INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos : Luis David Ventura Ramirez.
Edad : 6 años, 2 meses.
Sexo : Masculino
Fecha y lugar de Nac. : 27 de febrero del 2009 - Chincha
Instrucción : Primer grado primaria.
Informante : La madre
Fechas de consulta : 28 de abril del l 2015.

II. MOTIVO DE CONSULTA

La madre solicita atención psicológica de su niño por presentar dificultades de
aprendizaje y conducta .

Problema actual:
La madre refiere que su hijo tiene dificultades en la escuela: no lee, solo transcribe,
es muy distraído, molesta a los compañeros. En casa es desobediente, tiene
conducta inadecuada: grita, exige sus deseos y cuando esto sucede la madre le
grita y amenaza con castigo físico.

III. ANTECEDENTES SIGNIFICATIVOS DEL PACIENTE

 El embarazo no planificado y afectó emocionalmente a la madre.

 Proviene de una familia monoparental, el niño no conoce al padre.
 La madre, lo dejo muy pronto, al cuidado de los abuelos maternos para
dedicarse al trabajo y proveer al niño de alimentación y otros. No se estableció
relación madre-hijo.
 Hasta los cinco años ha vivido con la familia materna. Sobre todo a cargo del
abuelo paterno y los tíos. Durante esta etapa el niño ha carecido de normas y ha
presenciado relaciones violentas y de maltrato entre los familiares.
 La madre refiere que el niño hablo y camino a los 2 dos años y medio.
 A partir de este año el niño vive con la madre y su nueva pareja.

IV. OBSERVACIONES DURANTE LA EVALUACIÓN

A) Descripción física.
De contextura delgada, estatura alta para su edad y rasgos faciales normales.
Viste de acuerdo a la época y estación, evidenciando en la primera entrevista
regular estado de higiene y arreglo personal.

B) Comportamiento durante la entrevista y evaluación psicológica

Al inicio de la entrevista tiene resistencia y temor, más adelante, a través del
juego se logra establecer empatía con el niño.
Durante la evaluación se muestra poco colaborador, no sigue las indicaciones.
Se distrae con facilidad, por lo que requiere de constante motivación y refuerzo
para focalizar su atención. Ante la presencia del padrastro cambia de actitud y se
muestra colaborador.
Su lenguaje es adecuado, pero poco fluído y por lo general solo responde
afirmativa o negativamente con un movimiento de cabeza o señalando.

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Este documento es vigente solo hasta después de 6 meses realizada la evaluación.
V. INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 Entrevista
 Observación psicológica.
 Stanford Binet
 Test de Bender

VI. RESULTADOS

Luis presenta Capacidad Intelectual Global, correspondiente a la categoría de

“Normal Promedio”, con una edad mental aproximada de 6 años.
Su capacidad de comprensión general es adecuada, tiene un vocabulario
adecuado y logra expresar sus ideas. Su habilidad visomotora (habilidad para
manipular materiales en la solución de situaciones problema que generalmente
requieren integración de habilidades visuales y motoras) es adecuada. Su
habilidad para comprender y responder apropiadamente a situaciones específicas
que requieren discriminación comparación y juicio en adaptación (juicio y
razonamiento) se encuentra dentro de los parámetros esperados para su edad.
A nivel emocional, es un niño impulsivo, inestable, con gran necesidad de atención
y afecto, que requiere refuerzo social constante.
Presenta indicadores significativos de disfunción neurológica.
A nivel familiar, no cuenta con un adecuado soporte, ya que el padre está ausente
y la madre no logra establecer una relación de autoridad y respeto. La figura
paterna asumida por el padrastro es positiva, sin embargo es poco constante.

VII. DIAGNOSTICO

 Transtorno por déficit de atención.

 Problemas de aprendizaje.

VIII. RECOMENDACIONES

 Recibir atención con Neuropediatra.

 Modificación de conducta.
 Terapia de aprendizaje.
 Psicoeducación a la madre.

Lima, 12 de septiembre de 2015

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Ps, Miryam De la Cruz M.
C.P.P. 154761

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