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ENDODONCIA DIVULGACIÓN

Calcificación pulpar y endodoncia: estado actual,


diagnóstico y posibilidades de tratamiento
Pulp calcification and Endodontics:
An approach to diagnosis and treatment possibilities
Resumen ZMENER,
La calcificación progresiva de la pulpa se produce como reacción a diferentes estímulos externos o OSVALDO
como consecuencia de un traumatismo no demasiado severo. En los casos de traumatismos, se la
detecta radiográficamente un tiempo después de ocurrido el accidente. Desde el punto de vista clí-
nico, la corona dentaria puede adoptar una coloración amarillenta a oscura, y en las radiografías de Profesor Titular de Patología,
control a distancia se puede observar que progresivamente se van perdiendo la luz del espacio Carrera de Especialización
de la cámara pulpar y la línea del conducto radicular. El cuadro histológico demuestra la aposición en Endodoncia,
de diferentes proporciones de tejido calcificado, la mayor parte de las veces coexistente con un teji- Facultad de Ciencias Médicas,
do fibroso sano, con progresivo aumento del colágeno, y muy pocas veces invadido por infiltrado in- Escuela de Odontología,
flamatorio. La opinión de los diferentes investigadores con respecto a la conducta terapéutica más USAL/AOA, Argentina.
apropiada a seguir en los casos de calcificación pulpar se encuentra aún en discusión. A causa del
bajo porcentaje de lesiones perirradiculares observadas como consecuencia de estas alteraciones,
la mayoría de los investigadores y especialistas no indican el tratamiento endodóntico, por lo menos
hasta que estas lesiones se manifiesten. Esta conducta requiere sin embargo el control clínico y ra-
diográfico periódico de los pacientes, a veces durante varios años, para decidir la realización del tra-
tamiento endodóntico no bien se observe la reducción del espacio del conducto radicular.
PALABRAS CLAVE: calcificación pulpar, degeneración cálcica, traumatismos.

Summary
Progressive calcification of the dental pulp is seen commonly as a pulpal response to different types of
external stimulus especially during deep carious development or after traumatic injuries. In cases of trau-
matism, these pathologic changes are not detected in the radiographs for about 1 to 2 years after the ac-
cident. The histologic picture of a pulp calcification is characterized by deposition of hard tissue within the
pulp chamber and/or the root canal space, in most cases accompanied by a dark yellow discoloration of
the clinical crown. In general, the histologic features revealed deposition of calcified structures coexisting
with sound fibrous tissue along with the occasional presence of a minor inflammatory cell infiltrate. Opi-
nions among different practitioners strongly differs as to whether to initiate the endodontic therapy in the-
se clinical cases upon early detection of pulp calcification or to observe them until pulpal necrosis or ra-
diographic signs of periradicular pathosis are detected. It should be advisable to manage cases with pro-
gressive pulp calcification through periodic clinical and radiographic observation.
KEY WORDS: calcification, pulp canal obliteration, pulp disease, trauma.

Introducción dos desde hace ya varias décadas 6-8 aunque,


La calcificación pulpar (CP), también llamada sin embargo, aún no se ha llegado a un acuerdo
metamorfosis calcificante o degeneración cálci- común entre los diferentes investigadores.
ca,1 es un proceso que suele ocurrir con bastan-
te frecuencia, y se caracteriza por la aposición Calcificación pulpar como consecuencia
de tejido calcificado dentro del espacio de la cá- de traumatismos
mara pulpar y conductos radiculares, lo que pro- En 1967, Holcomb y Gregory6 realizaron du-
duce en los casos más graves su obliteración to- rante 4 años un estudio radiográfico de piezas
tal.2,3 Este tipo de alteración se presenta con fre- dentarias que habían recibido traumatismos en
cuencia en piezas dentarias que han recibido 881 individuos y observaron CP en 41 dientes
traumatismos o presentan procesos de caries pertenecientes a 34 pacientes, con una inciden-
profundas (Fig. 1). Cuando se produce a conse- cia del 3,86%. Las piezas dentarias desarrolla-
cuencia de un traumatismo, la CP suele detec- ron lesiones perirradiculares como consecuen-
tarse radiográficamente recién después de uno cia de esta alteración en un porcentaje relativa-
o dos años de ocurrido el accidente 4,5 y su inci- mente bajo (3 dientes de 41 = 7,31%). Los
dencia se incrementa a medida que aumenta la autores consideran que en el caso de detección
Fecha de recepción:
edad de los pacientes.6,7 La etiología, el diag- radiográfica de una lesión perirradicular se debe abril 2009
nóstico y la indicación de tratamiento para este realizar el tratamiento endodóntico o implemen-
Fecha de aceptación y versión final:
tipo de alteración han sido ampliamente discuti- tar un tratamiento quirúrgico. mayo 2009

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número de casos de CP se producía en pacientes


jóvenes, mientras que en adultos hubo un mayor
porcentaje de reabsorción radicular. Los autores re-
comiendan realizar el tratamiento endodóntico no
bien se detecte en las radiografías de control a dis-
tancia que el espacio pulpar comienza a reducirse.
En 1996, Robertson et al.3 analizaron durante
un período comprendido entre 7 y 22 años la evo-
lución de 82 incisivos permanentes traumatiza-
dos. En los controles a distancia se observó la
presencia de lesiones periapicales en 7 piezas
dentarias (8,53%). Los autores comprobaron clí-
nica y radiográficamente que el 84% de los ca-
sos había evolucionado sin presentar CP o pro-
Fig. 1. A: Radiografía de un segundo molar inferior que presen- cesos patológicos perirradiculares. Estos resulta-
ta un proceso de caries extenso y conducto único de aspecto in- dos confirman que la hipótesis del desarrollo de
fundibuliforme. A nivel del tercio medio se observa una imagen CP como hecho consumado luego del traumatis-
radiopaca compatible con la de una aposición cálcica de gran ta- mo no puede ser aceptada como regla, lo cual no
maño (flecha). B: En 2006, los incisivos central y lateral superio- justificaría la indicación del tratamiento endodón-
res fueron tratados por procesos de caries profundas. Dieciocho tico inmediato como procedimiento de rutina.
meses después recibieron un traumatismo frontal con subluxa- Desde el punto de vista histopatológico, la ma-
ción del incisivo lateral. Durante el control clínico y radiográfico yoría de las investigaciones han demostrado que,
realizado 12 meses después del accidente, ambas piezas dentarias
en los casos de concusiones a repetición, sublu-
respondieron positivamente, aunque con cierta dificultad, a las
xación o luxación dentaria, la aposición de tejido
pruebas de vitalidad. La radiografía revela imágenes compati-
calcificado no siempre coexiste con una reacción
bles con calcificaciones extensas en la cámara pulpar y el tercio
inflamatoria.8,12,13 En la mayoría de los casos, la
coronario del conducto radicular en ambas piezas dentarias.
calcificación progresiva en forma de nódulos o
agujas o el estrechamiento de la luz del conducto
Andreasen (1970)4 sugiere que este tipo de al- radicular por aposición de tejido calcificado sobre
teración es consecuencia de una aposición incon- las paredes dentinarias suele convivir con un teji-
trolada de dentina como respuesta al traumatis- do pulpar fibroso denso, sin inflamación (Fig. 2).
mo, especialmente en casos de concusión, su-
bluxación o luxación, por lo que no indica el
tratamiento endodóntico como procedimiento in-
mediato. Algunos años más tarde, Andreasen et
al. (1987)9 analizaron durante 5 años la evolución
de 637 incisivos permanentes que sufrieron luxa-
ción, y observaron que en 96 de ellos (15%) se
desarrolló una CP con persistencia de pulpa vital
mientras que sólo 7 (1%) presentaron necrosis.
Por su parte, Jacobsen y Kerekes (1977)10 reali-
zaron durante un período de aproximadamente 16
años un seguimiento de 122 dientes traumatiza-
dos que presentaban signos radiográficos de CP.
Los resultados demostraron un 36% de calcifica-
ción parcial y un 64% de calcificación de la totali-
dad del conducto radicular. Sólo el 13% de las pie-
zas dentarias traumatizadas presentaron necrosis
a lo largo del período estudiado. Estos porcenta-
jes tienden a confirmar los resultados de Andrea-
sen (1970)4 y de Holcomb y Gregory (1967),6 y
permitieron a los autores sugerir que el tratamien- Fig. 2. A: Corte histológico de una pulpa extraída durante el tra-
to endodóntico debería posponerse hasta que se tamiento endodóntico de una pieza dentaria que estuvo expuesta
detecte la presencia de una lesión perirradicular. a traumatismos a repetición. Se observan numerosas calcificacio-
En 1981, Rock y Grundy11 observaron que, so- nes en forma de nódulos (flecha) (hematoxilina y eosina; X 40).
bre un total de 517 dientes que habían sufrido luxa- B: Mayor aumento de A. Se observa un nódulo pulpar rodeado
ción o subluxación, sólo el 16% de ellos desarrolla- por tejido fibroso denso sin células inflamatorias (hematoxilina y
ron un proceso de calcificación de la cámara pul- eosina; X 400). (Tomado de Zmener O. Luxación dentaria. En:
par. Asimismo, los autores detectaron que el mayor Basrani E. Endodoncia y traumatología. 1994).30

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Calcificación pulpar y endodoncia: estado actual, diagnóstico y posibilidades de tratamiento Zmener O

Lundberg y Cvek (1980)14 analizaron histológi-


camente las pulpas de 20 incisivos superiores
permanentes en los que el tratamiento endodón-
tico fue realizado a causa de una calcificación
progresiva consecutiva a traumatismos en los
conductos radiculares. Los autores observaron
un incremento en la formación de tejido coláge-
no con reducción del número de células y la pre-
sencia de tejido calcificado conteniendo inclusio-
nes celulares. De los 20 casos estudiados, sólo
en 1 (5%) se observó un infiltrado inflamatorio
moderado. En base a estos resultados, los auto-
res sugirieron que en casos de CP no sería ne-
cesario realizar el tratamiento endodóntico en for-
ma inmediata. Por el contrario, Fisher (1974)13
considera que debe realizarse el tratamiento en-
dodóntico en forma preventiva ya que la atrofia
celular, muy común en estos casos, decrece la
capacidad de reparación de la pulpa y promueve
que ésta sea más susceptible a las infecciones.

Calcificación pulpar como consecuencia


de caries u otros estímulos
La CP puede iniciarse por medio de la aposi-
ción de dentina reparativa (también llamada ter-
Fig. 3. Se observa la formación de dentina reparativa (B)
ciaria) que comienza en el área periférica de la
como reacción a la preparación de una cavidad terapéutica
pulpa por acción de los odontoblastos y como
(A) e inserción de un pin TMS roscado (hematoxilina y eosi-
reacción a procesos de caries, no necesaria- na; X 40). (Tomado de Zmener O. Luxación dentaria. En: Bas-
mente siempre demasiado profundas.15 En rani E. Endodoncia y traumatología. 1994).30
1985, Langeland 15 realizó un minucioso estudio
clínico, radiográfico e histológico por medio de
microscopía óptica y electrónica de transmisión inflamada en forma irreversible,16 la precipita-
de más de 2.000 piezas dentarias afectadas por ción de sales cálcicas que se incrementa como
caries en pacientes jóvenes y adultos, y obser- consecuencia de estas alteraciones debe ser
vó un incremento importante en la aposición de considerada como una entidad netamente pa-
tejido calcificado (estas calcificaciones fueron tológica.15 En ese sentido, Plackova y Vahl17 de-
consideradas por el autor como distróficas), en mostraron que bajo condiciones patológicas el
el seno o en las paredes de la cámara pulpar tejido pulpar sufre cambios degenerativos jun-
y/o conductos radiculares. Observó también que tamente con la precipitación de sales cálcicas a
estas calcificaciones pueden llegar a ser tan ex- lo largo de las fibras colágenas, o en el seno de
tensas que muchas veces obliteran la casi tota- áreas de tejido necrótico.
lidad de la cámara pulpar o de los conductos ra- La aposición de dentina reparativa sobre las
diculares, y sugirió que en estos casos la capa- paredes de la cavidad pulpar y a expensas de
cidad de reacción del tejido pulpar frente a la los odontoblastos puede producirse también
injuria se encuentra reducida. En los casos de como reacción defensiva frente a otros tipos
caries profundas y de avance rápido, el intento de estímulos externos. Zmener y Domínguez
protectivo de la aposición de dentina reaccional (1979)18 realizaron un estudio histológico de la
o terciaria, muchas veces desmedido, no resul- respuesta de la pulpa de 18 piezas dentarias
ta del todo efectivo, ya que las bacterias suelen humanas sanas, que debían ser extraídas por
llegar sin demasiada dificultad a la pulpa a tra- razones ortodóncicas, a la preparación de cavi-
vés de esta zona. Cuando el tratamiento endo- dades terapéuticas con posterior inserción en
dóntico se hace necesario, la presencia de ex- dentina profunda de retenciones adicionales
tensas áreas calcificadas puede dificultar seria- roscadas TMS (Whaledent Inc., USA). Los au-
mente el acceso a través de la cámara pulpar y tores comprobaron que en el 65% de los casos
del conducto radicular.15 El autor considera que se depositaba dentina reparativa en el área que
si bien en casos de traumatismos la CP puede se enfrentaba con la cavidad, la mayoría de las
ser aceptada como una reacción que ocurre ini- veces revelando atrofia de los odontoblastos de
cialmente sobre un tejido vital, en casos de ca- la zona afectada (Fig. 3). Esto se produjo en un
ries profundas, y cuando la pulpa se encuentra período relativamente corto (25-45 días) y el es-

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pesor de la aposición dentinaria fue mayor en


los casos donde la inserción del pin roscado se
encontraba más cercana a la pulpa. En algunos
casos, se pudo observar que la aposición de te-
jido calcificado se producía sobre la pared den-
tinaria de la porción más coronaria del conduc-
to radicular, lo que disminuía su espacio, o bien
en el seno de la pulpa (Fig. 4) generalmente en
áreas adyacentes a los vasos sanguíneos (Fig. 5).
Se ha sugerido que estas calcificaciones son
generadas por células indiferenciadas perivas-
Fig. 4. Corte histológico transversal del tercio coronario de culares como una respuesta defensiva frente a
un conducto radicular humano donde se observa la aposición una injuria determinada.15,19
de una importante cantidad de osteodentina (flecha gruesa) y En cualquiera de las situaciones descriptas,
la presencia de nódulos calcificados en el seno del tejido pul- ya sea en casos de traumatismos o de caries,
par (flechas delgadas) (hematoxilina y eosina; X 40). las calcificaciones suelen desarrollarse en la cá-
mara pulpar en forma de nódulos, adoptando
con frecuencia una posición libre, adherida o in-
cluida dentro de la dentina, mientras que en la
pulpa radicular lo hacen frecuentemente en for-
ma de agujas (Fig. 6). Cuando existen calcifica-
ciones de gran tamaño, la visión radiográfica
tiende a ser interpretada como una cámara pul-
par o un conducto radicular que se ha calcifica-
do totalmente. Sin embargo, tal como lo informó
Fisher (1974),13 suele persistir un espacio (mu-
chas veces no visible en la radiografía) que con-
tiene tejido pulpar vital, la mayoría de las veces
con degeneración fibrosa o fibrohialina densa.

Diagnóstico y tratamiento
Independientemente de los controles periódi-
Fig. 5. Corte histológico de una pulpa dental donde se obser- cos necesarios en los casos de traumatismos, el
van calcificaciones en forma de nódulos adyacentes a vasos diagnóstico clínico y radiográfico de la CP suele
sanguíneos (hematoxilina y eosina; X 100). ser en la mayoría de los casos circunstancial, ge-
neralmente durante un examen radiográfico de
rutina. Esto se debe a que, en ausencia de com-
plicaciones agudas, la CP es asintomática. En
1980, Zmener y Domínguez (datos no publica-
dos) utilizaron procedimientos morfométricos
para realizar ex vivo un análisis radiográfico e
histológico comparativo de la incidencia de CP
en una muestra de 37 piezas dentarias que fue-
ron extraídas por diferentes razones en un servi-
cio hospitalario. Las áreas ocupadas por las apo-
siciones cálcicas detectadas en las radiografías
tomadas en diferentes planos fueron significati-
vamente menores (p < 0,05) que las observadas
en los cortes histológicos semiseriados. Esta di-
ferencia se explica fundamentalmente porque las
estructuras calcificadas de pequeño tamaño (se
observaron calcificaciones de menos de 200 µm
de tamaño en un 70% de los casos) no son fácil-
Fig. 6. A: Radiografía de un segundo molar inferior con caries pro- mente detectadas en la radiografía, especial-
funda y exposición pulpar. Se pueden observar imágenes compati- mente en la situación clínica, donde la superpo-
bles con calcificaciones en la pulpa coronaria y en el conducto distal. sición de planos puede dificultar aún mas su vi-
B: Corte histológico de la pulpa radicular extraída del conducto dis- sualización. El estudio histológico reveló además
tal del molar de la figura A que confirma la presencia de numerosas la presencia de necrosis parcial o total de la pul-
calcificaciones en forma de agujas (hematoxilina y eosina; X 40). pa en 8 (21,62%) y 2 (5,40%) casos respectiva-

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Calcificación pulpar y endodoncia: estado actual, diagnóstico y posibilidades de tratamiento Zmener O

mente. Por el contrario, en la situación clínica, y ciones desarrolladas durante el período com-
ante la imposibilidad de disponer del diagnóstico prendido entre 1973 y 1984 aportan una infor-
histológico, la presunción de una necrosis pulpar mación amplia y clara y constituyen una impor-
como consecuencia de una CP progresiva sólo tante bibliografía de referencia.20-26 Independien-
puede basarse en la observación radiográfica temente de la aposición fisiológica de tejido
cuando ésta revela un ensanchamiento desme- calcificado que se produce en forma paulatina a
dido del espacio del ligamento periodontal o la lo largo de la vida de un individuo como meca-
presencia de una lesión perirradicular.6 La deco- nismo de defensa contra los estímulos externos
loración de la corona clínica como signo patog- de baja intensidad (aproximadamente 0,8 µm
nomónico no es confiable, como tampoco es con- cada 24 horas),27 esta calcificación se incre-
fiable el uso del test pulpar eléctrico. Este tipo de menta en forma patológica y puede llegar hasta
prueba sólo revela la conductividad de las fibras la obliteración total del conducto radicular cuan-
nerviosas pulpares, no el estado del sistema cir- do la pulpa debe defenderse frente a estímulos
culatorio.9,15 En casos de CP suele no haber dife- de mayor intensidad.2,9,10,13,28,29 Los dientes que
rencias en el umbral de sensibilidad pulpar en han sufrido un traumatismo suelen desarrollar
dientes con o sin CP, por lo que el test pulpar eléc- un proceso de CP en un promedio que varía en-
trico puede dar una lectura negativa tanto en ca- tre el 4% y el 24%, con una incidencia de ne-
sos de CP con persistencia de una pulpa vital crosis pulpar de entre el 1% y el 16%.6,9,10 De
como en casos de necrosis.9,15 Resulta evidente, acuerdo con la bibliografía consultada, la pre-
por lo tanto, que en la mayoría de estos casos el sencia de infiltrado inflamatorio en la mayoría
diagnóstico y la indicación del tratamiento resul- de los casos de CP a consecuencia de trauma-
tan problemáticos. Cuando está indicado, el tra- tismos es prácticamente insignificante, razón
tamiento endodóntico de los dientes con CP sue- por la que un gran número de investigadores no
le ser dificultoso. La mayoría de los dientes en indican realizar el tratamiento endodóntico has-
los que radiográficamente no se detecta el espa- ta tanto no se compruebe clínicamente que la
cio del conducto radicular suelen presentar un pieza dentaria se encuentra sintomática o se
conducto muy estrecho y de difícil localiza- observe la presencia de lesiones perirradicula-
ción,6,8,10,13 especialmente cuando la cámara pul- res en las radiografías de control.
par se encuentra totalmente invadida por tejido Aun cuando los porcentajes de necrosis o le-
calcificado. A pesar de esas circunstancias, un siones perirradiculares detectadas a distancia
conocimiento amplio de la anatomía dentaria y son reducidos,6,9,10 en nuestra experiencia per-
sus posibles desviaciones, la observación minu- sonal 30 y en concordancia con otros investiga-
ciosa de las radiografías preoperatorias e intrao- dores 11,13,14,19 preferimos realizar el tratamiento
peratorias tomadas desde diferentes ángulos, el endodóntico en forma preventiva, especialmen-
uso de coadyuvantes químicos adecuados y un te cuando los controles radiográficos a distancia
trabajo paciente suelen permitir muchas veces la revelan claramente que el espacio de la cámara
localización del conducto radicular y su posterior pulpar y/o del conducto radicular comienza a re-
tratamiento.6 ducirse. En ese sentido, el porcentaje de éxitos
Los resultados del tratamiento endodóntico en informado es de aproximadamente un 80%.19,31
piezas dentarias que están sufriendo una CP La indicación del tratamiento endodóntico en es-
progresiva concomitante con una necrosis pul- tos casos obedece a varias razones: en princi-
par, aun cuando se observe la presencia de le- pio debe entenderse que el proceso de oblitera-
siones perirradiculares, son muy alentadores. En ción del espacio pulpar (ya sea cámara o con-
1982, Cvek et al.19 realizaron durante 4 años un ducto) indica siempre algún tipo de alteración de
control clínico y radiográfico de 54 incisivos a los la pulpa, aun cuando estas alteraciones estén
que se les realizó el tratamiento endodóntico pre- constituidas solamente por un aumento de la tra-
ventivo al detectarse la presencia de necrosis ma colágena y una reducción del número de cé-
pulpar y disminución progresiva de la luz del con- lulas pulpares normales.30 La reducción paulati-
ducto radicular como consecuencia de trauma- na del espacio del conducto radicular lleva casi
tismos. Los resultados demostraron un 80% de siempre a la producción de alteraciones irrever-
tratamientos catalogados como exitosos. sibles, especialmente por la importante reduc-
ción del aporte neurovascular.32 Aunque el de-
Consideraciones finales sarrollo de este proceso lleve varios años, si el
El estudio de los factores etiológicos que re- tratamiento endodóntico se pospone hasta que
gulan los procesos de CP y la composición y/o se haga imprescindible, se verá sumamente obs-
características de las estructuras calcificadas taculizado por un acceso dificultoso30 (Fig. 7). En
requiere de un análisis específico y exhaustivo los casos en los que el conducto radicular ya es
que se encuentra fuera de los objetivos de este inaccesible y no puede ser tratado por vía ortó-
trabajo. En ese sentido, una serie de investiga- grada, será necesario recurrir al tratamiento qui-

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Zmener O Calcificación pulpar y endodoncia: estado actual, diagnóstico y posibilidades de tratamiento

Debemos recalcar la importancia de utilizar ma-


teriales de obturación retrógrada que posean
baja solubilidad,40 que provean de un buen se-
llado marginal 41-47 aun en áreas donde no es po-
sible obtener un campo totalmente libre de san-
gre u otros contaminantes,45 y al mismo tiempo
inducir y estimular el proceso reparativo de los
tejidos perirradiculares.48-50 Finalmente, y tal
como ha sido mencionado, los casos con CP
progresiva deben ser cuidadosamente controla-
dos en forma periódica y, en ese sentido, una
gran proporción de los pacientes suele no con-
currir por diferentes razones a las citas de con-
trol, cuando no perderse definitivamente. El he-
cho de que los pacientes no respondan a las ci-
tas de control constituye un factor que interfiere
con la evaluación y posibilidad de tratamiento a
distancia. En esos casos, no es posible prever o
especular acerca del resultado final del proceso,
especialmente del pronóstico y/o las condicio-
nes de permanencia de la pieza dentaria afecta-
da en la arcada dentaria.

Bibliografía
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85:588-98.
ración de la mayor parte posible del conducto ra- 11. Rock W, Grundy M. The effect of luxation and sublu-
dicular por vía retrógrada.35-39 A causa de la com- xation upon the prognosis of traumatized incisor te-
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ENDODONCIA DIVULGACIÓN

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