FICHA EVALUACION PARA EL PROGRAMA DE

MASOTERAPIA

FECHA:

NOMBRE EVALUADOR:

ANTECEDENTES PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Rut / Pasaporte Edad Fecha De Nacimiento

Peso Talla Estado Civil

Nacionalidad Hijos

Actividad Laboral Horas De Trabajo

Altura Geográfica De Trabajo

Actividad Deportivo – Recreatival Horas Dedicadas Dia / Semanas

Altura Geográfica

Anamnesis Reciente Anamnsis Remota

 Historia Clínica

Presión Arterial alergias

Frecuencia Cardiaca Basal Consumo de medicamentos

Fecuencia respiratoria
basal

MORBILIDAD

HTA DIABETES Artritis

Tipo Artrosis
Embarazo Problemas Cardiovasculares

Tabaquismo Alcohol Drogas

Cigarrilos /Dia Cantidad /Semana Frecuencia De Uso

Antecedentes Traumatologicos Zona

Fracturas
Luxaciones
Tendinitis
Desviaciones de columna

HNP

Otros

Cirugías
 EXAMEN FÍSICO
Evaluacion postural

Vista antero posterior

Vista sagital

Observaciones
EVALUACIÓN ZONAS DE DOLOR

EVA
PGNM ( TRIGGER POINT)

DOLORES REFERIDOS 7 IRRADIADOS (

IDENTIFICAR EN DIAGRAMA ZONAS DE DOLOR)

MUCULATURA HIPER TONICA MUCULATURA HIPOTONICA

OBSERVACIONES Condición cutánea

Evaluación psicosomática

¿Sufre alteraciones del sueño? ¿cuántas horas duerme?

¿Cómo se siente en sus ratos libres? ¿cómo se siente en su puesto de trabajo?

¿Como es su disposición al trabajo luego de ¿cómo es su relación con sus compañeros de

las terapias? trabajo?

¿Cómo se siente luego de un masaje?

 PLAN DE TRABAJO

Objetivos

Tipo de terapia a recibir

Aplicación Spider Tech

Zona de tratamiento

Fecha de reevaluación:

_________________ ___________________

Firma Paciente Firma Terapeuta Evaluador

 Hoja de ruta masoterapia

NOMBRE:

TERAPEUTA

Fecha Nº Terapia Zona De Spider Tech Zona De Dolor EVA observaciones

Sesion Tratamiento Aplicación