FORMAT PENGKAJIAN DI ICU

A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa :
NIM :
B. WAKTU PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam Pengkajian :
C. IDENTITAS PASIEN
Initial Pasien :
Jenis kelamin :
Usia :
Diagnosa Medis :
D. RIWAYAT PENYAKIT
Alasan masuk RS hingga ICU:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Keluhan Utama:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
E. Survey Primer
a. Airway+ Controll Cervical
 Sumbatan: tidak ada ( ), sputum ( ), darah ( ),
benda padat, lainnya:………
 Suara napas : bersih ( ), gurgling ( ), snoring ( ),
stridor ( )
b. Breathing + Ventilasi
 Terpasang ventilator: ya ( )
Mode...........FiO2.......I:E.......Rate.......IPL........T
V........PEEP..... tidak ( )
 Pengembangan dada: ada/ simetris ( ), ada/
asimetris ( ), tidak ada( )
 Bradipnea ( ), Tachipnea ( ), Cusmaul ( ),
Cains Stock( ), Biot ( )
 Frekuensi :…….x/mt Reguler ( ), Ireguler ( )
 Menggunakan otot tambahan: ya ( ), tidak ( )
 Auskultasi paru: Vesiculer ( ), Ronkhi ( ),
Weezing ( )
 Perkusi paru: Resonan ( ), Hiperesonan ( ),
konsolidasi ( )
 Reflek batuk: ada ( ), tidak ( )
 Keluhan Sesak napas: ada ( ), tidak ada ( )
c. Circulation
 Nadi :…….X/mt
 Irama Nadi: reguler ( ), ireguler ( )
 Kekuatan: lemah ( ), kuat ( )
 TD : ........... mmHg
 Akral : hangat ( ), dingin ( )
 Warna kulit: cianosis ( ), pucat ( ),kemerahan ( )
 Capilleri refill : < 3 detik ( ), >3 detik ( )
 Saturasi O2 : ……%
 Nyeri dada : ya ( ), tidak ( )
 Karakteristik : ditusuk-tusuk ( ), menyebar ( ),
seperti terbakar ( ), tertimpa benda keras ( )
 Perdarahan: ada ( ) di ……………………, tidak
ada ( )
d. Disability (deficit neurologis)
 Tingkat kesadaran (kualitatif): Composmentis (
), Apatis ( ), Somnolen ( ), Soporus ( ), Coma ( )
 Tingkat Kesadaran (kuantitatif):
GCS = E :…..M:….V :….
 Pupil : isokor ( ), un isokor ( ), Medriasis ( )
 Rangsang terhadap Cahaya: ka......./ki......
 Kejang ( )
 Pello ( )
  Disartria ( )
 Disfagia ( )
 Afasia ( )
 Nilai kekuatan otot :
e. Eksposure + Hipothermia Prevention
 Jejas: ada ( ) di……………., tidak ada ( )
 Suhu........0C
f. Folley Cateter
 Keluar darah dari orivicium uretra : ya ( ),
tidak ( )
 Colok dubur ditemukan prostat melayang: ya ( ),
tidak ( )
 Terpasang Kateter: ya ( ) hari ke…,tidak ( )
g. Gastric Tube
 Keluar darah dari telinga ( ), hidung ( )
 Terdapat Battle signe ( ), tidak ( )
 Lebam area orbita ( ), tidak ( )
 Terpasang NGT: ya ( ) hari ke…..,tidak ( )
h. Heart Monitor
 Hasil EKG :………….
F. Survey Sekunder
 Kulit Kepala : luka ( ), perdarahan ( ),
hematoma ( ), krepitasi ( )
 Wajah : Sembab mata ( ), cedera cornea ( ),
krepitasi pada hidung ( ), krepitasi zygoma ( ),
robek membrane timpani ( ), hemotimpanium ( ),
luksasi mandibula ( ), konjungtiva anemis ( ).
 Leher: krepitasi servical ( ), peningkatan JVP ( )
 Cor : Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 Pulmo : Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 Abdomen: Inspeksi:
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
 VU : Distensi VU ( ), Nyeri ( )
 Pelvis : Krepitasi ( )
 Ekstremitas atas: Krepitasi ( ), fraktur ( ),
udema ( )
 Ekstremitas bawah: Krepitasi ( ), fraktur ( ),
udema ( )
  Bagian punggung: Nyeri ( ), Krepitasi Vertebra
ke…..( )
 Pemeriksaan penunjang:
USG ( ) hasil:……
Rongent ( ) hasil:……
CT Scan ( ) hasil:…….
EKG ( ) hasil :………
MRI ( ) hasil:....

G. Pemeriksaan Laboratorium
H. Pemeriksaan AGD
I. Terapi (temasuk terapi titrasi dan infus)
Nama Obat Dosis Indikasi
 LEMBAR DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN IGD

Nama Mahasiswa : __________________________________________

NIM : __________________________________________
RS : __________________________________________

Tanggal dan jam datang :

Klasifikasi : Trauma

Non trauma

DATA PASIEN

ALERGI
IDENTITAS PASIEN OBAT

Nama/ Jenis kelamin : 1

Tgl. Lahir (Usia) : 2

No. RM : 3

Alamat : 4

Status perkawinan : Kawin

Belum kawin

Agama :

Pekerjaan :

ANAMNESIS

Autoanamnesis Aloanamnesis
 TANDA-TANDA VITAL

Tekanan Darah : mmHg

Nadi : kali/menit

Frekuensi pernapasan : kali/menit

Suhu : ⁰C

Skala nyeri

SURVEY PRIMER
A. Airway+ Controll Cervical
 Sumbatan: tidak ada ( ), sputum ( ), darah ( ), benda padat, lainnya:………
 Suara napas : bersih ( ), gurgling ( ), snoring ( ), stridor ( )
A. Breathing + Ventilasi
 Terpasang ventilator: ya ( )
 Mode...........FiO2.......I:E.......Rate.......IPL........TV........PEEP..... tidak ( )
 Pengembangan dada: ada/ simetris ( ), ada/ asimetris ( ), tidak ada( )
  Bradipnea ( ), Tachipnea ( ), Cusmaul ( ), Cains Stock( ), Biot ( )
 Frekuensi :…….x/mt Reguler ( ), Ireguler ( )
 Menggunakan otot tambahan: ya ( ), tidak ( )
 Auskultasi paru: Vesiculer ( ), Ronkhi ( ), Weezing ( )
 Perkusi paru: Resonan ( ), Hiperesonan ( ), konsolidasi ( )
 Reflek batuk: ada ( ), tidak ( )
 Keluhan Sesak napas: ada ( ), tidak ada ( )
B. Circulation
 Nadi :…….X/mt
 Irama Nadi: reguler ( ), ireguler ( )
 Kekuatan: lemah ( ), kuat ( )
 TD : ........... mmHg
 Akral : hangat ( ), dingin ( )
 Warna kulit: cianosis ( ), pucat ( ), kemerahan ( )
 Capilleri refill : < 3 detik ( ), >3 detik ( )
 Saturasi O2 : ……%
 Nyeri dada : ya ( ), tidak ( )
 Karakteristik : ditusuk-tusuk ( ), menyebar ( ), seperti terbakar ( ), tertimpa
benda keras ( )
 Perdarahan: ada ( ) di ……………………, tidak ada ( )

C. Disability (deficit neurologis)

 Tingkat kesadaran (kualitatif): Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen ( ),
Soporus ( ), Coma ( )
 Tingkat Kesadaran (kuantitatif):
GCS = E :…..M:….V :….
 Pupil : isokor ( ), un isokor ( ), Medriasis ( )
 Rangsang terhadap Cahaya: ka......./ki......
 Kejang ( )
 Pello ( )
 Disartria ( )
 Disfagia ( )
 Afasia ( )
 Nilai kekuatan otot :
 D. Eksposure + Hipothermia Prevention
 Jejas: ada ( ) di ………………………………….., tidak ada ( )
 Suhu........0C
E. Folley Cateter
 Keluar darah dari orivicium uretra : ya ( ), tidak ( )
 Colok dubur ditemukan prostat melayang: ya ( ), tidak ( )
 Terpasang Kateter: ya ( ) hari ke…,tidak ( )
F. Gastric Tube
 Keluar darah dari telinga ( ), hidung ( )
 Terdapat Battle signe ( ), tidak ( )
 Lebam area orbita ( ), tidak ( )
 Terpasang NGT: ya ( ) hari ke…..,tidak ( )
G. Heart Monitor

EKG :
 Regularity: …………………..
 HR : ………x/menit
 Gelombang P: ……………….
 PR Interval : ………………..
 QRS komplek: ………………….
 Gel. Q:………………..
 Gel. T:……………….
 ST segmen:………………..
 Interpretas/kesimpulan: ……………………………..

SURVEY SEKUNDER
 Kulit Kepala : luka ( ), perdarahan ( ), hematoma ( ), krepitasi ( )
 Wajah : Sembab mata ( ), cedera cornea ( ), krepitasi pada hidung ( ), krepitasi
zygoma ( ), robek membrane timpani ( ), hemotimpanium ( ), luksasi
 mandibula ( ), konjungtiva anemis ( ).
 Leher: krepitasi servical ( ), peningkatan JVP ( )
 Cor : Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 Pulmo : Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 Abdomen: Inspeksi:
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
 VU : Distensi VU ( ), Nyeri ( )
 Pelvis : Krepitasi ( )
 Ekstremitas atas: Krepitasi ( ), fraktur ( ), udema ( )
 Ekstremitas bawah: Krepitasi ( ), fraktur ( ), udema ( )
 Bagian punggung: Nyeri ( ), Krepitasi Vertebra ke…..( )
 Pemeriksaan penunjang:
USG ( ) hasil:……
Rongent ( ) hasil:……
CT Scan ( ) hasil:…….
EKG ( ) hasil :………
MRI ( ) hasil:....

DECAP-BTLS (SIGN OF TRAUMA)

Deformities Bleeding

Contusions Tenderness
Abrasions Lacerations

Punctures Swelling

Penetrations Burns

Lokasi adanya tanda-tanda trauma

Keluhan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laboratorium kimia darah : BGA :

pH :

p O2 :

p CO2 :

HCO3 :

Kesimpulan :

USG :

Rontgen :

CT-Scan :

ASPEK MEDIS

Diagnosa Medis :
Nama Dosis Golongan obat Cara kerja obat
Obat