para recordar el pasado y confusión sobre la
propia identidad o la adopción de una nueva), trastorno de identidad disociativo (el más grave y crónico,
presencia de dos o más personalidades diferenciadas en una misma persona) y trastorno de
despersonalización (sensaciones recurrentes o persistentes de alejamiento de la mente o el cuerpo de uno
mismo).

Trastorno de identidad disociativo: los estados del self disociados, o alters, son primero desarrollados
en forma adaptativa en un intento por el niño abusado de distanciarse de la experiencia traumática. Los
alters pronto ganan forma secundarias de autonomía. La pdd del paciente consiste en la suma de todas las
personalidades. Los alters son estados de conciencia muy distintos que están organizados alrededor de un
afecto prevalente, una sensación de imagen del self y del cuerpo, un repertorio limitado de conductas y un
conjunto de recuerdos. No es tener más de una pdd, sino más bien tener menos de una pdd. En algunos
casos un alter puede representar un objeto interno más que a un self. Este estado es fácil de advertir
cuando uno de los alters desempeña el tol del progenitor internalizado abusivo. Etiología: capacidad de
disociarse defensivamente contra el trauma, experiencia traumáticas sobrecogedoras que exceden las
capacidades adaptativas y operacionales defensivas usuales del niño (con frecuencia abuso sexual), no
disponibilidad de contacto calmante y reparatorio de los cuidadores. El trauma es necesario, pero no
suficiente para causar un tr. de identidad disociativo. En ausencia de adultos criadores, los niños que
finalmente desarrolan este tr, deben usarse a sí mismo (sus alters) como objetos transicionales. La
disociación puede ocurrir en ausencia de trauma en individuos que son muy proclives a la fantasía y
sugestionables (rasgos caractereológicos), así, la presencia de disociación no pueden por sí misma
confirmar historia de trauma infantil. En el trastorno de identidad disociativo el self está escindido más
que los objetos, en cambio en el trastorno límite de la personalidad ocurre lo contrario.

Teoría del Apego: el estilo de apego y la gravedad del abuso contribuyen a la predicción del malestar y los
síntomas postraumáticos. Los efectos más devastadores y permanentes del incesto parecen estar
relacionados con el contexto familiar y el significado que el paciente le atribuía a las relaciones íntimas.
Estos planteamientos permiten comprender la dificultad presentada por pacientes traumatizados; una
reducida habilidad para pensar acerca de sí mismos, para pensar acerca del pensar o mentalización, dado
que les resulta intolerable concebir el estado mental de sus atormentadores. La teoría del apego da la
posibilidad alentadora de que a través de la asistencia de un cuidador adulto, niños abusados puedan
establecer mentalización y prevenir el desarrollo de psicopatología grave.
El terapeuta debe aclararle al paciente que la recuperación de los recuerdos traumáticos no es el objetivo
de la psicoterapia. Un objetivo más razonable es ayudarlos a recuperar las funciones mentales normales,
en particular, la capacidad de reflexionar y mentalizar. El paciente traumatizado puede beneficiarse de la
capacidad del terapeuta de reflexionar sobre lo que está ocurriendo entre ellos. Los pacientes pueden
internalizar el proceso reflexivo del terapeuta y volverse capaces de traer aspectos disociados de sí
mismos hacia la conciencia de modo tal que experimenten un mayor sentido de continuidad.
Pacientes con tr. de identidad disociativo tienen conductas autodestructivas. En ausencia de
provisión materna de experiencias sensoriales calmantes, el infante puede no establecer un
sentimiento seguro de límite sensorial. La automutilación, común en pacientes con tr. de id. disociativo,
puede ser entendida como modo de restablecer límites en el borde de la piel para manejar la ansiedad
acerca de perder la integridad de las fronteras del yo. La revictimización es un patrón de
comportamiento que estos pacientes comparten con otras víctimas de incesto y abuso infantil. Los
hombres y niños abusados tienden a identificarse con sus agresores y luego victimizar a otros cuando
son adultos, mientras que las mujeres que fueron abusadas se vuelven apegadas a hombres abusivos y
permiten que sus hijos y ellas mismas sean ulteriormente victimizadas (perspectiva de género). Los
niños que crecen en familias cuyos padres los abusan no tienen cuidadores calmantes a quienes
recurrir para mitigar el trauma. En ausencia de tales personas, las víctimas vuelven a sus
atormentadores. Los niños abusados terminan por creer que un padre abusivo es mejor que no tener
ningún padre. Este patrón de relaciones de objeto persiste en la adultez cuando eligen compañeros
parecidos a sus victimarios. La repetición de relaciones traumáticas es un intento de dominar
activamente un trauma experimentado pasivamente. Las víctimas buscan tener mayor control sobre lo
que ha estado fuera de su control cuando eran niños. Los padres que abusan de sus niños tienden a ser
víctimas de abuso ellos mismos. Estos padres están muy enojados porque les quitaron su inocencia a
tan temprana edad. Pueden experimentar envidia de la inocencia de sus propios hijos, y entonces, a
través del abuso atacan y arruinan lo mismo que les quitaron a ellos. Cuando las personas recuerdan el
abuso sexual vivido, a menudo se culpan. En la infancia solían creer que recibieron ese castigo porque
eran niños malos que se portaban mal. Así, pueden construir un sentido de la situación, de que sus
progenitores son buenas personas y que en el fondo los quieren. Creen que sus padres los tratan así
porque son malos y lo merecen (más fácil que ver a sus padres como malos y que no los aman). El locus
de control es percibo como interno más que externo.

Consideraciones Terapéuticas:
La psicoterapia en pacientes con tr. de identidad disociativo es larga y ardua. La integración de los alters
puede ser posible sólo en algunos. Debido a la historia de violaciones de límites, el encuadre debe ser
firme y seguro, establecido desde un comienzo. Fijar previa y claramente límites.
En pacientes con trauma infantil se da una confusión respecto a ¿quién está haciendo qué y para quién en
el marco terapéutico? (ej: hija que tiene relación incestuosa con su padre, su rol es de gratificar las
necesidades de su padre, espera que la cuiden, pero ocurre lo contrario). Por ello, pacientes serán
escépticos acerca de que el terapeuta está allí para ayudarlos o cuidarlos, o pueden buscar encontrar y
satisfacer las necesidades del terapeuta más que las suyas propias. Terapeuta ayudará a reconocer qué se
están recreando en el presente patrones pasados.
No tratamos pacientes para curarlos de algo que se les ha hecho en el pasado, más bien estamos tratando de
curarlos de lo que todavía ellos se hacen a sí mismos y a otros para afrontar lo que se les ha hecho en el
pasado.
Interpretación debe ser moderada sobre todo en fases tempranas, si es excesiva suelen sentirse
retraumatizados. Realizar intervenciones afirmativas: aseveración de que ellos tienen el derecho de sentir
lo que están sintiendo. En este clima podrán las interpretaciones ser escuchadas después.
La simple catarsis y abreacción del trauma no da por resultado la recuperación e integración. Repetir el
trauma una y otra vez en psicoterapia puede incluso reforzar la preocupación y fijación del paciente al
trauma. Se necesita una base psicodinámica, siendo necesario atender a los conceptos de transferencia,
contratransferencia y resistencia.
Poner juntas las piezas en una narrativa cronológica o autobiográfica que provee la base de un self
formado nuevamente.
Cuando el paciente con tr. de identidad disociativo representa distintos alters en el marco clínico, el
terapeuta debe tratarlos como los aspectos de una persona. Debe estar alerta al momento de cambio de un
estado a otro y buscar explorar con el paciente qué es lo que precipitó el cambio. La disociación en terapia
es una fuga defensiva de aquello que produce dolor o ansiedad. Es necesaria mucha elaboración para
poder deshacer la fuerte adhesión al objeto interno abusivo y para abandonar el apego a través del objeto
de integración y duelo. Se dificulta el tratamiento por la falta de capacidad reflexiva, por su tendencia al
pensamiento concreto.
Las víctimas de incesto son tratadas en el hogar como favoritas o como objetos de violencia y sadismo. De
modo similar ocurren las reacciones contratransferenciales, polarizadas con pacientes adultos con tr. de
identidad disociativo: creencias v/s escepticismo de lo que dice el paciente. Un modo útil de mirar los
desarrollos de la transferencia y contratransferencia es conceptualizarlos como episodios de un drama
donde hay una víctima, un acusador, un rescatador omnipotente e idealizado y una madre no
comprometida. Estos personajes oscilan en varios pares complementarios entre paciente y terapeuta.
Los recuerdos (memoria implícita) son repetidos más verbalizados. Freud (recordar, repetir y elaborar):
lo que el paciente no puede recordar se repite en el encuadre analítico. Patrones icctes, internalizados que
se despliegan delante de los ojos del analista porque el paciente no puede evocarlas ni hablar acerca de
ellas. Aunque el terapeuta puede no saber con certeza qué memorias implícitas se están desplegando, la
relación entre él y el paciente provee un atisbo exacto de qué es lo que sucedió en la infancia del paciente.
La búsqueda del trauma del pasado puede presionar al paciente a tomar contacto con los recuerdos de
abuso, que pueden reflejar la experiencia iccte del paciente de ser invadido por el terapeuta. Otra
dificultad de presionar al paciente a recuperar recuerdos es que en los casos de desapego disociativo, la
memoria puede nunca haber sido codificada en el primer momento, de manera que lo que se recupera es
una memoria confabulada o construida que se relaciona con el esfuerzo del paciente para satisfacer al
terapeuta. Más aun, un cambio en la memoria autobiográfica o declarativa explícita parece no ser
necesario para la mejoría.
Los pacientes abusados cuando niños asumen que todos abusarán de ellos porque no tienen motivos para
pensar de otro modo. Son desconfiados de los reaseguros del terapeuta, quien asegura que no abusará del
paciente. Las profesiones de cuidados son intrínsecamente sospechosas para los pacientes que ha sido
explotados bajo la apariencia de ser amados.
Personas con tr. de identidad disociativo experimentan las fronteras terapéuticas como cruel
impedimento, dado que no han crecido con límites implementados por padres efectivos. Así demandan
sesiones más largas, contacto físico, revelación de datos del terapeuta, disponibilidad en todo horario. Es
necesario no buscar ser el padre bueno que nunca tuvo e intentar ser el rescatador y no flexibilizar los
límites, pues un sustituto parental esquiva la necesidad del paciente de duelar y levantará esperanzas
falsas de que una relación parental está disponible sólo si el paciente encuentra a la persona adecuada. De
no ser así las demandas de los pacientes que intentan satisfacer los terapeutas irían cada vez más en
aumento (por su convicción subyacente de ser privilegiados y compensados en el presente por el abuso
del pasado). Puede ocurrir que se dé vuelta la situación, ahora es el terapeuta que se ve atormentado
como víctima (el self víctima del paciente es proyectado sobre el terapeuta), o que recurra el terapeuta a
una fijación drástica de límites, producto de la cual el paciente es ubicado nuevamente en el rol de víctima.
Psicoterapia de Grupo: pacientes con tr. de id. disociativo pueden tener dificultad con ésta si no puede
comprometerse a asistir como un alter que se ajustará a las reglas del grupo. La sugestionabilidad que
tienen, puede generar contagio de testimonios de otros, volviéndose fantasiosos. En un grupo homogéneo
es más favorable: pacientes fueron capaces de ganar insight al ver la disociación de otros miembros del
grupo. Ayudó a aceptar el propio diagnóstico.
T. de despersonalización: prueba de realidad permanece intacta. Puede aparecer transitoriamente como
respuesta a un peligro amenazante como accidentes, enfermedades serias. Puede haber un valor de
supervivencia en el d° de la escisión en un self observador y un self participante en un momento de crisis,
teniendo la persona la separación necesaria para pensar en formas de manejarse. Es un síntoma
generalmente conectado con otras enfermedades: EQZ, tr. identidad disociativo, tr. de angustia. La
despersonalización representa la internalización de identificaciones contrapuestas, no aceptables, que son
defendidas a través de la negación de la parte del yo no deseada. Puede reflejar un conflicto entre los
padres del paciente que han sido internalizados como 2 aspectos conflictivos del niño. Puede ser una
defensa, self participante es experimentado como separado del self observador, así el conflicto peligroso
roma lugar dentro de un extraño más que dentro del self (ej: abuso sexual! “la que está experimentando
el acoso sexual no soy yo. Ése no es m cuerpo, porque yo estoy aquí en otra parte de la habitación
observando”). La despersonalización puede ser también reflejo de perturbaciones en la consolidación de
un sentido del self cohesivo y estable, manifestando un pánico por la fragmentación del self.

XII. Parafilias y disfunciones sexuales:

PARAFILIAS:
Cargadas de matices moralistas (peyorativamente). Actividad sexual perversa (Freud): a) se focaliza en
regiones no genitales del cuerpo b) más que coexistir con la práctica estándar de las relaciones genitales
con un compañero del sexo opuesto, suplanta y reemplaza esa práctica c) tiende a ser la práctica sexual
exclusiva del individuo.
Freud: Hay un núcleo perverso en todos nosotros. Es habitual encontrar fantasías perversas en todas las
conductas sexuales adultas, pero tienden a causar pocos problemas porque no son experimentadas como
compulsivas. Término perversión debe ser reservado para instancias en las cuales una persona impone
deseos personales a su pareja que es reacia o seduce a un individuo no responsable, como un niño o un
adulto mentalmente discapacitado. Un individuo es perverso sólo cuando el acto erótico es usado para
evitar una relación íntima, emocional y a largo plazo con otra persona. A la inversa, la conducta sexual no
es perversa cuando lo que se trata es de entablar una relación íntima estable.
Continuo entre fantasía y acción, DSM: formas “leves” (pacientes perturbados por sus urgencias sexuales
parafílicas pero no las actúan), formas “moderadas” (pacientes trasladan sus urgencias a la acción, pero
sólo en ocasiones), casos “graves” (pacientes actúan repetidamente sus urgencias parafílicas).
Aun si los factores biológicos están presentes, las cuestiones psicológicas juegan un rol fundamental en
determinar la elección de la parafilia y el significado subyacente de los actos sexuales.
Neurosis: síntomas representan una transformación de las fantasías perversas reprimidas. En las
perversiones las fantasías se vuelven conscientes y son directamente expresadas como actividades
placenteras y egosintónicas. Las neurosis como el negativo de las perversiones: los síntomas neuróticos
son las fantasías perversas desexualizadas. Las perversiones pueden ser fijaciones y regresiones a formas
infantiles de sexualidad que persisten en la vida adulta. Un acto perverso se vuelve un procedimiento fijo y
ritualizado que es la única ruta al orgasmo genital. El factor que impide el orgasmo a través de la relación
genital convencional es la ansiedad de castración. Las perversiones niegan la castración.
La esencia de la perversión es una conversión de un trauma infantil a un triunfo adulto. Los pacientes son
llevados por sus fantasías de vengar traumas infantiles humillantes causados por sus padres. Venganza
consiste en deshumanizar y humillar a su pareja. La actividad sexual perversa puede también ser la huida
de la relación con el objeto. Muchas personas con parafilias se han separado e individuado en forma
incompleta de las representaciones intrapsíquicas de sus madres. La expresión sexual puede ser el
dominio en el cual ellos pueden afirmar su independencia. Perversiones como expresiones del deseo de
humillar, como un desafío a la influencia despótica de la figura materna interna. Ciertas prácticas sexuales
se vuelven como una droga que el paciente utiliza para medicar una sensación de muerte interna y un
temor de autodesintegración.
Perversión: escisión vertical dentro de la pdd entre la parte del “verdadero yo” y el sector renegado que se
encarga de iniciar y promulgar los actos perversos.
Una amplia gama de diagnósticos psiquiátricos u niveles de organización de la pdd pueden estar presentes
en un individuo parafílico. Se han observado perversiones en pacientes psicóticos (para defenderse de una
sensación de disolución del self), en aquellos con tr. de pdd y en pacientes neuróticos. Por lo común,
predomina la sexualidad perversa polimorfa en pacientes con organización borderline de la pdd. Las
parafilias que implican crueldad abierta a otros se encuentran con frecuencia en pacientes con tr.
antisocial de la pdd.
Cualidad esencial de las perversiones: una dialéctica entre superficie y profundidad, entre lo visible y lo
secreto, entre lo disponible y lo retenido.
Exhibicionismo y voyeurismo: Voyeurismo y exhibicionismo, las caras opuestas de la misma moneda.
Cualquier perversión activa estaba acompañada de una contraparte pasiva. El sádico tendría un núcleo
masoquista, mientras que el Voyeur sufriría de deseos exhibicionistas icctes. Al exponer sus genitales a
mujeres o niñas extrañas, el exhibicionista se reasegura de que no está castrado. La reacción de shock que
sus acciones producen lo ayuda a hacer frente a la angustia de castración y le da un sentimiento de poder
sobre el sexo opuesto. El ofensor se sintió humillado, con frecuencia por una mujer. Tras ello, el
exhibicionista se venga de ello escandalizando a mujeres desconocidas. A menudo, revelan una profunda
inseguridad acerca de su masculinidad. Exhibicionistas sienten que no han llamado la atención de ningún
fliar y por eso tienen que recurrir a conductas de este tipo para ser notados. Acto exhibicionista puede ser
un intento de revertir una situación traumática infantil. Voyeurismo: violación de la privacidad de una
mujer desconocida, un triunfo agresivo, pero secreto sobre el sexo femenino. Fijación en la escena
primaria infantil, en la cual el niño presencia o escucha las relaciones sexuales de sus padres. Representar
de nuevo la escena una y otra vez como un adulto en un intento de dominar activamente un trauma
experimentado pasivamente. Mirar: desplazamiento evitativo de la culpa del deseo de ser directamente
destructivo con la mujer.
Sadismo y masoquismo: fantasías o acciones sádicas están por lo habitual intentando icctemente
revertir escenas infantiles en las cuales han sido víctimas de abuso físico o sexual. Al infligir a otros lo que
les ha pasado cuando niños, ellos logran vengarse y adquirir al mismo tiempo una sensación de dominio
sobre el trauma infantil. Masoquistas que requieren humillación e incluso dolor para alcanzar el pacer
sexual pueden también estar repitiendo experiencias de abuso infantil. Están haciendo un sacrificio
aceptando un mal menor en lugar de la castración. Pueden estar convencidos de que merecen castigo por
sus deseos sádicos conflictivos. En algunos casos, estos pacientes se defienden contra la angustia de
separación sometiéndose al abuso. Convencidos de que una relación sadomasoquista es la única forma
disponible de relación, es mejor una relación abusiva que ninguna relación. La conducta masoquista es un
esfuerzo frenético para restaurar la sensación de cohesión del self de sentirse vivo (como en los cortes?).
Aunque parece autodestructivo, el masoquismo puede ser experimentado por el paciente como
autorreconstituyente. Es habitual que los pacientes masoquistas organicen su vida entera para satisfacer
las necesidades de sus padres. Su experiencia afectiva interna se vuelve no disponible ya que ha sido
sacrificada al servicio de sus padres.
Fetichismo: para alcanzar la excitación sexual requieren el uso de un objeto inanimado. Ansiedad de
castración: el objeto elegido como fetiche representa simbólicamente el pene femenino. La conciencia
masculina de los genitales femeninos incrementan el temor de un hombre a perder sus propios genitales y
de convertirse en una mujer. Escisión: en la mente fetichista coexisten 2 ideas contradictorias; la negación
de la castración y la afirmación de ésta. El fetiche representa a ambos. Debido a sus problemas en la
relación madre-‐hijo, el infante es incapaz de ser calmado por su madre o por objetos transicionales. Para
experimentar la integridad corporal, el niño requiere entonces un fetiche, algo reasegurador y duro,
inflexible, de forma inalterable y muy durable. El fetiche funciona como objeto transicional. En contraste
con los sentimientos de desamparo por parte de su madre, él mantendría el control total sobre esta
versión no humana de un objeto del self. Así, lo que aparenta ser una gran necesidad sexual de un objeto,
puede reflejar la ansiedad por la pérdida de la sensación del propio self.
Pedofilia: Representa una elección narcisista de objeto, el pedófilo ve a un niño como imagen especular
de sí mismo como niño. Pedófilos como personas débiles e impotentes que buscan a niños como objetos
sexuales porque ofrecerían menos resistencia o creaban menos ansiedad que las parejas adultas,
pudiendo evitar la angustia de castración. Suelen elegir profesiones en las cuales pueden interactuar con
niños porque las respuestas idealizadas de éstos los ayudan a mantener su propia estima positiva. A
cambio, el pedófilo idealiza a los niños, la actividad sexual con ellos implica la fantasía iccte de fusión con
un objeto ideal o la restauración de un self juvenil idealizado. Puede proteger de la ansiedad acerca del
envejecimiento y muerte. Muchos pacientes padecen de patología narcisista del carácter, incluyendo
variantes psicopáticas. Los pedófilos fueron ellos mismos con frecuencia víctimas de abuso sexual infantil
y una sensación de triunfo y poder puede acompañar su transformación de un trauma pasivo en una
victimización perpetrada activamente. 2 tipos: el pedófilo fijado, siente atracción sexual por personas más
jóvenes desde su adolescencia (elige niños, tienden a ser muchas víctimas, fuera del hogar); el pedófilo
regresivo, no muestra atracción por personas jóvenes hasta la edad adulta (mejor pronóstico: infringen
contra niñas, en el hogar, tienden a tener pocas víctimas).
Travestismo: Noción de la madre fálica e identificación con ésta. Al imaginar que su madre posee un
pene, aunque no esté claramente visible, el niño varón se sobrepone a su angustia de castración. Esto los
asegura además de no perder la presencia de la madre tranquilizadora (diferencia sexual los hace ver
como individuos separados, por lo que puede perderla).
Tratamiento: notoriamente difíciles de tratar. ¿Por qué debiera alguien interrumpir una práctica que
produce gran placer? La mayoría de las perversiones son egosintónicas. Por lo habitual, buscan
tratamiento por otras razones y la parafilia emerge en el curso de la terapia. La mayoría viene a
tratamiento bajo presión. Una crisis marital, amenaza de divorcio. En voyeurismo, exhibicionismo y
pedofilia, las presiones legales imponen el tratamiento como condición para la libertad. En cada caso de
parafilia, la primera orden de día es clarificar la situación legal. Las respuestas contratransferenciales son
otro impedimento: todos luchamos con deseos perversos icctes, podemos reacciones frente al paciente
perverso como lo haríamos frente a nuestros propios impulsos perversos: moralizar, reprender,
sermonear, erradicar la perversidad. Otro problema es estar en connivencia con la evitación del paciente a
la perversión al hablar de otros aspectos de su vida. Otra razón para la dificultad terapéutica es la
psicopatología asociada. Patología de carácter borderline, narcisista o antisocial, lo que vuelve el
pronóstico más reservado. Los abordajes psicodinámicos, la terapia cognitivo-‐conductual, el
recondicionamiento conductual y la prevención de recaídas se suelen emplear. Metas del tratamiento:
asistir al paciente en sobreponerse a su negación y ayudarlos a d° empatía por sus víctimas, identificando
y tratando la excitación sexual desviada, desafiando distorsiones cognitivas y d° prevención de recaídas
que incluya la evitación de situaciones que tienten al paciente. Terapia expresiva de apoyo con énfasis
expresivo: suele ser el método preferido, pero expectativas del terapeuta deben ser modestas: las
tendencias perversas subyacentes pueden ser modificadas en mejor grado. A aquellos pacientes que están
psicológicamente dispuestos, que poseen cierto grado de motivación, que presentan algún malestar por
sus síntomas y están curiosos acerca de sus orígenes, probablemente les va a ir mejor. Las personas
parafílicas raramente desean enfocar en la perversión en sí misma y con frecuencia afirman que ya no es
más un problema para ellos. Psicoterapeutas deben confrontar vigorosamente esa negación desde el
comienzo. Tarea terapéutica: integrar la conducta perversa al sector central del funcionamiento de la pdd
del paciente para que pueda ser abordada junto con el resto de la vida de éste (escisión vertical en la pdd
del paciente, que puede dar origen a transferencias paralelas pero distintas). Dilema en psicoterapia:
evitación de una postura punitiva en relación con la actividad perversa del paciente. Algunos estados
tienen leyes de denuncia que requieren que el terapeuta rompa la confidencialidad si la actividad
pedofílica es descubierta durante el tratamiento. Muchos pacientes con parafilia no son cctes de las
conexiones entre sus síntomas y sus sentimientos, o entre los síntomas y eventos de vida, que pueden
incrementar su necesidad de síntomas. Esfuerzo del terapeuta debe abocarse a explicar estas conexiones
(buscar posibles precipitantes. Ej.: exhibicionista que actúa luego de rechazo de alguna mujer. Exhibirse
como venganza y enojo. El deseo de exponerse estaba tan incorporado a su identidad que no podía pensarlo
como producto de origen afectivo o vincular. Infancia: su madre lo dejaba solo por trabajar). Dificultad:
tratamiento por orden judicial: pacientes parafílicos “haciendo tiempo” en terapia. Aparentan usar el
insight acerca del origen de sus impulsos y deseos, pero interiormente no tienen interés en cambiar.
Tratamiento es más preferible a estar en prisión.
Terapia de pareja: puede ser fundamental. Una crisis de pareja puede precipitar la búsqueda de
tratamiento. Ayuda a delimitar cómo la actividad perversa refleja las dificultades sexuales y emocionales
en la díada marital. Puede aliviar los sentimientos injustificados de culpa y responsabilidad de la esposa
por la conducta y puede hacerla ver que es parte de la solución más que parte de la causa. Una exploración
de la discordia marital puede revelar que la parafilia es un contenedor o chivo expiatorio que desvía el
foco de otras áreas problemáticas en el matrimonio.
En casos de pedofilia que ocurren en el contexto de incesto, la terapia familiar es una parte integral del
tratamiento. Las madres típicamente entran en connivencia en estos arreglos incestuosos al escotomizar
la abundante evidencia de las relaciones sexuales padre-‐hija. Estas madres por lo común crecieron como
niñas parentalizadas, cuidando de sus propios padres y hermanos. Ellas tienden a casarse con hombres
dependientes, muy necesitados, como una continuación de su propensión al cuidado. La mujer es
ambivalente acerca de criar hijos, puede sentirse abrumada y abandona al esposo. La madre y el padre se
van separando, el padre se dirige hacia uno de los niños, usualmente la hija mayor, en búsqueda de
crianza, conduciendo a la segunda generación de niños parentalizados. Este niño se siente responsable
por ocupar el lugar de la madre: conlleva satisfacer sexualmente a su propio padre. Ella existe para
satisfacer las necesidades de los otros. En terapia fliar la lealtad de la víctima al ofensor debe ser
reconocida y respetada. El terapeuta que castiga encontrará resistencias: la flia levantará un muro para
excluir a un atacante externo que no reconoce el equilibrio homeostático dentro del sist. fliar.
Psicoterapia de grupo: Un subgrupo responde bien a ésta, excluyendo a aquellos con síndrome cerebral
orgánico, psicosis, abuso de sustancias y sociopatía.

DISFUNCIONES SEXUALES:
Se deben descartar las causad orgánicas. Técnicas terapéuticas combinadas que incluyen mezclas de
intervenciones conductuales y dinámicas. Cuando un problema sexual es la queja principal en una primera
entrevista, suele ser la punta del iceberg. El problema sexual puede ser un tema atractivo para distraer al
clínico de problemas mucho más urgentes y serios. Puede servir para contener una variedad de problemas
intrapsíquicos, maritales y familiares relacionados. Ej.: Viagra usado por hombres con disfunción eréctil
lleva a parejas a consultar al mejorar su sexualidad: los problemas de intimidad que habían estado
enmascarados por la disfunción emergen, se rompe el equilibrio estable de la pareja (aunque patológico).
Pacientes que responden a la terapia sexual breve sufren de una ligera ansiedad de rendimiento en
contexto de una estructura saludable y una relación marital relativamente gratificante. Los pacientes
cuyos problemas sexuales están asociados con patología grave del carácter o síndromes serios del Eje I (tr.
angustia, tr. afectivo mayor, EQZ) y parejas con patrones de relación patológicos arraigados y
resentimiento crónico no son indicados para terapia sexual breve. Trastornos asociados con el deseo y
excitación (a diferencia de con el orgasmo) tienden a ser más refractarios a terapia sexual breve porque
están anclados en factores psicopatológicos más profundos.
Las dificultades sexuales que son específicas para la pareja, no generalizadas y como opuestas a aquellas
que representan dificultades intrapsíquicas primarias, deben ser comprendidas en el contexto de la
dinámica interpersonal de la díada. Las relaciones problemáticas tanto en el presente como en el pasado
están muy vinculadas a disfunciones sexuales.
Las víctimas de abuso sexual eran más proclives a experimentar eyaculación precoz y bajo deseo sexual.
Los efectos a largo plazo y duraderos en el funcionamiento sexual parecen resultar de actos sexuales
traumáticos.
El clínico debe evaluar 3 elementos y comprender porqué no están integrados: impulso (enraizado en la
biología, afectado por enfermedades médicas y medicaciones); deseo (conectado con factores cognitivos e
ideacionales) y móvil (necesidades icctes de relación de objeto).
Muchas parejas mantienen entre sí una relación iccte como si cada uno fuera el progenitor del sexo
opuesto. Cuando esto ocurre, las relaciones sexuales pueden ser experimentadas como incestuosas,
entonces se maneja la ansiedad asociada a este tabú evitando el sexo por completo. Ej.: sra que no hace los
ejercicios propuestos. Ella reveló el temor de que su esposo se volviera mujeriego como su padre si él
recobraba su funcionamiento sexual adecuado (funcionalidad del síntoma). O joven que al conocer a una
mujer d° un apego transferencial materno. Reexperimentándola como su madre, se convenció de que ella
también lo iba a desechar por otro hombre, tal como su madre lo había dejado de lado por su padre!
Nuestra capacidad para la excitación y deseo sexual está íntimamente conectada con nuestras relaciones de
objeto interno.
Los clínicos deben evaluar 2 áreas de relaciones de objeto interno y externo: la realidad externa de la
relación marital actual; el mundo interno de cada individuo y cómo afecta la capacidad para la intimidad
sexual; la constelación familiar actual y cómo afecta el deseo sexual.
Posibilidad de que quizás el “paciente asignado” ni sea el que necesite tratamiento de la pareja.
Los pacientes muy perturbados, con EQZ y graves tr. borderline, pueden encontrar la fusión genital como
agobiante para su yo frágil: angustia de desintegración. La abstención de las relaciones sexuales puede
aparecer para salvaguardar la integridad del self.
Tratamiento: El clínico debe decidir si prescribe una terapia sexual conductual, terapia de pareja,
psicoanálisis o psicoterapia expresiva de apoyo, farmacoterapia o alguna combinación de éstas. Terapia
sexual breve en: pareja motivada, sin psicopatología grave, miembros satisfechos con su relación y la
disfunción está basada en el rendimiento y relacionada con la fase orgásmica. Las parejas que tienen
deseo sexual inhibido y están desilusionadas con la relación pueden requerir terapia de pareja (terapeuta
debe manejar las diversas identificaciones proyectivas de ambos cónyuges). Si deciden seguir juntos,
pueden recomendarse técnicas sexuales. Las parejas que parecen adecuadas para la terapia sexual breve,
pero que socavan el proceso por no practicar los ejercicios, pueden requerir un tratamiento híbrido:
terapia psicosexual! el terapeuta prescibe ejercicios conductuales y luego aborda cualquiera de las
resistencias al practicar los ejercicios con psicoterapia dinámica. Los pacientes que sufren de grave
patología del carácter o conflictos neuróticos profundamente enraizados acerca de la sexualidad, deben
ser tratados en psicoanálisis o psicoterapia expresiva-‐de apoyo. En casos en los que hay una historia de
trauma sexual, la prescripción de terapia sexual puede ser experimentada como una forma de trauma en
sí mismo y tener efectos antiterapéuticos en la pareja. Para algunos pacientes, el síntoma sexual no es
nada más que un ingreso a la psicoterapia. Una vez que entraron, a estos pacientes les interesan más otras
áreas de sus vidas y los síntomas sexuales pierden trascendencia.
Muchos pacientes tienen conflictos icctes acerca de ser exitosos en cualquier esfuerzo, incluyendo el
rendimiento sexual. Actúan icctemente el rol del perdedor o del fracaso que les asignaron en su familia de
origen.
Problemas sexuales profundamente arraigados pueden ser egosintónicos porque satisfacen ciertas
necesidades psicológicas. Ej: una mujer se negaba el placer sexual para castigarse por su promiscuidad y
los 2 abortos. Muchos pacientes con disfunciones sexuales están convencidos de que no deberían
experimentar placer sexual. Los clínicos deben templar sus necesidades contratransferenciales de curar,
respetando el derecho del paciente de elegir un patrón particular de adaptación sexual.

XIII. Trastornos relacionados con sustancias y tr. de la conducta alimentaria:

2 categorías diagnósticas que comprenden síntomas autodestructivos diferentes. ¿Cuál es el rol de los
abordajes dinámicos en tr. que requieren un control del síntoma como una necesidad principal en el
esfuerzo terapéutico?
Hay diferencias fundamentales entre las personas alcohólicas y los abusadores de polidrogas.

Abordajes psicodinámicos del alcoholismo
La recaída es común. Las interpretaciones sobre las motivaciones icctes a menudo parecen ejercer un
impacto pequeño en la conducta bebedora. No ignorar la conducta bebedora real. El alcoholismo es un tr.
heterogéneo con una etiología multifactorial; no es una entidad monolítica, uno podría referirse a “los
alcoholismos”. Los factores de pdd pueden ser importantes para una comprensión de la vulnerabilidad al
alcoholismo. No hay una pdd alcohólica única que predispone al alcoholismo. Ver cómo ésta contribuye a
las recaídas en el curso de la enfermedad.
El alcohol cumple la función de reemplazar estructuras psicológicas faltantes y restaura así cierto sentido
del autorrespeto y armonía interna (objeto transicional). Pero estos efectos duran tanto como la
intoxicación. Los pacientes alcohólicos tienen problemas con la autoestima, modulación de los afectos y
capacidad para el autocuidado.
Diagnósticos que acompañan al alcoholismo. Tr. borderline de pdd, depresión y sociopatía. Cuando los
individuos alcohólicos recuperan la sobriedad y miran hacia atrás, contemplan las ruinas causadas, se
enfrentan con un importante monto de depresión, la cual surge del reconocimiento doloroso de que han
dañado a otros importantes para ellos.
Un individuo puede d° alcoholismo como la vía final de una compleja interacción entre déficit
estructurales, predisposición genética, influencias ambientales y contribuciones culturales.
La evaluación y tratamiento del riesgo suicida deben ser parte de un plan de tratamiento gral de
alcoholismo. Cuando la depresión y el alcoholismo coexisten, parecen tener un efecto sinérgico o aditivo
que determina un nivel alto de potencialidad suicida aguda.
La abstinencia no es un requerimiento absoluto para la psicoterapia efectiva. Cuando un terapeuta
demanda abstinencia, algunos pacientes rehúsan todo tipo de tratamiento. De hecho, es ingenuo esperar
una abstinencia total en el curso de una psicoterapia a largo plazo. Cualquier falta de motivación debiera
ser vista como un síntoma más que como una contraindicación para la psicoterapia. Si los pacientes
continúan bebiendo en exceso, sin capacidad o internes para explorar sus razones para beber, no están en
condiciones de mantener un proceso psicoterapéutico y pueden requerir hospitalización.
Necesidad defensiva de la persona alcohólica de evitar afectos dolorosos (almas sensibles), existiendo
dificultad para regular afectos como ansiedad, depresión y cólera. Por ello, evitar las confrontaciones.

Abordajes psicodinámicos del abuso de drogas
Probabilidad de infancias inestables. Hay una asociación de tr. de pdd y depresión con el d° de adicción a
drogas. Comparados con las personas alcohólicas, los consumidores de droga presentan una probabilidad
mucho mayor de tener otros tr. psiquiátricos significativos.
Conducta adictiva como un déficit en el autocuidado, el cual resulta de perturbaciones en el d° temprano
que conducen a una internalización inadecuada de figuras parentales, dejando al adicto sin la capacidad
de autoprotección. Hay un deterioro fundamental en su capacidad de juzgar el daño producido por el
abuso de drogas.
Los comportamientos adictivos sirven para protegerse de una sensación de impotencia y desamparo.
Abuso de drogas como fuerzo de defensas defectuosas del yo contra afectos poderosos. La cólera y la
humillación narcisistas los impele al uso de drogas como un camino para reestablecer una sensación de
poder.
Muchos pacientes adictos a las drogas perpetúan a sabiendas su dolor y sufrimiento mediante el uso
continuado de drogas. Compulsión a la repetición de un trauma temprano. La repetitiva imposición del
dolor sobre uno mismo representa un intento de elaborar estados traumáticos que no pueden ser
recordados.
Las sustancias específicas son elegidas para provocar efectos psicológicos y farmacológicos específicos de
acuerdo con las necesidades de cada abusador. El afecto más doloroso es probablemente el que determina
la elección de la droga. Ej: cocaína alivia el malestar asociado a la depresión, la hiperactividad e
hipomanía.
Muchos abusadores de droga emplean la defensa de la escisión para renegar de una autorepresentación
de abusador de droga que alterna con una autorepresentación de no abusador.
Éxito: como un disparador importante para un episodio de abuso de drogas. Los sentimientos positivos
asociados con logros exitosos parecen producir culpa y vergüenza. El uso impulsivo de drogas es visto
como una solución para estos afectos.
La psicoterapia con los abusadores de drogas es un abordaje que trata indirectamente la adicción
focalizando en la psicopatología asociada.
Una vez que se alcanza la abstinencia, el adicto por lo gral siente desesperación por tener que renunciar a
algo más que una droga: a una parte valiosa del self. La abstinencia sola no conduce automáticamente a
cambios en las otras áreas de la vida. El terapeuta debería abordar sus creencias tenazmente defendidas
de que la droga es una solución adaptativa a los problemas de la vida; debería identificar los problemas
subyacentes en la modulación de los afectos, en la regulación de la autoestima y en la relación con los
otros, para ayudar a la adicta a descubrir respuestas alternativas a aquellos problemas.
Alexitimia asociada a pacientes adictos. La mayoría son incapaces de reconocer e identificar sus estados
de sentimientos internos. Por eso es importante que el terapeuta explique cómo la experiencia de
sentimientos displacenteros conduce inicialmente al abuso de drogas. Sustituir acciones como la ingesta
por palabras que describan sus estados internos. En sesión identificar sentimients.
Psicoterapia de grupos: la negación es una defensa importante en los abusadores de sustancia. Un marco
grupal facilita una poderosa confrontación con la negación y compele a los individuos adictos a aceptar la
seriedad del tr.
Indicaciones para psicoterapia expresiva-‐de apoyo: psicopatología seria además del abuso de drogas,
compromiso y motivación, abstinencia forzada, medicación apropiada, ausencia de tr. antisocial de pdd (a
menos que la depresión esté presente también).

XIV Trastornos de la conducta alimentaria
Medios de difusión bombardean con imágenes de mujeres esbeltas, la comida es abundante (delgadez
como virtud). Los afectados tienden a ser educados, del sexo femenino, con una buena posición económica
e inmersos en culturas occidentales. Aunque los factores biológicos e intrapsíquicos no debieran ser
minimizados, aquellos factores se enfrentan con un particular período sociocultural.

ANOREXIA:
Perturbación más fundamental en el autoconcepto. Convicción de que son absolutamente inefectivos e
impotentes. La enfermedad suele aparecer en niñas buenas que han gastado su vida tratando de
complacer a sus progenitores. El cuerpo es experimentado como separado del self, como si perteneciera a
los padres. Carecen de sentido de autonomía. La postura de ser una niña perfecta defiende contra un
profundo sentimiento subyacente de inutilidad. Anorexia como un intento de autocuración, para
desarrollar a través de una disciplina sobre el cuerpo un sentido de uno mismo y de efectividad
interpersonal (f(x)). Madre cría a la niña de acuerdo con sus propias necesidades más que con las de la
niña. La niña se experimenta a sí misma, no como un centro de autonomía con su propio derecho, sino
como una extensión de su madre, no pudiendo desarrollar un sentido sano del self. Apersonalización del
niño, no es recibido como individuo separado, sino como prolongación de la madre. Entonces la conducta
anoréxica es comprendida como un esfuerzo frenético para ganar admiración y validación como una
persona única y especial con extraordinarios atributos. O como un ataque al sentido falso del self
fomentado por las expectativas parentales.
Familias de anoréxicas: patrón donde hay una ausencia de límites generacionales y personales. Cada
miembro de la flia está tan comprometido con la vida de cada uno de los otros miembros a tal punto que
ninguno tiene una sensación de identidad separada aparte de la matriz fliar (flia aglutinada). Anoréxicas
han sido incapaces de separarse psicológicamente de sus madres. El cuerpo suele ser percibido como si
fuera habitado por una madre mala introyectada y la inanición puede ser un intento para detener el
crecimiento de este objeto interno intrusivo.
Hay intensa voracidad. Los deseos orales son inaceptables, por lo que se utiliza la identificación
proyectiva. La representación del self glotona y demandante es transferida a los progenitores. En
respuesta a la negativa de la paciente a comer, los progenitores se vuelven obsesivos con respecto a si ella
está comiendo o no; ellos se convierten en los que tienen esos deseos.
Pensamiento kleiniano: incapacidad para recibir cosas buenas de los otros debido a un desmesurado
deseo de posesión. La paciente envidia las posesiones buenas de la madre (capacidad de nutrir, amor),
pero recibir aquello incrementa la envidia. La renuncia a ello supone la fantasía de dañar lo que es
envidiado. Semejante renuncia concierte a la paciente en objeto de deseo de los otros, en su fantasía es
objeto de envidia y admiración debido a que los otros están impresionados por su autocontrol. La comida
simboliza las cualidades positivas de los otros que ella desea.
Flia: progenitores experimentan serios desencuentros en su matrimonio, lo que conduce a cada
progenitor a buscar sustenta emocional en su hija. Buscan nutrición emocional, más que proporcionarla,
de sus hijas. La niña anoréxica duda de que los progenitores y otra figura significativa renunciarán a sus
propios intereses o necesidades para atender a las necesidades de ella. La niña puede intensificar la
inanición y restricción en un desesperado intento de forzar a sus padres a prestar atención a su
sufrimiento t reconocer la necesidad que tiene de ayuda.
Tratamiento: Las metas de éste no deberían ser focalizadas estrechamente sobre la ganancia de peso.
Primer paso: restauración de la ingesta para ganar peso. Una vez que este paso es alcanzado, la
intervención psicoterapéutica puede empezar. A menos que la perturbación subyacente del self del
paciente sean abordadas, éste seguirá un curso de repetidas recaídas y de admisiones hospitalarias
reiteradas. Hospitalización: Los aumentos de peso deberían ser informados a la paciente con refuerzos
positivos. Cualquier conducta de vómitos o purgas debería ser confrontada y controlada (con medidas
como trabar con cerrojo el baño). Reasegurar a la paciente que no se permitirá una gran ganancia de peso,
ayudando a que desarrolle confianza.
Psicoterapia individual: toma varios años, debido a la fuerte resistencia de la paciente. 4 principios
técnicos rectores: a) evitar una inversión de esfuerzo excesiva en tratar de cambiar la conducta
alimentaria (lo que el terapeuta llama síntoma, ellas lo llaman salvación. La conducta asociada con la
anorexia elicita en los progenitores demandas y expectativas de cambio. A través de la identificación
proyectiva, el terapeuta puede experimentar una presión a identificarse con los objetos internos de la
paciente, asociados a los progenitores. No actuar esa presión. Así como la paciente provoca a sus
progenitores rehusándose a comer, ella intentará provocar al psicoterapeuta rehusándose a hablar. Meta:
comprender el tr. emocional subyacente más que el problema de no comer); b) evitar interpretaciones
tempranas en la terapia (éstas pueden ser experimentadas como una repetición de su historia de vida.
Alguien más le está contando a ella lo que realmente siente, mientras que su experiencia ccte es
minimizada e invalidada. Empatizar y validar su experiencia interna y transmitirle que es una persona
autónoma, terapeuta debiera abstenerse de decirle lo que debe hacer. Ello facilitará la introyección del
terapeuta como objeto benigno); c) monitorear cuidadosamente la contratransferencia (situación ideal:
que otro terapeuta se encargue de monitorear la ganancia de peso, dejando al psicoterapeuta en libertad
de explorar cuestiones psicológicas subyacentes de la paciente. Así como la paciente mantiene a los
progenitores comprometidos en la tarea de tratar de ayudarla, pero siempre fracasando, también
compromete al terapeuta en ese rol, saboteando la ayuda de éste. Comprender que la paciente entiende el
progreso como equivalente a una separación de la flia y a un crecimiento y ambas situaciones son muy
amenazantes); d) examinar las distorsiones cognitivas (de manera no crítica, terapeuta sirve como un yo
auxiliar, debe asumir un rol educativo. Educar sin hacer demandas de cambio).

BULIMIA:
Peso relativamente normal y presencia de atracones y purgas. La rígida autodisciplina y la conciencia
severa del paciente anoréxico contrastan con la conducta asociada por impulsos, irresponsable e
indisciplinada de la persona bulímica. Hay una ligazón de los 2 trastornos. La anorexia puede ceder el paso
a la bulimia, pero el patrón inverso es más raro. Más de la mitad de los pacientes bulímicos pueden sufrir
tr. de pdd asociados.
La anorexia y bulimia son las caras opuestas de una misma moneda. Mientras que la primera se
caracteriza por mayor fortaleza del yo y un superyó con mayor control, la paciente bulímica puede sufrir
de una incapacidad para demorar la descarga del impulso, a causa de un yo débil y un superyó perezoso.
Los atracones y purgas no son problemas de impulsos aislados, más bien coexisten con relaciones
sexuales impulsivas, autodestructivas y con abuso de polidrogas.
Factores fliares y ambientales influyen en su origen: problemas parentales, perturbaciones en el diálogo
emocional entre la paciente y sus progenitores, abuso físico o sexual. Pacientes bulímicas experimentan
una falta de respeto por sus límites y una indiscreta intrusión en su privacidad, lo que se aplicaría al abuso
sexual como psicológico.
Dificultad con la separación: Usar el propio cuerpo como un objeto transicional. La ingestión de comida
como representación de un deseo de fusión simbiótica con la madre y la expulsión de comida como un
esfuerzo por separarse de ella.
El sistema de la flia bulímica comprende una fuerte necesidad de cada uno de verse a sí mismos como
“todos buenos”. Las cualidades inaceptables en los progenitores son proyectadas sobre la niña bulímica,
quien se convierte en la depositaria de toda “maldad”. Mediante la identificación iccte con estas
proyecciones, ella se vuelve el vehículo de toda la voracidad e impulsividad de la flia. El balance
homeostático resultante mantiene el foco sobre la niña enferma, más que sobre los conflictos dentro de o
entre los progenitores.
Las pacientes bulímicas concretizan los mecanismos de relaciones de objeto que son la introyección y la
proyección. La ingestión y la expulsión de comida puede reflejar la introyección y proyección de
introyectos agresivos o malos (escisión). La expulsión de la maldad en forma de vómitos hace que después
la paciente se sienta buena. El sentimiento residual de bondad es inestable debido a que está basado en la
escisión, negación y proyección de la agresión y lo malo, más que su integración.
Tratamiento: los tr. psiquiátricos concurrentes, como la depresión, tr. de pdd y abuso de drogas, deberían
ser abordados como parte del plan de tratamiento global. Terapia breve cognitivo-‐conductual y programa
psicoeducacional. Aunque los abordajes dinámicos no están indicados o no son necesarios para todas las
pacientes, pueden ser beneficiosos. Los no respondedores, quienes pueden tener tr. de pdd borderline u
otros, o depresión, requieren psicoterapia expresiva de apoyo a largo plazo y fármacos. Abordaje
conductual: la focalización sobre la conducta manifiesta de la paciente mientras se descuida su mundo
interno puede provocar la repetición de la experiencia de la paciente de estar creciendo con progenitores
que están más preocupados por la superficie que por la sustancia. Una remisión estable requiere tanto del
insight como del control sintomático.
Hospitalización: dado que muchas pacientes bulímicas también sufren de tr. de pdd borderline o tr.
afectivo mayor, la hospitalización puede ser requerida antes los intentos de suicidio o de severa
automutilación. Cierre de baños, implementación de una agenda normal de comidas, provisión de
psicoeducación por una dietista, incentivo para hacer registros cotidianos en un diario, introducción de un
diario alimentario y el señalamiento de la asociación entre ciertos patrones de alimentación y estados
emocionales.
En reiteradas ocasiones los terapeutas pueden encontrarse forzados a aceptar la maldad que el paciente
está intentando expulsar. Pueden sentirse “vomitados encima” cuando el paciente escupe todos sus
esfuerzos terapéuticos. Ej.: al negarse a cooperar, una paciente estaba intenta establecer una sensación de
self independiente de las demandas y expectativas de otros. Cooperar con el terapeuta conllevaba el riesgo
de que se volvería una extensión de los otros, como en su flia.
-‐Dado que la bulimia es parte de un balance homeostático en la familia, la intervención familiar o la
terapia fliar en asociación con la terapia individual es a menudo necesaria. Al ignorar el sist fliar, el
terapeuta corre el riesgo de que la mejoría del paciente sea amenazante para otros miembros de la flia.
Padres deben sentirse contenidos y validados para que no saboteen el tratamiento.
Dificultades contratransferenciales: terapeuta tiene el deseo de curar al paciente rápidamente, por lo que
puede sobrealimentarla a través de la introducción de intervenciones interpretativas prematuras y en
demasía. Las interpretaciones y confrontaciones pueden ser manejadas de un modo bulímico,
consumiéndolas de un modo voraz, pero sin digerirlas adecuadamente.
La indicación para un abordaje dinámico para la bulimia nerviosa es la falta de respuesta a métodos
cognitivo-‐conductuales y psicoeducacionales limitados en el tiempo. Las intervenciones fliares en las
formas de apoyo, educación y posibilidad de terapia fliar son generalmente necesarias. Se requieren
algunas formas del control sintomático. La hospitalización breve, grupos de apoyo y psicoterapia de grupo
pueden asistir al paciente. Pacientes bulímicas con patología grave del carácter asociada, tendencias

XV. Demencias y otros trastornos cognitivos:
Ayudar a los pacientes en la adaptación a través de medidas físicas y psicológicas. En enfermedades
orgánicas y funcionales el procedimiento y objetivo de terapia es el mismo. Interdependencia fundamental
entre la psicología y la biología.
Los clínicos dinámicos pueden ayudar al paciente con dificultades cognitivas, a pesar de la baja capacidad
de abstracción.
Daño cerebral, 2 categorías: presente desde el nacimiento (donde cada fase del desarrollo a lo largo del
ciclo vital son modeladas por los déficit neuroanatómicos); daño en el tejido cerebral más tarde en el ciclo
vital (el d° no ha tenido que cargar con la disfunción cerebral, por lo que la mayor cuestión es la
adaptación a la pérdida de un nivel de funcionamiento previo).

Presente desde el nacimiento: Tr. por déficit de atención e hiperactividad (ADHD):
La condición puede persistir entrada la edad adulta. Así, sospecha cuando un paciente se presenta con una
historia de pobre respuesta a los tratamientos, inhabilidad crónica a desenvolverse en el novel esperado
por padres y maestros, una historia repetida de frustraciones, antecedentes de trabajo irregular, marcadas
discrepancias entre el desenvolvimiento y los puntajes CI. Los pacientes que crecen con ADHD tienen
multitud de déficit sutiles. Las funciones autónomas primarias (percepción, memoria, habilidades
motoras) son las más comúnmente afectadas. Le siguen dificultades en la habilidad para regular y
controlar los impulsos y los afectos (estallidos de malhumor, agresión y baja tolerancia a la frustración).
Aunque el proceso de pensamiento puede estar formalmente intacto, su habilidad de pensar en forma
abstracta está comprometida. Hay desorientación espacial, falta de claridad en los límites corporales y
dificultad para discriminar entre derecha e izquierda. Deterioro en el funcionamiento sintético-‐
integrativo. Luchan por reunir ideas o sentimientos contradictorios en una totalidad unificada.
Cuando el niño no responde a la madre como ella espera, ésta puede volverse ansiosa. Los padres pueden
experimentar que el hijo no responde como se espera o que su defecto les produce una herida narcisística
profunda. Los padres pueden rechazar al niño. También puede suceder que los padres se excedan en la
relación y lo sobreprotejan. Estos niños tienen un control de impulsos más pobres, que provoca más
reprimendas parentales, mayores interacciones en las cuales los otros están enojados y punitivos y
experiencias con padres que transmiten que separarse de ellos es peligroso. Los defectos en las funciones
yoicas autónomas primarias afectarán adversamente la habilidad de esa persona a alcanzar constancia
objetal. Los niños con dificultades del aprendizaje y ADHD a menudo no pueden calmarse a sí mismos
porque nunca han sido capaces de internalizar y mantener figuras maternas confortantes (incapaces de
percibir con precisión o integrar efectivamente las señales afectivas de la madre). Deben luchar para
mantener una sensación del self estable.
Algunos pueden compensar sus déficit neuropsicológicos sobredesarrollando otras áreas de
funcionamiento yoico. Sin embargo, cuando los esfuerzos compensatorios fracasan, la persona joven
puede evitar la enorme frustración por los fracasos repetidos, buscando consuelo en la delincuencia
juvenil. El adolescente puede adoptar una postura de desprecio hacia los valores de los padres, docentes y
la sociedad.
Tratamiento: El nihilismo terapéutico con los pacientes con daño cerebral es injustificado. El terapeuta
no puede esperar que la tendencia hacia el pensamiento concreto desaparezca, pero muchos pacientes
logran un gran progreso en su capacidad para pensar simbólicamente o en forma abstracta. Se requiere
una comprensión precisa de cómo los déficit cognitivos afectan la habilidad del paciente a utilizar
psicoterapia. Fallas repetidas en la empatía caracterizan las historias de vida de estos pacientes.
Comenzando con los padres, otras personas no comprenden la naturaleza o la extensión de estas
limitaciones cognitivas y repetidamente esperan más de lo que estos pacientes pueden entregar. El
terapeuta puede empáticamente reflejar los esfuerzos del paciente por ganar la admiración y aprobación y
puede dar un significado de cómo los deterioros cognitivos han interferido con estos esfuerzos. El
terapeuta lo ayuda para construir un self más cohesivo y estimula el autoperdón. Importante explorar
cómo las dificultades cognitivas específicas del paciente se vuelven entretejidas en los conflictos
intrapsíquicos; la disfunción no puede ser separada del conflicto interno y las fantasías icctes. ADHD:
como una perturbación en las funciones organizadoras, integrativas y sintéticas del yo. Adultos con ADHD
pueden d° formas estereotipadas de relacionarse con otros como una defensa contra su ansiedad acerca
de fallar en reconocer las demandas de una situación interpersonal. La terapia psicodinámica puede d°
una mayor capacidad flexible de relacionarse con otros de una manera no programada y espontánea.
Cuando el descontrol conductual es un rasgo mayor del cuadro clínico, puede ser necesaria la
hospitalización. Descontrol conductual y tormentas afectivas: sus explosiones conducen a un incremento a
aislarse de los otros, gran vergüenza y disminución en la autoestima. Viven temiendo perder el control.
Para lidiar con esta amenaza, d° posturas defensivas extremas (negación y externalización) contra
cualquier afecto, volviéndose limitados y superficiales. Ej.: hombre que ataca a un compañero sin saber
porqué, tras reflexión con terapeuta nota que antes del hecho le habían pedido que haga un recipiente y
éste no logró hacerlo, por lo que se relaciona el ataque con este fracaso (forma de manejar la frustración).
Frustración contratransferencial: cuando los pacientes reaccionan a intervenciones con atención vaga,
pobre memoria y fallas para reflexionar en los significados. A medida que la irritación del terapeuta crece,
el paciente se siente cada vez más como un fracaso por no responder adecuadamente al tratamiento,
reviviendo las experiencias anteriores con los padres, maestros y empleados. Las altas expectativas de los
terapeutas y de los padres de rendimiento académico y vocacional contribuyen a un círculo vicioso. Como
son incapaces de estar a la altura de expectativas tan elevadas, su autoestima cae en picada y su
frustración crece, llevando a una mayor vulnerabilidad a las explosiones afectivas. Estos episodios de
descontrol provocan una retroalimentación negativa por padres y terapeutas y erosionan aún más su
autoestima. El diagnóstico basado en la contribución del cerebro con frecuencia es terapéutica y estos
pacientes responden con alivio (más que estigmatizar, ayuda en estos casos). El diagnóstico lleva a
reducidas expectativas tanto a padres como clínicos: entienden el alcance de sus limitaciones.

Condiciones de comienzo tardío: daño cerebral y demencia:
Deterioro de un nivel previo de funcionamiento, tanto el paciente como la flia deben adaptarse al cambio.
2 categorías: daños cerebrales agudos (súbita alteración) y enfermedades degenerativas progresivas con
declinación gradual.
El self es producto del funcionamiento cerebral. El daño al tejido cerebral puede producir alteraciones en
el sentido de identidad individual. Los demás sienten que el paciente ya no es la misma persona. Reacción
de los pacientes a su pérdida de identidad: estado de ansiedad llamado condición o reacción catastrófica.
Cuando se les solicita a los pacientes con lesiones cerebrales realizar una simple tarea que no implicaba
mayor problema antes del trauma, se enojan, agitan y ponen extremadamente ansiosos. Perciben su
fracaso en completar la tarea como una amenaza a su existencia. Pacientes restringen su vida de modo tal
que no se exponen a situaciones no fliares o tareas imposibles. Así se defiende contra la ansiedad
catastrófica evitando la conciencia de sus defectos. A pesar de que muestran evidencias de trastornos de la
memoria, conducta infantil y poca tolerancia, puede negar cualquier limitación. Se vuelven excesivamente
ordenados al punto de ser obsesivo-‐compulsivos. Mantener todo en su lugar les da la ilusión de control
sobre su ambiente. Proveen soluciones concretas a problemas abstractos.
Demencia más común: Alzheimer. Duración del declinar es de 10 años aprox. Durante este tiempo pueden
emerger una variedad de alteraciones del humor y de la pdd además del deterioro cognitivo. La tragedia
de la enfermedad es que la ccia de sí puede permanecer intacta a medida que un n° de facultades mentales
se deterioran. La memoria reciente tiende a ser sacrificada antes que la memoria remota. Pacientes
pueden recordar cómo solían ser, lo que hace su estado disfuncional actual más perturbador para ellos.
Cuando la memoria remota comienza a apagarse (progreso enfermedad), la identidad comienza a
desaparecer junto con los recuerdos. Paciente no puede reconocer a seres amados y fliares ni recordar
eventos significativos de la vida. Los objetos internos tranquilizadores deben ser sacrificados como parte
del proceso demencial. La memoria implica a otros como a sí mismo. La pérdida de memoria puede ser
asociada a la pérdida de un introyecto tranquilizador y con la recurrencia de ansiedades tempranas de la
vida (regresión).
La pérdida de las facultades mentales asociadas a la demencia pueden ser entendidas como un proceso
regresivo del yo, en el cual mecanismos más maduros dan lugar a modos de defensa más primitivos.
Aspectos de la pdd que habían sido parcialmente suprimidos emergen poco a poco a medida que las capas
defensivas son erosionadas.
La negación y proyección son las defensas más comunes. Cuando ocurre una falla de memoria, los
pacientes culpan a otros antes que reconocer su responsabilidad.
Tratamiento: No hay tal cosa como una demencia intratable. Hay mucho para ayudar a los pacientes y
flias a enfrentar la demencia. Evaluar: 1) la manera exacta en la cual la lesión cerebral ha afectado; 2) la
reacción psicológica del paciente a los déficit orgánicos; 3) la contribución de la estructura de pdd
premórbida al cuadro clínico. Los pacientes con déficit que pueden beneficiarse de la terapia dinámica se
caracterizan por: motivación; historia de al menos una relación interpersonal significativa; un grado de
éxito y dominio activo de algún área de la vida; ausencia de problemas serios de lenguaje; ausencia de
síntomas del lóbulo frontal (marcada impulsividad, apatía severa). Objetivo mayor: ayudarlos a aceptar el
alcance de sus déficit y sus limitaciones en cuanto a volver al trabajo. El terapeuta debe ser sensible a la
herida narcisista inherente en la aceptación del daño irreparable a las habilidades, capacidades
intelectuales, talentos y pdd. Es fundamental que el terapeuta respete y acepte la necesidad del paciente
de utilizar la negación. Promover la autoaceptación de estas limitaciones cognitivas requiere que los
terapeutas expongan de a poco a sus pacientes la realidad de los déficits de un modo que permita al
paciente hacer el duelo semana a semana. Los dibujos o diagramas pueden ayudar. A medida que los
pacientes hacen el duelo por la pérdida de su identidad previa y su nivel previo de funcionamiento es
probable que emerja el enojo contra sí mismos y otros. Los terapeutas pueden ayudar a perdonarse a sí
mismos y a otros. Tanto la psicoterapia dinámica individual como la terapia fliar o de pareja pueden ser
necesarias para ayudar a los pacientes a los cambios en las relaciones íntimas (conductas infantiles,
pensamiento concreto, acusaciones paranoides, pasión desinhibida). Los abordajes psicoeducacionales
pueden ayudar a los miembros de la flia a comprender la contribución orgánica a estos comportamientos.
La culpa y el enojo al paciente por haber tenido el accidente también deben ser abordados. A menudo, las
flias reacomodan sus estilos de vida para proveer acompañamiento y asistencia las 24 hrs al paciente con
daño cerebral. Si esta conducta controladora innecesaria no es chequeada, conducirá a un incremento del
resentimiento. Así, el terapeuta debe asistir a los miembros de la flia a d° nuevas formas de relacionarse
que apuntalan la autoestima del paciente al disminuir las interacciones negativas. Terapeuta debe hacer lo
que pueda para preservar la autoestima del paciente y reforzar las defensas adaptativas (ej: ayudar a que
siga sintiéndose productivo, evitar tareas que se encuentran más altas de las capacidades del paciente). Se
deben encontrar formas de reemplazar las funciones yoicas defectuosas y las limitaciones cognitivas
(calendarios, tomar notas, x ej). También es necesaria la psicoterapia para abordar cuestiones
caracterológicas que son previas a la lesión. Estas disposiciones premórbidas pueden afectar
profundamente la rehabilitación. Los terapeutas deben tratar de no pensar que todos los síntomas
psicológicos están relacionados directamente con la lesión cerebral. Además, las tendencias
caracterológicas son exacerbadas por el daño cerebral, pacientes se vuelven más como realmente son.
3 fases: en la primera el paciente es incapaz de procesar lo que ha pasado, las defensas usuales del yo son
sobrepasadas y el terapeuta puede servir como yo auxiliar, de apoyo, que provea las funciones que le
faltan al paciente y le explique lo que está atravesando; en la segunda fase los pacientes comienzan a
entender lo que les ha sucedido. Toda la maldad es escindida y proyectada hacia otros, incluyendo el
terapeuta. Éste debe contener los impulsos destructivos y representaciones del self y objetos
malevolentes proyectados en él. El terapeuta puede señalar la diferencia entre lo que pasa dentro del
paciente y lo que realmente está ocurriendo en la realidad externa; en la tercera fase el conflicto
intrapsíquico se hace más evidente, la tarea es ayudar al paciente a formar una nieva identidad. La
idealización del paciente del pasado puede ser cuestionada por el terapeuta para facilitar la integración
del pasado con el presente. El duelo y la pérdida son los temas centrales aquí.
Alzheimer: El terapeuta puede desear estimular a sus pacientes con demencia a contar sus historias de
vida individuales de manera tal que, a medida que progrese la enfermedad, el terapeuta puede ocupar la
función de yo auxiliar, al ayudar al paciente a acordarse de algunos recuerdos significativos que
comienzan a ser perdidos. Los pacientes a su vez pueden ser alcanzados emocionalmente mucho después
de que han experimentado grandes pérdidas cognitivas (recuerdos significativos). Estas personas tienen
islas de memorias que, al ser descubiertas y utilizadas, pueden tener un efecto activador y liberar otros
recuerdos. El tratamiento abarca al paciente como a sus cuidadores. Las estrategias de tratamiento deben
modificarse a medida que progresa la enfermedad. Aunque las medidas anteriores no previenen el
deterioro último asociado con la demencia, sí pueden mejorar la calidad de vida durante la declinación
inevitable de la enfermedad. Los familiares del paciente son el principal foco de intervención, a medida
que luchan contra el enojo, la culpa, el duelo y el deterioro inexorable del paciente. La terapia fliar es el
tratamiento de elección en el Alzheimer. La tarea final implica la aceptación de la muerte.

*** Diagnóstico Diferencial de demencias con otros trastornos que afectan el funcionamiento cognitivo: 1)
Envejecimiento normal/declive cognitivo relacionado con la edad (Las formas más frecuentes de
demencia en el anciano comienzan por una acentuación de los déficit comunes con el envejecimiento. Con
la edad se conserva la memoria para la información relevante y bien aprendida, pero declina la capacidad
de procesar/fijar nueva información. Áreas afectadas: memoria, capacidad de interrelacionar
informaciones diversas y de mantener la atención en tareas complejas); 2) Deterioro cognitivo leve
(queja de pérdida de memoria, actividades de la vida diaria normales, función cognitiva general normal,
trastorno de memoria superior al normal para su edad, inexistencia de demencia. Se diferencia del
envejecimiento normal y de la demencia incipiente. Ojo: permite la identificación de los sujetos en los que
este tipo de trast. se transformarán posteriormente en demencia, disminuyendo el umbral de deterioro
necesario para el diagnóstico de demencia); 3) Retraso mental (la anamnesis permite descubrir una
historia de fracaso escolar o de rendimiento laboral); 4) Delirium (descenso del nivel de ccia, capacidad
disminuida para focalizar, mantener o variar la atención. Es agudo. La demencia puede favorecer la
aparición de delirium, estando los 2 simultáneamente); 5) Depresión (en los primeros estadios de la
demencia puede aparecer depresión, disminuyendo ésta al aumentar la gravedad de la demencia. La
depresión primaria es una pseudodemencia, pues cursa con sintomatología cognitiva, afectando la
capacidad de atención y memoria a corto plazo. Hay una presencia de ánimo deprimido, anhedonia, mala
autoimagen y antecedentes depresivos previos (a evaluar). Las quejas de problemas de memoria no se
intentan disimular como en la demencia, sino que se ponen de manifiesto (“no sé”). Además, responden
bien a la medicación depresiva); 6) EQZ (solapamiento de síntomas como alucinaciones y delirios, pero en
ésta hay ausencia de trast. cognitivos generalizados y progresivos); 7) Trastornos disociativos (son
frecuentes los déficit selectivos de memoria, lagunas que afectan determinadas épocas o a
acontecimientos que tienen especial significación emocional. Hay un beneficio secundario); 8) Utilización
de medicación o drogas (producen alteraciones en el funcionamiento cognitivo).

XVI. Trastornos del eje II:

CLUSTER A:
Tr. paranoide de la pdd:
Pensamiento paranoide no es en sí mismo patológico. La posición esquizo-‐paranoide es un modo básico
de organizar la experiencia que persiste en el psiquismo toda la vida. Pensamientos, sentimientos
peligrosos o displacenteros son escindidos, proyectados al exterior y atribuidos a los otros. El tr. de pdd
paranoide es, no obstante, una entidad patológica distinta y no es un estado pasajero. Comprende un estilo
dominante de pensamiento, sentimientos y modos de relacionarse con los otros que es extremadamente
rígido e invariable.
Son traídos al tratamiento por familiares o compañeros de trabajo, hartos de sus argumentos y
acusaciones constantes. Cuando aceptan un tratamiento, suelen no estar convencidos de que están
psiquiátricamente perturbados. Sus problemas giran en torno a cómo los otros los han maltratado o
traicionado. Es reservado y cauteloso.
Estilo cognitivo Paranoide: implacable búsqueda de significados ocultos, de pistas o claves que descubren
“la verdad” detrás de una primera impresión de la situación. Lo obvio, lo superficial y lo aparente sólo
enmascaran la realidad. Atención hiperalerta, cautelosa vigilancia, rastrea el ambiente que lo rodea en
busca de cualquier cosa fuera de lo habitual. Paciente paranoide es incapaz de relajarse. El pensamiento
paranoide se caracteriza por la falta de flexibilidad: el argumento más persuasivo no tendrá impacto sobre
las creencias rígidas e inquebrantables de la persona. El pensamiento no es delirante: tienden a tener
percepciones marcadamente precisas de su ambiente. Sus juicios acerca de estas percepciones están
deteriorados. No deforma la realidad en sí misma, lo que ocurre es que malinterpreta el significado de la
realidad aparente.
Posición esquizo-‐paranoide: la escisión es un mecanismo de defensa central. Los sentimientos de amor y
odio hacia el mismo objeto deben ser separados uno de otro. Cualquier movimiento hacia la integración
crea ansiedad intolerable que surge como temor de que el objeto odiado dominará y destruirá al objeto
amado. El paranoide requiere de la escisión de toda maldad y la proyección de ésta en figuras del exterior.
Así, está constantemente en el rol de víctima frente a los agresores o perseguidores externos. La imagen
que tienen del mundo libera sus tensiones internas. Si un paranoide es forzado a reinternalizar lo que ha
sido proyectado, la tensión interna aumentada provocará un aumento de la rigidez y la actitud defensiva.
La experiencia que tiene de los otros es discontinua: ninguna relación es percibida como duradera a través
del tiempo. Establecen relaciones creyendo que la otra persona cometerá un desliz y confirmará sus
sospechas. Viven en ansiedad permanente, mundo está poblado con seres indignos de confianza e
imprevisibles. Incluso cuando un terapeuta estable y atento ha trabajado con un paranoide durante un
período largo, la mínima decepción puede llevar a hacer caso omiso de toda la conducta previa del
terapeuta. El terapeuta ha sido “desenmascarado”. De este modo, las buenas experiencias con una persona
del pasado pueden ser del todo borradas por la situación presente.
La experiencia es tomada literalmente en su aspecto exterior. Son incapaces de pensar: “Es como si
(posición depresiva) esta persona estuviera tratando de lastimarme”. Saben que el otro alberga esas
intenciones. Sus pensamientos no son creaciones personales, sino más bien cosas en sí mismas.
La proyección (sustituye una amenaza interna por una amenaza externa) y la identificación proyectiva
(controla a las personas en el ambiente) son 2 mecanismos de defensa claves.
Por dentro el paranoide se siente inferior, débil e inútil. Así, la grandiosidad o sensación de ser especial
puede ser entendida como una defensa compensatoria (a sentimientos de inferioridad). Esta baja en la
autoestima en lo profundo del trastorno los lleva a d° una aguda sensibilidad a cuestiones relacionadas
con el rango y el poder. Les preocupa que las personas con autoridad los humillen y pretendan
convertirlos en sumisos. Sus sentimientos de inferioridad por una relación asimétrica conducen a una
devaluación y denigración de otras personas. Un miedo recurrente acerca de sus relaciones
interpersonales es que ellos resulten sujeto de control externo; temen que cualquiera que trate de
acercarse a ellos está tratando en secreto de tomar el poder. La incapacidad del paranoide de sentir calor
emocional y ternura en las relaciones porque ello lo haría vulnerable al rechazo o ataque.
El tratamiento exitoso puede aportar claridad respecto de lo que subyace en el sistema proyectivo: una
buena cantidad de contenido depresivo y representaciones del self diametralmente opuestas.
Coexistiendo con esta especial, arrogante y grandiosa versión del self hay un polo opuesto de debilidad,
inutilidad e inferioridad. De cara al exterior, los paranoides son demandantes, arrogantes, desconfiados,
manipuladores, no románticos, moralistas y agudamente vigilantes hacia el ambiente exterior. Internamente,
sin embargo, son miedosos, tímidos, inseguros, crédulos, desconsiderados, vulnerables a la erotomanía y
cognitivamente incapaces de aceptar la totalidad de los eventos reales.
Fracaso en constancia objetal: debido a que no pueden mantener una conexión amorosa con una
representación de objeto interno, están convencidos de que las relaciones de amor son peligrosas e
inestables.
Tratamiento: Debido a su suspicacia, les va mal en psicoterapia de grupo. Esfuerzos deben darse en el
contexto de la psicoterapia individual. Con frecuencia comienzan el tratamiento bajo presión externa y
tienen la mayor dificultad para confiar en alguien. Por eso, el primer paso en psicoterapia es establecer
una alianza terapéutica. El paciente trata el terapeuta como un objeto persecutorio malo. El terapeuta
debe empatizar con las necesidades del paciente de proyectar como medio de supervivencia emocional y
debe estar dispuesto a servir como un contenedor para los sentimientos de odio, maldad, impotencia y
desesperación. Intentar devolver tales sentimientos prematuramente sólo conducirá a que el paciente
sienta una tensión interna creciente y se vuelva más rígido. Volverse defensivo por parte del terapeuta es
una reacción natural a ser acusado de deshonestidad. La defensa, sin embargo, puede ser malinterpretada
como confirmación de que el terapeuta tiene algo que ocultar (terapeuta intenta forzar la proyección para
retrotraerla otra vez sobre el paciente, éste responde sintiéndose atacado). A lo largo de la psicoterapia, el
terapeuta debe evitar responder en forma defensiva: no debería desafiar la construcción de hechos por
parte del paciente o las percepciones que tiene del terapeuta, no importa cuán negativas sean. El
terapeuta contiene las proyecciones del paciente y busca descubrir mayor información acerca de cómo
ésta surge. El terapeuta valida la percepción del paciente como legítima y merecedora de mayor discusión.
De este modo, no intenta retornar, en la forma de una interpretación, lo que ha sido proyectado. Meta
general de la terapia: ayudar al paciente a cambiar sus percepciones acerca del origen de sus problemas
desde un locus externo a uno interno; la transformación de un modo paranoide de pensamiento en un modo
depresivo en el cual el paciente se permite a sí mismo experimentar sentimientos de vulnerabilidad,
debilidad, inferioridad y defectuosidad. En la medida que el paciente se abre más, el terapeuta puede
ayudarlo a distinguir entre emociones y realidad (¿le dijo su jefe que lo odia?): duda creativa de sus
percepciones de mundo. Terapeuta debe contener los sentimientos más que actuar en base a ellos. Esta
contención proveerá al paciente una nueva relación objetal diferente de aquella previamente encontrada.
La experiencia diferente se va internalizando a través del tiempo.
Prevención de la violencia: 1) Hacer todo lo posible para ayudar al paciente a salvar las apariencias
(empatizar y no desafiar la verdad de lo que el paciente dice); 2) Evitar despertar mayor sospecha (las
intervenciones deberían estar dirigidas a evitar cualquier incremento en su paranoia. Evitar ser
abiertamente amigable, pues esa conducta está en crudo contraste con su experiencia usual y despertará
aun más sus recelos; 3) Ayudar al paciente a mantener una sensación de control (tienen temor de que los
otros tratarán de controlarlos. Cualquier cosa que el terapeuta pueda hacer para respetar la autonomía
del paciente ayudará a reducir su ansiedad acerca del sometimiento pasivo); 4) Estimular siempre a estos
pacientes a que verbalicen la rabia antes que actuarla en forma violenta (llevarlos a discutir su rabia de
manera tan detallada como sea posible. Proveer alternativas constructivas a la violencia. Sostener que la
rabia es una reacción legítima no significa avalar la acción agresiva); 5) Proporcionar siempre a los
paranoides una habitación con suficiente espacio (su miedo al sometimiento pasivo a los otros es
aumentado por la proximidad física); 6) Estar atento a la propia contratransferencia en el trato con
pacientes potencialmente violentos (la identificación proyectiva puede inducir a los pacientes a la
violencia cuando los terapeutas ven destructividad y agresión únicamente en sus pacientes y no en ellos
mismos).

Tr. esquizoide y esquizotípico:
Vinculación entre pdd esquizotípica y EQZ: el primero como una versión mutada de la EQZ, caracterizada
por prueba de realidad más o menos intacta, dificultades en las relaciones y disturbios leves en el
pensamiento. Personas con tr. esquizotípico de la pdd se asemejan mucho a aquellas con tr. esquizoide de
la pdd, excepto en que la definición del primero incluye unos pocos síntomas sugestivos de una atenuada
forma de EQZ. Ambos trastornos de pdd comprenden distanciamiento social y retracción afectiva.
Los pacientes esquizotípicos forman un continuum en sí mismos, desde aquellos que en un extremo son
muy parecidos a pacientes esquizoides (excepto por un poco más de rarezas en la conducta y
comunicación) hasta aquellos cercanos a la EQZ que están propensos a episodios psicóticos breves.
Los esquizoides y esquizotípicos viven por lo gral sobre los márgenes de la sociedad. “Bichos raros,
inadaptados”. Existencia solitaria e idiosincrática. Su aislamiento y anhedonia pueden conducir a que los
otros sientan lástima por ellos y les tienden una mano, dándose luego por vencidos. Pueden ser llevados
por la familia a consultar o ir ellos mismos por su dolorosa soledad. El mundo interno del esquizoide
puede diferir considerablemente de su apariencia exterior. Es abiertamente desapegado, autosuficiente,
distraído, desinteresado, asexual e idiosincrásicamente moral, mientras que en forma encubierta es
exquisitamente sensitivo, emocionalmente necesitado, agudamente vigilante, creativo, perverso y
vulnerable a la corrupción! escisión o fragmentación del self en diferentes representaciones del self que
permanecen no integradas. El resultado es una identidad difusa. Aparente no-‐relación con los otros; sin
duda tienen sentimientos y luchan por llegar a los otros, pero están detenidos en su d° en una etapa
temprana de sus relaciones interpersonales.
Fairbairn: vio el repliegue esquizoide como una defensa contra un conflicto entre un deseo de relacionarse
con los otros y un temor de que las necesidades de uno dañasen a los otros. El infante percibe inicialmente
a su madre como rechazante, por lo que se aparta del mundo. Sin embargo, la necesidad de éste crece
hasta ser insaciable. El infante entonces teme que su voracidad devorará a la madre y lo dejará solo otra
vez. El mismo objeto que el infante más necesita puede ser destruido por su propios esfuerzos
incorporativos. Proyectan así su voracidad en sus madres (devoradoras). Este dilema infantil es congelado
en el tiempo (devorar a otros y ser devorados por otros, consumidos y asfixiados por ellos). Compromiso
esquizoide: paciente simultáneamente se afear y rechaza a otros. Acoger cualquier cosa que venga de
otro implica el riesgo de desencadenar intensas ansias de dependencia y fusión. Amor como fusión; perder
la propia identidad, destruyendo al otro.
Winnicott: la retirada esquizoide es un medio de comunicarse con el verdadero self que está adentro, en
vez de sacrificar esa autenticidad a interacciones artificiales con los otros que conducirían a un falso self.
Todos tenemos este núcleo no comunicativo, se debe respetar esta necesidad.
Pacientes esquizoides que permiten que sus terapeutas tengan acceso a sus mundos internos revelarán
fantasías de omnipotencia, las cuales acompañan los aspectos solitarios del self a los cuales el paciente se
retira y sirven como un santuario que protege de la exposición, para así apuntalar la frágil autoestima y
mitigar la ansiedad acerca de la autodesintegración. Carecen de representaciones del self y de objeto
internas buenas. El estilo esquizoide de relacionarse emerge de inadecuaciones en las relaciones
tempranas con figuras parentales.
Psicoterapia Individual: pueden ser ayudados con terapia individual expresiva-‐de apoyo y psicoterapia
de grupo. Se sentirán más cómodos en un proceso individual. El mecanismo de acción terapéutica es la
internalización de una relación terapéutica más que la interpretación del conflicto. La tarea del terapeuta
es descongelar las relaciones de objeto interno congeladas del paciente mediante el aporte de una nueva
experiencia en el modo de relacionarse. Es un proceso se internalización lento y laborioso: El modo de
existencia básico del paciente es de no-‐relación. El terapeuta le está requiriendo a una persona que no se
relaciona a que se mueva en la dirección de una mayor capacidad de relación. El silencio debe ser visto
como algo más que una simple resistencia, es también una forma específica de comunicación no verbal. La
decisión de no interpretar puede ser la mejor estrategia. Si el silencio es interpretado como resistencia,
estos pacientes pueden sentirse responsables y humillados por su incapacidad de comunicarse. Por otro
lado, al abstenerse de interpretar y aceptar el silencio, el terapeuta puede legitimar el núcleo privado y no-‐
comunicativo del self. Los terapeutas valoran la capacidad de relación interpersonal. Aceptar la no-‐
relación silenciosa va en contra de nuestro entrenamiento y nuestra predisposición psicológica. Esto
puede confrontar al paciente con el mismo dolor que evitan a través del retiro esquizoide, lo que puede
producir aun más aislamiento. Los pacientes esquizotípicos necesitan más que la psicoterapia expresiva-‐
de apoyo, aquellos con funcionamiento pobre requieren entrenamiento en habilidades sociales,
reeducación y varios soportes sociales.
Psicoterapia de grupo: pacientes esquizoides son candidatos de elección para ésta. Orientada a
ayudarlos con la socialización. Sus pares en un proceso grupal pueden funcionar como una familia
reconstruida, que puede ser internalizada para contrabalancear sus objetos internos más negativos y
amenazantes. En cuanto comienzan a sentirse aceptados y ver que sus peores temores no se concretan,
poco a poco se sienten más cómodos con la gente: experiencia correctiva que va en contra de todas las
otras experiencias de relación previas. Dificultades! resentimiento de otros pacientes que tienen que
abrirse mientras que el esquizoide permanece en silencio. Ello puede conducir a forzarlo a hablar. El
terapeuta debe allí sostener al miembro esquizoide y ayudar a los otros a aceptar la necesidad de éste de
permanecer en silencio. Los pacientes pueden también ignorar al miembro esquizoide como si no
estuviera ahí. El terapeuta debe integrarlo de nuevo dentro del grupo. Los pacientes esquizotípicos
tienden a beneficiarse de la terapia grupal como los esquizoides, pero aquellos cuyo comportamiento es
bizarro o cuyo pensamiento es psicótico, la terapia individual sola puede ser la modalidad preferida. Una
combinación de psicoterapia de grupo e individual es ideal para pacientes esquizoides, debido a que el
campo social que encuentran en el grupo puede ser discutido y procesado con su psicoterapeuta
individual.
Aunque es habitual encontrar bastantes perversiones en los individuos esquizoides, el exhibicionismo
parece tener un particular significado para estos pacientes Fairbairn: los esquizoides suelen sobrevalorar
sus contenidos mentales, percibiéndolos como extraordinariamente preciados. Temen dar cualquier cosa
de ellos mismos debido a que al hacer eso agotarían sus contenidos narcisísticamente tan apreciados.
Exhibicionismo como una defensa contra el temor de dar. “Mostrar” se convierte en un sustituto de “dar”.

CLUSTER B:
Tr. Límite de la pdd:
Son establemente inestables. Notable impulsividad. Características: pensamiento casi-‐psicótico,
automutilación, esfuerzos manipulativas suicidas, preocupación acerca del abandono/aniquilación,
demandante/pretencioso, regresiones terapéuticas, dificultades en la contratransferencia.
Establecen relaciones exclusivas uno a uno en la que no existe riesgo alguno de abandono. Se sienten con
tanto derecho a exigir esas relaciones que abruman y alejan a otros. Cuando establecen una relación
íntima con otra persona se activan ansiedades gemelas. Por un lado: preocupación por perder su propia
identidad en esta fantasía primitiva de fusión; por otro lado: ansiedad que raya en el pánico, relacionada
con la convicción de que pueden ser rechazados o abandonados en cualquier momento. Para prevenirse
de estar a solas, los pacientes pueden recurrir a gestos suicidas, esperando que la persona a la cual están
apegados los rescate. Son comunes las percepciones casi delirantes de abandono por las personas amadas
y pueden tener regresiones psicóticas en la transferencia cuando se apegan a sus terapeutas.
Desde Kernberg: ansiedad flotante y difusa, síntomas obsesivo-‐compulsivos, fobias múltiples, reacciones
disociativas, preocupaciones hipocondríacas, síntomas de conversión, tendencias paranoides, sexualidad
perverso-‐polimorfa y abuso de sustancias. El concepto de organización borderline de la pdd de este autor
es distinto al tr. de pdd específico. En esta organización se incluyen distintos trastornos (narcisista,
antisocial, esquizoide, paranoide). *4 rasgos claves! 1) Manifestaciones no específicas de debilidad del
yo: incapacidad para demorar la descarga de los impulsos y modular los afectos como la ansiedad. Tienen
dificultades en sublimar pulsiones poderosas y utilizar su conciencia para guiar la conducta. 2) Tendencia
hacia el proceso primario de pensamiento: regresar al pensamiento de tipo psicótico. Sin embargo, estos
cambios ocurren en el contexto de una prueba de realidad por lo gral intacta. 3) Operaciones defensivas
específicas: escisión, separar afectos e introyectos contradictorios uno del otro. Se manifiesta con una
expresión alternada de conductas y actitudes contradictorias, que el paciente no considera importantes y
las niega; una compartimentación de todas las personas en partes buenas del todo y malas del todo, con
oscilaciones frecuentes entre estas partes en cada individuo; visiones contradictorias coexistentes e
imágenes de uno mismo (representaciones del self) que alternan en su predominio de día en día y de hora
en hora. Emplean la negación cuando son confrontados con la escisión que emplean. Otras defensas:
idealización primitiva, omnipotencia, desvalorización, identificación proyectiva (representaciones del self
o del objeto son escindidas y proyectadas sobre otros en un esfuerzo para controlarlas). 4) Relaciones de
objeto patológicas internalizadas: no ve a los otros como poseedoras de una mezcla de cualidades
positivas o negativas. En cambio, los otros son divididos en extremos polarizados (dioses o diablos). No
pueden integrar los aspectos libidinales y agresivos de otros y de sí mismos (difusión de identidad).
Aunque los pacientes límites pueden parecer crónicos y difíciles en el corto plazo, hay razón para creer
que con un tratamiento persistente se puede lograr una mejoría sustancial.
Kernberg: los pacientes borderline atravesaron con éxito la fase simbiótica descrita por Mahler de manera
que el self y los objetos se pueden distinguir claramente; pero también quedaron fijados durante la fase de
separación-‐individuación. En este período el niño teme que su madre pueda desaparecer y esto provoca
una angustia intensa, sobre todo cuando no sabe dónde está. Pacientes reviven una crisis infantil
temprana en la cual temían que los intentos de separación de sus madres provocarían en la desaparición
de ellas y por ende, el abandono de ellos (por problemas en la funciòn materna, exceso constitucional de
agresión o una combinación de ambas). En la forma adulta de esta crisis infantil, los individuos son
incapaces de tolerar períodos de soledad y el temor de que lo abandonen los seres significativos. Un
componente importante de esta fijación es la falta de constancia objetal típica de los pacientes
borderline, no toleran ni la separación ni la soledad. Niños que sí adquieren la constancia objetal toleran la
separación de un modo mejor debido a que han internalizado una imagen total y tranquilizadora de la
madre que se sostiene durante su ausencia. En los pacientes borderline hay una predominancia de
introyectos negativos. Cuando los introyectos malos son proyectados afuera, se sienten a merced de
perseguidores malevolentes. Cuando se reintroyectan, se sienten despreciables y sin valor,
conduciéndolos en ocasiones a pensamientos suicidas. Otro lado de la fase separación-‐individuación
(sobreprotección, distinta al abandono):
Madres de límites: muy conflictuadas por el crecimiento de sus hijos. El niño recibe un mensaje de su
madre de que crecer e independizarse determinará la pérdida del apoyo y amor maternal. Permanecer
dependiente constituye la única forma de mantener el vínculo con la madre. Posibilidad de separación o
autonomía del niño provoca depresión de abandono. Paciente siente que hay sólo 2 opciones: sentirse
abandonado o malo, o sentirse bien sólo si niega la realidad y no crece nunca.
Adler: El maternaje inconsistente y no confiable causa el fracaso del paciente en desarrollar un objeto
interno sostenedor-‐tranquilizador. Figuras maternas no estuvieron emocionalmente disponibles durante la
infancia. Ello es responsable de la dependencia aferradora de estos pacientes.
Los pacientes borderline presentan un % de pérdidas y separaciones tempranas significativamente mayor
en sus orígenes. El abuso sexual infantil parece ser un factor etiológico importante alrededor del 60% de
los pacientes borderline (aunque no es necesario ni suficiente). Ambiente hogareño caótico e inestable
puede ser también un factor de riesgo significativo. Lo anterior puede perturbar el proceso mental
necesario para describir sus pensamientos y sentimientos y los de los otros, ya que el núcleo del niño se
desarrolla a partir de la internalización de la percepción del cuidador sobre el niño como ser intencionado.
Al estar este cuidado ausente, se da una desactivación de la mentalización que impide que los niños
desarrollen la función reflexiva con la cual podrían comprender estados internos.
De este modo, etiología del trast. multifactorial! 1) ambiente hogareño traumático y caótico, con
separaciones tempranas prolongadas, abandono, discordia emocional en la familia, insensibilidad a los
sentimientos y necesidades del niño y traumas de varios grados; 2) temperamento vulnerable de bases
biológicas; 3) eventos disparadores: intento de formar una relación íntima, mudarse del hogar o
experimentar una violación u otro evento traumático.
Relación con trastornos afectivos: En los pacientes borderline, el modo de relación interpersonal
dependiente parece conferir susceptibilidad a un tipo de depresión anaclítica (sentimientos de desamparo,
de no ser amado, deseo de ser protegido, sentimientos cónicos de aburrimiento, vacío, soledad, enojo,
gestos suicidas, relaciones dependientes, demandantes y hostiles, preocupados por pérdida y separación).
Distinta a la depresión mayor (sentimientos de culpa y remordimiento, retraimiento/agitación, riesgo
suicida, relaciones estables, preocupaciones por el fracaso y derrota).
Ambas formas de depresión pueden coexistir en el mismo paciente. Medicamentos: tienen utilidad, pero
no son curativos y sólo sirven como un adyuvante de la psicoterapia. Reducen el sonido afectivo de fondo
relacionado con la rabia o furia, permitiéndole al paciente volverse más reflexivo acerca del proceso
psicoterapéutico. Algunos pacientes no responden a éstos.
Tratamiento: Psicoterapia dinámica, de 1 año o más. Aunque no hay una reparación rápida para estos
pacientes, aquellos que permanecen en terapia dinámica por un período sustancial pueden experimentar
mejoría significativa. El apoyo financiero es costo-‐beneficio a largo plazo (hospitalizaciones, tentativas
suicidas e indirectamente, la prolongada incapacidad laboral). Tratamientos largos beneficiosos, pues
pacientes están extremadamente preocupados acerca del abandono, ansiedad de separación abrumadora
que también se da en relación a perder al terapeuta.
Abordaje expresivo-‐ de apoyo: desafiante y emocionalmente abrumador para el terapeuta. Estos
pacientes son proclives a abandonar la psicoterapia, a actuar autodestructivamente, a realizar demandas
inadecuadas para recibir tratamiento especial de sus terapeutas, a provocarlos que transgredan los límites
profesionales, a acosarlos con insistentes llamados telefónicos a toda hora. Problema principal es la tenue
alianza terapéutica. Tienen dificultad para ver a su terapeuta como una figura colaboradora que está
trabajando a favor de los mismos objetivos. Una visión plantea que la interpretación de las operaciones
defensivas primitivas en el aquí y ahora de la relación transferencial sirve para ayudar a los pacientes a
integrar sus visiones buenas y malas del terapeuta en una percepción de objeto total más realista (más
expresiva). Otra visión: la interpretación debe ser demorada hasta que el paciente haya desarrollado la
suficiente confianza en las intenciones del terapeuta (ambiente sostenedor como prerrequisito). A medida
que van internalizando la relación, los pacientes se vuelven capaces de aliarse con el terapeuta (más de
apoyo). Los abordajes expresivo y de apoyo son polarizados en forma artificial, cuando en la actualidad
ambos trabajan sinérgicamente. Los psicoterapeutas necesitan crear un ambiente de sostén a través de la
validación empática de la experiencia del paciente antes de ofrecer una interpretación de las dinámicas
inconscientes.
Principios de la técnica
Mantener la flexibilidad: giros entre intervenciones interpretativas y no interpretativas. Dadas las
preocupaciones acerca del potencial de transgredir los límites con pacientes borderline (por el intento
permanente de actualizar patrones de relaciones de objeto interno en una relación actual, donde
sutilmente intenta imponer un cierto modo de responder y experimentar a otros), el terapeuta
principiante puede tomar una posición inflexible que es experimentada por el paciente como remota y
fría, pudiendo abandonar la terapia. El terapeuta necesita luchar por alcanzar una espontaneidad
disciplinada.
Establecer condiciones que hacen viable la psicoterapia: dada la naturaleza caótica de la vida del
borderline, las estabilidad/límites debe ser impuesta de fuentes externas temprano en el proceso: qué
implica la terapia y cómo se diferencia de otras relaciones (pago de honorarios, horarios estables,
necesidad de terminar las sesiones a tiempo, aclarar consecuencias de ausencia a sesiones. Paciente
borderline suicida: hospitalización puede ser necesaria. Abuso de sustancias: asistir a narcóticos
anónimos. Tratamiento farmacológico es parte del plan terapéutico). Ello no concuerda a veces con las
expectativas del paciente de que el terapeuta será un salvador omnipotente. El paciente puede necesitar
llamar al terapeuta en forma periódica a fin de d° una representación estable que pueda ser internalizada.
Si los llamados telefónicos se vuelven excesivos, se pueden imponer límites claros mientras explora el
sentido y significado de los contactos entre sesiones.
Permitir la transformación en objeto malo: tolerar y contener el enojo, la agresión, el odio intenso del
paciente. Éste ha internalizado un introyecto odiado y abusivo que están intentando desesperadamente
externalizar a través de la identificación proyectiva en las dimensiones de transferencia-‐
contratransferencia. En un modo paradójico, los pacientes encuentran predecible, familiar y aun
tranquilizador recrear una relación de objeto interno sadomasoquista de la niñez con el terapeuta. Cuando
el terapeuta resiste esta transformación, los pacientes pueden tener la necesidad de escalar en su
provocación y esforzarse más para transformar al terapeuta. Terapeuta funciona como un contenedor que
acepta las proyecciones e intenta comprenderlas y sostenerlas hasta que el paciente nuevamente es capaz
de poseer estos aspectos proyectados. Pacientes borderline suelen sugerir al terapeuta que pueden llegar
al suicidio debido a las insuficiencias de éste. Terapeutas pueden intentar medidas heroicas para salvar al
paciente, ejerciendo éste un control omnipotente sobre ellos. El terapeuta asume total responsabilidad
para que el paciente sobreviva en vez de permitirle que acepte la mayor parte de la responsabilidad por su
vida o su muerte.
Promover la función reflexiva: para que pueda pensar acerca del mundo interno de ellos mismos y de
otros. Ayudar a esos pacientes a elaborar el estado emocional que puede haber desencadenado sus
actuaciones. También promover mentalización al observar los cambios en los sentimientos del paciente
momento a momento de manera que pueda llegar a internalizar las observaciones del terapeuta de sus
estados internos. Es útil estimular la fantasía del paciente acerca del estado interno del terapeuta (¿cómo
pensó usted que me sentiría acerca de su llamado?). Ayudar al paciente a pensar acerca de las
consecuencias de las conductas autodestructivas (pues son actuadas en la urgencia del momento sin
ninguna consideración de las eventuales consecuencias).
Establecer límites cuando sea necesario: pacientes experimentan las barreras habituales como crueles.
Pueden demandar demostraciones más concretas de cuidado, como abrazos, sesiones extendidas,
disminución en los honorarios, disponibilidad las 24 hrs. Algunos terapeutas experimentan sentimientos
de culpa acerca de establecer límites y pueden comenzar a cruzar los límites profesionales: futilidad de
intentar gratificar las demandas del paciente, cuanto más gratificación reciben, más insaciables se
vuelven. Por otro lado, el terapeuta no puede mantener distancia emocional y falta de respuesta completa
a súplicas emocionales del paciente. Distinción entre demandas libidinales y necesidades de crecimiento
(necesidad/ necesitismo). Las primeras no pueden ser satisfechas sin poner en peligro el tratamiento y
cometiendo compromisos éticos. Las segundas no pueden impedir el crecimiento sin ser frustradas.
Paradójicamente, muchos pacientes que demandan mayor libertad empeoran cuando se las otorgan. Hay
un grupo de conductas que requieren una puesta de límites: aquellas que amenazan la seguridad del
terapeuta o del paciente, aquellas que ponen en peligro la psicoterapia. Suicidio: hospitalización cuando
estos impulsos sean incontrolables.
Establecer y mantener la alianza terapéutica: debido a las relaciones de objeto interno caóticas del
paciente, el terapeuta es proclive a ser transformado en un adversario o en un salvador idealizado a lo
largo del tratamiento.
Manejar la escisión entre la psicoterapia y la farmacoterapia: evitar escindir la medicación como un
asunto administrativo que no requiere exploración. Los mismos temas psicodinámicos -‐transferencia,
contratransferencia y resistencia-‐ que se aplican a la psicoterapia también se aplican a la prescripción.
Puede haber una transferencia idealizada en la medicación como la panacea, también puede ser percibida
como un modo de control sobre la vida del paciente. El riesgo de escindir la medicación de la terapia es
mayor si están a cargo de dos clínicos diferentes. Los 2 terapeutas son partes del mismo equipo y
necesitarán discutir el tratamiento abiertamente.
Ayudar al paciente a reapropiarse de los aspectos del self que son renegados y/o proyectados en otro
lugar: los pacientes pueden renegar de conductas que ocurrieron un mes atrás como si otra persona fuera
responsable de esa conducta. Esta falta de autocontinuidad emerge en la forma de cambios fuertes. La
tarea del terapeuta es conectar estos aspectos fragmentados del self del paciente e interpretar las
ansiedades subyacentes conectadas con reapropiarse e integrar las representaciones del self dispares en
una totalidad coherente. Terapeutas intentan ayudar a los pacientes a comprender que están situando
icctemente aspectos de sí mismos en otros como un modo de intentar controlar aquellas partes dolorosas
de sí mismos: temor de los pacientes de que si integran los aspectos buenos y malos de sí mismos y de
otros, el odio intenso que albergan destruirá cualquier remanente de amor. Integrar el odio y que la
agresión sea aprovechada en direcciones más constructivas.
Monitorear los sentimientos contratransferenciales: atención continua de los propios sentimientos
previene el acting out contratransferencial. Usarlos de modo terapéutico (“siento que está intentando que
me enoje con usted en vez de permitirme ayudarlo”).
Tratamiento en internación y hospitalización: El paciente que requiere una hospitalización breve en el
curso de la psicoterapia es probable que esté en una crisis que incluya una regresión psicótica, conducta
autodestructiva o impulsos suicidas. Objetivo: restauración rápida de las defensas del paciente y el
funcionamiento adaptativo. Los miembros del equipo funcionan como yoes auxiliares. Ayudarlos a
identificar los precipitantes de sus crisis, demorar la descarga de los impulsos a través de la búsqueda de
alternativas, anticiparse a las consecuencias de sus acciones. El yo debilitado es suplementado por una
estructura firme, consistente, un cronograma regular. Investigar los orígenes de la automutilación si la hay
(conectada con disociación, despersonalización, para ganar la atención de otros?).
Terapia Familiar: es un adyuvante esencial. Identificar el rol que las interacciones familiares juegan en la
patogenia y el mantenimiento de la sintomatología del paciente borderline. Los padres pueden sufrir
psicopatología borderline ellos mismos y pueden estar terriblemente amenazados por el temor de perder
a su hijo borderline por el tratamiento. Los cambios en el sistema deben venir de adentro y no ser
impuestos por los profesionales, quienes tradicionalmente ponen un alto valor en la separación y
autonomía.
Psicoterapia de grupo: puede ser beneficioso. Todos los grupos son propensos a emplear defensas
borderline de escisión y de identificación proyectiva. El grupo brinda al borderline una oportunidad de
comprender estas defensas (confrontación). Más efectivo si el paciente está en grupos de pacientes con
neurosis o trastornos de pdd de nivel superior. Se requiere de psicoterapia individual a su vez. La intensa
rabia que es movilizada por pacientes borderline en tratamiento puede ser diluida y dirigida hacia otras
figuras aparte del terapeuta individual. Las fuertes reacciones contratransferenciales pueden también ser
diluidas por la presencia de otras personas. Pacientes borderline aceptan mejor la confrontación e
interpretación por parte de sus compañeros de grupo que por un terapeuta. Pueden fácilmente volverse el
chivo expiatorio debido a su psicopatología más primitiva. El terapeuta puede ser requerido para apoyar
al paciente. Borderline puede experimentar un aumento de sus sentimientos de privación al competir con
el grupo por la atención y el cuidado del terapeuta.
Tr. Narcisista de la pdd:
No es fácil la distinción entre normal y patológico: una cierta medida de amor propio no sólo es normal
sino también conveniente. El narcisismo es juzgado de modo diferente de acuerdo con la fase del ciclo de
la vida por la cual se atraviese. Uno de los criterios clave para el trastorno narcisista de la pdd, la
explotación interpersonal, es altamente adaptativa en nuestra sociedad (el ganar lo justifica todo). Dado
este ambiente cultural, es con frecuencia problemático determinar qué rasgos implican un trastorno
narcisista de la pdd y cuáles son simplemente rasgos adaptativos culturales. Más aún, la diferencia entre
una autoestima saludable y una autoestima artificialmente inflada es con frecuencia ambigua.
En algunos casos pueden ser capaces de lograr sorprendentes logros en el trabajo, mientras siguen
sufriendo relaciones de objeto muy problemáticas. La patología narcisista puede ser reflejada en la
cualidad superficial con que adquieren los intereses personales, como si el logro y el elogio fueran más
importantes que el dominio del campo en sí mismo. Las formas patológicas del narcisismo se pueden
identificar más fácilmente por la cualidad de las relaciones del individuo. El drama de estas personas es
que son incapaces de amar; abordan a las personas como objetos a ser utilizados y descartados de
acuerdo con sus necesidades, sin consideración por sus sentimientos (no tienen capacidad de empatizar).
Es habitual que termine una relación luego de un corto tiempo, cuando la otra persona comienza a realizar
demandas provenientes de sus propias necesidades (pasando de la idealización a la desvalorización).
Estas relaciones no “le sirven” al narcisista para mantener su propio sentido de la autoestima. Ven a otros
como si fueran extensiones de sí mismos.
Los criterios del DSM-‐IV identifican a ciertos tipos de pacientes narcisistas, específicamente al individuo
arrogante, fanfarrón, ruidoso, soberbio, que se cree especial y único, que demanda ser el centro de
atención y exige admiración excesiva. Sin embargo, los criterios no logran caracterizar al individuo
narcisista tímido, grandioso en silencio, cuya extrema sensibilidad a los desaires lo lleva a una asidua
evitación del centro de atención. Los dos extremos opuestos de este continuo pueden ser denominados
como el narcisismo no consciente o narcisismo abierto y el narcisismo hipervigilante o narcisismo
encubierto. A) El primero parece no tener ccia alguna de su impacto en los otros y de las reacciones de
éstos. Son arrogantes y agresivos. Hablan como si estuvieran dirigiéndose a una gran audiencia, a la que
apenas miran (hablan “hacia” otros, no “a” otros). Sus conversaciones están repletas de referencias a sus
propios logros y es claro que necesitan ser el centro de atención. No permiten que otros intervengan en la
conversación. Suelen hablar “solos” sin atender al receptor. Intentan impresionar a otros con sus logros
mientras se aíslan de la herida narcisista (confrontarse con las deficiencias de las propias capacidades y
reconcer las necesidades insatisfechas), siendo aparentemente insensibles a que sus sentimientos sean
heridos por otros. B) El narcisista hipervigilante se manifiesta de otro modo: son exquisitamente sensibles
a la reacción de los otros, dirigen continuamente su atención hacia otros, en contraste con la propia
admiración del narcisista no ccte (quien dirige la atención hacia sí mismo). Escuchan atentamente a los
demás para ver si hay una reacción crítica. Son tímidos e inhibidos, incluso pueden pasar inadvertidos.
Esquivan el centro de atención porque están convencidos de que serán rechazados y humillados. En su
interior hay un profundo sentimiento de vergüenza relacionado con el deseo secreto de exhibirse de un
modo grandioso. Intentan mantener su autoestima evitando las situaciones vulnerables y a través del
estudio intenso de otros para resolver cómo comportarse. Sus sentimientos son fácilmente heridos, son
propensos a sentirse avergonzados o humillados. // Aunque estos 2 tipos pueden ocurrir en forma pura,
muchos paciente presentan una mezcla de ambos. Entre estos dos extremos del continuo se encontrarán
narcisistas que son mucho más suaves socialmente y que poseen un gran encanto interpersonal.
Etiología: algunos padres de los pacientes narcisistas tienden a ser abiertamente indulgentes. Ellos
parecen estimular la grandiosidad y elogian a sus hijos sin cesar. Estos niños crecen y se sienten
frustrados en forma repetida porque los otros no los tratan como lo hicieron sus padres. Distinto a:
Kohut: El narcisismo es el resultado de las fallas empáticas de los padres. Éstos no respondieron a las
muestras de exhibicionismo, apropiadas en cada fase del d° del niño, con aprobación y admiración. Self
narcisista: es un self arcaico normal que está simplemente congelado en el d° (el paciente es un niño en el
cuerpo de un adulto). Distinto a:
Kernberg: Self integrado, pero patológicamente grandioso (que de ninguna manera corresponde al d°
normal del self de los niños), caracterizado por la fusión del self ideal, el objeto ideal y el self real.
Defensivo frente a la dependencia de otros, caracterizado por una “pseudoautosuficiencia”, negando
cualquier necesidad de dependencia, mientras que al mismo tiempo está intentando impresionar y ganar
la aprobación de otros. Narcisistas se identifican con sus imágenes de self idealizadas para negar su
dependencia en objetos externos (otras personas) como también de las imágenes internas de esos objetos.
Y además niegan los rasgos inaceptables de sus propias imágenes del self proyectándolos en los otros.
Defensas predominantes: devaluación, omnipotencia, identificación proyectiva, idealización y negación.
Hay agresión en estos pacientes, la cual tiene una etiología constitucional o ambiental, manifestándose en
la envidia crónica intensa que poseen, la cual induce a estropear y destruir las cosas buenas de los otros. Se
comparan a sí mismos con otros en forma constante, encontrándose atormentados con un sentimiento de
inferioridad y anhelos de poseer lo que tienen los otros. Para tratar frente a su propia envidia
desvalorizan a los otros y su vacío es compensado a través de la admiración constante, el elogio de los
demás y un control omnipotente sobre las personas.
Rinsley: paciente narcisista alcanzaría la individuación, pero la separación se detiene. Ello le permite
separarse psicológicamente de su madre sólo con la condición de que todos sus logros posteriores se
relacionen con ella.
Ciclo vital: los adultos jóvenes se quejan de sus relaciones íntimas; la relación se desgasta, la idealización
se vuelve en desvalorización o aburrimiento. Buscan nuevos compañeros con quienes puedan satisfacer
sus necesidades de admiración, afirmación, amor incondicional y sintonización perfecta. Se casan
alrededor de los 30-‐40 años. Tienden a encontrar el proceso de envejecimiento como muy angustiante.
Las fantasías grandiosas de juventud y belleza sin fin se hacen trizas por las vicisitudes del
envejecimiento. Para probar su juventud y vigor pueden frenéticamente buscar asuntos extramaritales
con compañeras con la mitad de su edad o iniciar actividades equivocadas como la de correr maratones. El
placer de la mitad de la vida y la vejez implica el placer indirecto del éxito de las personas más jóvenes,
como los hijos. El narcisista no tiene esta fuente de placer dada su envidia. Esto puede traer a los pacientes
a tratamiento por primera vez.
Tratamiento: Los terapeutas deben empatizar con el intento del paciente de reactivar una relación
parental fracasada obligando al terapeuta a satisfacer las necesidades del paciente de afirmación, de
idealización. Posible intervención: “es doloroso que a uno no lo traten como uno siente que merece ser
tratado”. Es útil tomar el material analítico de modo literal, así el terapeuta puede evitar repetir las fallas
empáticas de los padres, quienes con frecuencia tratan de convencer al niño de que sus sentimientos
reales son diferentes de aquellos que el niño describe. La transferencia negativa debe ser examinada e
interpretada, así como la idealización. El terapeuta debe prestar atención a la envidia y a cómo ésta impide
al paciente recibir y reconocer la ayuda. Cuando los pacientes reciben algo positivo del terapeuta, con
frecuencia aumenta la envidia porque genera sentimientos de inadecuación e inferioridad en respuesta a
la capacidad del terapeuta de comprensión y cuidado (otro tiene cualidades buenas que a ellos les faltan),
lo que genera esfuerzos por derrotar al terapeuta. El paciente usa defensivamente la denigración y el
control omnipotente para mantener al terapeuta distante. “Para evitar sentimientos dolorosos de envidia,
usted puede necesitar desechar mis comentarios considerándolos ridículos o sin sentido”. Se buscaría en
terapia integrar la idealización con la rabia y el desprecio. Se indica terapia de apoyo en los tr. de pdd
narcisistas cuando hay excesiva crueldad o sadismo, marcados rasgos antisociales.
Contratransferencia: pacientes narcisistas suelen idealizar al principio al actual terapeuta y desvalorizan a
los terapeutas previos. En vez de ver ello como defensa, los terapeutas pueden aceptar que poseen dones
únicos que los otros terapeutas no tenían; también puede surgir el aburrimiento en el terapeuta
(pacientes narcisistas hablan como si hubiese una audiencia, ignorando al terapeuta)! identificación
proyectiva; paciente excluye al terapeuta tal como él se sintió excluido por sus propios padres. El
terapeuta debe luchar con sentimientos contratransferenciales en respuesta a la intensa desvalorización
por parte del paciente. En la variedad hipervigilante: cuando el paciente lee cada movimiento como una
indicación de aburrimiento o rechazo, el terapeuta puede sentirse obligado a sentarse quiero y a focalizar
la atención en él en todo momento.
Psicoterapia de grupo: como único tratamiento está llena de dificultades. Pacientes narcisistas no cctes
pueden disfrutar de contar con una audiencia, pero pueden sentirse mal porque el terapeuta escucha y
atiende a otros del grupo. El paciente narcisista hipervigilante puede ser herido ante la simple sugerencia
de la terapia de grupo, experimentándolo como rechazo o como una indicación de que el terapeuta no está
interesado. Pacientes narcisistas en el grupo monopolizan las discusiones y hacen observaciones acerca
de problemas de otros, negando sus propios problemas. El terapeuta puede ayudar a los otros pacientes a
empatizar con las necesidades del paciente de ser reconocido y admirado. Ventajas: deben confrontar y
aceptar el hecho de que otros tienen necesidades y que no pueden esperar ser el centro de atención todo
el tiempo.

Tr. Antisocial de la pdd:
En la situación terapéutica estos pacientes pueden mentir, estafar, robar, amenazar. El rótulo antisocial es
aplicado a un espectro amplio de pacientes, que oscilan desde los totalmente intratables hasta aquellos
que son tratables bajo ciertas condiciones. Continuo: psicopatía más primitiva, pasando por tr. narcisista
de pdd con rasgos antisociales egosintónicos y llegando a pacientes narcisistas que son deshonestos en la
transferencia. Evaluar aquello para el tratamiento.
Continuo: * conducta antisocial como parte de una neurosis sintomática (producto de un sentimiento iccte
de culpa, a la espera de ser atrapado y castigado) * Pdd neurótica con rasgos antisociales * conducta
antisocial en otras tr. de pdd (paranoide, borderline, histriónico) * Tr. narcisista de pdd con conducta
antisocial (pueden explotar a otros despiadadamente al servicio de sus propios objetivos, sin embargo,
por momentos experimentan culpa, tienen planeamiento realista acerca del futuro) * Narcisismo maligno
(sadismo egosintónico, orientación paranoide, tienen cierta capacidad de lealtad y preocupación por los
otros) * Tr. antisocial de pdd (incapaces de relaciones no manipulativas, no pueden imaginar una cualidad
ética en otros).
Hay una total ausencia de empatía y un estilo de interacción sadomasoquista basado en el poder más que
en el apego emocional. Trastorno de impulsos: el alivio de la ansiedad a corto plazo es más importante que
cualquier consecuencia a largo plazo. Traducen impulsivamente sus sentimientos en acciones.
Una persona puede ser un psicópata sin reunir los criterios del DSM para tr. antisocial, y a la inversa, una
persona puede reunir los criterios pero no ser un psicópata.
Hay una correlación alta entre este tr. y el abuso de sustancias. Ojo: es más común en hombres el tr. de
pdd antisocial, pero puede darse en mujeres y el clínico puede pasarlo por alto debido a los estereotipos
de los roles sexuales.
Factores biológicos contribuyen en la etiología del tr. también lo hacen las complicaciones del nacimiento,
el rechazo materno temprano, los ambientes familiares adversos, el abandono infantil y el abuso físico.
Aunque la etiología no puede ser reducida a la simple fórmula que las víctimas se vuelven los victimarios.
Hay un problema significativo en la internalización de los otros debido a déficit biológicos y al ambiente
hogareño adverso. La seria dificultad de la internalización lleva a una falla masiva en el d° del superyó:
ausencia de sentido moral. Su único sistema de valores es el ejercicio del poder agresivo. Hay una falta
completa de esfuerzo para justificar moralmente o racionalizar la conducta antisocial. Externalizan todos
los problemas: “ellos lo merecían”, evitan cualquier tipo de responsabilidad. Los pacientes de nivel
superior, que no encajan con la categoría del psicópata puro, pueden exhibir un superyó lacunar: tienen
alguna apariencia de ccia, pero con áreas circunscriptas en las cuales el superyó no parece funcionar (tr.
narcisista de pdd).
Es importante distinguir entre conducta antisocial y personalidad antisocial verdadera. La conducta
antisocial puede surgir de la presión de los iguales, de conflicto neurótico o de pensamiento psicótico.
2 procesos separados que tienen lugar en antisociales: a) un profundo desapego de todas las relaciones y
experiencias afectivas; b) relación de objeto caracterizada por intentos sádicos para vincularse con otros
para ejercer poder y destructividad.
Tratamiento Hospitalario: difícil que se beneficien sólo con psicoterapia ambulatoria estos pacientes.
Sólo hospitalización a largo plazo tiene chance de producir cambios duraderos. Es sólo cuando está
inmovilizados por un contexto de internación que debe comenzar la psicoterapia, el equipo puede verlos
desplegar sus emociones como la ansiedad y el vacío (al bloquear sus canales usuales de descarga de los
afectos displacenteros a través de la acción; descarga del impulso). Las respuestas consistentes y
previsibles del equipo a todas las rupturas en la estructura/reglas frustran los esfuerzos usuales por
salirse del sistema. La conducta disruptiva del psicópata puede interferir groseramente con el tratamiento
de otros pacientes. Puede suceder también lo contrario: dado que son cctes de que la hospitalización es
bastante más confortable que la prisión, pueden engañar al equipo haciéndolo pensar que se están
beneficiando en gran medida del tratamiento. Convencen al equipo de que deberían ser externados más
temprano de lo esperado inicialmente. Los cambios conductuales que ocurrieron en la hospitalización no
continúan posterior a la externación. Para evitar malgastar una inversión de tiempo, dinero y e°, los
clínicos en el hospital deben determinar qué pacientes antisociales merecen un intento de hospitalización
(en relación al continuo). Ojo con no verlos como más tratables de lo que realmente son. El subdiagnóstico
puede llevar a ver al paciente como simplemente narcisista, como inmaduro, con una estructura de pdd no
todavía cristalizada o como un abusador de sustancias.
3 predictores de resultados terapéuticos positivos para estos pacientes: 1) Presencia de ansiedad
(representa alguna preocupación acerca de las conductas de uno y sus consecuencias); 2) Depresión en el
eje I (descarta la presencia de psicopatía verdadera, tienen algún d° del superyó y alguna capacidad
aunque mínima de remordimiento); 3) Diagnóstico de psicosis (como manía, sugiere que los fármacos
puede mejorar el pronóstico). Los fármacos no ha sido efectivo en psicópatas.
Predictores de resultados terapéuticos negativos: Historia de arresto por delito; historia de mentiras,
engaños y estafas; situaciones legales irresueltas; hospitalización forzada como una alternativa a la
encarcelación; historia de violencia hacia otros; deterioro orgánico cerebral (eje I).
Reacciones contratrasnferenciales diversas: negación de que el paciente es tan malo (a través del llanto,
remordimiento o tristeza simulados el psicópata manipula a los clínicos a empatizar con ellos),
identificación proyectiva donde un miembros del equipo comete actos ilegales o no éticos, ver que el
paciente es totalmente intratable no por hechos objetivos sino por la patada automática de escuchar una
historia antisocial de éste, temor a un ataque de estos pacientes que puede llevar a una estructura
permisiva e indulgencia para evitar el enojo o violencia.
Los miembros del equipo deben funcionar como yoes auxiliares en términos de juicio. El equipo debe
señalar una y otra vez cómo estos pacientes fracasan en anticiparse a las consecuencias de su
comportamiento. Se debe insertar el pensamiento entre el impulso y la acción. Pacientes deben aprender
que los impulsos y las acciones provienen de los sentimientos. Con frecuencia no pueden identificar sus
estados internos. Todas las estrategias ponen la atención en el aquí y ahora, porque explorar los orígenes
infantiles de dichos problemas es con frecuencia inútil con los antisociales. Si la intervención no es hecha
de modo inmediato luego de la conducta de acting-‐out, el paciente puede desecharlo u olvidarlo.
Psicoterapia individual: la psicoterapia individual ambulatoria de pacientes severamente antisociales
está condenada al fracaso. Los afectos serán descargados a través de la acción debido a que no hay un
ambiente de contención en el cual controlar dicha canalización. Hay que fijarse en el continuo, en donde
en algunos casos la terapia puede ser favorable (tr. narcisista de la pdd con rasgos antisociales: sistema de
valores rudimentario). Los test psicológicos proyectivos pueden ser de extraordinaria utilidad para
evaluar el d° superyoico de los pacientes antisociales y sus relaciones de objeto. 5 rasgos clínicos que
contraindican la psicoterapia: historia de conducta sádica, violencia hacia otros que resultó en lesión seria
o muerte; ausencia total de remordimiento o racionalización de dichas conductas; inteligencia de rango
superior (para frustrar el proceso) o retardo mental leve (incapacidad cognitiva para aprehender las
intervenciones del terapeuta); incapacidad histórica para d° apegos emocionales a los otros; un intenso
temor contratransferencial por parte de clínicos. El progreso es sorprendentemente lento con los
pacientes antisociales en psicoterapia. Estos pacientes experimentan la terapia como una amenaza al self
grandioso, por lo que pelearán con su terapeuta.
7 principios básicos de la técnica: 1) El terapeuta debe ser estable, persistente y cuidadosamente
incorruptible (desviarse de la estructura y del contexto de las horas no es acosensejable); 2) El terapeuta
debe confrontar en forma repetida y sostenida la negación y minimización de la conducta antisocial por
parte del paciente (“Yo liquidé a esta persona”, Terapeuta: “entonces eres un asesino”, para que se vuelven
cctes de su tendencia a externalizar toda responsabilidad); 3) El terapeuta debe ayudar al paciente a
conectar las acciones con sus estados internos; 4) Las confrontaciones de las conductas en el aquí y ahora
son más efectivas que las interpretaciones del material iccte del pasado; 5) La contratransferencia debe
ser monitorizada en forma rigurosa para evitar el acting-‐out del terapeuta; 6) El terapeuta debe evitar
tener excesivas expectativas de mejoría; 7) Las condiciones tratables (eje I) deben ser identificados y
tratados.

Tr. Histriónico de la pdd:
Tr, Histérico v/s histriónico de la pdd: el primero como más saludable y el segundo como más perturbado.
La pdd histriónica es más florida en todos los sentidos: mayor labilidad afectiva, mayor impulsividad,
sexualidad más abierta y directa que puede bloquear a miembros del sexo opuesto. La necesidad
demandante, exhibicionista de ser el centro de atención puede también fracasar en comprometer a los
otros. En cambio, tr. de pdd histérica: mucho más sutilmente dramáticas y exhibicionistas, sexualidad
expresada de manera más tímida. Un grupo de histéricas de nivel superior son para nada exageradas o
dramáticas, sino que permanecen apartadas, tímidas, vergonzosas en el encuentro interpersonal, calladas,
inhibidas. Centralizarse en la conducta abierta más que en la dinámica subyacente puede resultar en un
mal diagnóstico. Mientras que la histérica ha alcanzado relaciones de objeto totales maduras
caracterizadas por temas edípicos triangulares y ha sido capaz de formar relaciones significativas con
ambos padres, la paciente histriónica está fijada en un nivel diádico más primitivo. Histérica tolera la
separación de su objeto de amor, tiene un superyó estricto y otras defensas obsesivas, y los deseos
sexualizados en la transferencia se d° gradualmente y son vistos como irreales (vergüenza). Histriónica es
abrumada por la angustia de separación, tiene superyó laxo y defensas más primitivas, y d° intensos
deseos de transferencia erótica casi inmediatamente y son vistos como expectativas reales
(comprometida la habilidad de separar la realidad interna de la externa). El paciente histriónico
organizado neuróticamente será considerado idéntico al paciente con tr. histérico de la pdd, mientras que
los pacientes que son organizados en un nivel narcisista o borderline serán denominados bajo tr.
histriónicos de la pdd.
Paciente histérica: los hombres con frecuencia malinterpretan sus acciones como avances sexuales, ella se
sorprende continuamente por este malentendido, un hecho que refleja la naturaleza iccte de su seducción.
Género y diagnóstico: pdd histérica está asociada al género femenino, lo cual se vincula a los estereotipos
de los roles sexuales. No se espera que las mujeres nieguen sus necesidades de dependencia y tienen
pocas oportunidades para expresar la agresión directamente. Tr. histérico de la pdd ha sido extensamente
documentado en hombres! 2 subtipos: el híper masculino (caricaturas de la masculinidad. Pueden ser
Don Juanes) y el pasivo/afeminado (pueden ser homosexuales extravagantes o pasivos, heterosexuales
impotentes que son temerosos de las mujeres).
Estilo cognitivo y mecanismos de defensa: el estilo cognitivo es global, difuso y carente de agudeza,
particularmente en detalles precisos. Está basado en impresiones. Evitan concretarse en los hechos y en
cambio responden con un presentimiento. Hay una falla para integrar o reconocer implicancias,
consecuencias y detalles de la experiencia. Este estilo está íntimamente relacionado con los mecanismos
de defensa de estos pacientes: inhiben el procesamiento de la información para aplanar emociones
fuertes. Represión, negación, disociación y supresión. Pueden decir “yo no sé” cuando quieren decir “yo no
debo saber”. Belle indiference: aplanamiento de la conexión emocional. Esta inhibición del despertar
emocional oscila con exageradas exhibiciones emocionales ideadas para generar respuestas en otros.
Estos pacientes despliegan su atención global y difusamente, pero mucha de su atención focal es acerca de
si otros les están prestando atención o no. Las reacciones de las pacientes histriónicas a sus estallidos
emocionales calcan la disociación y el tr. de identidad disociativo. Otro mecanismo de defensa es la
emotividad en sí misma: al volverse intensa, aunque de modo superficial y aparente, puede defender
contra afectos más profundos y sinceros que la paciente desea evitar. Esta emotividad automática y el
estilo cognitivo global sirve para no tomar contacto con cualquier estado afectivo hacia sí misma o hacia
otros.
Estas pacientes experimentan relativa deprivación materna durante la etapa oral y tienen dificultades en
resolver la situación edípica y emerger con clara identidad sexual. El paciente histriónico enfrenta mayor
dificultad en la temprana, mientras que el histérico en la última. El paciente histriónico, debido a la falta
de crianza materna se dirige a su padre para gratificar sus necesidades de dependencia. Pronto aprende
que la coquetería y los dramáticos despliegues exhibicionista de emoción son requeridos para ganar la
atención de su padre. Ecuación pecho-‐pene: el pene del hombre sirve sólo como sustituto del pecho
materno que anhela (por ello actividades promiscuas con hombres). Paciente histérico está también
decepcionado con su madre, pero ello ocurre en un estado más avanzado de desarrollo (etapa fálica, no
oral). Se transfiere la lucha libinal fálica de su madre (aceptación de que no se la puede poseer físicamente
como su padre) a su padre durante la fase edípica: idealizan a sus padres, como el único hombre que vale
la pena tener. Este apego intenso condujo a sentimientos de rivalidad hacia la madre y deseos de
reemplazarla. Se vuelven así altamente competitivas con los hombres.
La sintomatología sexual es mucho más variada que la anorgasmia. Hay una disociación entre la conducta
abiertamente sexualizada diseñada icctemente para atraer la atención y la sintonización empática de
cómo afectará a otros. Toda sexualidad puede estar teñida con significados incestuosos debido al apego
edípico al padre. Estas mujeres también pueden elegir compañeros inapropiados como defensa contra la
renuncia a los anhelos edípicos. Aunque algunas pacientes pueden tener apegos cctes abiertos hacia el
padre, otras tendrán reprimida esta dimensión. Su experiencia ccte de su padre puede estar teñida con
enojo como defensa contra el anhelo subyacente. De modo similar, pueden no estar cctes de sus
sentimientos de rivalidad contra su madre, a quien aman cctemente. Puede verse una rivalidad intensa
con otras mujeres. Que las dinámicas estén o no reprimidas puede depender de las respuestas del padre a
los anhelos edípicos de su hija (vistos como aceptables o no).
La conducta exageradamente teatral típica se relaciona a una experiencia central en la infancia que
implicó no ser reconocidas (su exp. afectiva interna). La magnificación o exageración puede ser un esfuerzo
para distanciarse de lo que está sucediendo internamente mientras que al mismo tiempo hacer que otros
adviertan las emociones no reconocidas.
El paciente histriónico hombre habrá experimentado la deprivación materna, se habrá abocado a su padre
para su crianza. Si el padre está ausente o no se encuentra emocionalmente disponible hay 2 alternativas:
el niño puede modelarse a partir de su madre y desarrollar una identidad pasiva, afeminada, o puede
imitar varios estereotipos culturales de hipermasculinidad para huir de cualquier ansiedad acerca de
afeminamiento y contra-‐actuar su tendencia regresiva a ser como su madre. Paciente histérico hombre:
entra al estadio fálico intensamente apegado a su madre. Experimenta sentimientos de inadecuación
genital cuando se compara con su padre u otros hombres. Está decepcionado con las mujeres, ya que
ninguna de ellas puede igualar a su madre.
Es probable encontrar una historia de incesto real en la paciente histriónica: puede atravesar sus vidas
adultas repitiendo el trauma original a través de la búsqueda de hombres que están prohibidos
(terapeutas, casados, jefes). La paciente histérica de nivel superior es mucho menos probable que tenga
una historia de incesto abierto, pero pudo haber tenido lo que experimentó como una relación especial
con su padre (donde las interacciones erotizadas ocurren, si bien no resultan en incesto abierto, sí
estimulan fantasías). Padre que fue poco feliz con su esposa y se dirigió a la paciente, la cual percibe un
mensaje implícito de que debe permanecer leal a su padre por siempre para rescatarlo de un matrimonio
infeliz.
Psicoterapia individual: Pacientes histéricas: responden bien a psicoterapia individual expresiva.
Fácilmente genera alianza terapéutica. Consultan debido a insatisfacción general con los patrones de sus
relaciones. Pacientes histriónicas: estrategias similares al tr. Borderline de pdd. Principios de la técnica:
Pacientes histéricas comienzan la psicoterapia con una expectativa iccte de que el terapeuta será capaz de
comprenderlas intuitivamente, de un modo no verbal, y globalmente sin detalles de sus mundos
intrapsíquicos. Esta expectativa es vinculada a un deseo conmovedor de que la madre/padre los hubiera
reconocido y comprendido en la niñez. La exhibición magnificada de la emoción contiene un grano de
verdad: algo desesperado está siendo comunicado: “por favor reconózcame”; “por favor sintonice con mi
dolor”. Aun cuando el terapeuta empatiza, debe transmitirle al paciente que es necesario que dé una
explicación más detallada: esto ayuda al paciente a comenzar a articular en palabras lo que ha transmitido
en sentimientos. Puede haber una completa represión de las ideas que conectan un sentimiento con el
otro. Al urgirla a que reflexione y preste atención a la realidad interna y externa, el terapeuta ayuda a la
paciente a recabar las conexiones ideativas entre los sentimientos. Enseñar a la persona histérica a sentir
con mayor profundidad y genuidad. Los sentimientos más superficiales y aparentes defienden contra
afectos más perturbadores y profundos. Las pacientes aprenden a que tener ciertos pensamientos y
sentimientos no es peligroso. Terapia a largo plazo: el proceso de modificar sus estilos cognitivos lleva a
una modificación de las relaciones de objeto. En vez de verse a sí mismas como víctimas de otros,
comienzan a comprender que juegan un rol activo en perpetuar ciertos patrones de relación. Dº capacidad
para comparar los hechos de una situación interpersonal con los patrones internos que se superponen en
las situaciones externas.
Los problemas con los que los pacientes se encuentra en las relaciones fuera de la terapia serán
reproducidos dentro de la transferencia. Manejo de la transferencia erótica: Sentimientos cariñosos,
eróticos y sexuales que un paciente experimenta hacia el terapeuta. Erótica distinta de erotizada
(histriónicas/borderline: marcar límites, comentario educacional: “tratamiento verbal, contacto físico está
fuera de los límites”). 1) Exploración a los sentimientos contratransferenciales: rotular a pacientes
como seductoras, evitando los sentimientos sexuales hacia el paciente, lo que puede ser una repetición de
la respuesta del padre de la paciente a los deseos de su hija; repudiar proyectivamente los sentimientos
sexuales propios del terapeuta, en donde estas pacientes son altamente sugestionables y si creen que el
terapeuta quiere que se enamoren en la transferencia, ellas pueden complacerlos; otra reacción es un
distanciamiento frío en respuesta a las confesiones que hace el paciente de sus anhelos eróticos por el
terapeuta; el temor de que los sentimientos sexuales, ya sean del paciente o del terapeuta, se vuelvan
fuera de control. Intentos ansiosos de eliminar la transferencia erótica, que pueden dar el mensaje de que
los sentimientos sexuales del paciente son inaceptables; los terapeutas pueden estimular los sentimientos
eróticos para su propia gratificación (escuchar voyerísticamente sus fantasías sexuales). 2) Aceptación
de la transferencia erótica como material terapéutico importante para ser comprendido y
manipulado: para comprender qué es lo que se repite del pasado, debe permitirse el dº de la transferencia
erótica. Ésta puede ser intensamente displacentera, tanto para el terapeuta como para el paciente (trae
frustración y vergüenza). 3) Evaluación de los múltiples significados de la transferencia en su
función como resistencia: es una resistencia, en el sentido de que algo está siendo repetido más que
recordado y verbalizado. No por ello debe ser equiparado a algo malo que debe ser inmediatamente
removido. Debe ser explorada: qué precedió a su dº y qué lo sucede. La transferencia erótica puede ser
una forma de defenderse de otros sentimientos (envidia x ej). Con frecuencia enmascaran una agresión y
sadismo considerable (deseos de dañar, destruir al terapeuta). El deseo abierto es sólo la punta del
iceberg. 4) Interpretación de las conexiones entre la transferencia y las relaciones actuales y
pasadas: Tomando en cuenta el timing (evitar interpretarla hasta que las vinculaciones subyacentes a las
relaciones pasadas y las relaciones extratransferenciales actuales se encuentren cerca del acceso a la ccia).
Evitar decirle a las pacientes que el amor que sienten por el terapeuta “no es real”. Desde la perspectiva de
ellas es extraordinariamente real. Ayudarlas a comprender que el amor por el terapeuta es tanto real
como desplazado (del pasado). ***Signos de alerta de perder la ccia reflexiva: extender sesiones más allá
del límite usual, reducir honorarios o no cobrar, fantasear con la paciente constantemente, prestar
atención a la apariencia personal en el día de la sesión, abrazar al paciente, imaginar rescatar al paciente
de su miseria, desear encontrarlo en un contexto no clínico.
Psicoterapia de grupo: se vuelven estrellas en su grupo. Otros pacientes ayudarán a las pacientes a ver
cómo ellas tienden a distorsionar su visión de sí mismas y de otros omitiendo detalles. Histérica:
recomendado. Transferencia positiva hacia el grupo (recibir de él crianza materna que no recibieron).
Histriónica: eclipsan a otros pacientes, demandante ser el centro de atención a través de exhibiciones
floridas de su emotividad.

CLUSTER C (ansiedad/temor)
Tr, obsesivo-‐compulsivo de la pdd:
Distinción entre éste y el TOC está basada en la diferencia entre síntomas y rasgos de pdd perdurables. El
paciente con TOC está atormentado por pensamientos displacenteros recurrentes y es conducido a
manifestar conductas ritualistas: es egodistónico. TOCP: son patrones de comportamiento presentes a lo
largo de la vida y son egosintónicos. Estos rasgos pueden incluso ser considerados como altamente
adaptativos.
Fase anal del d° psicosexual: regreso desde la angustia de castración asociada con la fase edípica del d°
hacia la relativa seguridad del período anal. Conducidos por un superyó punitivo, emplean operaciones
defensivas del yo características (aislamiento de los afectos, intelectualización, formación reactiva,
anulación y desplazamiento). Su orden obsesivo, por ej, es conceptualizado como una formación reactiva
contra un deseo subyacente de comprometerse con la suciedad anal.
Personas con TOCP sufren de gran duda acerca de sí mismos. Su experiencia de niños era que ellos no
eran lo suficientemente valorados o amados. Fuertes anhelos de dependencia no satisfechos y un
reservorio de cólera dirigida a los progenitores por no estar más emocionalmente disponibles. Encuentran
tanto la ira como la dependencia conscientemente inaceptables, llegan a puntos extremos para demostrar
su independencia, luchan por tener un control completo sobre toda ira. Las relaciones íntimas presentan
un problema para ellos. La intimidad eleva la posibilidad de ser abrumado por poderosos deseos de ser
cuidado, con el concomitante potencial de la frustración de esos deseos, que resultan en odio. Los
sentimientos inherentes a relaciones íntimas son amenazantes porque tienen el potencial de volverse
“fuera de control” (temor fundamental de ellos).
El alto nivel de agresión y los deseos destructivos intensos que siguen rondando en el iccte pueden
contribuir en su temor de perder a otros. Ellos temen que su destructividad apartará a los otros o que
llevará a una contraagresión. A pesar de los esfuerzos de estos pacientes a ser sumisos, considerados y
obedientes, el temor de que alejarán a otros se vuelve profecía autocumplida.
Para los subordinados resultan dominantes, hipercríticos, controladores. Para sus superiores, pueden
parecer aduladores de un modo que suena falso: forma para ganar la ansiada aprobación de otros.
Están caracterizados por una búsqueda de la perfección. Albergan la creencia secreta de que sólo si
pueden alcanzar un estado trascendente de impecabilidad, finalmente recibirán la aprobación y estima
parental que les faltó cuando niños. El padre que nunca parece estar satisfecho es internalizado como un
superyó severo. Muchos se vuelven adictos al trabajo: el amor y aprobación puede sólo ser obtenida a
través de esfuerzos heroicos para alcanzar el éxito. Estas personas raramente parecen satisfechas con sus
logros. Parecen estar arrastrados más por un deseo de obtener alivio de su superyó atormentador que por
un genuino deseo de placer.
Estilo cognitivo: mientras las pacientes histéricas/histriónicas tienden a sobreevaluar los estados
afectivos a expensas del pensamiento cuidadoso, lo opuesto ocurre en las personas obsesivo-‐compulsivas.
Buscan ser cuidadosamente racionales y lógicos. Temen cualquier situación de emoción descontrolada.
Sus patrones de pensamientos son rígidos y dogmáticos; estas cualidades pueden ser comprendidas como
compensatorias de la ambivalencia y dudas subyacentes acerca de sí mismos. Hay una atención cuidadosa
a los detalles pero con una casi completa falta de espontaneidad o flexibilidad. Nada de lo que hacen es sin
esfuerzo. Con frecuencia se empantanan en detalles y pierden las huellas del propósito principal de la
tarea (preocupación de que el resultado final de un proyecto puede ser menos que perfecto). El superyó
hiperatrofiado de estos pacientes es implacable en sus demandas de perfección. Cuando esas demandas
no son satisfechas por un largo período, puede afianzarse la depresión.
La falta de aprobación los conduce a torturarse con dudas acerca de sí mismos. Esta inseguridad debe
ocultarse de aquellos en posiciones superiores, porque temen la humillación y vergüenza asociada con el
hecho de que este aspecto de dudas de sí mismos quede expuesto. Como masoquista u obsequiosos en
relación a los superiores, como self sádico controlador en relación a los subordinados.
Tratamiento: En contraste con la naturaleza refractaria del TOC, el TOCP es con frecuencia mejorada
ampliamente con psicoterapia con énfasis expresivo. La misma idea del iccte amenaza su sensación de
control (psicoanálisis: somos controlados por el iccte y confundidos en la ccia). El aislamiento puede
representarse como una falta de ccia de cualquier sentimiento hacia el terapeuta, particularmente
dependencia o enojo. Hay una resistencia principal intentando ocultar la sensación del self privado detrás
de la presentación del self público como obediente y concienzudo. Personas con TOCP responden a
amenazas de afectos intensos a través de la rumiación obsesiva que opera para enmascarar sus verdaderos
sentimientos. A medida que el paciente divaga más y más allá del punto inicial, el terapeuta puede perder
huella del hilo conductor de las asociaciones del paciente. Patrón rumiante típico: cancelamiento de
pensamientos o deseos que fueron recientemente verbalizados; traer eventos periféricos al discurso, que
derivan el contenido del divague progresivamente del tema principal. Muchos de estos pacientes
intentarán volverse “el paciente perfecto”: producir exactamente lo que piensan que el terapeuta quiere
escuchar, con la fantasía iccte de que finalmente obtendrán el amor y la estima que ellos sienten que
carecieron durante la infancia. Debido a que están seguros de que cualquier expresión del enojo resultará
en la desaprobación, pueden cctemente no experimentar enojo mientras que icctemente lo expresan al
monopolizar completamente la sesión. Otros manifestarán su resistencia recreando en la relación
transferencial con el terapeuta su lucha de poder con sus padres. Una estrategia efectiva: atravesar la
pantalla de humo de las palabras y buscar directamente los sentimientos. El proceso de terapia
frecuentemente se estancará por la búsqueda del paciente de hechos para evitar los sentimientos. El
terapeuta puede directamente abordar los sentimientos del paciente aun cuando éste esté negando su
existencia. Además de confrontar e interpretar la defensa del paciente y ayudarlo a expresar los sentimientos
detrás de esas defensas, otro objetivo global de la psicoterapia es suavizar y modificar las actitudes
superyoicas severas. Deben aceptar que son humanos y que su deseo de trascender los sentimientos de
enojo, odio, dependencia están condenados al fracaso. Los sentimientos deben ser abrazados más que
suprimidos, negados, reprimidos o repudiados. Aunque el paciente repetidamente tratará de ver al
terapeuta como crítico y juzgador, el terapeuta puede facilitarle el reconocimiento de que está
atribuyendo sus propias actitudes críticas y juzgadoras al terapeuta. Ellos se dan cuenta de que los otros
los han aceptado mucho más de lo que ellos imaginaban. El terapeuta puede usar confrontaciones
periódicas acerca de las expectativas poco realistas que estos pacientes tienen acerca de sí mismos.
Cuando estos pacientes finalmente pueden experimentar y expresar el enojo al descubierto hacia el
terapeuta, aprende que no es tan destructivo como habían pensado. Pacientes con TOCP tienden a ser
atormentados por “crímenes pensados”. En el iccte de ellos, casi no hay diferencia entre pensar un
pensamiento de enojo y actuarlo: ayudar al paciente a apreciar que esos impulsos, pensamientos o
sentimientos hostiles no son lo mismo que actos. La aceptación de la vida interna reduce la ansiedad. Para
estos pacientes, los sentimientos sexuales son tan inaceptables como el enojo o la dependencia, el
terapeuta permite que vean que dichas prohibiciones son internas, no externas.

Tr. de la pdd por evitación:
A diferencia de los pacientes esquizoides (estructura más primitiva), los pacientes evitativos anhelan
relaciones interpersonales cercanas, pero también están temerosos de ellas (más neurótico). Evitan las
relaciones y situaciones sociales, porque temen la humillación y el rechazo.
La timidez o evitación defiende contra la vergüenza, humillación, rechazo y fracaso. La autoexposición y la
vergüenza están íntimamente conectadas. Evitativos temen cualquier situación en la cual deben revelar
aspectos de ellos mismos que los deje vulnerables. La vergüenza se relaciona a evaluarse a uno mismo
como inadecuado, como no a la altura de un estándar interno. En este sentido, la culpa está relacionada
más al superyó; mientras que la vergüenza está más conectada al ideal del yo. Situaciones sociales deben
ser evitadas porque permiten que sus inadecuaciones sean expuestas.
Teoría del apego: adultos con un estilo evitativo de apego se han sentido reprimidos por padres o
cuidadores en la infancia y entonces están temerosos de d° relaciones de amor en la adultez.
Tratamiento: terapia expresiva-‐de apoyo: lo expresivo implica explorar las causas subyacentes de la
vergüenza y sus vínculos a las experiencias pasadas del d° (ej.: convicción de nunca ser capaz de estar a la
altura de las expectativas de su padre), mientras que apoyo implica confrontar la situación temida más
que retraerse de ella con miedo. Combinar ello con fármacos. Transferencia: los pacientes evitativos
tienen con frecuencia gran angustia por la exploración inherente que implica la psicoterapia. El éxito en
las situaciones interpersonales puede ser temido tanto como el fracaso (temen que se intoxicarán al estar
en el centro de la atención; temor al escenario).

Tr. de la pdd por dependencia:
Cada uno es dependiente en algún grado y la mayoría de los pacientes tendrán algún conflicto acerca de
sus sentimientos de dependencia en el contexto clínico. La independencia verdadera no es posible ni
deseable. La mayoría necesita varias funciones de los objetos del self, como la aprobación, la empatía,
validación, admiración, para sostenernos. En el caso del tr. de pdd, se trata de una dependencia tan
extrema como para ser considerada patológica. Estos individuos son incapaces de tomar decisiones por
ellos mismos, son sumisos, están siempre en necesidad de reaseguro y no pueden funcionar bien sin que
alguien tome su cuidado.
Este tr. de pdd tiene un alto índice de comorbilidad: depresión mayor, tr. bipolar, tr. de ansiedad y tr. de la
alimentación.
Diferencia con pacientes borderline: éstos reaccionan al abandono con rabia y manipulación, mientras que
los pacientes dependientes se vuelven sumisos y aferrados. La cualidad intensa e inestable de las
relaciones de los borderline no se encuentra en las relaciones de personas dependientes (estables).
Es más frecuente en mujeres que en hombres. Sin embargo, este hecho puede estar relacionado a los
rígidos estereotipos de género en la cultura, que sugiere que la dependencia es más aceptable en las
mujeres que en los hombres y permite a ellas expresar la dependencia de manera más florida.
Un patrón general de refuerzo parental a la dependencia a lo largo de todas las fases del d° encuentra
operante el trasfondo de los pacientes con este tr. de ppd. Familias: caracterizadas por la baja
expresividad y alto control. El apego inseguro es un sello del trastorno. Muchos de estos pacientes
crecieron con padres que comunicaron que la independencia está llena de peligros. Pueden haber estado
sutilmente recompensados por mantener lealtad hacia sus padres, que parecían rechazarlos frente a
cualquier movimiento hacia la independencia.
Preguntarle a cada paciente: ¿Qué es lo que teme de la separación o independencia? El aferramiento
dependiente con frecuencia enmascara la depresión. Puede ser visto como una formación de compromiso
que defiende frente a la hostilidad que también se expresa concomitantemente. La conducta dependiente
puede también ser una forma de evitar la reactivación de experiencias traumáticas del pasado. El
terapeuta debe explorar con el paciente cualquier recuerdo de separación del pasado y su impacto (ej:
independencia como un acto agresivo que conduciría a la pérdida del amor de su madre).
Tratamiento: Para que estos pacientes se sobrepongan a sus problemas con la dependencia, primero
deben desarrollar dependencia de sus terapeutas. Resistencia: Paciente ve la dependencia al terapeuta
como un fin en sí mismo más que como un medio hacia un fin. Luego de un período de terapia, estos
pacientes pueden olvidarse de la naturaleza de la queja que los trajo a terapia, y su único propósito se
vuelve mantener el apego al terapeuta (asegurarse la continuación del tratamiento). Si su terapeuta
comenta cualquier mejoría, el paciente puede paradójicamente empeorar ya que la idea de mejoría es
equiparada con la finalización. Lo que los pacientes dependientes dicen que quieren no es lo que ellos
necesitan. Ellos intentarán conseguir que el terapeuta les diga qué hacer para permitirles continuar con su
dependencia. El terapeuta debe sentirse cómodo en frustrar estos deseos y en cambio promover el
pensamiento y acción independiente del paciente. El terapeuta debe transmitir que la ansiedad producida
por esta frustración es tolerable y productiva. Otro d° transferencial común es la idealización del
terapeuta: transferirle toda la responsabilidad de las decisiones importantes al terapeuta. La solución de
todos sus problemas es volverse igual al terapeuta. Este deseo de evitar el difícil trabajo de encontrar un
sentido de sí mismo auténtico independiente del terapeuta, necesita ser interpretado y confrontado
(relación Falso Self Winnicott). La psicoterapia de tiempo limitado ha sido exitosa: saber desde el
comienzo de la psicoterapia que la relación paciente-‐terapeuta terminará luego de X sesiones fuerza a
estos pacientes a confrontar sus más profundas ansiedades acerca de la pérdida y la independencia;
también ayuda a que aborden las poderosas fantasías de disponibilidad sin fin de las figuras de crianza. Un
subgrupo de pacientes dependientes son incapaces o no desean hacer uso del marco de la psicoterapia
breve. La perspectiva de perder al terapeuta luego de haber comenzado recién crea demasiada ansiedad.
Debido a menor fortaleza yoica o mayores grados de ansiedad de separación, estos pacientes necesitan d°
una transferencia dependiente positiva a un terapeuta a lo largo del tiempo. Muchos pacientes están
deseos de hacer ciertas alteraciones en sus vidas a cambio de la aprobación del terapeuta.
Contratransferencia: terapeuta puede sentirse conflictuado acerca de sus propias dependencias; disfrutar
de la idealización del terapeuta por parte del paciente; terapeuta puede volverse excesivamente
autoritario y directivo.

Interconsulta psiquiatrica: experiencia a la integración Susana Gonzalez
Interconsulta psiquiátrica: Evaluación diagnóstica y eventual tratamiento psiquiátrico, solicitado por su
psicólogo tratante, con el objeto de complementar la atención que éste le está brindando

-‐La IP se impone cuando la descompensación sintomática del paciente es tal que se hace inmanejable en
forma ambulatoria requiriéndose evaluar la posible hospitalización. Esta opción se contempla:
Agitación psicomotora de cualquier origen
Algunos intentos de suicidio
Intoxicaciones agudas y síndromes de abstinencia
Cuadros delirantes agudos
Todos los casos donde la conducta del paciente implique un riesgo vital para él u otros

-‐Cuando el terapeuta sospecha que algunas de las manifestaciones de su paciente pueden tener origen
orgánico, la IP es fundamental

-‐La evaluación psiquiátrica generará un cambio en el enfoque diagnostico y terapéutico inicial:
Deterioro cognitivo inicial en Alzheimer
Sutil percepción delirante del pródromo esquizofrénico y sus pseudoobsesiones
La desvitalización del hipotiroídeo que aparenta depresión
Angustia somática del hipotiroídeo que aparenta ansiedad generalizada

-‐La necesidad de IP es indudable cuando al paciente que consulta al psicólogo le han diagnosticado
previamente un trastorno psiquiátrico de curso crónico e indicado tratamiento psicofarmacológico
como en el caso de una EQZ o trastorno bipolar

-‐La IP es de utilidad cuando se requiere discriminar, profundizar o confirmar la presencia de
trastornos que el terapeuta ya ha planteado, cuyo diagnostico diferencial acarreará diferentes enfoques
terapéuticos y tratamientos farmacológicos. Tal como es el caso de los tr de personalidad, los cuadros
depresivos y los tr ansiosos. Dichos paciente pueden o no requerir medicamentos dependiendo de los
subtipos diagnósticos, de la gravedad de los síntomas, etc.

-‐Es fundamental considerar la interferencia que los síntomas del paciente están causando tanto en su vida
como en la sesiones de terapia, debido a la inundación constante de emociones o enlentecimiento
psicomotor, más que material de trabajo, se convierten en un obstáculo al progreso psicoterapéutico. Hay
patologías donde el uso de psicofármacos puede complementar el tratamiento psicoterapéutico:
Fobia social
TOC
Trastornos de la alimentación

-‐Ocasionalmente la IP responde a la necesidad de tratar síntomas aislados, molestos para el paciente,
que no impliquen necesariamente la presencia de un cuadro específico como son el insomnio y la tensión
muscular
Triángulo: El psiquiatra se inserta como un tercero, constituyéndose un triángulo terapéutico donde cada
uno de los miembro interacciona con los otros dos, aunque no suelen converger los tres a un tiempo. Es
responsabilidad conjunta del psicólogo y del psiquiatra contribuir a delimitar roles, establecer settings
para el paciente.

Solicitud de interconsulta: Se puede solicitar en cualquier momento del tratamiento. Sin embargo, una
interconsulta solicitada impulsivamente antes de afianzar el vínculo terapéutico, puede significar la
deserción del paciente que se siente expulsado o poco acogido. Para que la IP se lleve a cabo con éxito, el
paciente deberá saber, entender y aceptar que motiva al terapeuta para solicitarla.
Intervención en crisis (IC)
K Slaikeu

I. Introducción
1. Crisis vital: ayudar cuando los riesgos son altos.
La resolución inadecuada de las CV puede provocar un deterioro Ψ a largo plazo. Ya sea por incapacidad
de adaptación futura, daños causados a otros etc.
La crisis también puede ser tomada como positiva, es una oportunidad de cambio ya sea para mejorar o
empeorar.
Algunas características que hacen distintas a cada crisis se refieren a:
- gravedad del suceso que las precipita
- recursos personales con que cuente el sujeto
- contactos sociales al momento de la crisis
- capacidad de prestar ayuda de esos contactos.
Las CV se caracterizan por el colapso de la capacidad para resolver problemas. La IC implica un periodo de
psicoterapia breve (de semanas a meses) para que el sujeto elabore los sucesos traumáticos pudiendo así
salir preparados a enfrentar el futuro.
La desorganización extrema que acompaña la crisis provoca una reorganización, + o -‐, para la víctima y
sus cercanos. A veces la crisis da la oportunidad para q la persona trate antiguos conflictos, lo que provoca
una mejora en su salud mental. Esto ocurre en aquellos con buenos apoyos sociales y una gran fuerza
yoica que permiten la elaboración sin ayuda profesional.
IC: proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona o grupo a sobrevivir a un suceso traumático, de
modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas sociales, daño físico) se minimice y la
posibilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones) se maximice.
Fases determinantes del éxito de la IC:
- 1° instancia: “1° auxilios Ψ”, ayuda Ψ inmediata que puede acompañar a la ayuda física, dada por
los que tuvieron en primer contacto con la víctima.
- 2° instancia: “terapia en crisis”, encaminada a facilitar la resolución Ψ de la crisis, toma más
tiempo que la 1° y la dan terapeutas o expertos en el área.

2. Antecedentes históricos.
Lidemann origina la intervención en crisis moderna luego de un incendio en Boston el ’42, los
antecedentes clínicos presentados por Lindemann ayudaron a elaborar teorías sobre el duelo y propuso el
apoyo de curas y asistentes para afrontar esta crisis. Esto dio pie para considerar las crisis como
trascendentes en el curso de la salud mental. En el 60 comenzaron las políticas públicas de IC, partiendo
con la prevención del suicidio y dp a diversos temas. Junto con esto se aprobaron los centros comunitarios
de asistencia Ψ, lo que permitía atender lejos de los pacientes con patologías más graves. Al tiempo de que
se desarrollaban en la práctica también hubo un constante crecimiento en la teoría. Hubo una
revalorización gracias a las crisis económicas y la posibilidad de atender mediante estas técnicas.

3. Influencias teóricas.
1° influencia: viene de Darwin y su concepto de adaptación, que luego derivó a la ecología humana, donde
la comunidad humana es el mecanismo adaptativo esencial en la relación de la humanidad con su medio.
2° influencia se refieren a la motivación e impulsos que activan a la gente y que las ayuda a plantearse
metas y autorrealizarse.
3° influencia proviene de Erikson y su teoría sobre las crisis.
4° influencia surge de datos sobre como los humanos lidian con el estrés vital extremo.

4. Singularidad de la intervención en crisis.
Desde siempre ha tenido un enfoque preventivo, de forma general para evitar la aparición de
psicopatologías en etapas posteriores.
La prevención puede tomas 3 formas:
- Prevención primaria: reducir la incidencia de trastornos
- Prevención secundaria: reducir los efectos dañinos de los sucesos ya ocurridos, como se da en la
IC.
- Prevención terciaria: reparar el daño hecho mucho tiempo después de ocurrido el suceso original.

Se argumenta que es importante para algunas personas que los hechos ya hayan ocurrido para que se
pueda crecer, desde la reconstrucción, por eso se hace imprescindible la IC. Si las crisis pueden tener
resultados positivos o negativos, el objetivo de la intervención no es prevenirlas sino mejorar y enriquecer
las aptitudes de los individuos para enfrentarlas.
La IC es la estrategia que se ocupa en una desorganización grave, como resultado de una crisis, se presenta
como la máxima oportunidad de crecimiento, donde deben surgir nuevos patrones.
La prevención primaria se da por medio de cambios políticos e intervenciones del aparato social o
preparando a los sujetos cuando los estímulos son inalterables para afrontar de la mejor forma la
situación. Las estrategias se dan siempre antes de que ocurran los sucesos.
La prevención terciaria reduce el deterioro y los trastornos emocionales que vienen de una resolución
deficiente de una CV.

II. Teoría de la crisis.
1. Teoría de la crisis en pocas palabras.
Crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado por una incapacidad de
manejar situaciones particulares usando los medios acostumbrados y por el potencial de obtener un
resultado positivo o negativo. Está limitado en el tiempo, casi siempre se manifiesta por un suceso que lo
precipita

2. Hipótesis principales de la teoría de la crisis.
a. sucesos precipitantes.
Las crisis tienen momentos identificables, algunos son universalmente devastadores mientras otros no lo
son de por si y deben considerarse desde el entorno del desarrollo del individuo. Nowak propone que
estos dependen de su oportunidad, intensidad, duración, continuación y grado de interferencia con otros
acontecimientos para el desarrollo, simpre ligado a algún suceso de la vida del individuo.

b. Tipos circunstanciales y de desarrollo.
Las crisis circunstanciales son accidentales o inesperadas y se apoyan en un factor ambiental, aquí se
incluyen también los cambios de casa, divorcios y desempleo.
Las crisis de desarrollo están relacionadas con el cambio de una etapa del crecimiento a otra, donde hay
interferencias en la realización de las tareas propias de cada etapa. Estas crisis son más predecibles.

c. La clave cognoscitiva
Una perspectiva cognoscitiva sugiere el cómo un individuo percibe el suceso de la crisis, especialmente
cómo incide en la estructura existencial de la persona acerca de la vida. Para esto deben considerarse los
conocimientos de las personas y sus expectativas. Así la crisis es un momento en que la nueva información
es recibida y al mismo tiempo es: disonante con los esquemas existentes, entra en grandes cantidades al
sistema, sobrecargándolo y produciendo un mal funcionamiento. La crisis también puede manifestarse
por conflictos o contratiempos personales del pasado que precipiten la crisis. Esto nos demuestra porque
algunos sucesos pueden ser tan devastadores y muestran también la dimensión del peligro y oportunidad
de la crisis de ser positiva o negativa.
Rapoport sugiere que un conflicto inicial puede verse como:
- Una amenaza: a las necesidades instintivas o al sentimiento de integridad física y emocional.
- Una pérdida: de una persona, habilidad o aptitud.
- Un reto: que amenaza con sobrepasar las capacidades del individuo.
Por esto es importante averiguar el significado de la crisis para el individuo ya que no es simplemente la
naturaleza del suceso lo decisivo para el entendimiento de la crisis, sino que mapa cognoscitivo o
expectativas establecidas se han violado o que fenómenos inconclusos se hicieron evidentes.

d. Desorganización y desequilibrio.
El trastorno emocional grave o desequilibrio experimentado por el individuo describen los sentimientos
de tensión, ineficacia y desamparo que experimenta. Además de reacciones emocionales como llanto o
cólera, también se pueden ver enfermedades somáticas y trastornos de conducta producto de la crisis.
Síntomas preponderantes de una persona en crisis:
- Sentimientos de: Cansancio y agotamiento, Desamparo, Inadecuación, Confusión, Ansiedad,
Desamparo, Inadecuación, Confusión, Ansiedad
- Desorganización del funcionamiento en Relaciones Laborales, Familiares, Sociales y Actividades
Sociales.
Esta lista permite observar como una persona en crisis ve afectada varias áreas de su vida.

e. Vulnerabilidad y reducción de las defensas.
Es parte de la desorganización producto de la crisis, donde el individuo está más vulnerable y
sugestionable, ya que existe una reducción de defensas debido a la sobrecarga del suceso precipitante.

f. Trastorno en el enfrentamiento.
La definición de crisis se centra en que el enfrentamiento o la solución de problemas se han malogrado, la
perturbación redunda en aflicciones demasiado graves para soportarlas, que ponen en juego los recursos
disponibles para resolver problemas.
El enfrentamiento se define por dos actividades:
- Cambio de situación-‐solución de problemas, como explorar el conflicto, pedir ayuda (¿Hay un
peligro aquí?)
- Manejo de componentes subjetivos del problema, incluyendo los sentimientos negativos y
positivos. (Qué hacer frente a la situación)
El Estado de crisis es un trastorno en estos procesos. La solución racional es imposible y además hay
dificultad para manejar aspectos subjetivos como el dolor, sentimientos...

g. Límites de tiempo.
La mayoría de los terapeutas piensan que el estado es agudo, según Caplán se resuelve típicamente entre
4 a 6 semanas. El plazo máximo depende de la severidad y duración del proceso tensionante. Lo mejor es
pensar que en 6 semanas se restaura el equilibrio, la conducta errática, donde las emociones y las
enfermedades somáticas se reducen desde el inicio de la crisis. Esto no quiere decir que la crisis se haya
resuelto constructivamente, ya que puede llevar a una dirección disfuncional para la persona o su familia.
Lo importante es que en el primer tiempo se ofrecen oportunidades únicas para influir en la eventual
resolución.

h. Fases y estados: del impacto a la resolución.
El inicio de la crisis puede graficarse así (Caplan):
1. Elevación inicial de tensión por el impacto de un suceso externo que inicia respuestas para
solucionarlo.
2. La falta de éxito en las respuestas más el impacto continuado del suceso fomenta el incremento de
tensión, sentimiento de trastorno y la ineficiencia.
3. A medida que la tensión se incrementa se movilizan otros recursos, lo que puede reducir la
amenaza externa, redefinir el problema o renunciar a propósitos fijos que resultan inaccesibles.
4. Si nada de esto ocurre, la tensión aumenta hasta un punto límite que provoca una desorganización
emocional grave.
Horowitz propone un modelo que parte del suceso, se sigue de un desorden que es casi una reacción
emocional reflexiva, luego viene la negación que produce un amortiguamiento del impacto, que puede
acompañarse de un entorpecimiento emocional. Después viene la intrusión que incluye la abundancia
involuntaria de ideas de dolor por los sentimientos acerca del suceso, pesadillas recurrentes y otras
imágenes. Seguido a esto viene la translaboración que es el proceso en el que se expresan, identifican y
divulgan pensamientos, sentimientos e imágenes de la experiencia. Por último está la terminación que
conduce a una integración de la experiencia con la vida del individuo, donde la reorganización ha sido
consumada o iniciada.

i. Efecto de la crisis: para mejorar o empeorar.
Se puede hablar de tres efectos de la crisis: cambio para mejorar, empeorar o regresar a niveles previos de
funcionamiento. En las crisis los peligros y oportunidades coexisten y los riesgos son altos, los efectos
pueden ser físicos o psicológicos.
Una solución satisfactoria se ve en una personalidad segura e integrada, con un incremento en la fuerza
para integrar tensiones futuras.
La resolución de la crisis incluye la restauración del equilibrio, dominio cognoscitivo de la situación y
desarrollo de nuevas estrategias de afrontamiento, que incluyen cambios de conducta y uso de recursos
externos, donde la persona esté abierta a enfrentar el futuro.
La terapia en crisis incluye translaborar la crisis de la siguiente manera:
1. Definir problemas, tratar con los sentimientos, tomar decisiones o aprender nuevas formas de
solucionar problemas.
2. Identificar y resolver por lo menos parcialmente conflictos subyacentes.
3. Definir y movilizar recursos individuales externos e internos.
4. Reducir afecciones desagradables relacionadas con la crisis.

Como responda el individuo a un suceso precipitante y la posterior translaboración depende de los
recursos materiales (comida, transporte, vivienda, lo que debe ser sopesado a la hora de evaluar la crisis),
personales (fuerza yoica, historia previa de afrontamientos, problemas de personalidad y bienestar físico)
y sociales del mismo (gente que acompañe el proceso).
Los contactos sociales pueden ayudar de 3 formas:
1. apoyo utilitario: ayuda material.
2. apoyo emocional: comunicar a la persona que es amada, protegida y valorada.
3. apoyo informativo: dando información y acercando a otros recursos de ayuda.

j .Más que estrés.
Tanto el estrés como la crisis provocan incomodidad, a veces se confunden amos conceptos, los que se
distinguen por:
1. Patrones de enfrentamiento: donde la crisis es enfrentada de modo más personal, involucrando
menos a la familia y amigos.
2. En las crisis las personas son menos defensivas y más abiertas a las sugerencias, influencias y
apoyo.
3. El efecto de la crisis puede ser debilitante o de crecimiento, el estrés se relaciona con patología y
tiene como resultado más optimista la adaptación al deterioro y aflicción causados por las
circunstancias vitales.
4. La crisis es relativamente corta y el estrés no se limita por el tiempo.

k. No necesariamente una enfermedad mental.
Aún cuando algunos de sus síntomas correspondan a ciertas patologías, se argumenta que cualquiera
puede tener una crisis, de hecho se supone que nos ocurre a todos en algún momento y puede
considerarse como una respuesta normal ante una circunstancia anormal. La desorganización grave
no es necesariamente interpretada como psicopatología, sino que como una reacción individual al
encuentro de un obstáculo insuperable. Esto no quiere decir que psicóticos y neuróticos no tendrán
crisis durante su vida.

3. Estructura general de los sistemas.
La formulación teórica aquí utilizada se basa en variables intrapsíquicas, aún cuando las crisis están
inmersas en la trama de la vida social. La teoría general de los sistemas propone la observación del
contexto, las interacciones entre la persona y los diversos subsistemas y el medio (familia y comunidad).
Esto puede dar pistas sobre el inicio de la crisis, su duración y efecto.
a. Personas como sistemas.
Es útil considerar a la persona como un sistema conformado de varios subsistema, los cuales podemos
denominar CASIC (Conductual, Afectivo, Somático, Interpersonal y Cognoscitivo). La crisis se caracteriza
por la desorganización en uno o más subsistemas.

b. Familias como sistemas.
También se identifican dimensiones o sistemas de la vida familiar:
1. Estructura familiar
2. Mitología: creencias familiares y autoconcepto
3. Habilidades para la negociación: efectividad y métodos para resolver conflictos
4. Afectos familiares: expresión de sentimientos, estados de ánimo y armonía.

c. Entorno de la crisis:
Existen tres suprasistemas que se incluyen, propuestos por Bronfenbrenner que ayudan a entender el
contexto del individuo:
1. Micrisistemas: representa a la familia y grupo social inmediato, puede ser una fuente de apoyo o
de estrés.
2. Exosistema: representa la estructura social de la comunidad (mundo laboral, vecindad)
3. Macrosistema: es el más grande e incluye los valores culturales y sistemas de creencia que
interfieren entre comunidades, familias y los individuos.

4. Transacciones de sistemas:
Los sistemas están continuamente relacionados en transacciones de uno con otro, se afectan mutuamente.
Las transacciones se contemplan como entrada, consumo y salida. Las transacciones cotidianas
proporcionan el telón de fondo para nuestras consideraciones del curso final de la crisis de un individuo.

a. Interdependencia de sistemas.
Es imposible que un cambio suceda en un subsistema sin que se vea afectado otro en el que interfiere.
Pueden por ejemplo verse consecuencias conductuales, afectivas, somáticas, interpersonales,
cognoscitivas... cada cambio o síntoma sirve a alguna función, la labor del clínico es determinar la función
a la que sirve el síntoma de forma particular. Esto significa observar las ganancias y pérdidas de cualquier
conjunto de síntomas durante la crisis, cualquier característica debe considerarse como al servicio de
algún propósito para el sistema objetivo (persona) y el suprasistema (familia o grupo social).

b. Tres funciones de los sistemas.
1. Adaptación al medio
2. Integración de los diversos subsistemas
3. Toma de desiciones.
La desorganización de cualquiera puede conducir a una crisis.

c. Estados de estabilidad.
Todos los sistemas tienden al equilibrio o homeostasis, por lo tanto los sistemas no pueden tolerar la
desorganización por un tiempo prolongado (existe cierta flexibilidad), a raíz de esto se espera que se
efectúen cambios para llegar a una especie de equilibrio. Cuando la flexibilidad se ejercita más allá de sus
límites se produce estrés, lo cual es una amenaza para el sistema. Esto se relaciona con el tiempo esperado
de 4 a 6 semanas para volver a un cierto equilibrio, ya sea de bienestar o enfermedad.

d. Equifinalidad.
Los sistemas se caracterizan por la equifinalidad o la capacidad de dos o más sistemas de lograr el mismo
estado final aunque bajo diferentes condiciones y mediante vías distintas. Esto sugiere una idea de
causalidad múltiple, lo que transforma a la terapia en una búsqueda de estas variadas causas y por su
puesto variadas soluciones que permitan la resolución de la crisis, ya sea las que se dan naturalmente en
el medio como la familia etc o las que necesitarán inducirse durante la crisis misma.

Intervención en crisis (IC)

Intervención en crisis y abreviaciones terapéuticas
son alternativas a la prestación de servicios clínicos tradicionales. Se trata de estrategias de optimización
de recursos profesionales escasos para maximizar su eficiencia poblacional
Tienen orígenes tanto en la psicología comunitaria como en la clínica.

Definición: Formas de intervención terapéutica de corta duración y objetivos limitados centrados en la
resolución preventiva de una desorganización psicológica, asumidamente causada por la acción de
estresores externos importantes y/o psicológicamente significativos al actuar sobre un sujeto que se
encuentra en estado de vulnerabilidad psicológica.
También se suelen definir por su duración que se cifra entre 1 y 6 sesiones en IC y 6 a 12 en el caso de
terapias breves.

Definición de crisis:
• La crisis designa un punto crítico necesario, un momento crucial en el que el desarrollo debe tomar
una dirección u otra, ordenando los recursos del crecimiento, la recuperación y una mayor
diferenciación (Erikson, 1950)
• Alteración en el equilibrio cuando se fracasa en una aproximación tradicional de resolución de
problemas que genera desorganización, desesperanza, tristeza, confusión y pánico (Lillibridge y
Klukken, 1978).
• Estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente, por la incapacidad del
individuo para abordar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución
de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo (Slaikeu,
1996)

Modelo de crisis:
Una crisis se produce cuando una persona se enfrenta a obstáculos (insuperables por sus métodos
habituales de resolución de problemas) para la consecución de objetivos vitales. Sigue un periodo de
desorganización y perturbación subjetiva con intentos fallidos de resolución, tras los que la persona
puede buscar ayuda externa

Las crisis se caracterizan por producir un estado de desorganización temporalmente limitado (unas 4 a 6
semanas habitualmente) con una activación emocional intensa acompañada en lo cognitivo de confusión y
búsqueda constante de soluciones

Las potencialidades preventivas y potenciadoras de la intervención en crisis nacen de la posibilidad de
aprovechar el estado de agitación y movilización emocional y cognitiva del sujeto para reconducir a este a
una reorganización psicológica en que, además de inmunizarlo específicamente frente a problemas del
mismo tipo, salga genéricamente fortalecido para enfrentarse a estresares o problemas de cualquier tipo.
Si, en cambio, la desorganización crítica no se resuelve pueden producirse deficiencias funcionales
permanentes y manifestaciones sintomáticas.

Los síntomas no son entendidos dentro de este modelo como expresión de trastornos intrapsíquicos
(enfermedad mental) sino como signos de la reacción del sujeto en su intento por resolver la crisis a la que
se enfrenta. Si no son bien resueltas el sujeto queda con una vulnerabilidad específica o genérica, y
disminuye su capacidad global de reacción y confrontación de problemas.

Evaluación del impacto de la crisis sobre el sujeto
• El estresor y su significado psicológico subjetivo
• El estado de vulnerabilidad (genérica y específica) y los recursos reactivos del sujeto.
• El tipo de ayuda o recursos externos que el sujeto pueda recibir o usar con posterioridad a la
actuación del estresor

Intervenciones
• Intervención en crisis de primer orden
• Intervención en crisis de segundo orden
• Terapia breve para superar situaciones traumáticas
• Terapia post-‐traumática

Intervencion de primer orden
Objetivos:
• Asegurar la protección de la integridad de la persona
• Favorecer la estabilización emocional de la persona
• Ayudar a la persona a mantener el contacto con la realidad externa
• Vincular a la persona con recursos de ayuda
• Restablecer la capacidad de enfrentamiento de la persona ante las demandas inmediatas de la
situación
• El principio que guía esta etapa es que Los síntomas del individuo no se consideran señales de
deterioro o desintegración de la personalidad, sino como la evidencia de que se está experimentando
un periodo de transición de una duración relativamente breve. Además, que los individuos que
requieren ayuda y no personas que padecen una enfermedad mental.

Intervención en crisis: parámetros técnicos
• Focalización temática
• Uso del tiempo y estado de la desorganización psicológica como factores terapéuticos
• Mayor actividad y directividad del terapeuta
• Flexibilidad técnica
• Organización y tipo de clientes atendidos son distintos

Relación Técnica
1. Reforzar las capacidades del cliente e incrementar su autoestima
2. Estimular la auto-‐confianza
3. Definir su propio rol
4. Definir claramente el problema y desarrollar la solución
5. Explorara las anteriores habilidades de afrontamiento del cliente para reforzar su auto imagen
6. Enseñar una nueva habilidad, mecanismo de afrontamiento o aproximación
7. Planificar conjuntamente las actividades
8. Apoyar
Estas son las características de las crisis en general, las cuales como sabemos pueden ser normativas, no
normativas, ocasionadas por el hombre o por la naturaleza.
A continuación aparecen las fases y sus características que siguen a un impacto sobre una comunidad. (de
Ignacio Jarero, miembro de Asociación Mexicana para ayuda mental en Crisis)

Fase Impacto
Durante esta fase el miedo es la emoción predominante, conforme las víctimas buscan seguridad para sí
mismas y sus familias. También se puede presentar un estado temporal de choque psicoemocional, por lo
que las víctimas pueden experimentar confusión, aturdimiento y cierta desorientación, durante minutos u
horas. Se ha observado que los desastres tienen un efecto “narcótico”, que impide temporalmente que las
personas asimilen el grado en que
cambió su mundo.

FASES POSTERIORES AL IMPACTO

1. Fase Heroica (horas a varios días)
Se presenta durante el impacto e inmediatamente después.
Esta fase se caracteriza por enormes niveles de energía, tanto de los individuos como de la comunidad
local, nacional e internacional, que se traducen en Acciones Heroicas, actividades de rescate, de ayuda, de
brindar refugio, reparaciones de emergencia y limpieza.
La emoción predominante es el Altruismo.
Durante esta fase también pueden presentarse actos vandálicos, de rapiña, abusos y violaciones sexuales,
secuestro y tráfico de menores, así como violencia en todas sus formas y manifestaciones; pues los
desastres, que son experiencias límite, sacan a
relucir lo mejor y lo peor de la naturaleza humana.
La duración de esta etapa es de unas horas a varios días.

Es durante esta fase y la siguiente (luna de miel), cuando se deben de aplicar los protocolos de trabajo
estandarizados internacionalmente para Intervención en Crisis – Manejo de Estrés en
Incidentes Críticos. La Intervención en Crisis es un proceso de ayuda activo y a corto plazo.
No es psicoterapia ni substituto de psicoterapia. Las metas principales de la Intervención en Crisis son:
1.Brindar Psicoeducación, dando información sobre síntomas normales y patológicos, así como lo que
debe de hacerse para ayudar al reprocesamiento de la experiencia.
2 .Mitigar la Crisis Psicoemocional mediante el empleo de estrategias de estabilización para restaurar
las funciones cognitivas y adaptativas.
3.Identificar mediante la evaluación, de aquellos que necesitan mayores cuidados.

Todos los protocolos de Intervención Psicológica Temprana, estandarizados internacionalmente, tienen
como su más alta prioridad el regreso de los sobrevivientes y sus auxiliadores a la normalidad:
restaurar las rutinas cotidianas, regresar a las personas a sus hogares o cerca de sus vecindarios (cuando
esto es posible), regresar a sus trabajos o crear nuevas fuentes de empleo y regresar a los niños a la
escuela. Esto restaura el poder de instituciones comunales y culturales para actuar y para dar sentido a lo
que sucedió. Las comunidades tienen una necesidad, para su salud mental, de crear una narrativa
colectiva coherente de lo sucedido.
Las lecciones del pasado, nos enseñan que debemos de mover nuestra atención inicial lejos de una
respuesta farmacológica al trauma inicial y hacia el esfuerzo por maximizar la resiliencia de la
comunidad afectada.

2. Fase de Luna de Miel. (tres semanas a tres meses después del desastre)

Esta fase se caracteriza por fuertes sentimientos de apoyo, cohesión y optimismo de la comunidad. Hay
una fuerte sensación de haber compartido una experiencia catastrófica y haber sobrevivido. Hay un alto
nivel de expectativas puestas en la ayuda internacional y del gobierno de su país. Los medios de
información nacional e internacional tienen su atención puesta en la zona de desastre.
Existe una tendencia, tanto de las autoridades como de las empresas con intereses políticos y económicos
en la región afectada, a solo concentrarse en los aspectos materiales de la reconstrucción y tratar de
olvidarse o encubrir, en la medida de lo posible, las secuelas deltrauma psicoemocional y psicosocial
En cuanto les es posible, dicen frases como “Ya pasó lo peor”, “Ahora hay que mirar hacia delante”, y
tratan de evitar que se muestren “las cosas feas” producto del desastre, como el profundo dolor, angustia
y desesperación que está viviendo la población, misma, que si no recibe ayuda especializada, seguirá
sufriendo mucho tiempo después de que los puentes, las carreteras y los hoteles de lujo estén
funcionando.
Esta actitud de ignorancia e indiferencia hacia los efectos del trauma psicoemocional, puede
obstaculizar el que se lleve a cabo un abordaje integral del Amplio Espectro de los devastadores
efectos psicoemocionales y psicosociales que ha vivido la población afectada, lo que podría
provocar un deterioro más profundo del tejido social de la comunidad y haría más difícil la Fase de
la Reconstrucción
Puede existir negación y shock
Los recursos más importantes durante esta fase, son tanto los grupos sociales preexistentes, como los
nuevos grupos de la comunidad, que se forman a raíz de la emergencia, con el objeto de protegerse entre
ellos y cubrir las necesidades específicas causadas por el desastre, que no han podido ser satisfechas por
las autoridades
Los profesionales en salud mental no experimentados, son propensos a abandonar el sitio del
desastre al final de esta fase, con la impresión de que YA PASÓ LO PEOR y fallan en preparar a los
sobrevivientes, a sus auxiliadores y a los/las profesionales en salud mental de la comunidad, para
las manifestaciones del Trauma Psicológico Complejo que se presentarán en un porcentaje de la
población, durante las siguientes semanas y meses.
A través de la historia de los desastres, hemos aprendido que el trauma inicial de muchos
sobrevivientes y sus auxiliadores se resuelve por su resiliencia natural. También hemos
aprendido, que aún con la ayuda de la intervención psicológica temprana, en un futuro cercano
comenzaremos a ver que aparecen casos de Trauma Psicológico Complejo (Trastorno por Estrés
Traumático y síntomas comórbidos), del que es muy difícil sanar sin tratamiento especializado.

Si los síntomas que a continuación se presentan no desaparecen lentamente, sino que empeoran
con el tiempo, es mjuy importante buscar un profesional de la salud mental entrenado.
• Memorias intrusivas del evento, pesadillas o flashbacks.
• Intentos fallidos de evitar memorias perturbadoras a través del consumo de alcohol u otras substancias.
• Aplanamiento emocional: sentirse vacío (a), incapaz de sentir emociones.
• Ataques de pánico, de ira, irritabilidad extrema, agitación intensa, sobresaltos exagerados.
• Ansiedad severa: preocupación paralizante, desamparo.
• Depresión severa: pérdida de energía, de interés, de auto-‐estima, de motivación.
• Pérdida del sentido de la vida, de la esperanza.
• Enojo o ira permanentes.
• Sentirse irreal o fuera de uno mismo (a), como en un sueño; tener periodos de tiempo en blanco y no
poder recordarlos.
• Ideación o intención suicida.
• Ideación o intención homicida
Ahora bien, aproximadamente, para la cuarta semana después del desastre, comienzan a disminuir los
recursos enviados de fuera, así como la cobertura de los medios de información. La energía que se mostró
en un principio comienza a disminuir y aparece la fatiga, lo que prepara el escenario para la fase siguiente.

3. Fase de la Desilusión. (Mínimo seis meses y más de un año)
A esta fase también se le llama “Segundo Desastre”, debido a la infinidad de problemas que surgen de la
desorganización social y psicoemocional causada por el desastre. Suele presentarse en los refugios un
incremento de la violencia intrafamiliar, acoso y abuso sexual a niñas y mujeres, uso de drogas,
peleas con otros damnificados, falta de higiene, ocio, etc.
Durante esta fase, los sobrevivientes se enfrentan a la dura y cruel realidad de las pérdidas saqueos,
vandalismo, acoso, abuso, violaciones sexuales, violencia, etc.
Durante esta fase que se pueden manifestar abiertamente los síntomas del Trauma Psicológico
Complejo de los que hemos hablado y que no solo afectan a los sobrevivientes, sino a sus
auxiliadores, a sus familias y al tejido social de la comunidad.
Durante esta fase, los sobrevivientes y sus auxiliadores pueden sentirse aislados y solos, se pueden
recrudecer los síntomas del Trauma Psicológico Complejo y aumentar el porcentaje de suicidios u
homicidios.
En esta fase, aparece un segundo tipo de estrés (el primero es el producido por el desastre mismo). Este
es el estrés producido por tratar con agencias gubernamentales, compañías deseguros, seguir viviendo en
los albergues, ser cambiados de hogar, papeleo,etc A estos síntomas también se les conoce como “El
Síndrome del Desastre”.

4. Fase de Reconstrucción
Es el proceso de completo retorno a la normalidad, procurando el desarrollo.
Esta etapa tiene cuatro objetivos simultáneos:
1.-‐ La creación de nuevas fuentes de trabajo y recuperación del desarrollo social.
2.-‐ La reparación de los daños materiales, en especial en materia de vivienda, infraestructuray fuentes de
trabajo.
3.-‐ Consideración de las medidas de prevención y mitigación de riesgos para la nueva comunidad.
4.-‐ El total restablecimiento del equilibrio psicoemocional y psicosocial.

Para algunos sobrevivientes y auxiliadores, el aniversario del primer año, precipita o exacerba los
síntomas del Trauma Psicológico Complejo.
Es sanador hacer en los eventos de aniversario, un repaso positivo de logros y crecimiento.
Si no se trabajó en el Trauma Psicológico Complejo de sobrevivientes y auxiliadores y si los
esfuerzos de recuperación demoran, pueden resultar serios e intensos
problemas psicoemocionales y psicosociales que deterioren aún más el frágil tejido social de la
comunidad afectada.
Progresos visibles pueden reafirmar las creencias en sí mismos y la comunidad

Por ultimo, les incluyo una lista de los síntomas o signos que pueden observarse dp de una crisis.

E F E C T O S
Todas las personas reaccionan distinto a situaciones de crisis, debido a diferencias individuales,
experiencias pasadas, magnitud del evento, estrategias de adaptación, entre otras. Por esta razón hay
personas que resolverán mejor la crisis que otras. Sin embargo, efectos que se pueden esperar y que
pueden sucedernos son:

Efectos cognitivos:
Confusión, traducida en dificultad o incapacidad de pensar, jerarquizar, concentrarse, etc. Esto debido a
que la corteza cerebral, que dirige estos procesos de orden superior, recibe menos irrigación sanguínea,
estando más irrigadas estructuras subcorticales que tienen relación con procesos emocionales que están
sucediendo en segundo plano y que, por un lado tienen la función de protegernos y por otro están
intentando integrar un evento tan anormal como el vivido. Por lo tanto en momentos como estos es difícil
estudiar y realizar tareas cognitivas, pues las personas se encuentran “como en otra dimensión”. Algunos
efectos pueden ser:
• Dificultad para dimensionar lo ocurrido
• Dificultad para pensar
• Dificultad para concentrarse
• Dificultad para tomar decisiones (se recomienda no tomar decisiones importantes en estos
momentos)
• Dificultad para incorporar nueva información
• Re experimentación del evento crítico (flashbacks)
• Se puede vivir con angustia el no poder desempeñarse como se hacía de manera habitual, por eso
se habla que durante una crisis vivimos una “Incompetencia entre paréntesis”, pues las
capacidades no se han perdido, sino que están disminuidas transitoriamente, debido a lo ya
descrito.

Efectos emocionales:
• Shock
• Emociones intensas de angustia, tristeza, rabia, miedo, impotencia, culpa, entre otras
• Desborde emocional (ataques de llanto, mucha irritabilidad, aumento en las peleas)
• Labilidad emocional (entrar y salir rápidamente y “como sin motivo” de emociones intensas)
• Aplanamiento afectivo (sentirse como “congelado” emocionalmente y lejano a la realidad)
• Negación o minimización de lo ocurrido
• Re experimentación
• Estas emociones son normales y es importante poder aceptarlas con compasión, sabiendo que son
esperables e irán pasando a medida que la crisis se vaya superando.

Efectos Conductuales:
• Sobreactivación y conductas erráticas (ponerse a ordenar compulsivamente, trabajar, salir a
caminar sin rumbo, levantarse de la cama sin razón, etc.)
• Impulsividad
• Inhibición de la conducta (quedar paralizado)
• Conductas de evitación (no querer volver a hogares, evitar el lugar donde ocurrió el evento, evitar
usar el metro, cines, lugares encerrados)
• Aumento del consumo de alcohol y otras sustancias

Efectos fisiológicos:
• Dolores corporales generalizados y difusos
• Jaquecas, mareos, desmayos
• Taquicardia
• Presión en el pecho
• Problemas gastrointestinales
• Cansancio, agotamiento
• Trastornos del sueño (pesadillas, insomnio, etc.)
• Trastornos de alimentación (aumento o disminución del apetito, olvidarse de comer, etc.)

Efectos relacionales:
Nuestras relaciones con otros también se ven afectadas como consecuencia de un evento como el que
vivimos, se pueden observar:
• Descoordinación de acciones
• Dificultad para ponerse de acuerdo
• Activación de conflictos previos
• Culpabilización mutua
• Responsabilidades se superponen y/o diluyen
• Descalificación de las reacciones de otros

Situaciones de crisis (crisis no normativas) e incidentes críticos.
Crisis no normativa:

Crisis: evento externo que desborda emocionalmente a una persona. Desborda los recursos que tiene. Es
identificable. La puede gatillar un elemento externo potente, o un evento más chico.
Hay que:
• Contener: validar todos los sentimientos de la persona, decirle que es normal que se sienta así, que
no es patológico. Se validan todas las emociones intensas y se les da un sentido.
• Evaluar el contexto: las áreas que se ven más afectadas. Ver recursos.
• Tomar decisiones, dar directivas: ayudar a la persona a enfrentar la situación, dar directrices para
ver cómo enfrenta la situación. Dar una mirada más cognitiva la problema.

Incidentes críticos:
• Es siempre dentro del proceso psicoterapéutico, por ejemplo, intento de suicidio dentro del
proceso terap. No se pueden dejar pasar.
• Puede ameritar un cambio en el foco de intervención, y llevar a una intervención en crisis.

Plutchik: diferentes categorías de incidentes críticos.
1) Situaciones de agresión física dirigidas al terapeuta o hacia sí mismo (autoagresiones, intentos de
suicidio)
2) Agresiones o daños desde lo psicológico. Paciente que descalifica al terapeuta.
3) Situaciones críticas en la vida del paciente. Ej, muerte de persona significativa, aborto, muerte de
un hijo, separación, etc. Aquí finalmente hay que hacer una intervención en crisis.
4) Situaciones interaccionales en las que se produce una situación vincular que implica un cambio de
roles. Ej, Enamoramiento del terapeuta, conducta seductora del pacientes, intento de cambiar el
setting.
5) Situaciones inesperadas. Ej, paciente que ofrece cosas para vender, invita al matrimonio, etc.

INTERVENCIÓN EN CRISIS
Crisis:
Ocurrencia de un evento precipitante que conduce a un estrés subjetivo donde fallan los métodos de
afrontamiento, lo cual hace que la persona que experimenta el evento, funcione psicológica, emocional y
conductualmente en un nivel menor al que tenía antes de la ocurrencia de dicho evento. A esto le sigue un
periodo de desorganización y perturbación subjetiva con intentos fallidos de resolución, frente a lo cual el
individuo puede buscar ayuda externa. Con frecuencia se presencian no solo reacciones emocionales, sino
también enfermedades somáticas y trastornos de conducta.
Se plantea que la gravedad del impacto dependerá de distintos factores, tales como la naturaleza del
estresor y el significado psicológico que tenga para la persona, el estado de vulnerabilidad en el que se
encuentra el individuo, los recursos reactivos que pueda activar, así como del tipo de ayuda o de los
recursos externos que pueda recibir o utilizar, luego de la actuación del estresor.
Hay crisis circunstanciales y del desarrollo (predecibles). Hay sucesos de la vida que tienen el potencial
para precipitar una crisis (ej: embarazos)
Se produce una reducción de defensas, dejándolo vulnerable. Esto es lo que produce la oportunidad de
cambio que caracteriza a las crisis vitales.
El estado de crisis es agudo y se resolvería en 4 a 6 semanas

Fases de la crisis:
-‐elevación de la tensión por impacto del suceso
-‐falta de éxito en solución aumenta la tensión
-‐por aumento de la tensión se movilizan más recursos, si se reduce amenaza externa, nuevas estrategias
funcionan o se redefine el problema
-‐si no la tensión aumenta hasta q resulta un tr emocional grave.
La desorganización producida por la crisis no es necesariamente psicopatológica, sino que es una reacción
normal frente a una situación anormal.
La resolución de la crisis implica integrar la crisis, quedando preparado para enfrentar futuros problemas.

Intervención en crisis:
Es un proceso de ayuda dirigida a auxiliar a una persona a soportar un suceso traumático de modo que la
probabilidad de efectos debilitantes disminuya y la probabilidad de crecimiento o dominio aumente. 2
Fases:

1. Intervención de primer orden: 1ª ayuda psicológica:
Aquella ayuda inmediata proporcionada por las personas que primero observan la necesidad en el
momento y lugar en q se origina la crisis ∴se d° en ambientes comunitarios.
El objetivo es el restablecimiento inmediato del enfrentamiento, que la persona en crisis salga del shock
inicial. El segundo objetivo es dar apoyo, reducir el riesgo de la persona y vincular a la persona en crisis
con otros recursos de ayuda. Procedimiento:
1. Hacer Contacto psicológico:
-‐ Hay que lograr la empatía
-‐ Hay que estar atento a cómo el paciente visualiza la situación
-‐ responder de forma tranquila y controlada
-‐ A veces el contacto físico es más efectivo y tranquiliza y demuestra un interés humano
-‐ reconoce y legitimiza sus sentimientos.
2. Examinar las Dimensiones del Problema:
-‐ La investigación se enfoca en 3 áreas: pasado-‐ pte-‐ futuro
-‐ El pasado inmediato se refiere a los sucesos que culminan en la crisis
-‐ Del presente se quiere saber quién es el involucrado, qué paso, cdo, …
-‐ Hay que intentar ordenar las necesidades de la persona que deben tratarse de inmediato y los
problemas que se pueden posponer.
3. Explorar las Soluciones Posibles:
4. Ayudar a tomar una Acción Concreta:
-‐ Hay que implementar la solución convenida para las necesidades inmediatas
-‐ El paciente debe hacer todo lo que pueda
-‐ Si la situación es de alta mortalidades ayudante tendrá una actitud más directiva.
5. Seguimiento:
-‐ Hay que establecer un procedimiento que permita el registro, para revisar el progreso
-‐ Hay q especificar el procedimiento
-‐ Permite la retroalimetación de si se han realizado o no los propósitos de la primera ayuda
psicológica
-‐ El proceso se completa cuando se encuentran soluciones inmediatas a las necesidades inmediatas y
cuando el enlace para las necesidades posteriores se realizó.

2. Intervención de segundo orden: Terapia en Crisis:
Dirigida a facilitar la resolución psicológica de la crisis. Toma más tiempo y es dada por terapeutas y
personas con conocimiento específico en técnicas de evaluación y tratamiento, en espacios físicos con
privacidad.
Su objetivo es la resolución de la crisis, enfrentar el suceso de crisis, integrarlo a la estructura de la vida y
presentar disposición para enfrentar el futuro.
Procedimiento: se trabaja en cuatro áreas importantes:
a) Supervivencia física: valorar posibles tendencias suicidas e implementar medidas preventivas.
Ordenar dieta, sueño, para poder trabaja otras áreas.
b) Identificación y expresión de emociones: trabajar en el reconocimiento de emociones y encontrar
caminos socialmente adecuados para expresarlas. Terapeuta: escucha activa y comprensión empática.
c) Obtención de dominio cognitivo sobre la crisis: comprender sucesos que precipitaron la crisis,
descubrir por qué el suceso se transformó en crisis. Que la persona cuenta la historia entera. Exploración
de mecanismos adaptativos que pueden ser utilizados
d) Establecer nuevas formas de manejo: Paciente está bloqueado y necesita que el terapeuta le ayude a
ver cuál es la mejor forma de salir adelante
e) Terminación: Revisión de logros obtenidos, aprendizajes, de manera de evitar conductas peligrosas en
el futuro.

Técnicas de Terapia en Crisis:
a) Habilidades básicas:
- Escucha activa.
- Empatía
- Clarificación: para profundizar en el problema.
- Confrontación: para que el paciente resuelva la disonancia cognitiva; obliga al insight.
- Contención emocional: que se sienta cogido.
b) Afecto inducido: la persona tiene que revivir el momento de la crisis, para poder identificar las
emociones y manejarlas de forma más adecuada en un ambiente protegido.
c) Enfrentamiento asertivo
d) Entrenamiento en habilidades interpersonales
e) Relajación muscular profunda: para manejar situaciones de estrés.
f) Desensibilización sistemática: ir enfrentando poco a poco la situación que provoca la crisis.
g) Retroalimentación: devolverle al paciente un resumen de su problema y vivencia

La resolución última de la experiencia de crisis debe trasladar esta relación hacia la integración de la
experiencia con otras de la vida

Intervenciones:
-‐Proporcionar información acerca de las reacciones habituales en una situación de crisis
-‐Evaluar riesgos (suicida, capacidad de protegerse, etc.)
-‐Explorar las redes sociales de apoyo
-‐Connotación positiva cuando corresponda: reconocer recursos del paciente, reformulando en positivo lo
que dice o ha hecho.
-‐Descompresión
-‐Escucha activa: Dar espacio para que el otro se sienta escuchado, hacer preguntas y comentario que
ayuden a organizar su relato, ayudar a verbalizar emociones.

Tips:
-‐Si pasó hace tiempo: qué se reactiva ahora
-‐No meterse en conflictos nucleares ya que hay mucha desorganización
-‐Centrarse en los recursos
-‐Indagar en las áreas que siente que le ha afectado
-‐Qué ha hecho para enfrentar la situación, soluciones
-‐¿Desde que ocurrió, ha dejado de hacer cosas? ¿Qué podría seguir haciendo?
-‐Cómo se explica usted lo que ocurrió: trabajo de creencias
-‐Estilo de enfrentamiento: Esto le ha pasado antes, cómo lo hizo para resolverlo, conductas efectivas e
inefectivas
-‐Ser continente: facilitando la expresión para que bajen los niveles de angustia

Etapa de cambio de Prochaska
El cambio no es solo posible sino inevitable.

E cambio es un complejo proceso que tiene 6 fases y el terapeuta debe saber en que fase de cambio esta su
cliente para poder ayudarlo.
Cuando el cambio se “VE” estamos en la cuarta fase de cambio (acción)
-‐ De las personas que consultan, solo el 20% está en la etapa de acción
-‐ Casi todas las terapias manualizadas están diseñadas para la etapa de acción

1) etapa de precontemplación (resistiendo al cambio) son los obligados o traídos, ellos no tienen el
problema, lo tienen otros. Están en una etapa de negación. Por ej. Paciente anoréxicas que están flacas y
que dicen que las demás las molestan por el tema de la comida pero ellas no tienen ningún problema. En
esta etapa no hay que juzgar ni apurar al paciente, tampoco hay que pelearse con ellas. Hay que buscar
aproblemar al paciente. Se le pregunta si hay algo que las aproblema a ellas, aquí se busca pasar a la etapa
siguiente. Los pacientes resistentes se quedan constantemente en esta etapa.

2) etapa de contemplación (el cambio esta en el horizonte): el paciente ve que tiene un problema pero no
sabe que hacer para cambiar, leen o conversan pero no saben que hacer con el tema. Son pacientes que
generalmente tienen miedo a cambiar, porque no sabe que va a pasar si cambian, comenzar un proceso de
autoconocimiento y de evaluación de los riesgos del cambio. Tienen susto de no poder hacer lo que se
proponen o que no les resulte. En esta etapa no hay que apurarlos fomentando el autoconocimiento para
reconocer los recursos que puedan facilitar el cambio. Está dudoso en el cambio.

3) preparación (alistándose): el paciente esta decidido a cambiar, ha pensado en ciertas estrategias. Es un
paciente ambivalente, por eso hay que ayudar a planificar en forma concreta como se va hacer, focalizarce
en el futuro y ayudarlo a que se comprometa con el cambio, ahí pasa a la etapa siguiente.

4) acción (llego la hora de actuar): están tratando de hacer algo, han intentado soluciones pero no le han
resultado. Esperan que el terapeuta sea un entrenador, que le de incentivos y herramientas, es en esta
etapa se puede hacer role playing y se ensayan las tareas. El terapeuta tiene que ser directivo entregando
indicaciones específicas.

5) mantención (sosteniendo lo logrado) es la más larga ya que lo que hace que el tratamiento sea exitoso
es que el cambio se mantenga a pesar de las circunstancias, esto es lo más difícil. En esta etapa es muy
importante que haya pequeños retrocesos, de manera que caiga y pueda volver a funcionar solo. Ej.
Cuando la paciente que leva 6 meses sin cortarse y le va mal en la universidad y se vuelve a cortar. Es
necesario que los pacientes vean que pueden tener recaídas pero que nunca vuelven al estado inicial del
problema, además para que se de esta conducta es necesario un evento gatillante mucho más fuerte que
antes. Lo importante es que se de cuenta de que ella puede salir adelante a partir de los cambios que se
han ido consolidando. En esta fase, dependiendo del paciente se espacian las sesiones.
Aquí aparecen de nuevo las desventajas del cambio, esta es a principal amenaza. Por eso es necesario
hablar de esto.
6) Terminación (etapa superada) aquí es importante seguir el timing del paciente, porque a veces sienten
que están listos y se van. Es importante la sincronicidad de la etapa superada.

Sugerencias.
- no usar insight en alguien en acción (se van) porque llevan mucho tiempo pensado y buscan
indicaciones claras.
- No usar directrices claras en alguien precontemplativa o contemplación (no vuelven)
En la etapa de acción también es importante hacer pensar al paciente en lo que esta haciendo.
El terapeuta ve más que el paciente pero tiene que saber en que momento decirle as cosas
Trastornos del animo: lineamientos de intervención
I. Manía
1. Controlarla farmacológicamente
2. Abordar falta de conciencia o negación de la enfermedad (por lo egosintónica que es la manía, es
así como ellos “realmente son”).
3. Juntar los fragmentos del self (escisión) en un relato continuo en la vida del paciente. Esta
discontinuidad psíquica no molesta al paciente, pero sí a su familia y al terapeuta, además
interviene en el mantenimiento de la farmacoterapia (el paciente no ve su utilidad).
4. Facilitar la labor de duelo. La escisión de los aspectos del sí mismo permite alivio temporal del
dolor, pero no les permite resolver sus ansiedades depresivas.
5. Ayudar al paciente a internalizar una relación en la cual el amor predomina sobre el odio.
6. Existe una asociación entre los eventos estresantes de la vida y las recaídas de estos pacientes. Las
intervenciones psicológicas en estos momentos cruciales las disminuyen.
7. Objetivos generales: identificación de los estresores, mejorar el funcionamiento familiar y
procesar el impacto de la enfermedad en el paciente y los otros.
8. Riesgo continuo del terapeuta de caer en actuaciones contratransferenciales –de frustración y
enojo-‐ por los cambios continuos del paciente entre la idealización y devaluación del terapeuta.

II. Depresión
1. Establecimiento de una alianza terapéutica. Empatizar y escuchar el punto de vista del
paciente. Abstenerse de hacer comentarios “alentadores” que harían amigos o familia, solo
aumentan su sensación de sentirse solos, incomprendidos y suicidas.
2. Transmitir la comprensión de que efectivamente hay una razón para estar deprimido. Apoyo
firme, Limitarse a escuchar e intentar entender qué piensa el paciente de su enfermedad.
3. Desarrollar hipótesis sobre el desarrollo de la depresión. Tomar en cuenta: eventos
precipitantes, ideología, aspiraciones no alcanzadas, quién es importante /dominante para el
paciente a quien no está satisfaciendo, con quién está enojado, en esta depresión son más
centrales las relaciones del pcte –anaclítica-‐ o la autovaloración y autodefinición?
4. El terapeuta se convierte trasferencialmente en “el tercero dominante” en las fases tempranas
de la terapia, para después dar un vuelco hacia la interpretación de este rol al paciente. Este
debe darse cuenta de que nunca supo vivir por él mismo, que nunca se escuchó a sí mismo.
Sólo se preocupó de tener afecto, cuidado, admiración o aprobación del otro dominante. Luego
de esto emerge enojo hacia el otro dominante.
5. Dar contexto interpersonal a la depresión. Muchos pacientes se resistirán a esto, prefieren
creer que su depresión surge del vacío y que ellos son los culpables.
6. Ayudar al paciente a concebir nuevas formas de vida. Abstenerse de decirles qué hacer,
aunque los pacientes lo pidan.
7. Contratransferencia permite conocer cómo se sienten otros en la vida del paciente. Estas
dimensiones interpersonales pueden estar perpetuando la patología.
8. Proveer nuevas series de objetos e interacciones para que el paciente internalice.
9. Involucrar a la familia en el tratamiento. Estos pacientes provocan hostilidad y sadismo en los
familiares. Ayuda que la familia vea estos sentimientos como respuestas comprensibles hacia
un deprimido y no caigan en la culpa.

III. Suicidio
1. No caer en el rol de salvador, puede llegar a ser anti-‐terapéutico. Posicionarse desde ahí sólo
aumentará la tendencia de estos pacientes a asignarle a otros la responsabilidad de mantenerse
vivos. Para el paciente nada de lo que haga el terapeuta será suficiente. Ojo con las transferencias
idealizadas.
2. Los pacientes que realmente han decidido matarse al final lo lograrán ! hospitalización.
3. Si el riesgo no es inminente pero sustancial, se debe contactar a alguien de la familia que tome
precauciones (armas de fuego u otras en el hogar, comunicación continua).
4. Indagar abuso de sustancias. Si tiene ansiedad intensa, indagar benzodiacepinas.
5. No se puede predecir un suicidio a menos que el paciente verbalice que lo hará.
6. Factores de riesgo: sentimientos de desesperanza, ansiedad intensa o crisis de angustia, estar
desempleado o tener problemas económicos, abuso de sustancias, eventos adversos recientes,
vivir solo, ser viudo o divorciado, sexo masculino y tener más de 60 años.
7. Medicación antidepresiva que no sea letal si es tomada en sobredosis.
8. Comprender diligentemente y analizar el origen de los deseos suicidas.
9. Ofrecer la oportunidad al paciente de que comprenda porqué piensa que el suicidio es la única
opción.
10. Reacciones contratransferenciales : aversión, abandono, odio, frustración por la repetida negativa
del pcte. a los esfuerzos del terapeuta
11. Si es necesario, ayudar al paciente a hacer duelo con respecto a las fantasías sobre la vida que no
pueden ser cumplidas (expectativas poco realistas) y reemplazarlas por otras más realistas.

Trastornos de ansiedad: lineamientos de intervención
I. Trastorno de angustia

1. Determinar las circunstancias de las crisis y la historia del pcte. Para ver en qué medida los
factores psicológicos son relevantes.
2. La constancia objetal fallida puede ser lograda en terapia, al internalizar la imagen del terapeuta.
3. Transferencia. Conflictos principales: enojo, independencia, separación. Temores a depender del
terapeuta, ansiedad por su pérdida.
4. Aydar al pcte. A volverse conciente de su ansiedad acerca de expresar enojo y la necesidad de
defenderse contra este.
5. Defensas del pcte. para evitar el dolor: formación reactiva, anulación, somatización y proyección.
Previenen la reflexión interna.
6. Combinación de farmacoterapia y psicoterapia.
7. Presencia de trastornos del eje II grupo B (antisocial, límite, narcisista, histriónico) dificultan el
tratamiento.

II. Fobias
1. Responden bien a ISRS, terapia cognitiva y terapia dinámica.
2. Alianza terapéutica: sintonizar con el pudor y la vergüenza de estos pacientes, ya que son sus
conflictos centrales. También con su temor de ser juzgados y criticados.
3. Explorar fantasías acerca de cómo los demás y el terapeuta reaccionan ante ellos. Hacerlos
conscientes de que sus percepciones son diferentes de lo que las personas realmente sienten por
ellos.
4. Ver cómo la fobia encaja en la red de relaciones del paciente. Esto para el manejo de las
resistencias al tratamiento.

III. Trastorno Obsesivo-‐ Compulsivo
1. Sus síntomas son notoriamente refractarios al psicoanálisis y a terapia de insight.
2. Puede ser precipitado por estresores ambientales. Investigar los precipitantes que inician o
exacerban los síntomas.
3. Combinación de ISRS y terapia conductual.
4. Psicoterapia familiar o de pareja para abordar los extraordinarios problemas de relación de estos
pacientes (alto riesgo de divorcio, exigen que todos los miembros de la familia se acomoden a sus
obsesiones o compulsiones).

IV. Trastorno por estrés postraumático
1. La psicoterapia exploratoria que hace revivir el trauma puede ser dañina, sobre todo para los
pacientes con alexitimia y pacientes con pocas capacidades yoicas. La reconstrucción de estas
experiencias debe acompañarse de catarsis emocional.
2. La psicoterapia individual debe ser altamente personalizada. La integración de experiencias
traumáticas escindidas debe ser dosificada de acuerdo a la capacidad particular de cada pcte. para
dicha integración.
3. Estar alerta a las tentativas de suicidio.
4. Construcción de una alianza terapéutica sólida en la cual los pctes. se sientan seguros.
5. Educación acerca de reacciones comunes al trauma.
6. Reconocimiento empático del derecho de estos pctes. a sentirse como se sienten.
7. Los objetivos deben ser modestos, quizá no se alcance la cura completa. Ambiciones razonables:
detener declinaciones ulteriores, apoyar áreas de funcionamiento adecuado y restablecer la
integridad personal.

V. Trastorno por estrés agudo
1. Véase apartado anterior.
2. Para tratar los síntomas disociativos, véase indicaciones para trastornos disociativos.

VI. Trastorno de ansiedad generalizada
1. Adaptar el tratamiento a cada pcte. Si existe motivación para comprender la matriz de la cual surge
el síntoma, se recomienda psicoterapia psicodinámina. Si no, bastaría con medicación.
2. La ansiedad es una multideterminada “punta de témpano”. Ayudar al paciente a comprender los
temores subyacentes a sus preocupaciones.
3. Evaluar el rol de la ansiedad en la organización de personalidad del pcte.
4. Patrón característico de evitación: la focalización del pcte en sus síntomas somáticos lo distrae de
sus preocupaciones subyacentes más perturbadoras. Luego de escuchar empáticamente las
preocupaciones superficiales se puede preguntar acerca de las relaciones familiares, las
dificultades interpersonales y la situación laboral. Entonces emergen patrones de conflictos
centrales en las relaciones.

Duelo: lineamientos de intervención
La terapia del duelo

La terapia puede ser vista como un “espacio conversacional” que permite que cada miembro de la familia
cuente “su historia” y escuche la historia de los demás. Esto permite generar “UNA HISTORIA FAMILIAR
DE LA PERDIDA”. Esta promueve:

-‐ El alivio emocional (Permiten poner en palabras las imágenes y emociones asociadas a la muerte).

-‐ La búsqueda de significado (Integran los eventos ocurridos a través del tiempo, organizando la realidad
al conectar pasado, presente y futuro. Incluyen explicaciones que dan sentido a la pérdida).

-‐ La identidad familiar (Constituyen una memoria compartida. Definen quién pertenece a la familia).

Es necesario el apoyo continuado, mantener en el niño la visión del mundo como seguro y
predecible, y facilitar la recolocación emocional del fallecido y la redefinición de la relación con él.
A nivel general, es necesario:

1) Hablar sobre lo ocurrido
– Chequear comprensión
– Proveer información realista y adecuada a la edad
– Tranquilizar (temores en relación a la muerte propia o de figuras significativas, o abandono)

2) Brindar contención emocional
– Validar, normalizar y compartir la expresión de emociones
– Reasegurar al niño
– Trabajar la culpa y los estilos afrontativos

3) Permitir participación en rituales
– Ayudan a constatar la realidad de la muerte
– Canalizan la expresión de emociones
– Permiten visibilizar la red de apoyo
– Permiten la despedida y honrar al fallecido

4) Promover el sentido de seguridad
– Mantener a la familia unida
– Velar porque siempre esté acompañado por alguien conocido
– Evitar enviar al niño a otro lado (no apartarlo de la realidad que está viviendo)
– Comprender y satisfacer la necesidad temporal de mayor cercanía y dependencia
– Conservar rutinas o reasumirlas tan pronto sea posible (orden, predictibilidad, normalización)

Se debe prevenir el duelo patológico, y en caso de que aparezcan patologías identificarlas y
derivar.

Psicofármacos
Las vida psíquica de los pacientes se ve afectada en diferentes áreas según el medicamento que está
tomando, por ejemplo, se le provoca problemas sexuales no es un trastorno sexual, sino un efecto
secundario.
En psiquiatría, la medicación no responde a una ecuación “psicopatología X = fármaco Y”, sino que un
medicamento se usa para varias patologías.
Los psicofármacos son sustancias químicas que afectan el psiquismo normal o patológico. Tienen efectos
también en personas sanas, pero se usan en pacientes con sintomatología que interfiere con su vida y/o
dificultan la terapia, o en quienes sufren una patología psiquiátrica, generalmente como complemento a la
psicoterapia.
La tendencia actual es cada vez hacia el trabajo multidisciplinario, por lo que el psicólogo no puede
aislarse en su propio campo, sino que debe entender y aliarse con otros profesionales para conseguir el
complemento de su trabajo y lograr un mejor resultado. Es fundamental que este trabajo con otros
profesionales mantenga un objetivo común de modo que se trabaje coordinadamente.

El tratamiento con psicofármacos debe ser pensado para cada paciente, dirigido a un
objetivo, en dosis efectivas, por tiempo suficiente y con control médico permanente. Cada ser humano
es único, por lo que su patología y evolución también lo son.

Neurotrasmisión.
Los NT se sintetizan al interior de la neurona y se almacenan en vesículas para impedir su degradación
enzimática. Algunos de ellos están repartidos por todo el cuerpo, mientras otros son más específicos.
Las neuronas tienen una protección especial: la barrera hematoencefálica. Muy pocas moléculas logran
atravesarla y causar efecto inmediato (el alcohol); la mayoría requiere de un transportador (enzimas)
para ingresar desde el flujo sanguíneo a las neuronas y lograr el efecto buscado.
Todos los NT son fabricados exclusivamente por las neuronas, un fármaco no logra producirlos, sin
embargo, para aumentar aumentarlos hay efectos indirectos: estimular a la neurona para que produzca
más, aumentarlas en el espacio, aumentar o disminuir la recepción en la neurona post-‐sináptica. Los NT
pueden ser degradados o recaptados en el espacio intersinápticos, proceso a cargo de las enzimas, por lo
que hay fármacos que interfieren en esta función enzimática (ISRS).
Algunos NT se organizan en áreas definidas proyectándose con alta especificidad, otros se distribuyen
más ampliamente y tienen funciones menos claras (y posiblemente más efectos secundarios).

Factores Específicos.
Las características propias de cada psicofármaco, dependen de la combinación de tres factores
específicos con los factores inespecíficos.
- Biodisponibilidad: cantidad de sustancia que puede ser absorbida y llegar a la circulación general.
- Farmacocinética: cantidad de sustancia que va a ser absorbida y llegará a la circulación, cómo se la
va a eliminar del cuerpo y quién la degrada.
- Farmacodinamia: efectos que produce la sustancia en los sitios en que está actuando.

Factores Inespecíficos.
Son aquellos que no dependen de las propiedades farmacológicas de la sustancia, sino que corresponden a
factores individuales y externos combinados con el efecto del fármaco por sí mismo. Esto explica los
distintos efectos de un mismo fármaco en cada persona. Algunos son: expectativas e información de
paciente acerca del medicamento, el deseo de ser tratado, la opinión de otros profesionales, la adecuada
derivación psicólogo-‐psiquiatra, las experiencias anteriores, el pensamiento mágico, las demandas
sociales, etc.
La consideración de estos factores no coincide con la concepción de enfermedad del modelo médico, pues
según éste la enfermedad tendría una etiología específica, con cambios físicos demostrables, que no se
modifica con el ambiente (en cambio, la psicoterapia es una modificación producida por el ambiente).

Efectos secundarios-‐Adversos-‐Colaterales generales.
Intensidad excesiva del efecto terapéutico, efectos farmacológicos inherentes (efectos secundarios),
reacciones alérgicas por hipersensibilidad (poco común), e interacción con otros fármacos.

Evaluación de la eficacia del tratamiento farmacológico.
Suele complicarse por factores inespecíficos, la combinación con la acción psicoterapéutica y por la
imposibilidad de experimentar con animales las enfermedades médicas. El abandono del tratamiento
medicamentoso por parte de los pacientes se suele asociar a los efectos secundarios que produce el
fármaco administrado, a la remisión de síntomas, a factores económicos o a influencias sociales.

Tipos de psicofármacos.
La diferencia entre los psicofñarmacos esta dada por el NT al que se dirigen y la función que éste cumple
en el organismo.
Catecolaminas: Dopamina y Noradrenalina. En general están implicadas en las reacciones de alarma,
adaptación e inhibición de la conducta. Participan en la biología de la EQZ y de los Tr. afectivos.

-‐ Dopamina: tiene relación con la psicosis, es decir, los antipsicóticos son antidopaminérgicos
(antagonistas de la dopamina). Hay precursores de la dopamina que son fármacos anti-‐parkinsonianos y
pueden provocar alucinaciones y psicosis.
Las vías dopaminérgicas son: 1) sistema nigroestriado (actividad motriz extrapiramidal), 2)
sistema mesolímbico (conducta emocional), 3) sistema mesocortical (curso y contenido del pensamiento)
y 4) tracto tubeloinfundibular (secreción de prolactina hipofisiaria). Muchos antipsicóticos actúan en las 4
vías, provocando efectos secuandrios adversos. Idealmente debería actuar en 2 y 3, dejando libres 1 y 4.

Efectos de los antipsicóticos (neurolépticos): sedación, inhibición agresividad, inhibición
psicomotriz, supresión alucionaciones, supresión delirio. Efectos secundarios: hipoquinesia, disquinesia,
hipotermia, analgesia, aplanamiento afectivo, amenorrea, disminución del tamaño testicular, aumento de
peso, hipotensión, constipación, sequedad bucal.

Medicamentos: Haldol (Haloperidol), (Clozapina), Leponex (Olanzapina), Risperdal
(Risperidona), (Clorpromacina). La Clozapina produce efectos secundarios severos.

-‐ Noradrenalina: responsable de la regulación de los ciclos sueño-‐vigilia, de la actividad
emocional, de la actividad locomotora, el aprendizaje y la memoria.

-‐ Serotonina: estaría implicada en la modulación del sueño, en la líbido y la función sexual, en la
conducta alimentaria, la agresividad, la percepción del dolor y la termorregulación.

Los medicamentos que actuan en la serotonina y la noradrenalina son pro, es decir, potencian
las sinápsis de estos NT, y se utilizan como antidepresivos (reguladores afectivos).
Efectos de los antidepresivos: revertir síntomas depresivos, acción ansiolítica. No dan felicidad,
sino que actúan sobre los síntomas. Sus efectos dependen del tipo que se utilice:
• Tricíclicos/ heterocíclicos: disminución de la recapatación de la noradrenalina y
serotonina, además de actuar sobre otros NT que tienen receptores en todo el cuerpo, por
lo que tienen fuerte efectos secundario (sedación, sequedad bucal, constipación,
taquicardia, retención urinaria, disminución de la concentración, aumento de peso, visión
borrosa, hipotensión arterial, precipitación de reacción maniaca).
• ISRS: disminución selectiva de la recaptación de serotonina, lo que disminuye los efectos
secundarios, pero falta el efecto sobre la noradrenalina. Efectos secundario: acatisia,
nauseas, diarrea, temblor, insomnio, anafrodisia, precipitación reacción maniaca en
bipolares.
• Bivalentes: disminución de la recapatación de la serotonina y noradrenalina, logrando
selectivamente los efectos deseados como antidepresivos y evitando efectos secundarios.

Medicamentos: Anafranil (Clomipramina), usado en cuadros obsesivos y depresión. Prozac y
Actan (Fluoxetina), Deprax y Altruline (Sertralina), Arozat (Paroxetina), Cipramil (Citalopram), Venlax o
Efexor (Venlafaxina). Luvox (fluvoxamina), de uso en trastornos obsesivo-‐compulsivos y depresión.

-‐ Estabilizadores del ánimo: Anticíclicos. Se usan para permitir que la persona tenga un estado
de ánimo estable, en patologías crónicas como el Tr. Bipolar y las depresiones recidivantes. Algunos
actúan sobre los síntomas depresivos, otros sobre los maniacos y otros en ambos. Permiten que
desaparezcan los ciclos, sin quedarse en un polo.

Medicamentos: Carborón (carbonato de litio). No se debe usar por déficit de litio, pues la
acumulación de éste en el organismo provoca una intoxicación. Para lograr el efecto deseado se necesita
una concentración específica del litio en la sangre (0,5 – 1/ 1, 2), rango muy cercano a la intoxicación.
También se utilizan antiepilépticos que actñuan como anticíclicos: la Carbamazepina, el ácido valproico
(efecto en la manía), oxcarbazepina, lamotrigina (efectos antidepresivos).

-‐ GABA: NT presente en casi todas las regiones del cerebro y médula espinal, es el principal
inhibidor de la transmisión en el SNC, por lo que son el foco sobre el que actúan las benzodiazepinas o
ansiolíticos. Éstas inhiben el SNC mediante el aumento de la afinidad de los receptores de GABA, para
producir una baja en la ansiedad, provocando sueño y relajación muscular. Por otro lado, son capaces de ir
produciendo, con el tiempo, dependencia y tolerancia, pues tienen un componente adictivo si se usan
regularmente por un período mayor a 6 meses. Existen medicamentos de este tipo de acción larga, media,
corta y ultracorta.

Efectos de las benzodiazepinas: sedación, ansiolítico, facilitación del sueño, anticonvulsionante,
relajación muscular. Efectos secundarios: Tr. de memoria (almacenamiento), amnesia aguda,
disminución de la agresividad, dependencia física (síndrome de abstinencia), depresión respiratoria,
amnesia lacunar.

Medicamentos: Valium (Diazepán), Tricalma y Zotrán (Alprazolam), Ravotril (Clonazepam),
Lexotanil (Bromazepam), Clordiazepóxido. Existen fármacos ansiolíticos benzodiazepínicos, hipnóticos
benzodiazepínicos, tranquilizantes naturales, e hipnóticos no benzodiazepínicos.

Tratamientos Cognitivos

ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS PARA LA REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA. BECK

Desarrollando el Self awareness
- La meta inicial en la terapia es ayudar al paciente a reestructurar su pensamiento a través de que se
dé cuenta de sus procesos de pensamiento. Este darse cuenta ayuda a corregir los errores.
- El self awarness permite:
-‐ que el paciente tome distancia y desarrolle una perspectiva más objetiva
-‐ que el terapeuta tenga una mayor comprensión de los esquemas del paciente
- Los pacientes ansiosos no demuestran su ansiedad en la sesión, por lo tanto el terapeuta debe ser
creativo para ayudar al paciente a atrapar el pensamiento detrás de su ansiedad. Algunas técnicas
para lograr esto son:

1.-‐ Utilizar un pizarrón en el que al escribir los pensamientos que lo asustan. Al principio dice los
menos amenazantes, pero al verlos escritos se gatillan otros más profundos. Mejora la capacidad
de autoobservación
2.-‐ Usar espejos: pacientes puedan asociar libremente mientras se miran al espejo. La persona se
da cuenta de sus pensamientos de presentyación social que le producen ansiedad.
3.-‐ Completación de oraciones: terapeuta dice oraciones incompletas y el paciente debe
terminarlas. Así se identifican creencias subyacentes y preocupaciones. Ej: ser rechazado
significaría….
4.-‐ El terapeuta también puede usar lugares cerca de su oficina para realizar ejercicios en vivo.
- La regla general para el paciente es que haga la mayor cantidad de cosas que le provoquen ansiedad
durante la sesión.
- Hay que enfatizar en los efectos que los pensamientos tiene en la vida, para esto puede el terapeuta:
1.-‐ Animar a asumir un rol activo: pacientes atribuyen sus emociones a eventos externos, se les debe
mostrar que ellos mismos contribuyen a crear sus propios sentimientos
2.-‐ Cambiar el porqué por el como: el porqué activa el self pensante y se envuelve en pensamientos más
ansiógenos. En cambio en el cómo actúa el self observante, que es capaz de darse cuenta como se está
poniendo ansioso
3.-‐ Animarle a acercarse a lo temido: así puede reconocer sus pensamientos automáticos
4.-‐ Animarlo a enfrentarse a sus sentimientos temidos: no reconocen que cosas los producen
5.-‐ Animarlo a enfrentar sus pensamientos temidos
6.-‐ Animarlo a ser honesto: generalmente encubren o mienten para evitar experiencias ansiógenas. Esto
no les permite reconocer sus pensamientos ansiógenos y genera culpa-‐
7.-‐ Cuestionar las inconsistencias: aspectos en que su conducta, sentimientos y pensamientos no
concuerden
8.-‐ Hablar en tercera persona: permite tomar perspectiva y tener una visión más objetiva de sí mismo.
9.-‐ Registro entre sesiones: anotar pensamientos disfuncionales y llevarlos a terapia
10.-‐ Buscar el estímulo original: rastrear cómo se generan los miedos hasta encontrar el estímulo
original.

Estrategias y técnicas
Una vez que el paciente aprende a reconocer sus pensamientos defectuoso se le enseña a corregirlos y
reestructurarlos.

1. Contar los pensamientos automáticos: le permite al paciente distanciarse de sus pensamientos y le
da un sentimiento de poder sobre ellos, ayudándolo a reconocer su carácter automático en vez de
aceptarlos como un reflejo de la realidad. Contar le ayuda a ver cómo se producen los pensamientos,
cómo se mantienen y cómo intensifican su ansiedad. Se le propone aceptar sus pensamientos en vez
de luchar contra ellos, observar sus pensamientos y dejarlos ir.

2. Preguntas: Los pacientes aprenden a hacerse las mismas preguntas que les haría el terapeuta. Estas
preguntas son: ¿Cuál es la evidencia para o contra esa idea? ¿Dónde está la lógica? ¿Estás
sobresimplificando una relación causal? ¿Estás confundiendo un hábito con un hecho? ¿Son tus
interpretaciones de la situación muy lejanas de la realidad? (el alejamiento genera el desarrollo de
fantasías) ¿Estás confundiendo tu versión de los hechos con los hechos? ¿Estás pensando en términos
de todo o nada? ¿Estas usando palabras o frases exageradas? ¿Estás sacando el ejemplo fuera de
contexto? ¿Estas usando mecanismos de defensa cognitivos? ¿Es creíble la fuente de información?
¿Estás pensando en términos de certezas en vez de posibilidades? ¿Está confundiendo baja
probabilidad con alta probabilidad? ¿Están sus juicios basados en sentimientos o hechos? ¿Está
sobrefocalizado en factores irrelevantes?

Al hacerle preguntas al paciente el terapeuta debe:
1) No responder por el paciente. Cuando el paciente parece confundido, reformular la pregunta
2) Hacer preguntas específicas, directas y concretas, pidiéndole al paciente que concretice
3) Basar cada pregunta en algo racional, que cada una tenga un fin terapéutico claro
4) Realizar las preguntas en el momento adecuado para ayudar el rapport y la solución de problemas.
5) Evitar realizar una serie de preguntas rápidas.
6) Utilizar preguntas en profundidad.

Tres acercamientos básicos
Pacientes ansiosos creen que algo malo les sucederá que no serán capaces de manejar. El
terapeuta cognitivo usa tres estrategias o preguntas básicas para permitir al paciente que reestructure su
pensamiento:

1. ¿Cuál es la evidencia?
1) Análisis de la lógica errada: el método estándar es revisar la lógica con que el paciente construye sus
experiencias, mostrándole la evidencia de la inutilidad de las conclusiones ilógicas
2) Técnica de las tres columnas: para identificar los errores en el pensamiento. 1° columna: el paciente
describe la situación que le produce ansiedad. 2° columna: Pensamientos automáticos. 3° columna:
tipos de errores que encuentra en dichos pensamientos (o la interpretación de observadores)
3) Dar información: No tener información o información errada puede aumentar la ansiedad del paciente.
Por ejemplo, es útil dar información para que sepa la diferencia entre una alucinación y los síntomas de
la ansiedad
4) Testear hipótesis: alentar al paciente para que escriba sus predicciones sobre las consecuencias para
una posterior evaluación que desapruebe las predicciones catastróficas (generalmente se da como
tarea entre sesiones)

2. ¿De qué otra forma se puede ver?
1) Generar interpretaciones alternativas: ayudar al paciente para que considere otras posibilidades. Una
manera es que escriba en una columna los pensamientos que le producen ansiedad y en otra buscar
interpretaciones alternativas
2) Registro de pensamientos disfuncionales: en una columna se ponen las situaciones que llevan a la
ansiedad, en la segunda columna se ponen la emoción sentida y el grado de emoción, en la tercera, se
ponen los pensamientos automáticos y el grado de creencia en el pensamiento. Este proceso ayuda al
paciente para que aprende a monitorear los cambios en el nivel de ansiedad, reconocer los
pensamientos automáticos y comprender la relación entre dichos pensamientos y la ansiedad
3) Descentramiento: Es el proceso mediante el cual se hace que el paciente desafíe su creencia básica de
que él es el centro de todos los eventos. Debe darse cuenta de que el mundo no gira en torno a él.
4) Ampliar la perspectiva: ayudarlo a ampliar la perspectiva de su problema
5) Reatribuciones: reducir el control estimado a un nivel más realista. El paciente se da cuenta de su
predisposición a creer que posee el control sobre todo en una situación negativa.

3. ¿Y qué si sucede?

1) Descatastrofizar: ampliar la información que posee, para que vea que las consecuencias quizás no
son tan terribles como piensa.
2) Planes para afrontar: estrategias que la persona puede usar para enfrentar la situación y manejar
su ansiedad.
3) Punto y contrapunto: generalmente se cubren 4 áreas:
a) La probabilidad del evento temido
b) Su grado de desagrado de dicho evento
c) La habilidad del paciente para prevenir que ocurra
d) La habilidad del paciente para aceptar y afrontar el peor resultado posible

LOS SUPUESTOS DEPRESIVOS. BECK

A medida que la terapia progresa y los síntomas del paciente disminuyen, el foco de la terapia se
desplaza a cambiar los supuestos defectuosos, aquellas creencias básicas que predisponen a la persona a
la depresión. A pesar que ∃ temas comunes en estas creencias, cada paciente tiene un set único de reglas
personales, por esto el paciente debe estar activamente involucrado en el proceso.
Las reglas no articuladas por las cuales el individuo intenta integrar y asignar valor a lo que la
experiencia le confiere, están basados en supuestos fundamentales que forman el patrón de sus pαs
automáticos. En esencia son estos supuestos básicos derivados de una matriz personal de significado y
valor, aquello con lo que contrastamos los eventos cotidianos, asignándoles valor, relevancia y significado.
Los supuestos maladaptativos son rígidos, inapropiados y excesivos.
Estas reglas se activan en situaciones que tocan las áreas relevantes a las vulnerabilididades
específicas de la persona, por ejemplo aceptación – rechazo, éxito – fracaso, etc. Estos supuestos son
aprendidos y en algún minuto pudieron ser articulados, pueden provenir de experiencias tempranas de al
infancia o de actitudes de padres y pares. Muchas de estos supuestos maladaptativos son culturalmente
reforzados.

Identificando los supuestos disfuncionales

El paciente y el terapeuta trabajan en conjunto para destapar estos supuestos, colaboración
importante porque tiene una consideración práctica de ahorro de energía y tiempo para el terapeuta. Por
otra parte el paciente se beneficia al tomar un rol más activo en reconocer y corregir sus supuestos
autoderrotantes, al reconocer, probar y cambiar sus creencias erróneas los pacientes aprenden a pensar
por sí mismos.
Ya que los supuestos son abstractos e impalpables el paciente necesita estar activamente
involucrado en identificarlos. De esta forma el terapeuta se muestra ingenuo, sin cα y curioso acerca del
contenido de la formula de un particular pensamiento.
Una forma de ayudar al paciente a estar mas conciente de sus supuestos básicos es trabajar desde
lo + especifico y explicito a lo + general y inferido. Tres etapas en este proceso: en la primera el paciente
reconoce y reporta sus pα automáticos. En la segunda se identifican los temas generales derivados de
estos pα y en la etapa final el foco el delimitar o formular las ecuaciones o reglas centrales de la vida del
paciente. Los pα automáticos frecuentemente provienen de los supuestos implícitos donde la cognición
descansa lógicamente.

Modificando los supuestos
El identificar los supuestos del paciente es el primer paso para cambiarlos, una vez que son verbalizados y
por lo tanto no se ocultan más, el paciente puede inmediatamente ver lo absurdo y maladaptativos que
son. Para esto el terapeuta puede usar variados argumentos y ejercicios, tratando que le hagan sentido al
paciente, así uno o dos formas nuevas de mirar la situación pueden ser muy útiles para el cbo.

Los supuestos como “blancos” (targets)
Una vez delimitado el supuesto, se le pide al paciente evidencia que lo respalde, se puede incluso
pedir que haga un “experimento” poniendo a prueba el supuesto, el que dp se debe contrastar y
confrontar con el paciente.

Modificación de los “debiera”

Un tema recurrente en los supuestos depresivos es el fuerte respaldo que reciben los “debiera” o
las reglas del vivir, los pacientes están seguros que estas reglas se aplican a todas las situaciones, son una
parte de la estructura cognitiva con la que se organiza la experiencia cotidiana. Frecuentemente comparan
mentalmente los debiera con aquello que hacen, por lo que generalmente juzgan lo que hacen o a ellos
mismos como inadecuados en relación al set standars ideales.
Existen diferentes técnicas para modificar estos “debiera”, una estrategia cognitiva el la
“prevención de la respuesta”, que ha sido muy exitosa en el tratamiento de compulsiones, donde se le pide
al paciente que vea que pasa si no sigue el comando. En la depresión el terapeuta guía al paciente a
verbalizar los “debería”, a predecir que pasaría si no lo sigue y a llevar a cabo un experimento para probar
esta predicción, y de acuerdo a los resultados, revisar la regla. Así se dan cuenta que no ocurre un desastre
si rompe la regla y se le invita a desarrollar una regla más flexible.

Supuestos como “contratos personales”

La mayoría de los supuestos tienen implicado una base contractual. “si hago X (por ejemplo si
nunca cometo un error) entonces ocurriría Y”(seré feliz). Muchos pacientes tienen problemas porque sus
contratos con muy severos, absolutos y rígidos. El rol del terapeuta es ayudarlo a renegociar su contrato o
a abandonarlo si no sirve. El terapeuta debe enfatizar que estos contratos no son permanentes y pueden
ser cambiados. En general son maladaptativos y no funcionales porque sus términos son vagos y de final
abierto.

Los supuestos como profecias autocumplidas

Muchos de los supuestos se vuelven autocumplidos, si se predicen las consecuencias el paciente
las termina cumpliendo. La terapia al mostrarle como estas profecías se autocumplen, puede ayudar a
cambiar este tipo de creencias.

Los supuestos a la base de los errores cognitivos

Los errores cognitivos de los pacientes vienen de ciertos tipos de supuestos:

Error cognitivo Supuesto Intervención
Sobregeneralización Si es verdad en un caso, se Exponer la falla en la lógica,
aplica a todo caso aunque establecer un criterio para
sea ligeramente parecido saber cuando los casos son
similares y hasta que g°
Abstracción selectiva Los únicos eventos que Identificar los éxitos que el
importan son los fracasos, paciente ha olvidado
deprivaciones, etc. El self
debe ser medido por los
errores
Excesiva responsabilidad Yo soy responsable por Técnica de la desatribución
(asumir causalidad todas las cosas malas,
personal) fracasos, etc.
Asumir causalidad Si fue cierto en el pasado, Exponer falla en la lógica,
temporal (predecir sin será siempre cierto. especificar los factores que
suficiente evidencia) influencian el resultado, mas
allá de eventos pasados
Autorreferencia Soy el centro de la atención Establecer criterio de
de todos, especialmente mi cuando es el centro de
mal performance, soy la atención y los probables
causa de mi mala fortuna hechos que causan las malas
experiencias
“Catastrofar” Siempre pensar lo peor, es Calcular las probabilidades
más probable que te pase a reales. Enfocarse en la
ti. evidencia que lo peor no
paso
Pensamiento dicotómico Todo es un extremo o el otro, Demostrar que los eventos
blanco o negro. se pueden evaluar en un
continuo.

Listar las ventajas y desventajas de los supuestos disfuncionales
En ciertos momentos el paciente va a dudar desechar sus supuestos auto derrotantes por la
creencia que algo importante se va a perder. A pesar que puede ver las ventajas, le parecen mayores las
desventajas. El procedimiento estándar es que liste las ventajas y desventajas de un supuesto particular, y
después corregir las distorsiones en este listado. Esta técnica puede aparecer simple, pero ha sido
probada como uno de los procedimientos mas efectivos en la modificación a largo plazo del cómo un
individuo maneja sus problemas. En los depresivos esta técnica amplia sus limites y lo lleva a
experimentar nuevas aproximaciones.

El rol de la acción en cambiar los supuestos
El paciente es incentivado a desafiar sus supuestos básicos activamente en su experiencia
cotidiana. Esto lo hace a través de encontrar y desafiar sus supuestos actuando en contra de ellos. El
actuar en contra de los supuestos, es la forma más poderosa de cambiarlos, ya que esta ligada a ellos. El
terapeuta sugiere que el paciente que teme cometer errores busca situaciones en las cuales es muy
probable que los cometa.
Los pacientes son muy reacios a actuar en contra de sus creencias, el terapeuta debe motivarlos.

Usar al paciente para dar contra-‐argumentos
Los mismos pacientes son una rica fuente de información que puede ser usada para disputar sus
supuestos.

Atacar los supuestos relacionados con el autovalor
Muchos pacientes deprimidos creen que lo que determina su autovaloración esta fuera de su
alcance. El terapeuta debe discutir las consecuencias de estas formulas en términos de autoaceptación, al
verse a través de otros, el paciente se pone en una posición mas baja. Existen 3 acercamientos directos
para evaluar la autovaloración, uno es hacer un balance entre los puntos negativos y + de uno mismo. El
segundo es valorarse como bueno sólo por el hecho de estar vivo, y el tercero es no molestarse haciendo
estas generalizaciones porque el concepto de valor no se puede medir, es un constructo hipotético, uno
puede evaluar comportamientos no seres humanos.
El basar la autovalía en un criterio externo lleva a comparaciones auto derrotistas.

Exponer la arbitrariedad de los supuestos
El paciente generalmente no es conciente que las reglas que lo dominan son arbitrarias, el
terapeuta puede ayudar al paciente a modificar las reglas, a través de subrayar y discutir su arbitrariedad,
para esto el terapeuta debe ilustrar de diversas maneras que las reglas personales no son universales,
discutir la diferencia entre creencias y hecho.

Utilidad a corto y largo plazo de los supuestos
El terapeuta puede pedir al paciente que examine la efectividad a largo plazo de sus supuestos.
Esto es particularmente importante cuando los supuestos disfuncionales aparentan estar funcionando a
favor de la persona. El trabajo del terapeuta es ayudar al paciente a ver los efectos a largo plazo de operar
bajo estas reglas. La motivación al cambio es débil cuando la formula parece estar trabajando, esto es
cuando el verse a sí mismo como maravilloso lleva a la euforia, o cuando el evitar situaciones
desagradables quita la ansiedad. Por lo tanto, es necesario para el paciente reconocer los daños a largo
plazo que estos supuestos pueden producir.

Psicoterapia Interpersonal para la Bulimia Nerviosa Fairburn
La bulimia es el trastorno de alimentación más común. Estos pacientes sufren de un descontrol sobre el
comer y presentan episodios recurrentes de descontrol y exceso de comida. La mayoría de los pacientes
compensa este exceso de comida con la inducción de vómitos o el abuso de laxantes y casi todos
restringen su ingesta de comida durante los episodios.
Poseen una preocupación constante de su cuerpo, peso y figura. Otros síntomas asociados son:
ansiedad y depresión, culpa patológica y concentración pobre. Muchos son aislados socialmente y poseen
baja autoestima. Son perfeccionistas y a veces muy exitosas en su trabajo. Algunas son impetuosas, tienen
labilidad emocional, abusan de sustancias, se automutilan y son incapaces de sostener relaciones a largo
plazo. Algunos pacientes son borderline. El curso de esta enfermedad es crónico.

El Status de la Psicoterapia Interpersonal como Tratamiento para la Bulimia
Como punto central de esta terapia está la noción de que los problemas de alimentación
constituyen una solución desadaptativa para otras dificultades subyacentes. El objetivo es ayudar a los
pacientes a reconocer estas dificultades y comprender como el problema de alimentación ha servido para
disfrazar, y muchas veces perpetuar, dichas dificultades.

Procedimiento en la Psicoterapia Interpersonal (PI) para la Bulimia

Fase 1: Orientando al Paciente para PI
El terapeuta explica que se desean modificar ciertos factores que cree que juegan un rol
importante en el mantenimiento del desorden alimenticio, y con ello reducir el riesgo de recaídas. Se le
dice que la clave de los problemas subyacentes son de carácter interpersonal.
Además se le habla sobre el posible resultado, en el sentido de que es posible que siga teniendo
problemas con la comida una vez terminado el tratamiento, pero que también es posible que continúe
mejorando. El tratamiento fue diseñado para que la persona reconozca y modifique los problemas
interpersonales relevante, pero puede que el asentamiento de estos nuevos patrones tome un tiempo y
por ello también se demora el impacto que tendrá en los hábitos alimentarios. Además, los pacientes no
deben esperar estar curados, sino que el problema con la comida seguirá siendo una manera de reaccionar
frente al stress, pero no debiera causar problemas en otros períodos.
También se le habla sobre la estructura del tratamiento, el cual tiene un inicio y un fin
determinados previamente. Se explica que en la primera etapa se centrarán en la identificación de las
áreas problemáticas claves.
Se explica que el estilo de tratamiento requiere un compromiso total y que debe ser una prioridad.

Identificando las Principales Áreas Problema
Los procedimientos utilizados son:
1) Un Repaso Detallado del Pasado del Paciente: se pretende entender el contexto en que el desorden se
ha dado y se ha mantenido. Se ven los siguientes tópicos:
La historia del problema alimenticio (y cambios en el peso), El funcionamiento interpersonal del paciente
antes y desde el desarrollo del problema alimenticio, La ocurrencia de eventos vitales importantes,
Problemas con la autoestima y depresión.
2) Evaluar la Calidad del Funcionamiento Interpersonal Actual del Paciente: se evalúa la red social en
detalle, viendo la frecuencia del contacto, la intimidad, reciprocidad, expectativas y aspectos satisfactorios
e insatisfactorios.
3) Identificar los Precipitantes de los Episodios de Sobreingesta: los atracones sirven como marcadores d
las dificultades que, de otro modo, podrían permanecer cubiertas. Se explora el contexto en que estos
episodios ocurrieron.

Sacando Conclusiones y Estableciendo un Contrato Terapéutico
Culmina la fase de recolección de información y se identifica una o más áreas problemáticas. Éstas áreas
son clasificadas según duelos, disputas interpersonales, transición de roles y déficits interpersonales.

Fase 2: Las Sesiones Intermedias Estas sesiones constituyen el centro de la terapia.

Fase 3: Terminación y Preparación para el Futuro
Es importante que los pacientes vean que la continua mejoría es resultado de los cambios que ellos
mismos han hecho y que de seguir en terapia, la tendencia sería atribuir las mejoras a la continuación de
la terapia. Se los estimula para que identifique las señales de aviso tempranas de un posible episodio y
formular posibles planes de acción.

Áreas Interpersonales Problemáticas en Pacientes Bulímicos:
La dificultad más común es la disputa de rol luego la transición de rol que usualmente se traduce en
problemas para separarse de los padres o para asumir el matrimonio o la maternidad. El 12% presenta
problemas de duelos no resueltos.

Mecanismos de Acción de la Terapia Interpersonal
Se distinguieron al menos 5 procesos que pueden operar:
1) El que el paciente se de cuenta de que es capaz de realizar cambios en problemas complejos puede
aumentar la autoeficacia con respecto a otras áreas problemáticas tales como los problemas
alimenticios.
2) La mejora en la confianza en sí mismo y en el ánimo puede haber disminuido las preocupaciones
sobre el peso y la apariencia, resultando una tendencia a disminuir las dietas.
3) La reducción de síntomas depresivos puede haber reducido la vulnerabilidad a los atracones de
comida.
4) La mejora en el funcionamiento interpersonal puede haber llevado una reducción en la frecuencia
y severidad de los estresores interpersonales, en parte a través del aumento del apoyo social, y
con ello afectar el precipitante común de los episodios.
5) El aumento de la actividad social puede llevar a una disminución en la cantidad de tiempo libre, y
con ello disminuye la vulnerabilidad a comer más.

Psicoterapia Interpersonal en la Práctica Clínica
La PI aún no ha sido establecida como el tratamiento para la bulimia, pero promete ser un nuevo
acercamiento para este trastorno.

Terapias especializadas para trastornos de personalidad.
Beck y Freeman

La Flexibilidad dentro de una sesión es importante. El terapeuta debe variar su acercamiento, desde el
escuchar activo, al focalizar y cuestionar, hasta el modelaje de nuevos estilos conductuales.

• Las técnicas más efectivas en el tratamiento de los desórdenes de personalidad son las técnicas
experienciales. Las técnicas cognitivas y conductuales tienen un papel complementario.

• Indagaciones Cognitivas: el terapeuta y el paciente identifican incidentes que iluminan los
problemas de personalidad, y se focalizan en las cogniciones que subyacen a dichos incidentes. Si el
paciente no es capaz de reconocer el pensamiento automático se lo estimula para que imagine la
experiencia tal como si estuviera pasando en ese momento. El aumento de excitación (arousal), por
ejemplo que el paciente comience a llorar, sugiere no solo que el esquema central ha sido expuesto, sino
también que el pensamiento disfuncional está más accesible para su modificación.

• Confrontando los Esquemas: el terapeuta primero ayuda al paciente a encontrar las reglas
disfuncionales que dominan su vida, luego trabaja con el paciente para hacer las modificaciones
necesarias para un funcionamiento más adaptativo. No todos los esquemas disfuncionales pueden ser
reestructurados, y no siempre esa es una meta aconsejable debido al tiempo y energía del paciente y
terapeuta y a las habilidades de éste último. En otras palabras, la reestructuración consiste en atenuar los
esquemas disfuncionales y desarrollar esquemas más adaptativos. Las técnicas para construir nuevos
esquemas o mejorar los defectuosos son muchas:

1) Diario: se pueden usar para organizar y almacenar nuevas observaciones. Por ejemplo, si el
paciente cree que es inadecuado, en el diario puede ir escribiendo ejemplos que demuestran lo contrario.

2) Diario Predictivo: usado para debilitar los esquemas negativos y apoyar la necesidad de
esquemas alternativos. El paciente escribe sus predicciones sobre qué pasará en determinada
circunstancia si su esquema negativo es verdadero. Luego escribe lo que verdaderamente ocurrió y lo
compara con sus predicciones.

3) Diario de Esquemas: se analizan activamente las experiencias diarias en términos de nuevos y
viejos esquemas. Este diario puede ayudar a construir esquemas adaptativos, asegurando que las
experiencias refuerzan los nuevos esquemas y ayudar a contractuar los esquemas viejos y no adaptativos
procesando los nuevos eventos y reformulando los viejos.

• En el continuo del cambio, el ideal es transformar a una persona con trastorno de personalidad en una
persona madura que funciona con todas sus capacidades. Esto raramente se logra en terapia. Una segunda
posibilidad es la modificación esquemática que involucra cambios relativos más pequeños en la manera de
responder al mundo. Por ejemplo, que un paranoide logre confiar en “algunas” personas en “algunas”
situaciones. Una tercera posibilidad es la reinterpretación esquemática que consiste en ayudar al paciente
a comprender y reinterpretar su estilo de vida y sus esquemas de una manera más funcional. Por ejemplo,
que un histriónico comprenda que es disfuncional creer que necesita ser amado. De todas formas, puede
seguir recibiendo afecto como un modo de gratificación.

• Tomando Decisiones: los terapeutas deben entrar en la vida de los pacientes con trastorno de
personalidad y ayudarlos a tomar decisiones. Mientras se tratan los problemas de personalidad, se
requiere un trabajo conjunto para que el paciente aprenda a tomar decisiones importantes que en un
principio fueron postergadas. Una técnica es utilizar columnas. En una columna se escriben las razones a
favor de una determinada decisión, en otra columna se pone el valor que se le asigna a esa razón, en una
tercera columna se ponen las razones en contra de la decisión, y luego el valor que se le asigna a esa razón.

Técnicas Conductuales

• Hay tres razones por las cuales se usan técnicas conductuales:
1) el terapeuta puede necesitar trabajar muy directamente para alterar los comportamientos auto-‐
derrotistas.
2) Los pacientes pueden tener habilidades deficientes y la terapia debe incluir un componente de
construcción de habilidades.
3) Las tareas conductuales pueden ser utilizadas como tareas para la casa que ayudan a probar las
cogniciones.
• Algunas Técnicas son: monitoreo y calendarización de las actividades, organizar actividades de
dominio y agrado, ensayo conductual, entrenamiento en relajación, exposición en vivo y asignación de
tareas graduadas.

• Uso del Role Play: puede ser utilizado para desarrollar habilidades y superar inhibiciones
(entrenamiento de asertividad). Cuando involucra temas muy cargados emocionalmente, usualmente
surgen cogniciones disfuncionales, las cuales pueden ser trabajadas. En el role play el terapeuta puede
modelar comportamientos adecuados y también puede visualizar con mayor facilidad el punto de vista de
otra persona.

• Reviviendo Experiencias de la Infancia: al revivir experiencias infantiles se puede comprender el
origen de un patrón disfuncional. Al recrear situaciones patológicas ocurridas durante el desarrollo, se le
da al paciente la oportunidad de reestructurar las actitudes que fueron formadas en dicho periodo.
También, al representar a un padre o hermano “malo”, el paciente tiene la oportunidad de ver a esa figura
en términos más benignos.

• Uso de la Imaginería: le permite al paciente revivir eventos pasados traumáticos y reestructurar la
experiencia y con ello las actitudes que de allí derivan. Si sólo se habla del evento traumático puede haber
insight intelectual, pero no puede cambiar la imagen. Para modificar la imagen, es necesario retroceder en
el tiempo y recrear la situación. Cuando las interacciones son traídas nuevamente a la vida se activa la
mala construcción, junto con el afecto, y puede ocurrir la reestructuración cognitiva.

Técnicas de tratamiento: intervenciones específicas. Soures & Hamilton
Los pacientes con organizaφ borderline de la personalidad (OBP), tienen una experiencia de su
terapeuta determinada por su mundo interno fragmentado y parcial, la esciφ, representaciones
caricaturizadas del sí mismo y de los otros y por cbos dramáticos de un momento a otro. En la relación de
transferencia que establecen con el terapeuta, el paciente vivencia percepciones, actitudes, afectos y
fantasías en relación a su terapeuta que son una repetición inconsciente de las reacciones originadas en el
pasado del paciente y desplazadas a la figura del terapeuta.
Desde el punto de vista de las relaciones objetales, las complejidades de la regresión en la
transferencia en los niveles más profundos de psicopatología, pueden ser clarificadas e interpretadas. La
activación de la transferencia requiere de las unidades básicas diádicas compuestas por el self y una
representación de objetos unidos por un determinado afecto.
Las relaciones de objeto son el vehículo para experienciar el conflicto intrapsíquico. Las diádas
activadas en la transferencia pueden representar la expresión de impulsos o defensas. Es típico que la
reacción transferencial del paciente al terapeuta sea primero en la forma de una relación de objeto que
represente el lado defensivo del conflicto (Ej. Paciente encuentra que el terapeuta es frío y distante lo que
puede ser una defensa frente al deseo de que el terapeuta sea como una madre nutricia). Luego emerge en
la transferencia la relación objetal que refleja el lado impulsivo del conflicto.
Las relaciones de objeto estimuladas en la transferencia de los OBP son una combinación de
representaciones realistas y fantaseadas de relaciones pasadas con otros. Por ello, la interpretación de la
transferencia en este tipo de pacientes es distinta a la que se realiza con neuróticos. Mientras los
neuróticos poseen representaciones totales de objetos y de sí mismos, los borderline poseen
representaciones internas primitivas y muy escindidas que no logran integrar de manera coherente.
Las técnicas básicas en la Psicoterapia focalizada en la transferencia y que se dirigen a la
transferencia son: clarificaφ, confrontaφ e interpretaφ. Las dos primeras son una preparación para la
interpretación. En el trabajo con los borderline se enfatiza la interpretación de la transferencia en el aquí y
ahora de la relación con el terapeuta.
Para que las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones sean efectivas se requiere prestar
mucha atención a los tres canales de comunicación. Éstos son:
1) La comunicación verbal del paciente.
2) La comunicación no verbal del paciente
3) La contratransferencia del terapeuta (que da información sobre los procesos proyectivos del
paciente).

Clarificación
Es la invitación que le hace el terapeuta al paciente para que éste explore y explique cualquier información
que esté poco clara, vaga, confusa o contradictoria. La clarificación se puede focalizar en elementos de: la
realidad externa, del pasado del paciente, de la transferencia o de las defensas presentes. Las funciones de la
clarificación son: elucidar la información específica y descubrir el grado en que el paciente comprende el
material. Esta puede ser la intervención dominante durante la primera fase de la terapia.

Confrontación
El fin de la confrontación es hacer que el paciente esté consciente de los aspectos incongruentes del
material que está comunicando. La confrontación junta el material consciente con el material inconsciente
o preconsciente que el paciente experimenta en forma separada, o en el caso del material inconsciente,
que lo actúa. La confrontación hace que el paciente atienda a la información que ha estado o bien fuera de
la consciencia o ha sido asumida como perfectamente natural, pero que discrepa con otras ideas, actitudes
o acciones del paciente.
Esta técnica debe ser realizada con cortesía y tacto. Así y todo, el tacto puede ser vivido de manera hostil
por el paciente porque la intervención cuestiona el sistema defensivo del paciente basado en la escisión de
imágenes conflictivas y afectos.

Interpretación
La interpretación utiliza e integra la info. proveniente de la clarificación y al confrontación para unir el
material del que el paciente está consciente, con aquél material inconsciente que hipotéticamente puede
estar ejerciendo un impacto en las motivaciones y en el funcionamiento del paciente. El terapeuta realiza
una hipótesis sobre los conflictos inconscientes o disociados.
El fin de la interpretación es resolver la naturaleza conflictiva del material, y especialmente en el
caso de los borderline, de comportamientos enraizados en conflictos entre partes intrapsíquicas
escindidas.
El terapeuta puede dirigir las interpretaciones hacia:
-‐ El aquí y ahora de la transferencia.
-‐ La realidad actual o pasada del paciente.
-‐ Las defensas características del paciente.
-‐ Ligar lo anterior con el pasado inconsciente asumido (interpretaciones genéticas).

La competencia que un terapeuta pueda tener en este tipo de terapia incluye los siguientes
elementos:

a) Claridad de la Interpretación: Se refiere a la comunicación directa y precisa del terapeuta.

b) Velocidad de la Interpretación: Se refiere al timing. El terapeuta a veces se demora mucho tiempo en
interpretar por temor a la respuesta del paciente. Las interpretaciones deberían ser usadas sólo cuando:
-‐ El terapeuta se siente lo suficientemente claro para formular una hipótesis basada en lo que el
paciente ha comunicado y/o en lo que el terapeuta ha observado en la interacción.
-‐ El terapeuta está lo suficientemente seguro que al compartir su hipótesis con el paciente éste
aumentará el conocimiento de sí mismo, o si resulta estar equivocada, contribuirá a una mayor
entendimiento por parte del terapeuta.
-‐ Es poco probable que el paciente llegue por sí solo con facilidad a dicha hipótesis sin ayuda de la
interpretación.
A menos que estas 3 condiciones se den, el terapeuta deberá quedarse callado o usar la clarificación y
confrontación. Una vez que estas 3 condiciones se den, la interpretación debe ser realizada lo antes
posible porque además de su valor terapéutico, ofrece la oportunidad para evaluar la respuesta del
paciente, la cual puede indicar:
-‐ Si el paciente está listo para escuchar.
-‐ Asumiendo que la interpretación fue escuchada, si es o no capaz de hacer algo con ella (asociar más
cosas)
-‐ Cómo el paciente experimenta la interpretación en el contexto de la relación con el terapeuta.

c) Pertinencia de la Interpretación: El contenido y foco de la interpretación está guiado por tres
principios:
1) Principio económico: la interpretación debería estar vinculada al afecto dominante en la sesión.
2) Principio dinámico: la interpretación debería estar centrada en la fuerzas de conflicto intrapsíquicas.
Este principio guía la terapeuta para que trabaje desde la defensa hasta el impulso.
3) Principio estructural: la interpretación se centra en las relaciones de objeto predominantes, en el caso
de borderline, o en el nivel de estructura (Yo, Ello, Superyó) en el caso de los neuróticos.
La pertinencia de la interpretación involucra que el terapeuta haga intervenciones de acuerdo a los 3
principios. La pertinencia no es un fenómeno de todo o nada, sino que puede ser gradual.

d) Profundidad de la Interpretación: Se refiere a la progresión del proceso interpretativo desde lo
consciente (comportamiento) hacia la descripción de las estructuras psíquicas subyacentes y los conflictos
dentro de ellas que motivan el comportamiento del paciente. Este es el principio dinámico de la
interpretación. El terapeuta debería partir interpretando desde la superficie. Como regla, en las etapas
tempranas de la terapia, las interpretaciones debieran dirigirse a la naturaleza defensiva del material
dado por el paciente.

Indicaciones y contraindicaciones: Desorden Limite de la

Personalidad y el continuo apoyo/exploratorio. Rockland
Las psicoterapias actuales, especialmente para pacientes borderline, son casi siempre una mezcla entre
intervenciones exploratorias e intervenciones de apoyo. Este tipo de tratamientos frecuentemente
requieren cambios a medida que el tratamiento progresa. Si el paciente resulta estar más enfermo se
orienta hacia el apoyo, y si el paciente va mejorando puede cambiar hacia el lado más exploratorio.

Psicoterapia de Apoyo: Indicaciones y Contraindicaciones

→ Indicaciones
La literatura sugiere dos indicaciones para la psicoterapia de apoyo:
1) Una crisis aguda en un paciente relativamente sano (ej. Repentina pérdida del trabajo, problemas
conyugales)
2) Pacientes con defectos y déficits severos y persistentes del Yo (psicóticos o patología severa
borderline)

Este tipo de pacientes no pueden tolerar una psicoterapia exploratoria por lo regresivo de dicho
tratamiento. Además de los borderline, los otros trastornos de personalidad del eje 2 son probablemente
mejor tratados con una psicoterapia de apoyo.
• Motivación
• Preocupación Psicológica
• Habilidad Intelectual
• Pacientes con Síndromes que Responden Farmacológicamente
• “Agradabilidad”
• Pacientes Bajo Estrés Ambiental Severo y Crónico
• Pacientes Tratados Bajo la Presión de Otros o que Cuya Meta es Cambiar a Otros
• Pacientes con una Pobre Tolerancia Para la Ansiedad, Depresión y otros Afectos Disfóricos
• Pacientes con Varios Intentos Fallidos en Psicoterapia Exploratoria

Cambio hacia más apoyo o más exploración durante la terapia
Este tipo de cambios durante el proceso se relacionan con el estado clínico del paciente y con el
estado del tratamiento. Los siguientes desarrollos en el paciente debieran llevar al terapeuta a moverse
hacia el polo del apoyo:
• Regresiones intensas y descontroladas
• Depresiones severas o amenazas seria de suicidio, homicidio u automutilaciones
• Ansiedad masiva, expresada en defensas primitivas o otros fenómenos regresivos
• Yo observante disfuncional
• Estresores severos

Las indicaciones para un posible cambio hacia lo exploratorio son:
• El paciente rechaza el apoyo
• El tratamiento se convierte en superficial, y uno o ambos miembros comienzan a perder el interés
• Aumento del self awareness del paciente
• Aumento de la fuerza yoica del paciente
• Disminución del acting out
• Un aumento en la estabilidad de la alianza terapéutica

Pacientes Borderline y la Decisión Apoyo/Exploración
Si bien la mayoría de los borderline son candidatos para la terapia de apoyo, pueden convertirse en
candidatos para la terapia exploratoria después de haber trabajado muchos años en la modalidad de
apoyo.

En resumen, los factores que influyen en la decisión entre realizar una terapia exploratoria o de apoyo
son:

1) La severidad de la patología borderline: Se refiere a la cantidad de criterios del DSM que posee para el
diagnóstico.

2) La cualidad de la sintomatología borderline: Los pacientes con dificultades de identidad
predominantemente y sintomatología afectiva e impulsiva menos significativa son más aptos para terapia
exploratoria.

3) La presencia y severidad de condiciones asociadas del EJE 1 y EJE 2: La naturaleza de la patología del
eje 1 determinará el tipo de tratamiento. En cuanto al eje 2, la comorbilidad del borderline con trastornos
esquizoides, paranoides o antisocial generalmente lleva a un tratamiento de apoyo. La comorbilidad con
narcisista, dependiente u obsesivo pueden constituir la minoría que es apta para la terapia exploratoria.

INTERVENCIONES SISTÉMICAS
Intervenciones A. Aron

• Fortalecimiento del vínculo con la paciente:
Todos aquellos momentos en que el/la terapeuta logra empatizar con el/la paciente, no sólo desde lo
verbal, sino también desde lo no verbal, a través de la escucha activa. También cuando refuerza lados
fuertes o aspectos positivos de la paciente, visibilizando sus recursos y al evidenciar los avances en el
proceso psicoterapéutico.

• Refuerzo Positivo
Terapeuta felicita a la paciente, y le muestra sus avances “lo estás haciendo muy bien”, “es muy bueno que
hayas podido tener esa conversación con tu hijo”.

• Connotación Positiva
Resignificar en términos positivos algún evento que relate el/la paciente, “Pcte: -‐mi hermana me dice que
puse a mi marido en la silla de los acusados-‐ Terapeuta: -‐pero fue muy bueno porque lograron conversar
como familia-‐”

• Reformulaciones o Resignificaciones:
Intervención que facilita un cambio en las significaciones de las vivencias de los pacientes. Cambian el
significado conceptual y emocional. Por ejemplo, en una sesión se habla de una madre que la paciente
describe como "ausente", la terapeuta significa esta ausencia desde la violencia intrafamiliar (VIF) y sus
consecuencias y efectos. Desde ahí resignifica su experiencia de víctima, y "ausente" desde emocional,
como que ella es "una sobreviviente".

• Reflejo Emocional:
Terapeuta le dice "lo que a Ud. le ha pasado es bien duro...". En general frases en que la terapeuta da
nombre a las emociones y estados internos de la paciente... ("Ud. se sintió......, “En su situación una persona
sentiría....”, otros).

• Reconstrucción de Narrativas:
Consiste en favorecer la construcción de un relato de la historia de los pacientes más claro, ordenado,
coherente y sano, integrando aspectos de la historia "no vistos", y resignificando algunas situaciones. Esto
lo hace –entre otras cosas-‐ a través de:
Del esclarecimiento de hechos y la integración de distintas percepciones de un mismo evento. Por ejemplo,
una paciente relata que le dan mucha pena sus cumpleaños, porque cu8ando pequeña nunca se los
celebraron. Sin embargo, al reconstruir la historia de los cumpleaños, recuerda que su hermana se encargó
de celebrarle su primera comunión. Esta historia permite rescatar a la hermana como una figura de apego
importante.

• Contención Emocional:
Recibir y normalizar las emociones y sentimientos de el/la paciente.

• Consejo o Indicación:
Todos aquellos momentos en que se señala una acción en forma directiva “Usted vaya al endocrinólogo
porque lo que le pasa puede ser hormonal”

• Metáfora:
Consiste en utilizar imágenes que puedan hacer ruido significativo al paciente, para reflejar alguna
situación. Por ejemplo, decir a un paciente que trabaje de reponedor en un super mercado “Si ponemos los
chorizos en el mismo estante que los huevos y los útiles de aseo, vamos a tener un desorden, en cambio, si
logramos dar un orden coherente a su historia, y logramos que cada producto este en su estante y pasillo
correspondiente, podemos entender mejor lo que le pasa hoy”

• Psicoeducación:
Dar información que permita conocer las consecuencias de algunas situaciones o aconsejar como podría
manejar mejor una situación. Por ejemplo hablar de las consecuencias del maltrato infantil, enseñar
formas más sanas de educar a los niños, dar a conocer las fases de la violencia, etc.

• Visibilizar Red de Apoyo o Redes Sociales de la paciente:
Cuando se indaga acerca de los vínculos de el/la paciente y otros ámbitos de desarrollo (familia, trabajo,
amigos, espacios comunitarios, otros). Mapea sus vínculos significativos.

• Activar la Red de Apoyo:
Cuando se moviliza a el/la paciente para que utilice sus redes “¿Y ha conversado de eso con su hermana?,
¿sus amigas saben por lo que está pasando?”

• Delimitar Funciones:
Intervención que refiere a reordenar las funciones y roles al interior de la familia. Por ejemplo, dar más
responsabilidades a un hijo infantilizado, menos responsabilidad a un hijo parentalizado, hacer más
presente a un hijo invisibilizado.

• Destriangularización:
Permitir a una persona que se encuentra triangularizada, que se libere de esa posición. “Este problema es
de ustedes dos, su hijo no tiene nada que ver aquí”

• Circularidad o Interrogatorio Circular (véase los textos de Peggy Penn y Palazzoli)
Ejemplo: “¿Cómo la describiría su marido?”, para visibilizar relación y autoconcepto.

• Feed Forward: (véase los textos de Peggy Penn y Palazzoli)
Ejemplo ¿En qué te imaginas trabajando el próximo año?, para movilizar a la persona.

• Semantización:
Poner un nombre clínico a las vivencias. Se ocupa con más frecuencia en el tema de Maltrato y Abuso
Sexual cuando el terapeuta da nombre a vivencias confusas de las pacientes, tales como abuso,
cosificación, violencia, etc.

• Coro Griego:
Esta intervención se utiliza cuando se trabaja en sala espejo haciendo referencia a lo dicho por el equipo, a
través de ella, se prende mostrar distintas visiones, de modo que, el paciente pueda hacerse cargo de lo
que le sucede, y pueda tomar posición, o también para mostrarle sus propias contradicciones. “Un parte
del equipo cree que usted está muy empoderada, la otra parte cree que aún no está preparada para trabajar”

• Posición “down”:
Se usa para favorecer el insight, el locus de control interno del paciente, para mostrarle sus recursos, o
también para realizar derivaciones. “Mire, yo tengo tan poca experiencia acerca de…, pero usted con esa
historia que tiene, podría hasta hacerse monitora de un grupo, tantas personas podría aprender de usted”

La terapia familiar estructural y el ciclo vital: un modelo
cuatridimensional para la evaluación de la familia
El concepto del ciclo vital de la familia es fundamental para la terapia familiar estructural.
Observamos a cada familia en relación con sus crisis previsibles y su historia evolutiva.
Los conceptos del desarrollo familiar son la piedra angular de la terapia familiar estructural; se basan en
la noción de que los contextos sociales cambian con el paso del tiempo y de que estos cambios tienden a
seguir pautas regulares.
El terapeuta estructural evalúa un sistema familiar fundándose en lo apropiado de la distancia entre sus
miembros. Determina lo que en ese sentido es apropiado valiéndose de la perspectiva evolutiva implícita
en el ciclo vital y luego examina el modo en que una relación en particular corresponde a la organización
global del sistema.

BÚSQUEDA DE UN MODELO CUATRIDIMENSIONAL DE EVALUACIÓN.
Cuando deseo emplear el ciclo vital en una evaluación, me valgo de un instrumento que denomino
“modelo cuatridimensional” de desenvolvimiento de los fenómenos familiares. Se usa esto tanto para
evaluar inicialmente a la familia como para apreciar las probabilidades de mantenimiento de los cambios
una vez terminado el tratamiento. El modelo incorpora conceptos del ciclo vital, el estructuralismo y la
teoría de los sistemas.
Ej: El cuadro de Marcel Duchamp… Desnudo descendiendo por una escalera, que representa una figura
femenina vista desde distintos ángulos, se considera una demostración clásica del espacio
cuatridimensional.
La terapia familiar depende, en muchos sentidos, de la proposición sobre la relatividad, porque el punto
de vista construccionista es el fundamento subyacente de gran parte de nuestras ideas y modalidades de
intervención. Un terapeuta familiar opera en cuatro dimensiones, observa un sistema dinámico desde
perspectivas diferentes, entrando y saliendo de él. En un momento es un observador; en otro, un
protagonista que apoya a un miembro de la familia, para advertir, en una ocasión diferente, que es
controlado por la familia. Una vez reconocida, esta experiencia objetiva y subjetiva con el sistema le
proporciona al clínico datos de incalculable valor.

LOS CUATRO PARÁMETROS DEL MODELO
Están ligados entre sí en forma recursiva, de manera tal que ninguno de ellos tiene precedencia sobre los
demás.

Parámetro 1: desarrollo
Representa la dimensión evolutiva de un individuo o familia. Cada paciente que presenta un problema
médico o psicológico vive en un sistema que se encuentra en un estado de inestabilidad evolutiva. Las
investigaciones de Colmes y Rahe han demostrado que las probabilidades de contraer una enfermedad
física aumentaban considerablemente cuando el individuo experimenta un elevado estrés en su vida. El
estrés puede conducir también a la aparición de síntomas psicológicos en momentos en que es alto y en
que el sistema se descompensa.
El aumento del estrés provoca síntomas que cada sistema familiar manejará de manera diferente. Algunos
muestran facetas más funcionales, otros se atascan, en vez de crecer hasta alcanzar un nivel de
organización, en este caso la aparición del síntoma es el mecanismo que mantiene el statu quo del sistema,
estabiliza a la familia y refuerza la homeostasis.
Al estudiar la información obtenida en el trámite de admisión de una familia, el terapeuta debe ser capaz
de efectuar una evaluación preliminar de su etapa de desarrollo. Intentará determinar, para ello, las
fuerzas evolutivas generadoras de la inestabilidad que trajo a esa familia al consultorio. Ciertas crisis
previsibles de la edad adulta ocurren con la misma regularidad con que suceden las etapas evolutivas en
los niños. Todo miembro de una familia vive en un contexto siempre cambiante.

Parámetro 2: organización y estructura
Este parámetro incluye no sólo las relaciones internas de la familia, sino también aquellas relaciones
extrafamiliares importantes que deben tenerse en cuenta en la terapia. El terapeuta debe averiguar qué es
la familia o, dicho de otro modo, qué sistema debe ser tratado. Al crear este sistema, el terapeuta no sólo
define la familia como una unidad (o sea, una organización): va más allá y distingue ciertas conductas
reiteradas como representativas de la estructura familiar. El proceso por el cual se establecen distinciones
entre pautas crea una estructura.
El terapeuta estructural observa las relaciones interpersonales y traza una distinción. El clínico debe ir
más allá de las inestabilidades del desarrollo y observar las relaciones internas del sistema familiar,
evaluándolas en comparación con el telón de fondo del desarrollo.
La familia como tal, es una organización. El terapeuta estructural no se contenta con mirarla desde lejos;
su mirada va más allá del sistema como organización y examina las relaciones entre sus partes.
El terapeuta familiar estructural observa y distingue las relaciones entre los componentes reales del
sistema: en este caso, los miembros de la familia.
El terapeuta escudriña el sistema en busca de factores claves. Uno de ellos es la distancia entre las
personas que constituyen el sistema. Al observar el desenvolvimiento del ciclo vital, conviene estar muy
atento a los cambios de proximidad entre los miembros de la familia. Al tener presente el flujo dinámico
de sus miembros, el terapeuta percibe las partes que constituyen la unidad denominada “sistema
familiar”.

Parámetro 3: Historia
La historia misma es originada y mantenida por las demandas del contexto actual. Sin embargo, esto no
quiere decir, que la historia del pasado no haya influido también en la evolución de este.
La historia, opera de modo recursivo para producir los otros parámetros.

Parámetro 4: proceso
A diferencia de otras carreras, nosotros no nos mantenemos a una distancia fija de la familia. A veces nos
incorporamos al sistema, incluso bajo técnicas tales como provocar un desequilibrio. Dado que podemos
utilizar nuestro self tanto en la evaluación como en la terapia, nuestros instrumentos deben ir más allá de
la evaluación lineal e intentar una descripción del proceso de evaluación de un sistema. Este proceso se
denomina cuarta dimensión.

La cuarta dimensión o parámetro del proceso tiene dos facetas:
1.-‐ Objetiva: Es la evaluación de las pautas de transacción observadas en el sistema, como el
enmarañamiento.

2,. Subjetiva: Es el uso por el terapeuta, dentro del sistema, de su capacidad de participación en las
actividades en curso. La independencia del terapeuta sirve para variar el imput del sistema familiar. El
terapeuta ocupa en el sistema terapéutico una posición bifronte, al hallarse dentro y fuera de él.
Además de verse afectado por el contexto profesional, la capacidad de evaluar y cambiar un sistema en
particular se ve afectada también por el contexto propio familiar del terapeuta. Al resistir las presiones de
su propio contexto, el terapeuta puede reconocer una información esencial sobre las diferencias de
contexto. Debe prevalecer en última instancia, su independencia cognitiva y su sensibilidad hacia la
familia.

La terapia Estructural procura reorganizar el sistema familiar fundándose en ciertas normas de
desarrollo.
Desde el punto de vista del terapeuta, es importante poseer marcadores concretos del desarrollo para
determinar si la terapia es eficaz.
Para facilitar y acelerar el verdadero cambio evolutivo, debemos trabajar en la reestructuración de todo el
sistema.

Mantenimiento del cambio: cuando debe terminar la terapia.
Sabih habla de dos clases diferentes de cambio. La primera es un cambio de un estado a otro. La segunda
es un cambio de una transformación a otra, un cambio en el modo de comportarse, que ocurre por
capricho de un experimentador o de algún factor externo. Esta segunda clase de cambio es importante
porque nos conduce al concepto de transformación en el consultorio del terapeuta, y es allí donde, en el
curso de una sesión, emerge una organización diferente.
El cambio discontinuo
Rene Thom se ocupa de él, además de otros al tratar la “teoría de la catástrofe”. Esta teoría es una forma
útil de describir situaciones en que la interacción de dos o más fuerzas combinadas influye en alguna
conducta de manera de originar un cambio discontinuo y, a menudo, súbito. En la terapia estructural, la
meta es hacer que ese cambio discontinuo emerja en el consultorio.
El terapeuta estructural se asemeja mucho, en su modus operando, al director teatral que, a veces, asume
el papel protagónico, en la obra que dirige.
Continuidad y cambio
Las actividades del terapeuta con respecto a la continuidad y el cambio influyen profundamente en el
proceso terapéutico. Tanto el cambio continuo como discontinuo representan una transformación en la
organización de un sistema. La diferencia entre los dos radica en el ritmo del cambio, el discontinuo es una
reorganización súbita, el cambio continuo es gradual. El terapeuta distingue que ritmo de cambio
prevalece en el ambiente terapéutico.

Conclusión
Lo más importante para el terapeuta no es saber si ha surgido n cambio continuo o discontinuo, sino
determinar si el contexto en que ha ocurrido el cambio lo mantendrá.
El modelo cuatridimensional proporciona un instrumento útil para examinar lo que ha cambiado en un
sistema. Se presume que si han producido cambios suficientes en los parámetros, el terapeuta podrá
confiar más en que esos cambios (continuos o discontinuos) se mantendrán y, por lo tanto, ser más
optimista con respecto a la terminación de la terapia.

Implicaciones terapeuticas de un enfoque estructural
El enfoque estructural de las familias se basa en el concepto que una familia no se reduce a los aspectos
biopsicodinámicos individuales de sus miembros. Los miembros de una familia se relacionan de acuerdo
con ciertas disposiciones que gobiernan sus transacciones.
La realidad de la estructura corresponde a un orden diferente que la realidad de los miembros
individuales.
La estructura familiar no constituye una entidad inmediatamente observable por parte del observador.
Los datos del terapeuta y su diagnóstico se logran experimentalmente en el proceso de asociarse con la
familia.
El terapeuta analiza el campo transaccional en el que se relaciona con la familia, para lograr así un
diagnóstico estructural. El terapeuta, al mismo tiempo que responde a los acontecimientos que se
producen en la sesión, realiza observaciones y plantea interrogantes. Comienza señalando los límites y
pautas transaccionales y por elaborar hipótesis acerca de cuáles son las pautas operativas y cuáles no.
Comienza así, por establecer un mapa familiar.
Un mapa familiar es un esquema organizativo. Pero el mapa familiar constituye un dispositivo
simplificador muy útil, que le permite al terapeuta organizar el material de diverso tipo que obtiene.
También lo ayuda a determinar los objetivos terapéuticos.

Investigando dentro del sistema terapéutico
El terapeuta familiar se considera a sí mismo como un miembro actuante y recreativo en relación con el
sistema terapéutico. Para asociarse con la familia, subraya los aspectos de su personalidad y experiencia
que son sintónicos con los de la familia. Pero también conserva la libertad de ser espontáneo en sus
indagaciones experimentales.
En la terapia familiar las premisas del cambio son diferentes. Se considera que el cambio se produce a
través del proceso de asociación con la familia y su reestructuración de ésta en una forma cuidadosamente
planificada para poder transformar así las pautas transaccionales disfuncionales.
La única estructura familiar inmediatamente asequible para un terapeuta es la estructura disfuncional.
Una de las tareas que enfrenta es la de explorar esa estructura y situar las áreas de posible flexibilidad y
cambio. Alternativas estructurales que han permanecido inactivas se hacen activas.
Por lo general, las familias descartan las indagaciones que no son sintónicas con el sistema familiar. Pero
cuando responden, es posible que se produzca una de las tres alternativas siguientes:

1,. La familia puede asimilar sin dificultad la intervención del terapeuta a sus pautas transaccionales
previas, lo que permite el aprendizaje pero no el crecimiento.

2,-‐ La familia también puede responder acomodándose a través de la extensión de sus pautas
transaccionales o de la activación de las pautas alternativas.

3.-‐ La familia puede responder a la intervención del terapeuta como si se tratase de una situación
completamente novedosa. En este caso, la indagación se ha convertido en una intervención
reestructurante. Si la familia no la rechaza, se producirá un aumento del stress en el sistema. La
homeostasis de la familia se verá desequilibrada, abriendo el camino a la transformación.
La primera sesión sugiere un mapa inicial de la familia y le proporciona al terapeuta un objetivo para la
familia indica algunos pasos para alcanzar este objetivo. Las sesiones posteriores y las evaluaciones
sucesivas clarificarán al mapa, lo harán más preciso y fiel.

Los modelos de familias observadas con frecuencia en una familia extensa, o una familia con un hijo
parental o la familia en una situación transaccional proporcionan una mayor ilustración de la aplicación
del análisis estructural. Ningún modelo familiar es inherentemente normal o anormal, funcional o
disfuncional. La diferenciación de una familia depende de su idiosincrasia, se relaciona con s propia
composición etapa de desarrollo y subcultura, y todo es viable.

La familia extensa
El modelo de la familia extensa es una forma bien adaptada a situaciones de stress y penuria. Modelo
sumamente significativo en muchas familias afectadas por la pobreza. Las funciones pueden ser
compartidas. El compañerismo y múltiples fuentes de ayuda y apoyo observables en el seno de la familia
extensa determinadas con frecuencia que se trate de la única forma posible para una familia en
condiciones de penuria. Sin embargo, un mapa estructural cuidadosamente diseñado muestra que el
sistema funciona en forma adecuada.
En otros casos, una familia extensa puede enfrentar problemas debido a la dificultad para asignar
claramente las responsabilidades. Debido a la complejidad de la unidad familiar, pueden existir un cierto
número de límites imprecisos, lo que crea confusión y stress.
Cualquier enfoque inicial que escoja el terapeuta en su intento de reestructurar a la familia, este influirá
en las respuestas d la familia para con él. Abrirá algunos caminos de intervención y cerrará otros.

La familia con un hijo
Una familia con una estructura de hijo parental puede afrontar dificultades si la delegación de autoridad
no es explícita o si los padres abdican, permitiendo que el niño se convierta en la principal fuente de
orientación, control y decisiones. En ese caso, los requerimientos planteados al niño pueden
contraponerse a sus propias necesidades infantiles y desbordar su capacidad para encararlas.

La familia en situaciones transicionales
Pérdida temporaria: Esta situación se comprueba en particular en separaciones y retornos. Si uno de los
padres abandona a la familia, se deben negociar una serie de ajustes, si retorna, los cambios deben
revocarse.
En algunos casos, esas negociaciones transicionales pueden verse bloqueadas. Las pautas transaccionales
afectadas pueden convertirse en vínculos débiles.
Divorcio: Cuando una pareja se divorcia, el hombre, por lo general, logra desligarse con mayor facilidad
que la mujer.
Problemas crónicos de límites: Ligados a la negociación de stress diversos en un sistema a través de otros
subsistemas. La utilización rígida de un hijo en conflictos entre esposos asume diversas formas. En la
triangulación cada padre requiere que el hijo se una a él contra el otro poder. En todas las ocasiones en
que el hijo se une a uno de ellos, se lo define automáticamente como si atacase al otro. En esta estructura
sumamente disfuncional, el niño se encuentra paralizado. Todo movimiento que realiza es definido por un
padre como un ataque. Otra forma de la triada rígida, la negociación de los stress de los esposos a través
del niño sirve para mantener el subsistema conyugal en una armonía ilusoria. Los esposos refuerzan toda
conducta anómala debido a que de ese modo pueden desviar o sumergir sus propios problemas del
subsistema conyugal en problemas de educación del hijo. El desvío de los padres puede asumir la forma
de atacar al niño, definiéndolo como fuente de los problemas familiares por ser malo. En otras familias los
padres pueden definir al niño como enfermo y débil, y luego unirse para protegerlo.
La triada rígida, también puede asumir la forma de una coalición estable. Uno de los padres se asocia con
el niño en una coalición transgeneracional rígida contra el otro padre.
Los tres tipos de triada rígida pueden aparecer en familias con problemas de conducta.
Cuando las complejidades de la terapia se reducen a las dos dimensiones de un mapa, existe una cierta
distorsión. Sin embargo, el análisis estructural tiene el mérito de orientar el sentido de la terapia como un
proceso dirigido hacia una meta definida.

Peligros latentes del análisis estructural
La utilización del análisis estructural para determinar objetivos terapéuticos y sugerir estrategias tiene
sus riesgos, como por ejemplo, el riesgo de no tomar en cuenta el proceso de desarrollo a todos los
subsistemas posibles de la familia. Existe también el peligro suplementario de asociarse y apoyar sólo a un
subsistema contra los otros.
Omisión del proceso de desarrollo. Constituye un solo peligro si el terapeuta se pone ciego ante la
significación de la complementaridad de los miembros en un sistema familiar es típica de un enfoque
individual del tratamiento. Aunque un terapeuta trabaja con los sistemas también puede ser atacado por
la ceguera en su trabajo con un subsistema, si ignora el impacto que sus intervenciones pueden tener en
los otros.
Omisión de algunos subsistemas familiares: El riesgo esta en poner al paciente en peligro al ignorarlo o en
poner en peligro a cualquier otro miembro del sistema al ignorarlo por los otros.
Asociación y apoyo a un solo subsistema: Riesgo al ignorar partes de un sistema. El terapeuta puede
asociarse a un sistema para observar como responde el sistema en su totalidad. Esta es una parte esencial
del proceso de diagnóstico de unirse a una familia y conocerla. Pero mantenerse en esta posición hasta el
punto de cristalizar una organización disfuncional es un acto ciego. Este riesgo de la terapia estructural de
familia puede evitarse si el terapeuta se acomoda al sistema familiar hasta un punto que le permita
experimentar y evaluar el stress y el dolor experimentado por los miembros de la familia.

Proceso de producción y pautas de mantenimiento de síntomas
Carlos Sluzki

Cuando una familia consulta por síntomas en uno o más miembros, o entre los miembros, la exploración
del terapeuta tiende a responder a dos líneas de preguntas:
1.-‐ ¿Por qué aparecieron los síntomas o conflictos?
2.-‐¿Cuál es el patrón interpersonal a través del cual la familia preserva o retiene el síntoma?
“Los síntomas cumplen funciones en la familia” este intento conduce a planteos alternativos:
1.-‐ La retención de los síntomas en familia puede ser explicada en términos de algún proceso de
producción colectiva, alguna razón tal como realineamiento de coaliciones, mantenimiento de status, etc.
2.-‐ La retención de síntomas puede ser explicada en términos de algún patrón colectivo de mantenimiento,
algún proceso circular de causación mutua por el cual la reducción del comportamiento sintomático actúa
favoreciendo en otros miembros de la familia conductas inductoras de síntomas.

Proceso de producción del síntoma
La meta última de esta estrategia es favorecer la adopción, por parte de la familia, de modos alternativos
de relacionarse con conflictos latentes, de modo que elimine el valor económico del síntoma. El foco es la
reconstrucción de la causa de origen del síntoma y la subsiguiente eliminación de su función colectiva a
través de lidiar con la causa. Con la resolución del conflicto que le dio origen, el terapeuta espera que la
matriz de apoyo del síntoma se disolverá por sí misma y el síntoma desaparecerá. Este modelo moviliza
una estrategia terapéutica que trata la causa con el objeto de resolver sus efectos.
El procedimiento no es siempre reconstructivo a veces en el curso de la sesión, la familia despliega un acto
de su drama ante los ojos atentos del terapeuta.
Muchas pautas sintomáticas persisten en la familia aún cuando el contexto de la situación de origen haya
cambiado radicalmente. A favor de una respuesta afirmativa, se puede argumentar que, una vez que a
familia ha incorporado el síntoma como instrumento interaccional, la pauta se activa cada vez que tiene
lugar una situación del tipo de la situación original. El sujeto y su entrono significativo utilizan la pauta
interaccional para lidiar con la clase de sucesos a la que perteneció como miembro el acontecer original, el
cual aparece como
sombra genética de cada nueva edición del problema.
El centro de atención de esta sección ha sido la lógica que subyace al desarrollo de hipótesis centradas en
los procesos de producción del síntoma y las estrategias terapéuticas que derivan de ella. Una línea
diferente de interrogantes, de lógica y de estrategias se hará evidente en la sección siguiente, centrada en
el exámen y la modificación de los procesos que constituyen el soporte interaccional del síntoma.

Pautas de Mantenimiento del Síntoma.-‐
Las hipótesis acerca de las pautas de mantenimiento del síntoma se desarrollan a partir de la observación
y la exploración del contexto interaccional del síntoma en el presente. Independientemente de cual haya
sido su origen primero, los síntomas de cualquier tipo sólo pueden persistir si son mantenidos por pautas
interaccionales actuales.
Los síntomas y su contexto interpersonal son concebidos como piezas de una secuencia recursiva
autoperpetuante de comportamientos.
El por qué del síntoma es relegado a favor de la descripción/explicación del cómo. El síntoma mismo es
considerado como un eslabón en una secuencia sin fin de causalidad circular o recíproca.
Una vez que se ha determinado cuáles son los mecanismos que contribuyen al sostenimiento de la
secuencia que contiene al síntoma, la estrategia terapéutica consistirá en disrumpir aquellos mecanismos
secuenciales, bloqueando así la aparición recurrente del síntoma.¿Cuál será el resultado? Hay dos
alternativas posibles. Una es que otro conflicto inunde el sistema familiar, un tema que estaba relegado al
trasfondo del campo cognitivo/emotivo. La otra posibilidad es que ningún síntoma o problema o conflicto
reemplace al síntoma bloqueado. Esto en la práctica clínica lleva a asumir que la secuencia interactiva que
incluye y perpetúa el síntoma permanece anclada en la familia más allá de su tiempo crítico útil.(síntoma
atrapado en una secuencia interaccional recursivo) lo que Gordon Allport llamó “ autonomía funcional de
los motivos”. Podría en un supuesto, que muchos síntomas y su secuencia interactiva manteniente, no
poseen un conflicto desencadenante discernible y que su existencia es el resultado de fenómenos fortuitos
que llevó a que se anclaran progresivamente por la participación colectiva, en la medida que las pautas de
mantenimiento de síntomas se convierten en principios organizativos del grupo.
Los síntomas lejos de constituir la manifestación superficial de conflictos más profundos, constituyen el
conflicto. Por lo tanto, la presencia de un conflicto o un síntoma o una crisis no denuncia la existencia de
patología precedida o encubierta por el síntoma, ni de conflicto precediendo a la crisis. La experiencia
clínica indica que la eliminación de síntomas y sus pautas de mantenimiento sólo conducen a una mayor
libertad del sistema. Si ocurre que, luego de la eliminación de la pauta de mantenimiento, otro conflicto
invade el campo, el terapeuta tendrá que decidir si se trata de un conflicto acerca del cual acordará un
nuevo contrato terapéutico con la familia o bien lo definirá como un evento corriente del ciclo evolutivo
de la familia que tendrá que ser enfrentado de la manera en que la mayor parte de esos eventos son
enfrentados, por los mismos interesados.

Las familias siempre enfrentan transicciones de diferente tipo inherentes a su condición de proyecto
colectivo a largo plazo. Estos pasajes problemáticos corren el riesgo de ser definidos como “motivo
razonable de consulta” por familias y terapeutas por igual, lo que alienta a dichos procesos del dominio de
la vida cotidiana y los aloja en el terreno de la psicopatología, o los rotula como “problemas familiares”.
Las diversas líneas de trabajo sistémicas han desarrollado estrategias y lógicas terapéuticas centradas en
las pautas interactivas mismas, en las estructuras interpersonales que replican dichas pautas y en las
construcciones de la realidad que le dan soporte ideológico. Como los tipos de intervención los
paradójicos, en los que se cuenta la prescripción del síntoma y del comportamiento complementario de
todos los participantes, la connotación positiva de intención de los participantes y otras re-‐rotulaciones. El
objetivo de estas es modificar las pautas interactivas que incluyen al síntoma a través de la modificación
de su superestructura ideológica, la representada por la organización de la realidad tal cual es percibida
y/o actuada por los participantes.
La efectividad de una intervención paradójica se mide por su capacidad para afectar los patrones de
comportamiento de los participantes, pero para poder obtener ese efecto dramático de alteración de las
convicciones que los observadores llaman “paradojas”, la intervención en componentes comunes a los
miembros, entre los cuales se destaca el marco histórico contra cuyo fondo se recorta el patrón
sintomático.

La historia es un conjunto de sucesos y circunstancias seleccionados y ordenados por los miembros de la
familia según reglas o pautas convenidas por los mismos miembros. La historia familiar compartida por
los miembros de la familia acerca de:
a) las características personales y/o colectivas de miembros pasados del grupo o las características
pasadas de miembros presentes.
b) La naturaleza y secuencia de los hechos y circunstancias en las que se vieron involucrados los
miembros pasados y presentes de la familia.
c) Los principios explicativos que otorgan orden, sentido y significado a dichas secuencias y a los
actos de los participantes.
Además la historia familiar constituye, un principio unificador, un código privado del grupo familiar que
refleja y recuerda acuerdos acerca de reglas interactivas, acerca de significados atribuidos y de principios
organizadores de los datos de la realidad, acerca de valores, normas y explicaciones. Es tan estable del
contexto familiar como lo es el entorno físico o cultural.
Cada pieza es un fragmento reconocido por todos los miembros, y su combinatoria configura una gestalt o
guión, El cual reactualiza y activa en los participantes una multitud de acuerdos con respecto a cómo
organizar los elementos de la realidad y cómo puntuar las secuencias.
Una realidad alternativa equiprobable, es decir, un cambio en la historia previamente acordada por la
familia, tiene el potencial de perturbar o disolver las pautas de mantenimiento de los síntomas a las que
otorgaban soporte ideológico, resulta en la eliminación de los comportamientos sintomáticos.

Resumen
En la búsqueda del proceso de producción del síntoma por un lado, y de las pautas de mantenimiento del
síntoma por el otro, reside una diferencia central entre las dos orientaciones prevalentes en el campo de la
terapia familiar, la aproximación psicodinámica y la sistémica. Ellas involucran hipótesis conceptuales y
operacionales provenientes de diferentes lógicas, diferentes conjuntos de datos, diferentes líneas de
exploración de datos y diferentes estrategias de tratamiento. Los rasgos distintivos de cada una de estas
líneas son discutidas y ejemplificados, poniendo especial énfasis en la visión interaccional sistémica.

Teorías Sistémicas & otras (en el caso de Adonia)
Desde el modelo narrativo (White y Epeson)

El modelo narrativo explica que las personas construyen relatos de sus vidas, el cual es un proceso que
requiere seleccionar ciertos hechos vivido y dejar otros de lado (White & Epston, 1993). Las personas
tienden a dejar de lado las experiencias que no encajan con los relatos dominantes desarrollados por ellos
mismos y por otros acerca de si mismos. Este tipo de experiencias se entienden como conocimientos
subyugados.
A partir de esto se podría decir que la familia de Adonia ha construido un relato dominante en el cual Alice
no encaja, por lo que la intentan dejar de lado y le asignan un significado negativo (White & Epston, 1993).
Hay un acontecimiento extraordinario en su vida que no calza con el relato dominante que han construido,
en este caso Alice, las visiones y los libros que crea Adonia (White & Epston, 1993).
La otra posición que sugerimos es la siguiente: tomar las “visiones” o un síntoma como parte de un
complejo entramado de interacciones que se fueron produciendo a través de los años, que junto a las
creencias personales y mitos familiares se fueron exacerbando.
es fundamental enfatizar las creencias del padre con respecto a los mitos, y su rol en las creencias de
Adonia. Sergio se echa la culpa por la rareza de Adonia de ver espíritus, ya que dice que él le inculcó estas
creencias desde que la niña es chica. En ese sentido cabe preguntarse: ¿estarían los dos psicóticos?
Creemos que no. Si bien los conocimientos dominantes de la cultura occidental es no creer en esta
capacidad, es hora de darle la oportunidad a los conocimientos subyugados. Hay muchas culturas y
subculturas que creen en esta práctica de poder ver o contactarse con espíritus; lo importante es poder
discernir cuándo esta práctica se hace problemática, es decir cuándo está sujetada a una enfermedad
mental. Esto se relaciona con el modelo narrativo, específicamente con las ideas de White (1997), quien
rescata las ideas de Foucault afirmando que en un momento dejamos como sociedad de ser originales
terminando siendo todos copias. No respetar esta expresión de una minoría, sería no respetar las
diferencias de cada uno, y sería sucumbir a las fuerzas represoras de socialización que nos convierte a
todos en copias (White, 1997). “¿Qué son estas fuerzas de socialización que oscurecen quiénes somos
como seres únicos?” (White, 1997, p. 265). Se podría decir que son los conocimientos dominantes. Así, se
pueden identificar como los conocimientos dominantes de la cultura el no deber ver espíritus, y los
conocimientos subyugados como los que han sido excluidos a partir de la revisión de la historia, habiendo
sido postergados y por ende reprimidos por un conocimiento más global, esto es la creencia del ser
humano occidental.

Según White (1997) “es la represión la que impide nuestra realización personal, la que complica nuestros
esfuerzos para volver a lo original” (p. 265). En ese sentido, el padre se siente reprimido y culpable por
haber inculcado este pensamiento tan original en su hija. Esta idea, de la existencia de conocimientos
dominantes y subyugados, se puede homologar con la imposición de la madre de Adonia en la vida
familiar, y en especial en la vida de Adonia. Hay un problema en la identidad de Adonia: el momento en el
que decide diferenciarse de su familia de origen (según el padre a los 10 años) comienzan las peleas con la
madre, y al poco tiempo después, aparece Alice, la otra yo de Adonia.
¿Qué podría representar el libro? En nuestra opinión, el libro es la analogía al texto descrito por White y
Epson (1993). Al narrar nuestras vidas, nuestras construcciones, nuestros textos, seleccionamos aquello
que hace sentido con los relatos dominantes.
La terapia –desde el Modelo Narrativo-‐ puede ser útil en el presente caso, puesto que permite la libre
expresión de la consultante, preocupándose de la propia narración y la considera y respeta (Bertrando,
2000)

Desde el modelo de Milán
Se podría decir que Alice representa una voz interna de Adonia, la cual se deriva de la relación con su
madre, ya que es una de las maneras para lograr diferenciarse de ella (Bertrando y Toffanetti, 2004). La
madre pareciera ser una mujer frágil, sobreprotectora con su hija, quien siente que cuando Adonia se
comporta contrario a lo que ella espera de una hija

Boscolo y Bertrando (1998) afirman con respecto a los pacientes en terapia que “en las historias relatadas,
no existen recuerdos de las experiencias históricas tal como han sucedido, sino que existen
construcciones. Los recuerdos están representados por fragmentos no organizados, que son sometidos a
un proceso de reactualización cada vez que se cuentan”.

Individuación, diferenciación del sí mismo y verdadero Self (Winnicott, Bertrando y Toffanetti)
Lo que aquí se propone es generar en la terapia una instancia para que Adonia pueda conversar con su
madre y dejar salir, en presencia de Mariela y con la aprobación de ella, su verdadero self (Winnicott,
1960), su personalidad original y genuina y su creatividad, la que podrá surgir si la madre, siendo aun una
figura muy importante para esta adolescente, logra captar y aceptar los deseos de su hija Adonia.

Doble vínculo (Bateson 1972)
Incluso en ocasiones sería útil que Sergio también participara de la terapia, para que se
aclaren situaciones que han generado un doble vínculo (Bateson, 1972)
con Adonia, puesto que sus padres en ciertos aspectos y situaciones se contradicen, impidiendo que su
hija salga de dicha situación patologizante, por ejemplo por un lado su padre la apoya respecto a “sentir
espíritus”, puesto que también cree que ellos existen, mientras que Mariela lo rechaza y piensa que estas
creencias son sólo producto de la imaginación de Adonia, con lo que ella queda en
una situación en que no le es posible manifestarse de una ni de otra forma, pues ambas posiciones (creer o
no creer en espíritus) son rechazadas por alguno de sus padres.

Intervenciones en terapia familiar (diversas teorías; Milán, narrativo, Andolfi, etc.)
Co-‐construir un motivo de consulta entre la paciente y sus padres, encontrar o construir junto con ellos,
un problema que los aqueje a todos y que todos deseen solucionar. El objetivo de esto es que toda la
familia esté encaminada hacia el mismo fin. Para esto vale hacer mención a un concepto introducido por el
Modelo de Milán, la neutralidad, que admite que el terapeuta debe estar inserto en la dinámica de la
familia en la terapia, puesto que le es imposible no influir y traer su propia historia a la terapia, pero
agrega que, como el terapeuta influye en sus pacientes y se relaciona con todos los miembros de las
familias que atiende, debe preocuparse de tomar en consideración a cada miembro en particular y no
priorizar las necesidades de uno por sobre el otro.
Para el modelo milanés es importante que se escuche y respete a cada miembro del grupo consultante,
aunque el foco del problema o el paciente índice sea sólo uno de ellos; todos son fundamentales y deben
ser tomados en cuenta. Como explican Boscolo y Bertrando (1998, p. 61): “Cada “realidad” descripta es
subjetiva y no existe una posición provilegiada o un punto de observación neutral desde el cual observar o
actuar”, así pues, cada postura frente al problema, la de cada uno de los miembros de la familia, debe
considerarse con el mismo interés que las otras.
Neutralidad para no caer en pautas interaccionales propias del sistema que podrían perpetuar el malestar
(Selvini Palazzoli et al., 1980).
Temporalidad: Generar preguntas no invasivas que inviten a la reflexión, temporalidad propuesta por el
Modelo de Milán, quien propone que no hay que centrarse tan sólo en el presente del consultante, sino
que hay que acudir también al pasado y al futuro para construir su historia. Al respecto, señalan Boscolo y
Bertrando (1996):
Para el consejero o el terapeuta es importante actuar “en el pasado” no sólo en casos semejantes, en los
que parece que no hay pasado, sino también en los casos en que parece que el horizonte temporal está
totalmente ocupado por el pasado, como en los casos de depresión. Actuar en el pasado significa, sobre
todo, poder introducir lo hipotético, favoreciendo la aparición de historias alternativas, que pueden abrir
después la puerta hacia el futuro. (p.147)
Así, se plantea que acudir al tiempo como recurso terapéutico será útil para encontrar diferencias, para
comprender por qué hoy Adonia está en terapia,
Ej:
A Adonia: Si en el pasado, hace un año, cuando apareció Alice, tú hubieras decidido no oírla nunca, y no
hubieras escrito tu libro, ¿qué crees que habría pasado? ¿Cómo crees que serías tú? ¿Serías distinta?
¿Estarías feliz siendo así? ¿Cómo crees que sería entonces la relación con tu madre? ¿Te sentirías
realmente “tú”?
-‐ A Mariela: Si hace dos años te hubieras imaginado a tu hija a los 14 años, ¿cómo la hubieras imaginado?
¿Cómo crees que te llevarías con ella? ¿Crees que ella sería una joven realizada o que seguiría siendo una
niña? ¿Habrían habido cambios notorios en esos dos años? ¿Crees que Adonia se sentiría, de esa forma,
siendo realmente ella? ¿Crees que ella sería feliz siendo así? Si no, ¿qué crees que le faltaría para ser feliz?

Hipotetizar: El terapeuta formula una hipótesis sobre la base de las informaciones recibidas”. El
terapeuta en cuestión no se siente dueño de su hipótesis, sino que pertenece al consultante y el psicólogo
sólo la reformula y cuestiona, ante lo que la familia tendrá la posibilidad de aceptarla o de rechazarla e
intentar encontrar una nueva hipótesis, en este caso para generar una preocupación y meta común para el
tratamiento.

Preguntas circulares (ej. triádicas) Las preguntas circulares logran remover el sistema de creencias de
las familias, creencias asentadas en verdades y en ser. Esto se relaciona con lo propuesto por el modelo
narrativo respecto al conocimiento dominante y subyugado. La terapia narrativa se centra en generar
relatos alternativos que permitan generar nuevos significados, es decir relatos subyugados que
encuentren su lugar en relatos dominantes (White & Epson, 1993). Así la terapia se puede ir
transformando en una creación común entre la terapeuta y la familia, creando historias alternativas y
cuestionando las premisas del sistema (Bertrando y Toffanetti, 2004).
! Se realizarán preguntas triádicas, en las cuales se invita a cada miembro de la familia a decirnos cómo
ve la relación entre otros dos miembros de la familia (Selvini Palazzoli et al., 1980). Se le preguntará al
padre: ¿Qué es lo que crees que le pasa a Mariela cuando aparece Alice? A Mariela se le preguntará: ¿cómo
siente que su marido se relaciona con Alice?
! Además se pueden iluminar aspectos del contexto que influyen en la interacción familiar, es decir
aspectos no dichos, como las relaciones triádicas, en este caso posiblemente la alianza de Adonia y su
padre contra la madre, lo cual permite entender desde otra perspectiva la relación y posibles conflictos
que hay en el subsistema conyugal, sin tener que preguntar directamente cómo es la relación entre ellos
(Selvini Palazzoli et al., 1980).

Externalizar:“Es precisamente cuestionando la represión que nos liberamos y podemos llegar a ser
quienes realmente somos” (White, 1997, p. 265). Se deben liberar los conocimientos subyugados y hacer
crecer la reedición del texto y los relatos alternativos, para llegar a la originalidad, a la real identidad
y a la liberación de Adonia para que éste deje de sentir conflictos con aquellas temáticas que la hacen ser
rara. El abordaje terapéutico que se propone para este caso es la externalización, propuesta por White y
Epston (1993). La externalización “insta a las personas a cosificar y, a veces, a personificar, los problemas
que las oprimen. En este proceso, el problema se convierte en una entidad separada, externa por tanto a la
persona o a la relación a la que se atribuía”.

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