FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE TRABAJO

CIUDAD:

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE TRABAJO

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

SEXO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero U

EPS AFP
Puesto de trabajo Unidad / Dependencia
¿Qué Maquinaria o Equipos opera?

Señale con una X si esta expuesto a alguno de estos riesgos :

PELIGRO SI NO NA FUENTES DEL PELIGRO

Eléctrico (alta y baja tensión, estática)

Mecánico (elementos de máquinas, herramientas, piezas a
trabajar, materiales proyectados sólidos o líquidos)
Maquinaria en mal estado
Maquinaria sin guardas
Maquinaria sin anclar
Maquinaria sin freno de seguridad
Equipos a presion
Equipos defectuosos
Herramienta defectuosa
Herramienta inaprpiada
Vehiculos sin mantenimiento
Retroescabadora insegura
Poleas o plumas defectuosas
CONDICIONES DE
SEGURIDAD Locativo (sistemas y medios de almacenamiento) superficies de
trabajo (irregularidades, deslizantes, con diferencia del nivel),
condiciones de orden y aseo (caídas de objeto)

Pisos peligrosos
Escaleras peligrosas
Orificios sn proteccion
Pasillos obstaculizados
Accidentes de transito
Público ( robos, atracos, atentados, de orden público)
Trabajo en alturas
Trabajo en caliente
 Energias peligrosas
Espacios confinados
Otro no descrito
Tecnólogico (derrame, fuga, explosión o incendio)
Extintores ocultos
Extintores descargados
Sin extintores
Gabinetes obstruidos
TECNOLOGICO Mangueras en mal estado
-INCENDIO O Sin camila o inapropiada
EMERGENCIA Botiquin incompleto
Sin directorio de emergencias
Escape de gases peligrosos
Sin salidas de emergencia
Sin señalizacion de seguridad
Otro no descrito
Ruido de impacto
Ruido intermitente
Ruido continuo
Iluminación (Luz visible por exceso )
Iluminación (Luz visible por deficiencia)
Disconfort térmico. (temperaturas extremas- calor)
Disconfort térmico. (temperaturas extremas- frio)
Radiaciones ionizantes ( Rayos X, gamma, Beta y Alfa)
Radiaciones No ionizantes (laser)
FISICO Radiaciones No ionizantes ( ultravioleta)
Radiaciones No ionizantes ( infrarojos)
Radiaciones No ionizantes ( microondas)
Radiaciones No ionizantes (exposición solar)
Radiaciones electromagneticas
Vibración ( cuerpo entero )
Vibración ( segmentaria)
Presion atmosferica ( normal)
Presion atmosferica ( ajustada)
Otro no descrito
Material particulado
Fibras
Gases y vapores
Polvos orgánicos, inorgánicos
QUIMICO
Líquidos ( nieblas y rocios)
Humos metálicos y no metálicos
Aereosoles
Otro no descrito
Trabajo de pie prolongado
Trabajo sentado prolongado
 Diseño del puesto
Inclinacion Tronco Prolongado
Sobregarga y esfuerzo
Sobretiempos de trabajo
BIOMECANICO
Giros de tronco permanente
Movimientos repetitivos
Flexion pierna prolongada
Manipulación manual de cargas
Esfuerzo vocal
Otro no descrito
Virus
Hongos
Parasitos
Mordeduras
Bacterias
BIOLOGICO Ricketsias
Picaduras
Fluidos o excrementos
Pelos o Plumas
Baños en mal estado
Otro no descrito
Alta carga de trabajo
Estandares altos
Trabajo monotono
Trabajo de gran concentración
Trabajo repetitivo
Falta de motivacion
Trabajo aislado
Ordenes contradictorias

Gestión organizacional (estilo de mando, pago, contratación,

participación, inducción y capacitación, bienestar social,
evaluación del desempeño, manejo de cambios)

Caracterización de la Organización del trabajo (comunicación,

tecnología, organización del trabajo, demandas cualitativas y
cuantitativas de la labor)
PSICOSOCIAL

Condiciones de la tarea (carga mental, contenido de la tarea,

demandas emocionales, sistemas de control, definición de roles)

Características del grupo social del trabajo (relaciones, cohesión,

calidad de interacciones, trabajo en equipo)
 Interfase persona tarea (conocimientos, habilidades con relación
a la demanda de la tarea, iniciativa, autonomía y reconocimiento,
identificación de la persona con la tarea y la organización)

Jornada de trabajo (pausas, trabajo nocturno, rotación, horas

extras, descansos)

Otro no descrito
Sismo
Terremoto
Vendaval
Inundación
FENOMENOS
Derrumbe
NATURALES
Presipitaciones
Presipitaciones lluvias
Presipitaciones granizadas
Otro no descrito
Usa elementos de protección personal SI ___ NO ___ Cuales?:
 CÓDIGO: SG-FT-12
VERSIÓN: 00
ONES DE TRABAJO
PÁGINA: 1 DE 1
FECHA: 12-05-2018

FECHA DD MM AAAA

DE TRABAJO
ADOR
NOMBRES IDENTIFICACIÓN

Casado Soltero Unión Libre Separado

ARL
Unidad / Dependencia

OBSERVACIONES