VALORACIÓN Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y

FORENSES EN LA ATENCIÓN A VÍCTIMAS DE

VIOLENCIAS SEXUALES
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL – ORGANIZACIÓN
INTERNACIONAL PARA LAS MIGRACIONES O.I.M.

ACTIVIDAD DE
APRENDIZAJE 2
BOGOTÁ D.C. | Todos los derechos reservados, 2014
TABLA DE
CONTENIDO
1 INTRODUCCIÓN............................................................................................................................ 1
2 DETECCIÓN DE LAS VIOLENCIAS SEXUALES....................................................................... 2
3 CUALIDADES A DESARROLLAR EN EL TALENTO HUMANO ENCARGADO
DE LA ATENCIÓN DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIAS SEXUALES................................. 3
4 PASO 3. RECEPCIÓN INMEDIATA A LA VÍCTIMA DE VIOLENCIA
SEXUAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS MÉDICAS.......................................................... 4
5 PASO 4. REALIZAR UNA COMPLETA VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL A LA
VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL.............................................................................................. 6
5.1 EVALUAR INMEDIATAMENTE LA INMINENCIA DE PELIGRO PARA LA VIDA
DE LAS VÍCTIMAS Y PROCEDER EN CONSECUENCIA.......................................................... 6
5.2 EVALUACIÓN DE ESTADO MENTAL / EMOCIONAL................................................ 6
5.3 EXPLICACIÓN DE DERECHOS........................................................................................ 7
5.4 CONSENTIMIENTO INFORMADO................................................................................. 8
5.5 ANAMNESIS.......................................................................................................................... 8
5.6 EXAMEN FÍSICO.................................................................................................................. 9
5.7 VALORACIÓN DE LA SALUD MENTAL DE LAS VÍCTIMAS DE
VIOLENCIAS SEXUALES.................................................................................................................. 11
6 PASO 5. TOMA DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NECESARIAS PARA EXPLORAR
EL ESTADO DE SALUD DE LA VÍCTIMA EN LA EVALUACIÓN INICIAL........................ 13
6.1 TOMA DE MUESTRAS CON FINES FORENSES............................................................ 15
7 DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS......................................................................................................... 17
8 CIERRE DE LA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE....................................................................... 19
9 REFERENCIAS..................................................................................................................................... 21
 El contenido de esta actividad de aprendizaje está basado y ha sido adaptado a partir
RESULTADO DE del Protocolo de Atención Integral en Salud a Víctimas de Violencia Sexual.
APRENDIZAJE
Realizar la atención
integral en salud a las
víctimas de violencias
sexuales según
normatividad, modelos
1 INTRODUCCIÓN
y protocolos vigentes.

En esta actividad de aprendizaje desarrollaremos aspectos generales relacionados

con la detección de víctimas de violencias sexuales y las cualidades generales
para dar una atención afectiva, efectiva, adecuada, oportuna y de calidad a
estas víctimas. Posteriormente, continuaremos con los pasos del Protocolo de
Atención Integral en Salud a Víctimas de Violencia Sexual. Se revisará el paso
3, con las acciones necesarias para hacer la recepción de las víctimas; el
paso 4, con la valoración clínica a las mismas, y el paso 5, con las pruebas
paraclínicas pertinentes y la recolección de elementos de interés forense en los
servicios de urgencias.

Recuerde que siempre que encuentre el ícono hacemos referencia a un

documento que deberá consultar en la sección Material de Apoyo.

Esta segunda actividad de aprendizaje ha sido diseñada para facilitar la apropiación

de conocimientos necesarios para iniciar el abordaje integral en salud a las
víctimas de violencias sexuales, lo que incluye cómo hacer la recepción de las
víctimas, identificar su estado físico y mental, realizar las pruebas diagnósticas
para infecciones de transmisión sexual y embarazo, y obtener las muestras para
análisis forenses. Con el fin de lograr un óptimo desarrollo de las actividades
propuestas en esta actividad de aprendizaje será necesario leer detenidamente
este material, así como consultar y estudiar a profundidad los materiales de
apoyo que se le recomiendan.

1
 2 DETECCIÓN DE LAS
VIOLENCIAS SEXUALES

Los servicios de urgencias se convierten en espacios importantes a los que pueden

acudir víctimas de violencias sexuales que consultan por motivos diferentes a la
agresión. Por esta razón, es necesario que los médicos y médicas tengan un
conocimiento de la semiología que permite sospechar y detectar la ocurrencia
de estas violencias para actuar consecuentemente en la atención a las víctimas.

Como lo anotó la OMS (2003), la mayoría de las violencias no son reveladas por
culpa, miedo, vergüenza, entre otras razones. En consecuencia, el papel del sector
salud es preponderante para detectarlas, toda vez que afectan el desarrollo
humano individual y por ende de las sociedades.

Una de cada tres mujeres experimenta violencia

física y/o sexual .

Si no se atienden estas violencias, las mismas

pueden convertirse en factores de riesgo para
desarrollar patologías físicas y mentales .

Recuerde que:
“La detección de la violencia sexual realizada por el personal de salud puede ser la primera y única
oportunidad de recibir ayuda que tengan las víctimas de violencia sexual. Es de vital importancia que
este personal se encuentre sensibilizado y capacitado sobre el proceso integral de atención que incluye
un adecuado y oportuno proceso de detección.” (Ministerio de la Protección Social, 2011)

La sospecha de violencias sexuales se puede realizar mediante la identificación

de síntomas o signos que se deben profundizar en el documento de apoyo:
Sospecha de violencias sexuales.

Una vez se detecta la violencia sexual se debe desplegar la atención pertinente

de acuerdo a los pasos descritos en el Protocolo de Atención en Salud a Víctimas
de Violencias Sexuales, como se desarrollará más adelante.

2
3 CUALIDADES A DESARROLLAR EN
EL TALENTO HUMANO ENCARGADO
DE LA ATENCIÓN DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLENCIAS SEXUALES

Las características del personal de salud en general y médico en particular,

encargado de la detección y atención de víctimas de violencias sexuales incluyen:

a. Trato empático. Este se da cuando quien presta la atención intenta

conectarse con lo narrado por la víctima, fomentando la sensación de
comprensión y de un genuino deseo de brindar ayuda.
b. Confidencialidad. Significa generar un manejo responsable de la
información que brinda la víctima, asegurando la reserva de la misma. Esta
confidencialidad implica informarle a la víctima que lo registrado en la
historia clínica no se divulgará, excepto cuando lo solicite la autoridad que
tenga a su cargo la investigación del caso.
c. Escucha activa y tranquila. Se evidencia en el lenguaje verbal y no verbal.
Significa manifestar sensibilidad por el tema, a través de una preocupación
real del profesional por el bienestar de la persona, más allá de los procesos
y los procedimientos.
d. Generar seguridad en la víctima. En la medida de lo posible debe darse
a elegir a la víctima el sexo del profesional de la salud que le atenderá.
Cuando se atienden víctimas mujeres, niñas, niños o LGBTI con identidad
femenina, puede ser conveniente la presencia de una mujer del equipo,
como una enfermera, para que acompañe a la médica o médico general
durante el desarrollo de su labor.

3
TODOS los casos
4 PASO 3. RECEPCIÓN INMEDIATA
de violencia sexual, A LA VÍCTIMA DE VIOLENCIA
independientemente
del tiempo transcurrido SEXUAL EN EL SERVICIO DE
entre el momento de la
agresión y la consulta,
URGENCIAS MÉDICAS
tienen el carácter de
URGENCIA MÉDICA
y el consiguiente deber Atender de manera integral a una víctima de violencias sexuales implica seguir
de brindar atención los lineamientos planteados a lo largo del Modelo y del Protocolo de
integral inmediata Atención a Víctimas de Violencias Sexuales, con el fin de evitar la revictimización.
a las víctimas. La Cualquier falla o barrera a lo largo del proceso de atención, sectorial, institucional,
atención integral en administrativa, asistencial, e incluso personal, puede hacer sentir a la víctima
salud a las víctimas
nuevamente vulnerada. En el documento de apoyo Revictimizacion se
de violencias sexuales
pueden revisar algunas frases que proponen un proceso asertivo de recepción
tiene un carácter
de la víctima.
GRATUITO para las
mismas. (Ministerio
de Protección El proceso de recepción incluye:
Social , 2012)
• Saludar a la víctima con respeto, presentarse con nombre y cargo. Evitar
tocarla en este momento, recordar por la experiencia que ha pasado.
• Algunas mujeres solicitan que sea otra mujer quien la atienda, en el
ejercicio de un derecho consagrado en la Ley 1257 de 2008. Se debe
tener en cuenta que muchas veces el agresor fue un hombre y la víctima
puede sentirse amenazada con la presencia de un hombre, así este sea
profesional de la salud.
• Ubicar un espacio privado, ojalá tranquilo, para la entrevista y valoración,
dado que es una historia de vida que exige intimidad y confidencialidad.
Preguntar si quiere que ingrese a la consulta la persona acompañante.
• Evitar interrupciones externas, teléfonos, ingreso de otras personas,
revisión de programas de internet y demás factores que le hagan perder
atención y respeto por el relato de vida que está escuchando.
• Informarle y pedir autorización para hacer preguntas indispensables que
puedan resultar incómodas, bien porque hacen parte de la vida íntima
o porque recuerdan el episodio violento. Lo mismo debe hacerse para
realizar las valoraciones físicas médicas necesarias. Recuerde que hay
intervenciones médico-terapéuticas que, si bien son necesarias, pueden
causar molestias, como la posición en camilla ginecológica.
• Los hechos narrados por las víctimas son incuestionables. Recuerde que
no es competencia del sector salud verificar la veracidad de los hechos:
el culpable es el agresor, nunca la víctima.
• Leer e interpretar el miedo de las víctimas: Si la víctima presenta temblor
sin control, poca verbalización o responde con alguna evasiva puede que
esté expresando temor a hablar. Generalmente si el agresor se entera
que la víctima informó se aumentan en intensidad las violencias.
• Es importante saber que las víctimas nunca son culpables, que nada
justifica las violencias, que nadie busca una violación y que en ocasiones
no se expresa lo vivido por temor al señalamiento y a la culpabilización,
pues es conocido que se piensa, que la víctima provoca la violación.

4
• Evitar desestimar el dolor de la víctima: Leer simbólicamente el dolor, el
llanto y demás expresiones de sufrimiento de las víctimas.
• Valorar esa oportunidad como única: Las víctimas tienen buenos niveles
de confianza con los y las profesionales en medicina, es importante
saber que puede ser la única vez que tuvo valor para hablar.
• Las víctimas requieren un apoyo inmediato y solidario, sin juzgar, sin
revictimizar y tratando de desculpabilizar. Nadie busca las violencias,
estas generan dolor y sufrimiento. Las prácticas culturales vuelven a las
víctimas de violencias sexuales en culpables, acusándolas por su forma
de vestir, por las horas en que frecuenta la calle, por la forma de caminar,
entre otras.
• Motivar un dialogo con la víctima sin presionar respuestas, ni ahondar en
temas más allá de los concernientes. Se debe escuchar lo que la víctima
exprese y consignarlo en la historia clínica textualmente, encerrando
entre comillas el texto correspondiente a su relato.
• Cuando la víctima de violencias sexuales es una niña o un niño, además
de la obtención del consentimiento informado por el representante legal,
que es la mayoría de las veces el padre o la madre, puede ser necesaria
su presencia para darle seguridad. Se debe tener especial cuidado de
que no sea el agresor sexual; en este caso el defensor de familia será el
garante del proceso. Esta consideración se debe tener también con una
víctima con discapacidad mental.
• Con las víctimas de violencias sexuales que hayan sufrido la violencia en
medio del conflicto armado se debe extremar la guarda y confidencialidad
de la información. La fuga de la información puede poner a las víctimas
en mayor riesgo, al igual que al personal de salud.
• Ubicar en todo el proceso de atención integral los momentos para
hacerle sentir a la víctima que se le cree el relato y que no es su culpa
todo lo que pasó. Generar todo el tiempo confianza y empatía. También
es muy importante orientar a la familia con las consideraciones ya
expuestas para la víctima.
• Agradecerle a la víctima la confianza y hacerle ver que hizo lo correcto
al haber contado y acudido al sector salud.

5
 5 PASO 4. REALIZAR UNA COMPLETA
VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL A LA
VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

Dentro del proceso de valoración clínica inicial se podrá tener en cuenta el

siguiente flujograma de referencia:
Figura 1. Flujograma de referencia -
Proceso de valoración clínica inicial

Evaluar
inmediatamente
la inminencia de
Evaluación del Obtención de Obtención
peligro para la Explicación de Consentimiento Examen físico
estado mental/ Anamnesis paraclínicos de muestras
vida del/a paciente derechos informado
emocional forenses
y proceder en
consecuencia

Fuente. Elaboración propia.

5.1 EVALUAR INMEDIATAMENTE LA INMINENCIA

DE PELIGRO PARA LA VIDA DE LAS VÍCTIMAS
Y PROCEDER EN CONSECUENCIA

Las circunstancias simultáneas de lesiones en el cuerpo de las víctimas deberán

ser atendidas de acuerdo a los protocolos de manejo de urgencias vitales y otras
urgencias. El adecuado soporte básico vital es prioritario frente a los demás
hallazgos clínicos en las víctimas.

5.2 EVALUACIÓN DE ESTADO MENTAL / EMOCIONAL

El personal del servicio de urgencias deberá comprender que –tal como lo

establece el Manual de Primeros Auxilios Mentales desarrollado por el Ministerio
de la Protección Social en 2009, y y citando a Ahearn y Cohen (1980).
Una agresión sexual implica una crisis profunda en la vida de una persona. Por lo

“una crisis es un período crucial o decisivo en la vida de una persona, un punto de viraje
que tiene consecuencias físicas y emocionales. De manera específica, es un período
limitado de desequilibrio psicológico, precipitado por un cambio repentino y significativo
en la situación vital de la persona”

tanto, las reacciones psíquicas y emocionales inmediatas que manifieste la víctima

serán producto de la agresión y probablemente no la causa de las mismas. Este
enfoque implica una actitud protectora, terapéutica y compasiva con la difícil
situación que está viviendo esa persona.

6
 Se debe efectuar una completa valoración física y mental acorde con los
requerimientos de la valoración inicial de un servicio de urgencias. Dentro de
esta valoración se deberá prestar especial atención a la identificación de los
riesgos de autoagresión y hetero-agresión (Ministerio de la Protección Social,
2011):

a. Ideación de autolesión o presencia de lesiones autoinducidas

b. Ideación heteroagresiva estructurada
c. Presencia de psicosis
d. Capacidad de autocuidado deteriorada
e. Insuficientes redes de apoyo social
f. Síntomas depresivos
g. Impulsividad manifiesta

5.3 EXPLICACIÓN DE DERECHOS

Es importante resaltar
que otras leyes como
Todas las víctimas de violencias sexuales son sujetos de derechos y de especial
la Ley 1257 de 2008 y
protección Constitucional. Sobre la base de esta premisa el legislador les consagra
la Ley 1098 de 2006,
unos derechos específicos, los cuales son pilares para el proceso de atención
incluyen otros derechos
integral en salud y se encuentran mencionados en la Ley 360 de 1997, que se
con enfoque diferencial
listan a continuación.
para mujeres, en la
primera, y para niños,
niñas y adolescentes,
en la segunda. DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIAS SEXUALES
(LEY360 DE 1997)

• Ser tratada con dignidad, privacidad y respeto durante cualquier entrevista

o actuación con fines médicos, legales o de asistencia social.
• Ser informada acerca de los procedimientos legales que se derivan del hecho
punible.
• Ser informada de los servicios disponibles para atender las necesidades que
le haya generado el delito.
• Tener acceso a un servicio de orientación y consejería gratuito para ella y su
familia atendido por personal calificado.
• Tener acceso gratuito a los siguientes servicios:
o Examen y tratamiento para la prevención de
enfermedades venérea1 incluido el VIH/SIDA.
o Examen y tratamiento para trauma físico y emocional.
o Recopilación de evidencia médica legal.
o Ser informada sobre la posibilidad de acceder a la
indemnización de los perjuicios ocasionados con el
delito.

1
Así se encuentra establecido en la Ley; no obstante, se ha optado por abandonar esta
denominación. Úsese en su lugar Infecciones de Transmisión Sexual –ITS–

7
5.4 CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado es el registro de la información que se le provee

a la víctima o a su representante legal para autorizar la práctica del examen
genital y la obtención de muestras con propósitos forenses, como apoyo a la
investigación judicial que debe adelantarse.

El registro del consentimiento informado podrá hacerse en un formato similar

al Formato de Consentimiento Informado, que encontrará en la sección de
Material de Apoyo, teniendo la previsión de identificarlo en el encabezado con el
nombre de la Institución correspondiente.

Se deben tener las siguientes consideraciones con los niños, niñas, adolescentes
y las personas sin capacidad legal para decidir (denominados interdictos):

• El registro de consentimiento informado debe ser firmado por el

representante legal (madre, padre o quien tenga la custodia legal).
• En ausencia o negativa para firmar, o que estos sean los agresores o
agresoras, lo firmará el defensor o defensora de familia (ICBF), el o
la representante del Ministerio público (Procuraduría / Personería /
Defensoría del Pueblo), o el comisario o comisaria de familia.
• Siempre que sea posible se debe contar con el asentimiento verbal de
los niños, las niñas o adolescentes, cuando estos son mayores de 5 años.

Con víctimas en el marco del conflicto armado el consentimiento informado

puede hacerse excepcionalmente de forma verbal para garantizar la seguridad de
la víctima e incluso la del personal de salud.

La protección de los derechos culturales étnicos no prevalece sobre los derechos

humanos de los niños, niñas y adolescentes. Si la víctima no habla español se
necesita un traductor o una traductora que garantice que la víctima ha entendido
el procedimiento a realizar y sus derechos. Si la víctima tiene discapacidad auditiva
y maneja un nivel adecuado de lectoescritura el consentimiento Informado se
explicará por escrito, en caso contrario se contactará con un o una intérprete
de lenguaje de señas.

5.5 ANAMNESIS

La anamnesis debe ser acogida como el punto de partida para establecer un

diagnóstico y el manejo subsecuente. La anamnesis debe ser registrada en la
historia clínica entre comillas, como usualmente se hace en el proceso inicial de
atención de cualquier paciente.

En la enfermedad actual y antecedentes se deben evitar registros relacionados

con la intimidad de la persona y que no conduzcan a obtener las muestras con

8
 fines forenses; por ejemplo, el número de compañeros sexuales. En cambio,
ubicar temporalmente la última relación sexual consentida puede ser útil para
diferenciar el material genético de esa persona del material ADN del agresor
cuando se realizan los análisis de cotejo de muestras de ADN –comparación del
ADN en dos muestras diferentes para lograr identificar de quien proviene el
material genético encontrado en la víctima o en las prendas–.

La obtención del relato en cualquier víctima, y especialmente en aquellas que sienten

autoridad en la figura del personal de salud (niños, niñas, algunos adolescentes,
personas en condiciones de vulnerabilidad), no debe sugerir la respuesta. Por
ejemplo – “¿Cierto que él eyaculó dentro de usted?”, – “¿Cierto que él le metió
el dedo en la vagina?”. En otras palabras, se debe minimizar el riesgo de sugerir
situaciones que posiblemente no ocurrieron o de utilizar lenguaje que la víctima
no conoce, bien sea terminología propia de adultos o del lenguaje técnico. No
se deben completar frases. Se debe esperar a que la víctima haga el relato de la
manera más espontánea posible, sin inducir respuestas.

Adicionalmente, e igualmente importante, se debe anotar que las personas que

llegan en estado de inconciencia y si hay un relato o una condición que permita
inferir la posibilidad de violencia sexual –por ejemplo, la encontraron desnuda en
la vía pública, un allegado la encontró en su vivienda con las cerraduras violentadas
y en el piso, con su vestido rasgado, o prendas interiores al revés, entre otras–.
En estos casos, la víctima deberá ser estabilizada inicialmente y posteriormente,
aunque no se pueda obtener información de la misma, ni realizar el registro de
consentimiento informado, por su estado de conciencia, se procederá a realizar
el examen físico general, sin olvidar la zona genital y anal, y a tomar las muestras
con fines forenses.

5.6 EXAMEN FÍSICO

Se debe realizar un examen físico completo. Es necesario ser diligente en revisar los
sitios donde la víctima aqueja alguna sintomatología para identificar signos como
edemas, eritemas, petequias, excoriaciones, equimosis, hematomas, laceraciones,
desgarros, ruptura de vísceras, esguinces, luxaciones, fracturas y cuerpos extraños,
entre otros. La descripción de cada hallazgo debe registrarse en la historia clínica.

El examen de niños y niñas se puede hacer en el regazo de la persona que les

acompaña, en posición sedente o en decúbito sobre la camilla de examen. Sin
embargo, siempre que sea posible será mejor tener dos visuales: una en posición
decúbito posterior y otra en decúbito ventral o genupectoral, especialmente en
Durante el examen niñas pequeñas en las cuales la exposición del himen se visualiza mejor cuando
físico pueden no están en posición genupectoral. La posición o las posiciones en las cuales se
encontrarse huellas de realice el examen también deberán describirse en la historia clínica.
la violencia, lo cual no
descarta que la misma En el registro de la información se procede a enumerar y describir cada una de las
no haya ocurrido. estructuras examinadas: para el caso de las mujeres, pubis, clítoris, labios mayores,
labios menores, horquilla vulvar, paredes laterales del vestíbulo, meato uretral,
himen y ano; para el caso de los hombres se deberá describir el aspecto clínico

9
del pene, del escroto, los testículos, el periné y el ano. En ambos casos se seguirá
un orden y una
visión de lo general a lo particular, de lo externo a lo interno y de arriba hacia abajo.
En la descripción se procederá a identificar el hallazgo sin hacer un diagnóstico, en
cambio, se realizará una descripción de lo evidenciado. El registro de las lesiones
deberá atender a su localización utilizando como parámetro de referencia, la
ubicación en posición de las horas del reloj.

La apariencia del himen normal antes y después del estímulo estrogénico de

la pubertad es variable y no siempre es posible determinar que ha ocurrido
una penetración, tal como anotan Finkel (2001) y Berkoff (2008). Es frecuente
que los hímenes prepuberales tengan forma anular o semilunar. El efecto de los
estrógenos recae sobre el himen y sobre el tejido periuretral tanto en las recién
nacidas o lactantes como en las adolescentes y mujeres adultas, dándole un
aspecto más pálido, engrosado, y festoneado; a diferencia del tejido involucionado,
más vascular y enrojecido de las otras etapas. La visualización del himen requiere
la separación y leve tracción lateral externa e inferior de los labios menores.
Las lesiones identificadas en el himen entre las 4 y las 8 del reloj han sido las
más frecuentemente relacionadas con trauma de carácter sexual. Entre ellas se
describen principalmente los desgarros, los cuales pueden ser recientes –menores
de 10 días–, y pueden presentar equimosis, sangrado y edema de los bordes y
antiguos en los cuales los bordes se encuentran completamente cicatrizados.

El uso de espéculo en casos de violencias sexuales no está indicado, dado el

trauma recientemente sufrido. Una excepción tendría lugar frente a la sospecha de
lesiones intravaginales con sangrado profuso, ante las cuales puede ser necesario
su uso, preferiblemente bajo sedación o anestesia.

La alusión usual con respecto a la elasticidad del himen, tal como “himen
complaciente”, está en desuso; en su lugar debe utilizarse el término elástico o
no elástico. Recuerde que el himen presenta la característica de elasticidad por el
influjo hormonal estrogénico.

Para el examen anal en los niños y las niñas se indican la posición supina con las
piernas en “posición de rana” o con las rodillas en el pecho; para las personas
adultas, en posición de litotomía, o en decúbito lateral. Se realiza usando una leve
separación de los glúteos para evaluar el ano y la región perianal. Se examina la
tonicidad del esfínter, estimulando con un aplicador el reflejo para identificar la
laxitud del esfínter, lo cual puede ocurrir en casos de abuso sexual crónico, si bien
no es un hallazgo específico.

Se deberá presentar especial atención a la inflamación evidenciada por eritema,

edema o endurecimiento de los tejidos perineales, cicatrices, sangrado o fisuras,
que pueden interpretarse como producto de trauma a ese nivel pero no son
hallazgos exclusivos de violencia sexual. Por esta razón, es necesario hacer un
análisis cuidadoso de los hallazgos en el contexto de lo relatado en la anamnesis.
Se debe conocer que los pliegues anales se distribuyen uniformemente en la
región perianal –con una disposición radiada y convergen en el borde libre del
orificio anal– y que su desaparición parcial o total pueden darse por edema o en
las maniobras sexuales repetitivas. Cuando se sospechan lesiones intra-anales un
examinador experto deberá realizar una anoscopia.

10
Los procesos inflamatorios o infecciosos de los genitales, particularmente en niños
y niñas, sin relato de violencia sexual pueden conducir erradamente a sospechar
un caso de violencia sexual. Entre las claves a tener en cuenta para hacer el
diagnóstico diferencial está el patrón de las lesiones inflamatorias o infecciosas
que generalmente es simétrico o en espejo.

Las infecciones de transmisión sexual diagnosticadas en niños, niñas y adolescentes,

donde se descarta una transmisión vertical son altamente sospechosas de
violencia sexual.

5.7 VALORACIÓN DE LA SALUD MENTAL DE

LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIAS SEXUALES

Se debe reconocer que la víctima es un sujeto de derechos que presenta un

sufrimiento psicológico acompañado de un sufrimiento físico y sexual. Mediante
un examen neurológico detallado se debe identificar todo factor orgánico
adicional que pueda estar influyendo en la salud mental de la víctima: intoxicación
exógena –alcohol etílico, benzodiacepinas, fenotiazinas, entre otras–, trauma
craneoencefálico, descompensación metabólica, hipoxia, psicosis activa.Así mismo,
se deben identificar conductas que permitan establecer un riesgo suicida o de
heteroagresión.

A continuación se listan algunas de las manifestaciones emocionales que pueden

presentar las víctimas de violencias sexuales:

• Miedo: Las víctimas pueden sentir temor de volver a ser víctima de más
violencias por el agresor o por otras personas; por lo tanto, el personal
de salud debe hacerla sentir que se encuentra en un lugar seguro.
Igualmente teme que no se le crea el relato de lo ocurrido, por lo que la
actitud se centrará en valorar el relato, sin juzgarlo, manifestando verbal
y no verbalmente la credibilidad en el mismo.
• Culpa: Las víctimas pueden sentir que provocaron o permitieron la
agresión. El personal de salud hará énfasis en desculpabilizarla, explicando
que los agresores sexuales son los únicos culpables y que nada justifica
una violencia.
• Vergüenza: Las violencias generan en sus víctimas sentimientos de
humillación y ultraje reforzados por el reproche social. El manejo asertivo
de estos sentimientos por parte del personal de salud debe enfocarse en
evitar cualquier reproche, generando confianza para contar el relato y así
orientar a las víctimas en el proceso de recuperación.
• Fragilidad emocional: Las víctimas pueden tener diferentes
manifestaciones como llanto, hipersensibilidad, irritabilidad, agresividad,
entre otras. Es vital comprender esta situación y generar empatía (ver
capítulo 3 de este documento).
• Depresión y aislamiento: Algunas víctimas manifiestan signos y síntomas
de depresión tales como apatía, aislamiento, anhedonia, pérdida del

11
 interés por la vida y cualquier actividad en la cual encontraba disfrute, e
incapacidad para realizar las actividades básicas de autocuidado. Se deberá
estar atento a identificar este diagnóstico para hacer una referencia a los
especialistas en salud mental.
• Justificación: Las víctimas de violencias sexuales pueden justificar y
proteger al agresor, especialmente cuando hay un vínculo afectivo (padre,
esposo, tío, padrastro, entre otros). El personal de salud debe comprender
la legitimidad de estos sentimientos y desculpabilizar a la víctima.
• Incertidumbre: En general las víctimas no tienen información sobre lo
que deben hacer frente a la violencia vivida. Los profesionales de la salud
deben indicarle la ruta de restablecimiento de sus derechos, de ayuda y
de seguimiento.

12
 6 PASO 5. TOMA DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS NECESARIAS
PARA EXPLORAR EL ESTADO
DE SALUD DE LA VÍCTIMA EN
LA EVALUACIÓN INICIAL

Las pruebas diagnósticas a tomar en una víctima de violencias sexuales tenderán

a identificar infecciones o inmunidad previa ante los agentes infecciosos de
transmisión sexual, embarazo e intoxicación exógena con sustancias que hayan
puesto a la víctima en incapacidad de resistir, entre otras.

Las pruebas diagnósticas se toman en los servicios de urgencias una vez realizada
“Debido a que la
la valoración clínica en los casos en los cuales el relato y las condiciones de la
violencia sexual
víctima conducen a sospechar que la forma en la que ocurrió la violencia genera
siempre es una
la posibilidad de transmisión de una infección o de un embarazo.
urgencia médica no
aplican restricciones
por nivel de Con base en el Decreto 1543 de 1997 –por el cual se reglamenta el manejo
complejidad, ni por de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de
tipo de aseguramiento la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las otras Enfermedades de Transmisión
en salud, para que Sexual (ETS)…– se hace obligatoria la asesoría previa y posterior a la prueba del
la víctima pueda VIH, así como la obtención de registro de consentimiento informado específico.
recibir tanto los
paraclínicos, como El objetivo principal de las pruebas para diagnosticar ITS-VIH en las víctimas
los medicamentos y de violencias sexuales, en las siguientes 72 horas de ocurrida la agresión, es
procedimientos que se establecer si hay una infección previa a la misma, lo cual debe explicársele a la
requieren” (Ministerio víctima. En los casos que llegan posteriores a los 4-5 días de ocurridos los hechos
de Protección se solicitan las pruebas para establecer la presencia o no de una ITS, sin que se
Social, 2012) pueda concluir fehacientemente la relación causal con el evento relatado.

Los análisis que se deben solicitar y las muestras que se deben obtener son:

• Prueba rápida para el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Muestra

de sangre.
• Prueba rápida para Hepatitis B (HB). Muestra de sangre.
• Prueba rápida de embarazo. Muestra de orina.
• Serología VDRL para sífilis. Muestra de sangre.
• Gram y cultivo en Agar chocolate o Thayer Martín para detectar
gonococo. Muestra vaginal o anal (según el caso).
• Prueba rápida de Chlamydia. Muestra vaginal.
• Búsqueda de Trichomonas vaginalis. Muestra vaginal.

Cada médico y médica deberá conocer el portafolio de análisis de laboratorio

disponibles en su institución o en la red de referencia y contrarreferencia.

Para el análisis de los resultados de las pruebas diagnósticas se deberán tener

13
 en cuenta las siguientes consideraciones para las víctimas que consultan en las
primeras 72 horas:

Para VIH ante un resultado “reactivo” se hace necesario seguir el algoritmo

vigente:
En el caso de la prueba rápida para Hepatitis B un resultado “reactivo” es
altamente sugestivo de una infección aguda o crónica e igualmente se necesitarán
pruebas complementarias para aclarar el diagnóstico.

Por su parte, un resultado positivo en la prueba de embarazo indica que la víctima

ya estaba embarazada antes de la violencia sexual.

Gráfica 1. Algoritmo diagnóstico de infección por VIH.

Modificada de MSPS, 2012

Prueba rápida para VIH

No ha tenido contacto
ó
Reactiva No Reactiva La infección es
muy reciente
3 meses
Prueba Prueba rápida o
Reactiva
confirmatoria convencional para VIH

Positiva Negativa

Está infectado No está infectado

por VIH por VIH
Fuente. Modificado de MPS, 2012.

Adicionalmente, si se está ante la sospecha de intoxicación exógena aguda por

alcohol o por sustancias psicotrópicas para poner a las víctimas en incapacidad
de resistir y someterla a la violencia sexual, procede la realización de análisis de
laboratorio: muestras de sangre para alcohol etílico y de orina para detección
de benzodiacepinas, fenotiazinas, opiáceos, antidepresivos tricíclicos. Para
profundizar sobre estos aspectos se puede revisar en el material de apoyo, el
Reglamento técnico para la determinación del estado de embriaguez aguda 2005.

El análisis de alcohol en sangre requiere la obtención de al menos 10 centímetros

de sangre en tubo tapa gris. No se deben utilizar insumos ni soluciones con
alcohol para realizar la desinfección del sitio de venopunción. Para los análisis
de benzodiacepinas, opiáceos, anfetaminas, fenotiazinas y antidepresivos
tricíclicos, se requiere la obtención de orina –al menos 60cc en frasco plástico–.
El procesamiento de estas muestras debe hacerse acorde a los estándares de
manejo laboratorial. (ver anexo 2 del Reglamento técnico para la determinación
del estado de embriaguez aguda 2005)

En la actividad de aprendizaje 3 se revisará el proceso para toma de decisiones

terapéuticas en relación a los resultados obtenidos en las pruebas diagnósticas.

14
6.1 TOMA DE MUESTRAS CON FINES FORENSES

Esta toma de muestras está enfocada al análisis genético del material biológico
–semen, saliva, restos de piel, pelo, entre otros– del agresor encontrado en el
cuerpo de la víctima, de manera que se pueda comparar con el del sospechoso
y lograr una identificación en el marco de la investigación penal, obligatoria en
todas las víctimas de violencias sexuales.

De esta manera la obtención de muestras y los análisis solicitados deberán

apuntar a determinar que:

• El material biológico (semen, espermatozoides, piel, pelo) encontrado

en la víctima corresponde al del presunto agresor.
• El material encontrado en las prendas de la víctima (fluido seminal, saliva,
sangre) corresponde al material genético del agresor.
• El material biológico de la víctima (sangre) como parámetro de referencia
para la comparación con el ADN de las muestras obtenidas.

Las tomas de muestras que no tengan alguno de estos propósitos serán

insignificantes.

Para profundizar sobre cada uno de los procedimientos que se describirán a

continuación sobre la recolección, embalaje y rotulación de las muestras con
fines forenses, puede revisar el documento de apoyo Reglamento técnico para
el abordaje forense integral en la investigación del delito sexual (Instituto de
Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2006).

La recomendación apunta a recolectar muestras con fines forenses, dentro de las

siguientes 72 horas de ocurridos los hechos, teniendo en cuenta la vida media
de los espermatozoides. Sin embargo, no se debe limitar la toma de la muestra
cuando el tiempo transcurrido ha sido un poco mayor (alrededor de 5 días),
en atención a la razonabilidad y la posibilidad de encontrar ADN en el material
biológico a obtener.

Para realizar la comparación del ADN –cotejo genético–, se requiere la obtención

y envío al laboratorio de una muestra de sangre de la víctima con al menos 10
cc en tubo tapa lila.

Toda la manipulación de fluidos, prendas o cualquier otro elemento relacionado

con la violencia sexual –condón, toallas higiénicas– exige la utilización de
elementos de protección, especialmente guantes.

La adecuada obtención de las muestras con fines forenses, denominadas

Elementos Materiales Probatorios (EMP) o evidencia física –ver glosario, ampliar
en Código de Procedimiento Penal, artículos 275 – 281 y 372 – 382–, se realiza
de la siguiente manera:

15
Introito vaginal, vagina y cavidad oral:

• Utilizar escobillones estériles secos, en número de dos.

• Realizar un barrido con cada escobillón
• Dejar secar cada escobillón.
• Guardar cada uno en un tubo de ensayo con tapa roja.
• Rotular cada tubo con un adhesivo
• Registrar en la historia clínica la obtención de las muestras.
• Iniciar el registro de cadena de custodia.

Surco balanoprepucial, cuerpo del pene, escroto:

• Utilizar un escobillón estéril humedecido, con 2-3 gotas de agua destilada.

• Realizar un barrido con movimientos circulares concéntricos.
• Dejar secar cada escobillón.
• Guardar cada uno en un tubo de ensayo con tapa roja.
• Rotular cada tubo con un adhesivo
• Registrar en la historia clínica la obtención de las muestras.
• Iniciar el registro de cadena de custodia.

Ampolla rectal, ano, zona perineal o extra-genital:

• Utilizar un escobillón estéril humedecido, con 2-3 gotas de agua destilada.

• Realizar un barrido con movimientos circulares concéntricos.
• Utilizar un escobillón estéril seco para hacer otro barrido de iguales
características.
• Dejar secar cada escobillón.
• Guardar cada uno en un tubo de ensayo con tapa roja.
• Rotular cada tubo con un adhesivo
• Registrar en la historia clínica la obtención de las muestras.
• Iniciar el registro de cadena de custodia.

Para la recolección de muestras de prendas y de otros elementos materiales

probatorios (toallas, condones), se deberá proceder así:

• Identificar en el elemento la mancha (sangre, semen, entre otros)

• Dejar secar si está húmedo.
• Guardar en un sobre o bolsa de papel, por separado cada elemento. Se
debe aislar con papel las manchas por ambas caras, si aplica.
• Rotular el sobre con los datos indicados
• Registrar en la historia clínica las características del elemento, así como
en el sobre o bolsa de papel que sirven de empaque.
• Iniciar el registro de cadena de custodia.

Cuando hay signos o referencia de utilización de las uñas de la víctima para

defenderse del agresor podría encontrarse material del presunto agresor. Se

16
pueden cortar las uñas directamente dentro de un sobre de papel, el cual se debe
sellar, rotular y marcar.

Dependiendo del número de tubos, frascos y sobres, para efectos de proteger

las evidencias se pueden empacar a su vez en bolsas plásticas transparentes. Estas
bolsas deben sellarse.

El rótulo con el que se identificará cada muestra deberá contener al menos la

siguiente información, la cual debe registrarse con un marcador permanente,
negro:

• Nombre de la Institución,
• Nombre de la víctima,
• Número de documento de identificación (si hay otro número para la
historia clínica también se registrará),
• Fecha de recolección,
• Nombre y firma del responsable de la obtención y embalaje de la
muestra,
• Tipo de muestra o zona de donde se obtuvo: orina, sangre, secreción
vaginal, escroto, zona anal, panty, entre otros. Ejemplo: Panty tipo tanga
brasilera, de color rojo con encaje en cintura de color azul, con marquilla
que registra Medias y Panties de Colombia Talla M. Hecho en Colombia.

Una vez recolectados, embalados y rotulados los elementos materiales

probatorios, se inicia el proceso de cadena de custodia –ver glosario– que
garantiza la autenticidad de las muestras desde la recolección hasta la entrega en el
laboratorio de análisis forense. Este proceso, que es de obligatorio cumplimiento
en todo el territorio nacional, se registra en el formato diseñado para tal fin que
se puede revisar en la página 122 del Manual de procedimientos para cadena de
custodia de la Fiscalía General de la Nación. Es de anotar que este formato debe
estar disponible en los servicios de urgencias.
El primer responsable de la cadena de custodia es quien obtiene las muestras,
las rotula y las empaca; en el caso de la atención de las víctimas de violencias
sexuales es el médico o médica de urgencias.

Para trasladar los elementos materiales probatorios a los laboratorios forenses,

con su respectivo registro de cadena de custodia, se deben entregar al funcionario
de policía judicial o a quien tenga subsidiariamente esta competencia, en aquellas
zonas del país donde no se cuenta con policía judicial.

7 DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS

Al finalizar la valoración clínica se debe establecer un diagnóstico relacionado

con las violencias sexuales. El registro correcto de esta información es un insumo
fundamental para realizar la vigilancia en salud pública de las violencias sexuales en
el país. Por lo tanto, debe haber congruencia entre los códigos diagnósticos para

17
 el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILIA) y para el Registro
Individual para la Prestación de Servicios de Salud (RIPS), con los códigos de la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), como se muestra en la
tabla a continuación:

Tabla 1. Códigos diagnósticos RIPS - SIVIGILA

RIPS SIVIGILA

10 = Sospecha de abuso 1. Abuso sexual

sexual

11 = Sospecha de 1. Violencia Sexual

violencia sexual 2. Violación/asalto sexual.
3. Abuso sexual.
4. Explotación sexual Trata de personas con
fines de explotación sexual Explotación
sexual de niños, niñas y adolescentes.
5. Violencia sexual en el contexto del conflicto
armado
6. Esterilización forzada, y aborto forzado.

CIE – 10

Violencia Sexual T74.2, Y05, Y05.0, Y05.1, Y05.2, Y05.3, Y05.4, Y05.5,
Y05.6, Y05.7, Y05.8, Y05.9, Z614, Z615

Fuente. Modificado de MPS, 2012.

El diagnóstico correspondiente a cada código del CIE-10, se despliega en el

documento de apoyo CÓDIGOS CIE – 10.

Se debe tener especial atención en no registrar en la historia clínica información

que implique el nombre del delito como está en el código penal y como se revisó
en la Actividad de aprendizaje 1 –ver el documento de apoyo
Formas de violencia sexual–.

18
8 CIERRE DE LA ACTIVIDAD
DE APRENDIZAJE

Para finalizar la presente actividad de aprendizaje debemos recordar que:

• La sospecha de violencias sexuales requiere un personal de salud

altamente sensible, con conocimientos sobre estas realidades, y
preparado con estrategias de abordaje asertivas.
• Como profesionales de la salud debemos valorar la oportunidad de la
atención como única y aprovecharla para prestar un servicio humano,
integral y comprometido, en el marco de la normatividad vigente.
• Como profesionales de la salud debemos trabajar a diario por desarrollar
y reforzar las cualidades de trato empático, confidencialidad, escucha
activa, tranquilidad y generación de seguridad en la víctima.
• Todos los casos de violencia sexual, independientemente del tiempo
transcurrido entre el momento de la agresión y la consulta, tienen el
carácter de urgencia médica y el consiguiente deber de brindar atención
integral inmediata a las víctimas.
• Atender de manera integral a una víctima de violencias sexuales implica
seguir los lineamientos planteados a lo largo del Modelo y del Protocolo
de Atención a Víctimas de Violencias Sexuales, con el fin de evitar la
revictimización.
• Realizar una completa valoración clínica inicial a la víctima de violencia
sexual incluye evaluar inmediatamente la inminencia de peligro para su
vida, evaluar el estado mental / emocional de la misma, explicar derechos,
obtener su consentimiento informado, anamnesis, examen físico y la
valoración de su salud mental.
• Las pruebas diagnósticas se toman en los servicios de urgencias una vez
realizada la valoración clínica en los casos en los cuales el relato y las
condiciones de la víctima conducen a sospechar que la forma en la que
ocurrió la violencia genera la posibilidad de transmisión de una infección
o de un embarazo.
• La recolección de las muestras con fines forenses es responsabilidad
del médico o médica que atiende a la víctima y debe darse, idealmente,
dentro de las siguientes 72 horas de ocurridos los hechos.
• Dado que es razonable y existe la posibilidad de encontrar ADN en
el material biológico, no se debe limitar la toma de muestras con fines
forenses cuando el tiempo transcurrido ha sido de hasta alrededor de
5 días.

En esta actividad de aprendizaje se revisaron actitudes y prácticas a desplegar para

una adecuada valoración clínica, obtención de muestras con fines diagnósticos y
forenses; también revisamos los pasos fundamentales en el proceso de abordaje
de atención integral a las víctimas de violencias sexuales.

En la siguiente actividad de aprendizaje se revisarán las conductas clínicas para la

profilaxis de ITS-VIH y embarazo, los primeros auxilios psicológicos, la referencia
a especialistas y el seguimiento de las víctimas de violencias sexuales.

19
9 REFERENCIAS

• Berkoff, M. C., Zolotor, A. J., Makoroff, K. L., Thackeray, J. D., Shapiro, R.

A., & Runyan,, D. K. (17 de diciembre de 2008). Has this prepubertal girl
been sexually abused? Obtenido de The rational clinical examination:
http://www.pathguy.com/JAMA_2008_sex_abuse.pdf
• Christian, C.W., Lavelle, J. M., De jong, A. R., Loiselle, J., Brenner, L., & Joffe,
M. (2000). Forensic evidence findings in prepubertal victims of sexual
assault. Pediatrics, 106(1), 100-104.
• Finkel, M., & DeJong, A. (2001). Medical findings in child sexual abuse. En
R. Reece, & S. Ludwig, Child abuse: medical diagnosis and management
(Segunda ed., págs. 207-286). Philadelphia: Lippincott,Williams & Willkins.
• Fiscalía General de la Nación de la República de Colombia. (2004).
Manual de procedimientos para la cadena de custodia. Obtenido de
Fiscalía General de la Nación: http://www.fiscalia.gov.co/colombia/wp-
content/uploads/2012/01/manualcadena2.pdf
• Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. (agosto de 2006).
Reglamento técnico para el abordaje forense integral de la víctima
en la investigación sexual. Obtenido de OIM: http://www.oim.org.co/
poblacion-desplazada/1456-reglamento-tecnico-para-el-abordaje-
forense-integral-de-la-victima-en-la-investigacion-del-delito-sexual.html
• Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. (2003).
Reglamento técnico para el abordaje forense integral en la investigación
del delito sexual. Obtenido de Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses: http://www.medicinalegal.gov.co/images/stories/
root/guias/delitosexualvers03.pdf
• Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. (2005).
Reglamento técnico forense para la determinación clínica del estado
de embriaguez aguda. Obtenido de Alcaldía de Medellín: http://
www.medellin.gov.co/transito/archivos/normatividad/resoluciones_
nacionales/2005/2005-resolucion1183.pdf
• Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. (2012).
Forensis, datos para la vida. Obtenido de Medicina Legal: http://www.
medicinalegal.gov.co/index.php/estadisticas/forensis/703-forensis-2012
• Ley 1257 de 2008. (04 de DIciembre de 2008). Diario Oficial 47193. 4
de Diciembre, 2008.
• Ministerio de la Protección Social. (26 de enero de 2011). Modelo
de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual.
Obtenido de Ministerio de Salud y Protección Social: http://www.
minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/MODELO%20
DE%20ATENCI%C3%93N%20A%20V%C3%8DCTIMAS%20DE%20
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• Ministerio de Protección Social - Organización Internacional para
las Migraciones - Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. (2009).
Intervención en crisis durante la fase de emergencia - Guía de gestión
de casos psicosocial para Unidades Moviles. Obtenido de Organización
Internacional para las Migraciones: http://www.oim.org.co/poblacion-
desplazada/1466-intervencion-en-crisis-durante-la-fase-de-emergencia-

20
 guia-de-gestion-de-casos-psicosocial-para-unidades-moviles.html
• OMS. (2003). Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Obtenido
de Organización Mundial de la Salud: http://whqlibdoc.who.int/
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• Scheidler, M. G., Schultz, B. L., Schall, L., & Ford, H. R. (septiembre de
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21