LEY No.

28882
LEY DE LA SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA DECLARACION DE 5TA CATEGORÍA

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Arequipa,____de_______________________ del 20_____

LEY No 28882; LEY DE DEROGACION DE ATRIBUCIONES DE LA PNP A EXPEDIR CERTIFICADOS DOMICILIARIOS

Señores
LEY N° 27444; LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL

________________________________________________________________
Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal

Presente.-
Yo, ____________________________________________________________________________________________________

Nacionalidad Peruana con DNI N° _____________________ Domiciliado en ____________________________________ Yo, _____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________, en pleno goce de los Derechos identificado con DNI N° _______________________, domiciliado en _________________________________________

Constitucionales y en concordancia de lo previsto en la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General. ____________________________________________, declaro bajo juramento que durante el presente año no he

Declaro Bajo Juramento percibido renta de quinta categoría, es por dicha razón que no hago entrega del Certificado de Renta de 5ta

Que la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero, donde tengo vivienda Categoría de mi anterior empleador.

real, física y permanene; en caso de comprobarse falsedad alguna, la Autoridad correspondiente podrá someterme

a las sanciones contempladas en el Art. 427 del Código Penal. Atentamente

Formulo la siguiente DECLARACION DE CERTIFICACION DOMICILIARIA SIMPLIFICADA como requisito para efecto de
__________________________________
Firma
trámite para trabajo. Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del

____________________________________
presente documento para los fines legales correspondientes. DNI

Arequipa,_____del Mes __________________ del 20_______

Firma Huella Digital

 FICHA ACTUALIZADA DEL TRABAJADOR/ PRESTADOR DE SERVICIOS
(DECLARACIÓN JURADA)
El presente documento es desarrollado a solicitud de Sunat y del Ministerio de Trabajo y Promoción del empleo, tiene por finalidad recabar la información necesaria que deberá proporcionarse para
los fines que el Estado Peruano considere necesario, por lo que tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA.
Sírvase llenar el presente formato con letra imprenta, se adjunta tablas que sirvan como guías para llenar los espacios indicados.
CLIENTE DONDE SE ENCUENTRA ASIGNADO / DESTACADO

NOMBRE DE LA EMPRESA CLIENTE LOCALIDAD

Parte I
Datos Personales de Trabajador o Prestador de Servicios
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre Tercer Nombre Cuarto Nombre

Tipo de Doc. N° de Documento Día: Mes: Año: Sexo Nacionalidad

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
(Ver Tabla A) M F
Estado Civil Teléfono de Casa Teléfono Celular Correo electrónico
(Ver tabla B)

Nivel Educativo a la Fecha Carrera que estudió Fecha de Ingreso al Nivel Educativo Mes Año Fecha de Egreso al Nivel Mes Año
(ver tabla D) indicado Educativo indicado

Dirección del Tipo de Vía Nombre de la vía Número / Mza Tipo de Zona Nombre de la Zona
Trabajador (Ver tabla E) (Ver Tabla F)
Distrito Provincia Departamento Referencia Domiciliaria

Datos Laborales
Si No Indique a qué régimen Si No Si No Otros Ingresos Si No
¿Está afiliado a un regimen
pensionario está afiliado ¿Sufre de alguna discapacidad) ¿Es trabajador Jubilado?
pensionario? ¿Percibe ingresos por planilla en otra empresa?
(ver tabla C)
Indique su horario de Hora de Ingreso: Hora de Salida: Marque los días de su horario de trabajo Si No
¿Su horario es rotativo?
trabajo establecido Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Banco donde se depositan sus haberes: Número de la Cuenta de Pago de Haberes: Cargo que desempeña Actualmente: Área en la que se desempeña actualmente:

Tabla A: Tipo de Doc. Tabla D: Nivel Educativo Tabla E: Tipo de Vía Tabla F: Tipo de Zona
N° Descripción N° Descripción N° Descripción N° Descripción
1 DNI 1 Sin Educación formal 1 Av. Avenida 1 Urb. Urbanización
2 Carnet de Extranjería 2 Educación especial Incompleta 2 Jr. Jirón 2 Pj. Pueblo Joven
3 Educación especial Completa 3 Cal. Calle 3 Uv. Unidad Vecinal
Tabla B: Estado Civil 4 Educación primaria incompleta 4 Psj. Pasaje 4 C.H. Conj. Habitacional
N° Descripción 5 Educación primaria completa 5 Alm. Alameda 5 Ah. Asentamiento Humano
1 Soltero 6 Educación secundaria incompleta 6 Mlc. Malecón 6 Coop. Cooperativa
2 Casado 7 Educación secundaria completa 7 Ovl. Óvalo 7 Res. Residencial
3 Viudo(a) 8 Educación Técnica incompleta 8 Pq. Parque 8 Zi. Zona Industrial
4 Divorciado(a) 9 Educación Técnica completa 9 Plza. Plaza 9 Gru. Grupo
5 Conviviente 10 Educación Inst. Sup. incompleto 10 Car. Carretera 10 Cas. Caserío
11 Educación Inst. Sup. completo 11 Bl. Block 11 Fnd. Fundo
12 Educación universitaria incompleta 12 Otros 12 Sec. Sector
Tabla C: Regimen Pensionario 13 Educación universitaria completa 13 Otros
N° Descripción 14 Grado de Bachiller
1 SNP 15 Titulado
2 AFP Habitat 16 Estudio Maestría incompleta
3 AFP Prima 17 Estudio Maestría completa
4 AFP Integra 18 Estudio de Diplomado incompleto
5 AFP Profuturo 19 Estudio de Diplomado completo
20 Grado de Doctor
21 Otros
 FICHA ACTUALIZADA DEL TRABAJADOR/ PRESTADOR DE SERVICIOS
(DECLARACIÓN JURADA)
Parte II
Datos de los DERECHOHABIENTES
Se considera derechohabiente a los dependientes directos del trabajador, o prestador de servicios de acuerdo al grado de parentesco de la tabla B. . Considerar como dependientes a los cónyuges o concubinos(as), hijos menores de 18 años aunque
estos se encuentren laborando.

Document Vínculo Fecha de Nacimiento Vive en el mismo Dirección del Derechohabiente para aquellos cuyo Domicilio es
o (Ver tabla Familiar domic. Del diferente al DNI. Y no vive en el mismo domicilio del trabajador o
Apellidos y Nombres Completos A) N° de Documento (Tabla B) Día Mes Año Sexo Nacionalidad trabajador prestador de servicios.

M F Si No

M F Si No

M F Si No

M F Si No

M F Si No

M F Si No

M F Si No

M F Si No

Tabla E: Tipo de Vía Tabla F: Tipo de Zona En virtud del Decreto Supremo N° 015-2005-TR. Declaro bajo juramento, que los datos consignados en la presente declaración
jurada son verdaderos, afirmando y notificando lo expresado, asimismo me comprometo a actualizar y notificar cualquier
N° Descripción N° Descripción Tabla A: Tipo de Doc. cambio o modificación del presente.

1 Av. Avenida 1 Urbanización N° Descripción

2 Jr. Jirón 2 Pueblo Joven 1 DNI Fecha :

3 Cal. Calle 3 Unidad Vecinal 4 Carnet de Extranjería

4 Psj. Pasaje 4 Conj. Habitacional

5 Alm. Alameda 5 Asentamiento Humano Tabla B: Est. Civil

6 Mlc. Malecón 6 Cooperativa N° Descripción

7 Ovl. Óvalo 7 Residencial 1 Hijo

8 Pq. Parque 8 Zona Industrial 2 Cónyuge Firma : Huella Digital

9 Plza. Plaza 9 Grupo 3 Concubino(a)

10 Car. Carretera 10 Caserío 4 Gestante

11 Bl. Block 11 Fundo

12 Otros 12 Sector

13 Otros
 CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES - TRABAJADOR

De conformidad con la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento

aprobado mediante D.S. N° 003-2013-JUS, el TRABAJADOR brinda su consentimiento previo,
expreso, inequívoco y libre a la empresa MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL
SERVICES S.A y RIGHT MANAGEMENT PERU S.A.C. para que acceda, registre, conserve, modifique,
utilice o procese de cualquier otra forma prevista por la Ley, sus datos personales. Dichos datos
personales serán incorporados en el Banco de Datos Personales TRABAJADORES y serán tratados
bajo los controles de seguridad establecidos por ley siendo almacenada bajo estricta
confidencialidad.

MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL SERVICES S.A y RIGHT MANAGEMENT

PERU S.A.C. utilizarán los datos personales del TRABAJADOR para fines que establezca el contrato
de Recursos Humanos, para fines estadísticos, actividades profesionales y video vigilancia
(Seguridad Patrimonial).

Asimismo, los datos personales serán solo transferidos a organizaciones o personas directamente
relacionadas con la organización, entidades reguladoras, prestadoras de salud, AFPs, Seguro social y
ONP, SUNAT y Ministerio de Trabajo si lo requiriese.

El TRABAJADOR autoriza a que MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL SERVICES

S.A y RIGHT MANAGEMENT PERU S.A.C. mantengan sus datos personales en el banco antes referido
incluso luego de finalizada la relación contractual en tanto sean útiles para la finalidad y usos antes
mencionados, así como para el cumplimiento de las obligaciones legales pertinentes.

El TRABAJADOR podrá ejercer su Derecho de Acceso, Rectificación, Cancelación u Oposición de sus

datos personales - Derechos ARCO, mediante solicitud escrita vía email a
derechosarco@manpowergroup.pe o de forma presencial en la Oficina Principal, Calle Monterosa N°
233 Urb. Chacarilla del Estanque, piso 11, Distrito de Santiago de Surco, Provincia y Departamento
de Lima. En cualquier caso deberá adjuntar una copia del DNI.

Nombre completo: ________________

Firma: __________________________

DNI: ___________________

Fecha: __________________
 Check List de Documentación Básica Información de Cuenta Bancaria
Área de Reclutamiento y Selección Área de Administración de Personal
RG-OPE-11 RG-OPE-15
Versión: 08 Versión: 06
Fecha: 18/03/2018
Reingreso
Fecha: 18/03/2018

Apellidos y Nombres del Candidato : Nombre del Asociado: DNI:

Cliente : Cliente: Fecha: / /
Cargo :
IMA TRADE OB Por favor, indique el banco donde tiene su cuenta sueldo:
Copia de DNI / CE, Pasaporte,PTP o Acta de Permiso de Trabajo Extraordinario, Partida de Nacimiento. (1)
Récord Migratorio (Para asociados provenientes del extranjero).
Ficha Actualizada del trabajador (declaración jurada) firmada y con huella digital. BCP (*) Interbank (*)
Formato de Declaración Jurada de Domicilio.
Declaración de Renta de 5ta Categoría o Certificado de Retención de Renta de 5ta Categoría.
Recibo de servicios: agua, luz o teléfono. Scotiabank (*) Continental (*)
'CV con o sin foto / CV documentado: Constancia de estudios y/o trabajo legalizado según sea el caso. (2)
Copia de Carné de Sanidad vigente (no menor a un mes de vencimiento). (3)
Voucher de Cuenta Bancaria o Copia de Constancia de Apertura de Cuenta de Bancaria. Otro banco (**)
Copia DNI hijo(s).
Copia de Acta de Matrimonio o Declaración Jurada de Convivencia. (4)
Autorización de Descuento: Verificación de Antecedentes Personales / Certificado de Antecedentes P y P. (*)
Informe Personal de Antecedentes.
Verificación REDAM (Registro de Deudores Alimentarios Morosos). (5)
Constancia de aptitud médica. (6)
Informe Psicolaboral y referencias laborales. (6)
Consentimiento para el tratamiento de Datos Personales.
Formato de Elección del Sistema Pensionario.
Constancia de Entrega de Boletín Informativo SPP.
Autorización de Boleta Electrónica / Carta de Compromiso.
Contrato firmado (File de Contratos).
(1) Para asociados provenientes de: Perú, Mercosur, Convenio Migrante Andino, solictar: Copia de DNI o Carné de Extranjería vigente, otras Nacionalidades: Partida de Nacimiento,
Carné de Extranjería, Permiso Temporal de Permanencia o Acta de Permiso de Trabajo Extraordinario - Provisional vigente.
(2) Para asociados que no se encuentren dentro del Convenio Migrante Andino, Mercosur ni cuenten con nacionalidad peruana solicitar constancia de estudios y/o de experiencia
legalizado. Considerar que CV documentado aplica para algunas cuentas de IMA.
(3) Si es un asociado que hace ruta entre Lima y Callao deberá tener ambos carnés vigentes. Aplica para las cuentas de Trade Marketing.
(4) Servirá para gestionar la Afiliación ante Essalud.
(5) En caso se verifique que el nombre del asociado aparece en el REDAM, se deberá de adjuntar el reporte que expida la página.
(6) Aplica para las cuentas de IMA.
(*) Antecedentes penales y policiales (*) Si elige una de las cuatro primeras opciones de bancos, deberá traer la copia de la Constancia de cuenta Bancaria o Apertura de Cuenta
Bancaria ya existente.
MP PROFESSIONAL F. INICIO : / /
MP PERÚ F. TÉRMINO: / / (**) Si selecciona la opción otro banco, deberá tener en cuenta lo siguiente:
OP: SUELDO : - Las transacciones a dichas entidades pueden tardar hasta 48 horas luego de la fecha de pago.
REQUERIMIENTO: - Para estos casos es necesario nos proporciones la copia de la constancia de cuenta bancaria o Apertura de Cuenta Bancaria y el
TIPO DE CONTRATO: código interbancario.

Full time Por dia Part Time Si no tiene una cuenta bancaria activa, solicite el número de RUC de la compañía y acérquese a una agencia del banco de su
Complementaria Ocasional Continental Especializado preferencia para la generación.

* Motivo de Ausencia:
Suplencia:
* Nombre de Personal a suplir: *Al firmar acepto que he leído todos los puntos descritos en el documento.

SITUACIÓN DE CONTRATO (TRADE) :

Campaña/Proyecto Temporal Regular Permanente

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Consultor de Selección Recepcionista de ADP Firma
Fecha recepción: / /
Hora recepción: