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TANIKAN

ASOCIACION DE PSICOLOGOS

HISTORIA CLINICA No. TA-535673

Fecha de la Entrevista 10/03/2019 Edad 18 Años


Nombre Susan Dirección Av. 123
Apellidos Wiley Estado Civil Soltera
D.I C.C No.23124510 Género Femenino
Escolaridad Estudiante de pregrado Nacionalidad Colombiana
Teléfono 3150470245 EPS Nueva EPS
Ocupación Empleada

1. MOTIVO DE CONSULTA.
Se describen en forma breve y en palabras del consultante o familiares
entre comillas, los síntomas que motivaron la consulta.

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción detallada de los síntomas que motivan la consulta,
consignando inicio, evolución, desencadenantes y tratamientos.

3. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL


Hace referencia a los hechos que produjeron el problema, tiempo en el que
aparecieron, por qué no ha podido solucionar su problema

4. ANTECEDENTES FAMILIARES. (Historia Familiar)


Analiza estructural y funcionalmente los elementos e interacción entre
padres, hermanos, esposa, hijos, atmosfera e influencias.

5. ANTECEDENTES PERSONALES. (Historia Personal)


Recuento cronológico de la vida del paciente, historia biosocial, Embarazo y
parto, Lactancia y desarrollo Psicomotor, Escolaridad, Adolescencia,
Educación sexual, Edad Adulta, Historia Matrimonial, Climaterio y senilidad.
6. ANTECEDENTES
Descripción de antecedentes clínicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos,
alérgicos, patologías tendencia familiar, enfermedades mentales,
cardiovasculares y/o convulsivas.

7. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA
Conducta general en relaciones sociales, humor y disposición sentimental
predominante, relaciones con la familia, actividades e intereses, humor,
carácter, normas aceptadas, energía, vida imaginativa, hábitos.

8. EXAMEN FÍSICO Y NEUROLÓGICO


Estado de deficiencia estructural y/o funcional con apoyo de paraclínicos y
observación directa.

9. EXAMEN MENTAL

10. DIAGNÓSTICO
Basado en la información total obtenida y cobijara entidades detectadas o
sospechadas al practicar el examen mental y físico

11. PRONÓSTICO
Basado en las características del cuadro clínico, la edad, enfermedades
asociadas y posibilidades de tratamiento, respuestas clínicas previas.

12. POSTULACIÓN DE TRATAMIENTO.

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