ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NYU DENGAN CHF

(CONGESTIVE HEART FAILURE)

DI RUANG AL BIRUNI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
TANGGAL 06 MEI-18 MEI 2019

OLEH :

MUSSAADAH, S.Kep

NIM: 18.31.1310

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

2019-2020
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NYU DENGAN CHF
(CONGESTIVE HEART FAILURE)
DI RUANG AL BIRUNI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
TANGGAL 06 MEI-18 MEI 2019

Oleh :

MUSSAADAH, S.Kep
NIM : 18.31.1310

Banjarmasin,

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Eka Yusvinasari, S.Kep., Ns) (Yuliyati, S.Kep., Ns)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny U
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. U
Umur : 61tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pasar Lama Laut. Rt 08. Rw 01. No 150
No. Medical record : 25.45.xx
Tanggal masuk : 15Mei 2019
Tanggal pengkajian : 16Mei 2019
Diagnosa medis : Congestive Heart Failure (CHF)

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Nn. P
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Pasar Lama Laut. Rt 08. Rw 01. No 150

C. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Sesak nafas.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sejak ± 2 hari yang lalu pasien mulai sesak, kedua
kaki bengkak, lalu pasien dibawa ke IGD RS Islam Banjarmasin dan
dirawat di Rg. Al Biruni.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien di diagnose menderita CHFsudah 1 tahun ini. Dan sudah 6 kali
bolak balik opname di RS Islam dengan keluhan yang sama

4. Riwayat penyakit keluarga

Orangtua pasien (bapak) menderita hipertensi.
 D. Genogram

Keterangan :

Laki laki : Meninggal :

Perempuan : Pasien :

HubunganPernikahan :

Serumah :
E. Riwayat aktifitas sehari-hari
No Kebutuhan Sebelum masuk Sesudah
RS masuk RS
1 Nutrisi
a. BB 50 Kg 44 Kg
b. TB 150 cm 150 cm
c. Diet Tidak ada NLJantung
pantangan
d. Kemampuan: (+)
 Mengunyah (+) (+)
 Menelan (+) (-)
 Bantuan total/sebagian (-) 3 x/hari
e. Frekuensi 3 x/hari Habis 1/2
f. Porsi makan Habis 1 porsi porsi

g. Makanan yang menimbulkan (-) (-)

alergi
h. Makanan yang disuka Makanan Snack dari Rs
bersantan
2 Cairan
Intake
- Oral
 Jenis Air putih, teh, Air putih, teh
 Jumlah 3-4 gelas 1-2gelas
 Bantuan total / sebagian (-) (-)

- Intra vena
 Jenis (-) (-) pakai
venflon
 Jumlah (-) (-)

3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1 x/hari Belum ada
BAB
 Konsistensi lembek (-)
 Warna kuning (-)
 Keluhan (-)
 Bantuan total/sebagian (-)

b. BAK
 Frekuensi 5 - 6 x/hari 5-6 x/hari
 Warna Kuning kuning.
 Jumlah 500 cc 500cc
 Keluhan (-) (-)
 Bantuan total / sebagian (-) (-)
4 Istirahat dan Tidur
a. Mulai tidur Tidur kurang Klien lebih
nyenyak banyak
berbaring tapi
tidak bisa tidur
b. Lama tidur 6 – 8 jam 5-6 jam
c. Kesulitan memulai tidur (-) (-)
d. Gangguan tidur (-) (-)
 e. Kebiasaan sebelum tidur (-) (-)
5 Personal hygiene
a. Mandi 2 x/hari Diseka
b. Gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari
c. Cuci rambut 1 x/2 hari -
d. Gunting kuku 1 x /minggu -
e. Ganti pakaian 2 x/ hari 1 x/hari
6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Tidak dibatasi Pasien hanya
berbaring/
duduk
ditempat tidur,
b. Olahraga Jalan kaki dari (-)
mushalla
kerumah setiap
pagi
c. Rekreasi (-) (-)

F. Data psikologis
Keluarga dan pasien merasa pasrah dengan kondisi yang dideritanya saat ini.

G. Data sosial
Hubungan pasien dengan perawat baik, hubungan keluarga pasien dengan perawat
juga tampak baik, hubungan dengan dokter juga baik, pasien sering mengeluhkan
tentang keluhan-keluhan selama ia dirawat, hubungan pasien dengan
keluarganyapun sangat baik, anak pasien bergantian menjaga pasien.

H. Data spiritual
Pasien mengatakan hanya menyerahkan segalanya kepada Allah SWT agar pasien
bisa sembuh dari sakitnya. Pasien menjalankan ibadah dengan selalu berdoa untuk
kesembuhannya.

I. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien
Keadaan umum pasien tampak lemah, sesak nafas.
2. Tanda vital pasien
a. TD = 158/99 mmHg
b. N = 70 x/menit
 c. R = 32 x/menit
d. S = 36, 3ºC
e. SP02 = 96 %
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif :E4V5M6
Kesadaran pasien composmentis, GCS E4 M6 V5
4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, tampak sesak nafas, sesak napas bertambah saat
beraktivitas, posisi semi fowler, nafas dangkal, pernafasan cuping
hidung, menggunakan otot bantu pernafasan, SpO2 96%, Respirasi 32
x/menit, terpasang 02 3 lt/menit
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada dada
c. Perkusi
Batas perkusi paru jelas
d. Auskultasi
Ronchi (+) pada paru kanan.
5. Sistem Kardiovaskular
a. Inspeksi
Nadi regular, teraba kuat, terdapat distensi vena jugularis, oedem pada
kedua kaki, nadi : 70 x/menit
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
c. Perkusi
Terdengar bunyi redup
d. Auskultasi
Terdengar bunyi S1 dan S2 tunggal (lub dup, lup dup)
6. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
 Asites (-) mual (-), muntah (-)
b. Palpasi
Tidak ada masa pada abdomen, nyeri tekan ( - ), turgor kulit kembali
<2 detik.
c. Perkusi
Distensi abdomen.
d. Auskultasi
Bising usus 10 kali/menit.
7. Sistem Persyarafan
Kesadaran paien Compos Mentis, GCS E 4 M 6 V 5
NI (Olfaktorius) : Normal
N2 (Optikus) : Normal
N3 (Okulomotorik) : Normal
N4 (Troklearis) : Normal
N5 (Trigeminus) : Mengunyah (+)
Merasakan makanan (+)
N6 (Abdusen) : Negatif
N7 (Facial) : Normal
N8 (Akustik) : Pendengaran (+)
N9 (Glasofaring) : Menelan (+)
N10 (Vagus) : Kejelasan bicara (+)
N11 (Spinal aksesoris) : Menoleh kiri/kanan (+)
Manaikkan bahu (+)
N12 (Hipoglassus) : Gerak lidah (+), afasia (-)
8. Sistem Muskuloskletal
a. Inspeksi :
Oedem pada kedua kaki (+), varises (-),terpasang cairan intravena
pada lengan kanan. Semua aktivitas dibantu keluarga dan perawat.
Skala aktivitas 2
Skala aktivitas :
- Skala aktivitas 1
 Mandiri
- Skala aktivitas 2
Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
- Skala aktivitas 3
Memerlukan bantuan / pengawasan / bimbingan sederhana
- Skala aktivitas 4
Memerlukan bantuandan pengawasan orang lain dan alat bantu
- Skala aktivitas 5
Tergantung secara total
b. Palpasi : nyeri tekan (-)
9. Sistem Integument
Warna kulit coklat, kebersihan baik, sianosis (-), tidak ikterik, pitting
oedem lambat kembali > 2 detik, suhu badan 36,3oC , tidak ada lesi, tidak
ada massa, kebersihan kulit baik.
10. Sistem Genitourinaria
Pasien berjenis kelamin perempuan, mempunyai 2 orang anak, dan tidak
memiliki penyakit pada sistem reproduksi
J. Data Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal 16Mei 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin 11.5 11.0 – 16.0 g/dl
Leukosit 7.0 4.0 – 10.0 ribu/ul
Eritrosit 4.42 3.50 – 5.50 juta/ul
Hematokrit 34.7 3.30 – 48.0 Vol %
Trombosit 166 150 – 450 juta/ul
 Tanggal 17 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 11.4 11.0 – 16.0 g/dl
Leukosit 6.3 4.0 – 10.0 ribu/ul
Eritrosit 4.34 3.50 – 5.50 juta/ul
Hematokrit 34.8 3.30 – 48.0 Vol %
Trombosit 146 150 – 450 juta/ul
Blood Urea 42 10-50 mg/dl
Creatinin 0.8 0.5-1.1 mg/dl

b. EKG
Tanggal 16 Mei 2019

c. Rontgen Thorax Tanggal 16 Mei 2019

Kesimpulan : Cardiomegali
d. Therapy
 Injeksi
- Furosemide 2 x 20 mg selama 2 hari, lanjut turun dosis menjadi
1 x 20 mg
- Moxifloxacin 1 x 1fls sampai 2 kali pemberian diganti oral
 Oral
- Digoxine 0,25 mg 0–½-0
 - Captopril 12.5 mg 2 x ½ tab
- Levofloxacin 500 mg 1–0–0
- Bisoprolol 2.5 mg 1–0-0

II. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1  DS: Perubahan kontraktilitas Penurunan curah jantung

Pasien mengatakan nafas sesak, miokardial
badan lemas
 DO:
 Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
 Tampak sesak nafas, sesak
bertambah saat beraktivitas,
 Posisi semi fowler,
 Nafas dangkal,
 pernafasan cuping hidung,
 Menggunakan otot bantu
pernafasan,
 Terpasang 02 3 lt/mnt
 Tanda-tanda vital :
TD= 158/99 mmHg
N= 70 x/menit
R= 32 x/menit
S= 36, 3ºC
SP02 = 96 %
2  DS: Gangguan mekanisme Kelebihan volume cairan
 Pasien mengatakan sudah 2 hari regulasi
kedua kaki bengkak,
 DO:
 Pasien tampak hanya berbaring
di tempat tidur
 Bengkak pada kedua kaki
 Distensi vena jugularis
 Ronchi pada paru kanan
 Hasil rontgen torax :
cardiomegali
 BB = 44 kg

3  DS: Kelemahan umum Intoleransi aktivitas

 Pasien mengatakansesak
bertambah bila bergerak
 DO:
 Pasien hanya berbaring di tempat
tidur
 Semua aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat
4  DS: Perubahan membran Gangguan pertukaran gas
 Pasien mengatakan nafas sesak, kapiler-alveolus.
  DO:
 Tampak sesak nafas, sesak
bertambah saat beraktivitas,
 Posisi semi fowler,
 Nafas dangkal,
 pernafasan cuping hidung,
 Terpasang 02 3 lt/mnt
 Tanda-tanda vital :
TD = 158/99 mmHg
N = 70 x/menit
R = 32 x/menit
S = 36, 3ºC

 SP02 = 96 %

III. Diagnosa keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-
alveolus.

IV. Nursing Care Planning (NCP)

No Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Classification Nursing Intervention
(NOC) Classification (NIC
1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan Pengaturan Hemodinamik
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Lakukan penilaian
Perubahan kontraktilitas diharapkan curah jantung normal komprehensif terhadap
miokardial dengan kriteria hasil ; status hemodinamik
Efektivitas Pompa Jantung (yaitu; TD, denyut
Indikator IR ER jantung, denyut nadi,
tekanan vena jugularis)
2. Lakukan auskultasi pada
 Tekanan darah 4 3 jantung
dalam batas 3. Lakukan auskultasi pada
yang paru untuk mencari
diharapkan adanya bunyi nafas
 Heart rate 4 3 tambahan
dalam batas 4. Berikan obat-obat
yang inotropic dan
diharapkan kontraktilitas
 Aktivitas 4 3 5. Berikan obat antiaritmia
 toleran 6. Monitor efek obat
 Ukuran 4 3 7. Monitor adanya edema
jantung perifer, distensi vena
normal jugularis, dyspnea,
 JVP tidak 4 3 penamabahan BB dan
tampak distensi organ
 Tidak terdapat 4 3 8. Monitor intake , output,
disritmia dan BB
 Tidak terdapat 4 3 9. Berkolaborasi dengan
edema paru dokter sesuai indikasi
 Kelemahan 4 3
ekstremitas
tidak ada
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan Monitor Cairan
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Tentukan riwayat jumlah
gangguan mekanisme diharapkan keseimbangan cairan dan tipe intake cairan dan
regulasi terpenuhi dengan kriteria hasil ; eliminasi
Keseimbangan cairan 2. Monitor berat badan
Indikator IR ER 3. Monitor serum dan
elektrolit
4. Monitor tekanan darah
 Tekanan darah 4 3 dan perubahan irama
dalam batas jantung
yang 5. Monitor membrane
diharapkan mukosa dan turgor kulit
 Intake dan 4 3 serta rasa haus
output 24 jam 6. Catat warna, jumlah urin
seimbang 7. Monitor adanya distensi
 Tidak ada 4 3 leher, ronchi, edema
suara nafas perifer dan penambahan
tambahan BB
 Berat badan 4 3 8. Beri obat yang dapat
stabil meningkatkan output urin
 Tidak ada 4 3
asites
 JVP tidak 4 3
tampak
 Tidak terdapat 4 3
edema perifer
4 3
 Elektrolit
serum dalam
batas norma;
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x24 jam 1. Pastikan aktivitas pasien
kelemahan umum diharapkan aktivitas klien yang tidak membahayakan
meningkat dengan kriteria hasil curah jantung atau
Toleransi Aktivitas memprovokasi serangan
Indikator IR ER jantung
 HR dalam 4 3 2. Dorong peningkatan
rentang yang aktivitas bertahap ketika
diharapkan saat kondisi pasien sudah
beraktivitas distabilkan
 Tekanan darah 4 3 3. Lakukan penilaian
systole dalam komprehensif pada sirkulasi
rentang yang perifer (nadi perifer, edema,
diharapkan saat pengisian ulang kapiler,
beraktivitas warna dan suhu ekstremitas)
 Tekanan darah 4 3 secara rutin
diastole dalam 4. Monitor tanda-tanda vital
rentang yang secara rutin
diharapkan saat 5. Monitor keseimbangan
beraktivitas cairan
 Kemampuan 6. Monitor toleransi aktivitas
ADL 4 3 pasien

Keterangan:
1. Keluhan kuat (ekstrim)
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
4 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Monitoring Pernafasan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Monitor rata-rata,
perubahan membran kapiler- diharapkan pertukaran gas efektif, kedalaman, irama dan usaha
alveolus. dengan kriteria hasil respirasi
Status pernafasan : 2. Catat pergerakan dada,
Pertukaran gas amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
Indikator IR ER
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
 Status mental 4 3
3. Monitor suara nafas seperti
dalam rentang
dengkur
yang
4. Monitor pola nafas :
diharapkan
bradipnea, takipnea,
 Kemudahan 4 3
kussmaul, hiperventilasi,
dalam bernafas
cheyne stokes, biot
 Dyspnea saat 4 3
5. Palpasi kesamaan ekspansi
istirahat tidak paru
ada 6. Auskultasi suara nafas, catat
 Dyspnea saat 4 3
area penurunan/tidak adanya
aktivitas tidak ventilasi dan suara
adasaturasi tambahan
oksigen dalam 7. Tentukan kebutuhan suction
batas normal dengan mengauskultasi
 Foto thorak crakles dan ronkhi pada
dalam rentang 4 3
jalan nafas utama
yang 8. Monitor kemmpuan pasien
diharapkan untuk batuk efektif
  Perfusi - 4 3
ventilasi
seimbang
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Penurunan curah jantung Pengaturan Hemodinamik: S:

berhubungan dengan 1. Melakukan penilaian  Pasien mengatakan nafas
Perubahan kontraktilitas komprehensif terhadap sesak, badan lemas
miokardial status hemodinamik O:
(yaitu; TD, denyut  Pasien hanya berbaring
jantung, denyut nadi, ditempat tidur
tekanan vena jugularis)  Tampak sesak nafas, sesak
2. Melakukan auskultasi bertambah saat beraktivitas,
pada jantung  Posisi semi fowler,
3. melakukan auskultasi  Nafas dangkal,
pada paru untuk mencari  pernafasan cuping hidung,
adanya bunyi nafas  menggunakan otot bantu
tambahan
pernafasan,
4. Memberikan obat-obat
 terpasang 02 3 lt/mnt
inotropic dan
 Tanda-tanda vital :
kontraktilitas
TD= 158/99 mmHg
5. memberikan obat
N= 70 x/menit
antiaritmia
R= 32 x/menit
6. Moitor efek obat
S= 36, 3ºC
7. Memonitor adanya edema
SP02 = 96 %
perifer, distensi vena
A:
jugularis, dyspnea,
Masalah belum teratasi
penamabahan BB dan
distensi organ Indikator IR ER
8. Memonitor intake ,
output, dan BB
9. Berkolaborasi dengan  Tekanan darah 4 3
dokter sesuai indikasi dalam batas
yang
diharapkan
 Heart rate 4 3
dalam batas
yang
diharapkan
 Aktivitas 4 3
toleran
 Ukuran 4 3
jantung
normal
 JVP tidak 4 3
 tampak 4 3
 Tidak terdapat
disritmia 4 3
 Tidak terdapat
edema paru 4 3
 Kelemahan
ekstremitas
tidak ada
P:
Lanjutkan intervensi
2 Kelebihan volume cairan Monitor Cairan S:
berhubungan dengan 1. Tentukan riwayat  Pasien mengatakan
gangguan mekanisme jumlah dan tipe intake keduakaki bengkak,
regulasi cairan dan eliminasi O:
2. Memonitor berat badan  Pasien tampak hanya
3. Memonitor serum dan berbaring di tempat tidur
elektrolit  Bengkak pada kedua kaki
4. Memonitor tekanan  Distensi vena jugularis
darah dan perubahan  Ronchi pada paru kanan
irama jantung  Hasil rontgen torak :
5. Memonitor membrane cardiomegali
mukosa dan turgor kulit
 BB = 44 kg
serta rasa haus
A:
6. Mencatat warna, jumlah Masalah belum teratasi
urin
Indikator IR ER
7. Memonitor adanya
distensi leher, ronchi,
edema perifer dan
penambahan BB  Tekanan darah 4 3
8. Memberi obat yang dalam batas
dapat meningkatkan yang
output urin diharapkan
 Intake dan 4 3
output 24 jam
seimbang
 Tidak ada 4 3
suara nafas
tambahan
 Berat badan 4 3
stabil
 Tidak ada 4 3
asites
 JVP tidak 4 3
tampak
4 3
 Tidak terdapat
edema perifer
4 3
 Elektrolit
serum dalam
batas norma;
P:
Lanjutkan intervensi

3 Intoleransi aktivitas Perawatan Jantung S:

berhubungan dengan 1. Memastikan aktivitas  Pasien mengatakan sesak
kelemahan umum pasien yang tidak bertambah bila bergerak
 membahayakan curah O:
jantung atau  Pasien hanya berbaring di
memprovokasi serangan tempat tidur
jantung  Semua aktivitas dibantu oleh
2. Mendorong peningkatan keluarga dan perawat
aktivitas bertahap ketika A:
kondisi pasien sudah Masalah belum teratasi
distabilkan Indikator IR ER
3. Melakukan penilaian  HR dalam 4 3
komprehensif pada rentang yang
sirkulasi perifer (nadi diharapkan saat
perifer, edema, pengisian beraktivitas
ulang kapiler, warna dan  Tekanan darah 4 3
suhu ekstremitas) secara systole dalam
rutin rentang yang
4. Memonitor tanda-tanda diharapkan saat
vital secara rutin beraktivitas
5. Memonitor keseimbangan  Tekanan darah
cairan diastole dalam 4 3
6. Memonitor toleransi rentang yang
aktivitas pasien diharapkan saat
beraktivitas
 Kemampuan
ADL 4 3

P:
Lanjutkan intervensi
4 Gangguan pertukaran gas Monitoring Pernafasan S:
berhubungan dengan 1. Monitor rata-rata,  Pasien mengatakan nafas
perubahan membran kapiler- kedalaman, irama dan sesak, badan lemas
alveolus. usaha respirasi O:
2. Catat pergerakan dada,  Pasien hanya berbaring
amati kesimetrisan, ditempat tidur
penggunaan otot  Tampak sesak nafas, sesak
tambahan, retraksi otot bertambah saat beraktivitas,
supraclavicular dan  Posisi semi fowler,
intercostal  Nafas dangkal,
3. Monitor suara nafas  pernafasan cuping hidung,
seperti dengkur
 menggunakan otot bantu
4. Monitor pola nafas :
pernafasan,
bradipnea, takipnea,
 terpasang 02 3 lt/mnt
kussmaul,
 Tanda-tanda vital :
hiperventilasi, cheyne
TD= 158/99 mmHg
stokes, biot
N= 70 x/menit
5. Palpasi kesamaan
R= 32 x/menit
ekspansi paru
S= 36, 3ºC
6. Auskultasi suara nafas,
SP02 = 96 %
catat area
A:
penurunan/tidak adanya
Masalah belum teratasi
ventilasi dan suara
tambahan Indikator IR ER
7. Tentukan kebutuhan  Status mental 4 3
suction dengan dalam rentang
mengauskultasi crakles yang
dan ronkhi pada jalan diharapkan
 nafas utama  Kemudahan 4 3
8. Monitor kemmpuan dalam bernafas
pasien untuk batuk 4 3
 Dyspnea saat
efektif
istirahat tidak
ada
 Dyspnea saat 4 3
aktivitas tidak
adasaturasi
oksigen dalam
batas normal
 Foto thorak 4 3
dalam rentang
yang
diharapkan
 Perfusi - 4 3
ventilasi
seimbang
P:
Lanjutkan intervensi

VI. Catatan Perkembangan (Jum’at, 17 Mei 2019)

No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan perkembangan Paraf

1 Penurunan curah jantung 11.00 S:

berhubungan dengan  Pasien mengatakan nafas masih sesak sesak,
Perubahan kontraktilitas badan masih terasa lemas
miokardial  O:
 Pasien hanya berbaring ditempat tidur
 Nafas dangkal,
 Pernafasan cuping hidung,
 Menggunakan otot bantu pernafasan,
 Terpasang 02 3 lt/mnt
 Tanda-tanda vital :
TD = 118/82 mmhg
N = 103 x/m
R = 26 x/m
S = 37
SP02 = 98%
A:
Masalah belum teratasi

Indikator IR ER

 Tekanan darah 4 3
dalam batas
yang
diharapkan
 Heart rate 4 3
dalam batas
yang
 diharapkan
 Aktivitas 4 3
toleran
 Ukuran 4 3
jantung
normal
 JVP tidak 4 3
tampak
 Tidak terdapat
disritmia 4 3
 Tidak terdapat
edema paru 4 3
 Kelemahan
ekstremitas 4 3
tidak ada
P:
Lanjutkan intervensi
2 Kelebihan volume cairan 11.00 S:
berhubungan dengan  Pasien mengatakan keduakaki masih
gangguan mekanisme bengkak,
regulasi O:
 Pasien tampak hanya berbaring di
tempat tidur
 Bengkak pada kedua kaki
 Distensi vena jugularis
 Ronchi pada paru kanan
 BB = 44 kg
A:
Masalah belum teratasi
 Tekanan darah 4 3
dalam batas
yang
diharapkan
 Intake dan 4 3
output 24 jam
seimbang
 Tidak ada 4 3
suara nafas
tambahan
 Berat badan 4 3
stabil
 Tidak ada
asites 4 3
 JVP tidak
tampak 4 3
 Tidak terdapat
edema perifer 4 3
 Elektrolit
4 3
serum dalam
batas norma
P:
Lanjutkan intervensi
3 Intoleransi aktivitas 11.00 S:
berhubungan dengan  Pasien mengatakan masih sesak bila
kelemahan umum banyak bergerak
O:
 Pasien hanya berbaring di tempat tidur
 Semua aktivitas masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
A:
Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
 HR dalam 4 3
rentang yang
diharapkan saat
beraktivitas
 Tekanan darah 4 3
systole dalam
rentang yang
diharapkan saat
beraktivitas
 Tekanan darah 4 3
diastole dalam
rentang yang
diharapkan saat
beraktivitas
 Kemampuan
ADL 4 3
P:
Lanjutkan intervensi
4 Gangguan pertukaran gas 11.00  DS:
berhubungan dengan  Pasien mengatakan nafas masih sesak,
perubahan membran  DO:
kapiler-alveolus.
 Tampak sesak nafas, sesak bertambah
saat beraktivitas,
 Posisi semi fowler,
 Nafas dangkal,
 pernafasan cuping hidung,
 Terpasang 02 3 lt/mnt
 Tanda-tanda vital :
TD = 158/99 mmHg
N = 70 x/menit
R = 32 x/menit
S = 36, 3ºC
SP02 = 96 %

Indikator IR ER

 Status mental 4 3
dalam rentang
yang diharapkan
 Kemudahan 4 3
dalam bernafas
 Dyspnea saat 4 3
 istirahat tidak ada
 Dyspnea saat 4 3
aktivitas tidak
adasaturasi
oksigen dalam
batas normal
 Foto thorak 4 3
dalam rentang
yang diharapkan
 Perfusi - ventilasi 4 3
seimbang

Sabtu, 18 Mei 2019

No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan perkembangan Paraf

1 Penurunan curah jantung 11.00 S:

berhubungan dengan  Pasien mengatakan sesak berkurang,
Perubahan kontraktilitas badan masih terasa lemas
miokardial  O:
 Pasien hanya berbaring
ditempat tidur
 Sesak nampak berkurang
 Posisi semi fowler,
 02 2 lt/mnt k/p
 Tanda-tanda vital :
TD = 90/63 mmhg
N = 71 x/m
R = 24 x/m
S = 36 C
SP02 =99%
A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER

 Tekanan darah 4 3
dalam batas
yang
diharapkan
 Heart rate 4 3
dalam batas
yang
diharapkan
 Aktivitas 4 3
toleran
 Ukuran 4 3
jantung
normal
 JVP tidak 4 3
tampak
 Tidak terdapat 4 3
disritmia
4 3
 Tidak terdapat
edema paru
  Kelemahan 4 3
ekstremitas
tidak ada
P:
Lanjutkan intervensi
2 Kelebihan volume cairan 11.00 S:
berhubungan dengan  Pasien mengatakan bengkak
gangguan mekanisme regulasi pada kaki berkurang
O:
 Pasien tampak hanya berbaring
di tempat tidur
 Bengkak pada kedua kaki
tampak berkurang
 BB = 44 kg
A:
Masalah teratasi sebagian
 Tekanan darah 4 3
dalam batas
yang
diharapkan
 Intake dan 4 3
output 24 jam
seimbang
 Tidak ada 4 3
suara nafas
tambahan
 Berat badan 4 3
stabil
 Tidak ada 4 3
asites
 JVP tidak 4 3
tampak
4 3
 Tidak terdapat
edema perifer
4 3
 Elektrolit
serum dalam
batas normal;
P:
Lanjutkan intervensi
3 Intoleransi aktivitas 11.00 S:
berhubungan dengan  Pasien mengatakan sesak
kelemahan umum sudah banyak berkurang
O:
 Pasien terlihat mulai duduk di
tempat tidur
 Aktivitas ringan sudah bisa
dikerjakan sendiri
A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
 HR dalam 4 3
rentang yang
diharapkan saat
beraktivitas
 Tekanan darah 4 3
systole dalam
rentang yang
diharapkan saat
beraktivitas
 Tekanan darah 4 3
diastole dalam
rentang yang
diharapkan saat
beraktivitas
 Kemampuan
ADL 4 3
P:
Lanjutkan intervensi
4 Gangguan pertukaran gas 11.00  DS:
 Pasien mengatakan sesak
berhubungan dengan sudah berkurang,
 DO:
perubahan membran kapiler-
 Sesak nafas berkurang,
alveolus.  Posisi semi fowler,
 Nafas dangkal,
 Pernafasan cuping hidung,
 Terpasang 02 3 lt/mnt
 Tanda-tanda vital :
TD = 158/99 mmHg
N = 70 x/menit
R = 32 x/menit
S = 36, 3ºC
SP02 = 96 %

Indikator IR ER

 Status mental 4 3
dalam rentang
yang diharapkan
 Kemudahan 4 3
dalam bernafas
 Dyspnea saat 4 3
istirahat tidak ada
 Dyspnea saat 4 3
aktivitas tidak
adasaturasi
oksigen dalam
batas normal
 Foto thorak 4 3
dalam rentang
yang diharapkan
 Perfusi - ventilasi 4 3
seimbang