PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas
1. IdentitasKlien
Nama : Tn. R / L
Tempat/tgllahir : 05 –Mei – 1982
Golongan darah :-
Pendidikanterakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Gorontalo
Statusperkawinan : kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Tamako
Tanggal Masuk RS : 03 –Februari – 2018
No. Reg : 444595
Tanggal Pengkajian : 05 – Februari – 2018
Diagnosa medik : TB Paru
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. M
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Gorontalo
Hubungan dgn pasien : Isrti Pasien
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Tamako
B. StatusKesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:
Pasien mengatakan masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas
b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):
Keluhan dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit setelah pasien
melakukan aktivitas, keluhan dirasakan terus menerus, berkurang saat beristirahat
dan bertambah berat saat beraktivitas.
c. Keluhan saat Pengkajian : pasien mengatakan sesak nafas
d. Keluhan Yang Menyertai : Batuk berdahak dan cepat capek
2. Status kesehatan masalalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan atau riwayat jatuh.

3. Pernah dirawat
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di Rs dan menjalani tindakan operasi
sebelumnya.

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaanfisik

1. Persepsi dan pemeliharaankesehatan
Pasien bertanya - tanya tentang penyakit yang dideritanya, dan tidak tahu tentang
penyakit, program perawatan dan pengobatan yang diberikan. Pasien mengatakan
kalau sakit pasien minum obat yang dibeli di warung dan beristirahat saja, dan selalu
melakukan perawatan kebersihan diri, jika pasien mengalami gangguan kesehatan
berat pasien pergi ke Yankes untuk berobat.
Kebiasaan merokok pasien 1 1/2 bks /, pasien tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol, kebiasaan olahraga tidak ada, jamu juga tidak ada (kecuali, obat yang
diperoleh dari Yankes dan obat yang dibeli di warung).
Penghasilan pasien dalam 1 bulan ± Rp. 600.000 sd Rp. 1.000.000 pasien tidak
memiliki asuransi/jaminan kesehatan. Pasien mengatakan tinggal di rumah milik
sendiri dengan rumah semi permanen, lingkungan rumah jauh dari kebisingan dan
tidak kebanjiran saat hujan datang.
2. Nutrisi, cairan & metabolic
a. Gejala(subyektif)
Pasien mengatakan Diet biasa 3 kali sehari porsi makan dihabiskan, nafsu
makan baik, mual dan muntah tidak ada.Nyeri ulu hati tidak ada, alergi makanan
tidak ada, tidak terdapat masalah saat mengunyah dan menelan, demam tidak ada.
Pola minum baik 5 – 6 kali/ hari ± 1000 cc/ hari jenis air putih biasa, tidak terdapat
penurunan BB sejak 6 bulan terakhir.
b. Tanda(obyektif)
Suhu tubuh 36 ͦ C, tidak nampak diaphoresis, Berat badan 42 Kg, Tinggi
badan 165 cm, turgor kulit elastis, tonus otot baik, kekuatan otot nilai 5/4 (mampu
menggerakkan persendian dengan melawan gaya gravitasi , mampu mlawan dengan
 sedikit tahanan). Tidak namapak adanya edema dan asietea, integritas kulit
abdomen baik, terdapat distensi vena jugularis, tidak terdapat adanya massa, bau
mulut halitosis tidak ada, kondisi mulut dan gigi cukup bersih tidak terdapat caries,
mukosa mulut dan lidah berwarna merah muda, tidak nampak adanya stomatitis.
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan
a. Gejala(subyektif)
Pasien mengeluh sesak nafas (dispnea), dan cepat lelah, meningkat saat
beraktivitas dan berkurang saat beristirahat, pasien terpajan udara berbahaya asap
rokok.
b. Tanda(obyektif)
Tampak frekuensi pernafasan 30x/i dengan kedalaman dangkal dan cepat,
perkembangan dada simetris kanan dan kiri saat bernafas, pasien menggunakan alat
bantu pernafasan BNC (binasal canule) dengan 6 L/mnt, nampak penggunaan
cuping hidung saat bernafas, batuk berdahak, vocal fremitus seimbang kanan dan
kiri, terdengar bunyi nafas tambahan ronchy basah pada paru kanan dan kiri, tidak
terdapat sianosis SPO2 98%.
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
a. Gejala(subyektif)
Pergerakan tubuh baik, pasien membutuhkan sedikit bantuan dalam merubah
posisi, pasien mengatakan keluhan sesak makin memberat saat melakukan aktivitas
dan merubah posisi. Pasien mengatakan aktivitas mandi, mengenakan pakaian,
bersolek, makan, BAB dan BAK dilakukan dengan bantuan, dan selalu timbul
keluhan sesak setelah melakukan aktivitastersebut.
b. Tanda(obyektif)
Respon pasien terhadap aktivitas nampak kelelahan dan sesak nafas,
keadaan umum nampak lemah. Tonus otot baik, kekuatan otot tonus otot dengan
baik, Kekuatan otot nilai (atas dan bawah) 5/4 (mampu menggerakkan persendian
dengan melawan gaya gravitasi , mampu melawan dengan sedikit tahanan).
Rentang gerak pasien mampu menggerakkan anggota gerak tubuh fleksi, ekstensi,
melawan gerakan, gerakan sendi. Tidak terdapat adanya deformitas pada
ekstremitas atas dan bawah.
Bau badan dan bau mulut tidak berbau khas tidak berbau keton, kulit kepala
nampak bersih, tidak nampak adanya luka/lesi dan nodul, tidak terdapat nyeri tekan.
Kebersihan kukucukup baik kuku tidak panjang

5. Istirahat
a. Gejala(subyektif)
Pasien mengeluh susah tidur, sering terbangun lama tidur siang 2 jam, malam
6 jam. Pasien mengatakan puas tidur.
b. Tanda(obyektif)
Pasien tidak tampak mengantuk dan mata sayu, merah dan sering menguap.
6. Sirkulasi
a. Gejala(subyektif)
Pasien mengatakan sebelumnya juga tidak pernah mengalami hypertensi,
riwayat jantung tidak diketahui, edema pada kedua kasi tidak ada, plebitis, rasa
 kesemutan dan jantung berdebar tidak ada.
b. Tanda(obyektif)
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Mean Arteri Pressure : .....mmHg tekanan nadi Baik
3) Nadi/pulsasi:
a) Karotis : teraba jelas dankuat
b) Femoralis : teraba jelas dankuat
c) Popliteal : teraba jelas dankuat
d) Jugularis : teraba jelas dankuat
e) Radialis : teraba jelas dankuat
f) Dorsal pedis : teraba jelas dankuat
g) Bunyi jantung : Murni reguler frekuensi :80x/mnt
Irama : reguler kualitas : baik, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, ictus
cordis teraba pada 5 cm bergeser ke arah sinistra dari mid clavicula line
4) Friksi gesek :tidak ada, murmur : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 360 C warna : sawo matang
6) Tanda homan : tidak ditemukan
7) Pengisian kapiler : CRT 1 detik
Varises : tidak ada, plebitis :tidak ada
8) Warna : membran mukosa : merah muda bibir : merah kecoklatan
Konjungtiva : tidak anemis sklera : tidak ikterus
punggung kuku : tidak terdapat clubing finger

7. Eliminasi
a. Gejala(subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x/hari tiap pagi (konsistensi lunak)
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) :Tidak ada
3) Kesulitasn BAB konstipasi : Tidak Terdapat kesulitan BAB Diare :
tidak ada
4) Penggunaan laksatif : tidak ada
5) Waktu BAB terakhir :tadi pagi hari
6) Riwayat pendarahan dan hemoroid tida ada

b. Tanda(obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : bentuk datar, tidak nampak adanya jejas, dan lesi.
b) Auskultasi : bising usus : usus terdengar dengan Frekuensi 16 kali/ menit.
c) Perkusi : Timpani, tidak terdengar kembung dan bunyi abnormal
2) Palpasi:
a) Nyeri tekan dan nyeri lepas : tidak ada
 b) Konsistensi : lunak, tidak terdapat adanya massa
c) Pola BAB : Baik, 1x/hari tiap pagi
d) Pola BAK : retensi tidak ada, pasien berkemih 6 kali/ hari ± 1000cc/hari
e) Distensi kandung kemih : tidak ada
Jumlah : 1000 cc/hari , bau : Amoniak
f) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : tidak terpasang

8. Neurosensori dankognitif
a. Gejala(subyektif)

1) Adanyanyeri (Nyeri Tidak Ada)

P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) .........................
........................................................................................................................
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta
deskripsi sifat nyeri yang dirasakan
..............................................................................
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ..........................................
.........................................................................................................................
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...............................................
........................................................................................................................
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................
........................................................................................................................
2) Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
3) Sakit kepala : Tidak ada
4) Kesemutan/kebas : tidak ada
5) Kejang : tidak ada
6) Mata : penurunan penglihatan tidak ada dengan visus 5/6
7) Pendengaran : penurunan pendengaran tidak ada pasien dapat mendengar
dengan jelas dan baik
8) Epistaksis : tidak ada, septum nasal baik tidak terdapat perforasi

b. Tanda(obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : composmentis
2) Skala koma glasgow (GCS) : respon membuka mata (E 4) Spontan, Respon
 motorik (M6) Mengikuti perintah, respon verbal (V5) orientasi baik
3) Terorientasi : waktu, tempat dan orang
4) Persepsi sensori : normal tidak terdapat gangguan seperti ilusi, halusinasi, dan
delusi. Afek tajam berespon denga baik terhadap pertanyaan yang diajukan
5) Memori : saat ini baik, pasien dapat mengingatsemua aktivitas yang sudah
dilakukan dengan baik
Masa lalu : pasien mampu menceritakan pengalaman masalalunya ketika masih
sehat
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran :tidak ada, reaksi pupil baik terhadap
cahaya (pupil mengecil saat diberikan cahaya) ukuran simetris kanan / kiri 2
mm / 2 mm
7) Penampilan umum tampak kesakitan : tidak ada, Respon emosional : stabil,
penyempitan focus: tidak ada

9. Keamanan
a. Gejala(subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami alergi obat - obatan
3) Makanan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami alergi makanan
4) Faktor lingkungan :
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
b) Riwayat transfusi darah :tidak pernah , riwayat adanya reaksitransfusi: tidak
ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran :tidak ada
6) Riwayat cidera : tidak pernah
7) Riwayat kejang : tidak ada

b. Tanda(objektif)
1) Suhu tubuh : 360C diaphoresis : tidak ada
2) Integritas jaringan : baik
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Kemerahan pucat : tidak ada
5) Adanya luka : tidak ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive: terpasang IVFD pada ekstremitas atas
sebelah kanan cairan RL 20 tts/ i
8) Gangguan keseimbangan : tidak ada
9) Kekuatan umum : ekstremitas atas dan bawah 5/5 (mampu menggerakkan
persendian dengan melawan gaya gravitasi , mampu melawan dengan tahanan
penuh) tonus otot baik, Parese atau paralisa : tidak ada
10. Seksual danreproduksi (Tidak dikaji)
a. Gejala(subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual ....................................................................
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas,
libido,ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau
kondisisakit)
...............................................................................................................................
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada,jelaskan
................................................................................................................................
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis
.......................................................... Gangguan prostat
...................................................................................................
5) Pengkajian padaperempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan,keluhan)
..........................................................................................................................
....
b) Riwayatkehamilan
..........................................................................................................................
....
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal papsmear
..........................................................................................................................
....
d)
..............................................................................................................................

b. Tanda(obyektif)
1) Pemeriksaanpayudara/penis/testis
................................................................................................................................
...
2) Kutil genital,lesi
................................................................................................................................
...

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala(subyektif)
1) Faktor stres : tidak ditemukan
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan : pasien melibatkan keluarga
(anak dan istri) saat mengambil keputusan yang sebelumnya berunding terlebih
dahulu. Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah : pasien mengatakan
saat ada masalah selalu menceritakannya ke anggota keluarga untuk mencari
jalankeluarnya.
3) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang dengan mengikuti
 program perawatan dan pengobatan serta berdoa agar cepat sembuh dan
berkumpul lagi dengan keluarga di rumah
4) Perasaan cemas/takut : pasien mengatakan cemas dan takut terhadap
penyakitnya.
5) Perasaan ketidakberdayaan : tidak ada
6) Perasaan keputusasaan : tidak ada
7) Konsepdiri
a) Citra diri : baik
b) Ideal diri : baik
c) Harga diri : baik
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas: tidak ada
e) Konflik dalam peran : tidak ada

b. Tanda(obyektif)
1) Status emosional : stabil
2) Respon fisiologi yang terobservasi : tidak ada
3) perubahan tanda vital : tidak terdapat perubahan tanda – tanda vital
4) ekspresi wajah : bingung

12. Interaksisocial
a) Gejala(subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh: istri dan anak pasien
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : isri dan anak
pasien
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua,
saudara,pasangan : tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : tidak ada

b) Tanda(obyektif)
1) Kemampuan berbicara : pasien nampak jelas dan dimengerti saat ber bicara
2) Pola bicara tidakbiasa/kerusakan : tidak ada
3) Penggunaan alat bantubicara : tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/oranglain :komunikasi baik
6) Perilaku menarik diri : tidak ada

13. Pola nilai kepercayaan danspiritual

a) Gejala(subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien:
2) Perasaan menyalahkan tuhan : tidak ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam:
 selama sakit pasien tidak bisa beribadah dengan teratur dan hanya mampu
berdoa agar segera diberikan kesembuhan
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : pasien mengatakan
setiap selesai beraktivitas sesak nafasnya semakin berat
5) Pemecahan oleh pasien : pasien hanya mampu berdoa
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan : tidak ada
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani:
tidak ada
b) Tanda(obyektif)
1) Perubahan perilaku : tidak ada
2) Menolak pengobatan : tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ada (shalat 5 waktu) jadipasien hanya
mampu berdoa saja
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : tidak ada

Data penunjang
1. Laboratorium

16 – Desember – 2017
NO PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN
1 Glukosa Sewaktu 89 80 – 199 mg/dl

Darah Rutin
PARAMETER HASIL FLAGS SATUAN NILAI
NORMAL
WBC 7,5 + 10^3/Ul 4,8-10,8
RBC 4,9 10^6/uL 4,7-6,1
HGB 14,5 g/dL 14-18
HCT 41,9 % 42-52
MCV 86 Fl 80-99
MCH 29,8 + pg 27-31
MCHC 36,7 g/Dl 33-37
PLT 172 10^3/Ul 150-450
RDW-CV 13,1 % 11,5-14,5
RDW-SD 41,5 Fl 37-54
RDW 11 Fl 9-13
MPV 9,2 Fl 7,2-11,1
P-LCR 16,1 % 15-25
NEUT% 82,7 + % 40-74
LYM% 6 - % 19-48
MXD% 7,8 % 4-18
 NEUT# 20 + 10^3/Ul 1,5-71
LYM# 1,5 - 10^3/Ul 1-3,7
MXD# 1,2 10^3/Ul 0-1,2
CT Menit 4-12
BT Menit 1-4
ESR Mm/hr 0-15

19 – Desember – 2017
Gen Xpert MTB-RIF Result MTB NOT DETECTED

NO PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

1 LED 1 29 L : 0 -10 ; P : 0 – 20
2 LED 2 65 mm3/Jam

2. Radiologi
...............................................................................................................................................
3. Obat-obatan
- IVFD RL 20 tts/mnt
- Nebul Combivent / 12 jam
- Ambroxol 3x1
- O2 BNC 6 L/mnt
4. Diit
TKTP (Tinggi kalori tinggi protein)
 PENGUMPULAN DATA

1. Pasien mengeluh sesak nafas

2. Pasien mengeluh batuk berdahak
3. Pasien bertanya – tanyatentang penyakitnya
4. Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit
5. Pasien mengatakan tidak tahu tentang program perawatan dan pengobatan yang diberikan
6. Pasien mengatakan sesak nafas bertambah saat beraktivitas
7. Kekuatan otot ekatremitas atas dan bawah nilai 5/5 (mampu menggerakkan persendian
dengan gaya gravitasi, mampu mlawan dengan tahanan penuh)
8. Nampak terpasang o2 BNC 6 L/mnt
9. Nampak terdengar suara nafas ronchy basah pada paru kiri dan kanan
10. Nampak penggunaan cuping hidung saat bernafas
11. Tanda – tanda vital, TD : 120/80 mmHg, N : 80x/i, S : 36 ͦ C, RR : 30x/i
12. Terpasang IVFD RL 20 tts/i pada ekstremitas atas dextra
13. Ekspresi wajah nampak bingung
 KLASIFIKASI DATA

A. Data Subyektif
1. Pasien mengeluh sesak nafas
2. Pasien mengeluh batuk berdahak
3. Pasien bertanya – tanya tentang penyakitnya
4. Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit
5. Pasien mengatakan tidak tahu tentang program perawatan dan pengobatan yang
diberikan
6. Pasien mengatakan sesak nafas bertambah saat beraktivitas

B. Data Obyektif
1. Kekuatan otot ekatremitas atas dan bawah nilai 5/5 (mampu menggerakkan
persendian dengan gaya gravitasi, mampu mlawan dengan tahanan penuh)
2. Nampak terpasang o2 BNC 6 L/mnt
3. Nampakter dengar suara nafas ronchy basah pada paru kiri dan kanan
4. Nampak penggunaan cuping hidung saat bernafas
5. Tanda – tanda vital, TD : 120/80 mmHg, N : 80x/i, S : 36 ͦ C, RR : 30x/i
6. Terpasang IVFD RL 20 tts/i pada ekstremitas atas dextra
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Hyperventilasi Ketidakefektifan Pola nafas
- Pasien mengeluh
sesak nafas
- Pasien mengatakan
sesak nafas bertambah
saat beraktivitas
DO :
- Nampak terpasang o2
BNC 6 L/mnt
- Nampakter dengar
suara nafas ronchy
basah pada paru kiri
dan kanan
- Nampak penggunaan
cuping hidung saat
bernafas
- Terpasang IVFD RL
20 tts/i pada
ekstremitas atas
dextra
- Tanda – tanda vital,
TD : 120/80 mmHg,
N : 80x/i, S : 36 ͦ C,
RR : 30x/i
DS : Mucus berlebih Ketidakefektifan bersihan
- Pasien mengeluh jalan nafas
batuk berdahak
DO :
- Nampakter dengar
suara nafas ronchy
basah pada paru kiri
dan kanan
- Tanda – tanda vital,
TD : 120/80 mmHg,
N : 80x/i, S : 36 ͦ C,
 RR : 30x/i
DS : Ketidakseimbangan antara suplai Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan dan kebutuhan oksigen
sesak nafas bertambah
saat beraktivitas
DO :
- Kekuatan otot
ekatremitas atas dan
bawah nilai 5/5
(mampu
menggerakkan
persendian dengan
gaya gravitasi,
mampu mlawan
dengan tahanan
penuh)
- Terpasang IVFD RL
20 tts/i pada
ekstremitas atas
dextra
DS : Kurang informasi Defisiensi Pengetahuan
Pasien mengatakan tidak
tahu tentang penyakit
- Pasien bertanya –
tanya tentang
penyakitnya
- Pasien mengatakan
tidak tahu tentang
program perawatan
dan pengobatan yang
diberikan
- Pasien mengeluh
takut terhadap
penyakitnya
DO :
- Ekspresi wajah
nampak bingung
 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Ketidakfektifan polanafas b.d Hyperventilasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Mucus berlebih
3. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4. Defisiensi Pengetahuan b.d kurang informasi