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CHARNEIRA CERVICAL ALTA – O.A.A.

INTRODUÇÃO
O conjunto occipúcio átlas e áxis formam a coluna cervical superior. Esta região recebe
nome próprio, pois possui características anatômicas e fisiológicas distintas e únicas do restante da
coluna cervical.
Além de uma mecânica própria, também forma uma área de transição importante entre a
raqui e o crânio, de forma que a sua motricidade e controle neuronal estão bastante relacionadas
com várias funções cranianas, dando a esta região uma importância clínica bastante relevante. As
disfunções osteopáticas nesta região repercutem de forma significativa em alterações fisiológicas
importantes, como distúrbios de visão, equilíbrio, deglutição, etc.
Esta região possui ainda um papel importante no controle da vascularização do crânio, pois
é entre os músculos suboccipitais e a, membrana atlanto occipital localizados posteriormente que
temos a passagem das aa. vertebrais, portanto um espasmo desta musculatura, ou um encurtamento
desta membrana podem causar um déficit vascular para os tecidos intracranianos assim como
também cefaléias de origem nas cervicais altas.
Devido as relação das membranas recíprocas em especial a dura-máter com crânio e sacro
devido suas inserções, uma lesão em um causará adaptações no outro e vice-versa, podendo
também repercutir sobre outros segmentos.
Na prática clínica hoje esta região é um dos locais onde se encontra o alto índice de
disfunções, e é no nível do O.A. A o que torna essa região uma área obrigatória de exploração nos
exames clínicos.
As constantes fixações observadas nesta área e também na charneira cérvico torácica, faz
então do segmento cervical médio uma área intermediária de muita mobilidade, explicando desta
forma a alta incidência de artroses e discopatias a este nível.
Por tudo isso a cervical alta O.A.A. se torna uma área indispensável e muito
importante no tratamento osteopático.

Revisão Anatômica Occipúcio


Assegura a união
entre o crânio e a raqui
cervical. Apresenta
posteriormente uma escama
em forma ovalada que se
articula com os parietais e
permite a inserção muscular
que vão unir o occipúcio ao
atlas e áxis a raqui cervical,
cintura escapular e raqui
dorsal. Na sua porção
inferior encontramos as
massas laterais que são
formadas por duas facetas
articulares convexas
separadas por um orifício o
forame occipital (forame
magno) que dá passagem
para a medula e também
elementos vasculares como artéria vertebral.

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Esta posição do occipúcio que se articula com o seguimento cervical através da articulação
occipúcio-átlas. Os côndilos occipitais convexos se encaixam sobre as facetas superiores de C1
côncavas, no plano horizontal, o que lhe confere uma alta capacidade de movimentos rotacionais e
uma baixa capacidade de movimentos laterais.
Na frente e por fora dos côndilos occipitais encontramos o canal condileo anterior que passa
o nervo hipoglosso maior e por fora dos côndilos se insere o músculo reto lateral.
Logo após as massas laterais e forame occipital, encontramos a apófise basilar. Nesta
função observamos uma mudança brusca de direção, o osso assume um trajeto horizontal e então a
apófise basilar vai se articular com a porção petrosa do temporal e com o osso esfenóide para
formar o assoalho do crânio.
Estas conexões irão formar o forame por onde estruturas vasculares e nervosas vão sair do
encéfalo para outras partes do corpo. As lesões de occipúcio podem então repercutir sobre estas
estruturas.
Atlas
Apresenta a forma de um anel, o atlas não possui corpo nem apófise espinhosa. Isto a
diferencia das outras vértebras.

Massas laterais
Estão compostas pelas superfícies articulares, a superior é uma cavidade glenóidea côncava
que se articula com os côndilos occipitais. A superfície articular inferior é plana e oval e se volta
para baixo e para dentro e se relaciona com a articular superior do áxis.
O maciço ósseo que forma as articulares dão origem a formação das apófises transversas
que são perfuradas pelo forame transverso.
As apófises transversas do átlas se encontram mais lateral que as outras vértebras cervicais,
isto provoca um desalinhamento e obriga a artéria vertebral mudar sua direção, primeiro do áxis
para a átlas, depois da átlas para entrar no forame occipital.
Esta mudança de direção da artéria terá uma importância mecânica e clínica na execução
das técnicas manipulativas nesta área que serão abordadas na execução das técnicas.
Apófise transversa da átlas apresenta várias inserções musculares para os músculos flexores
e rotadores, entre eles o obliquo menor, angular, reto lateral e reto menor anterior.

Arco anterior
Apresenta um tubérculo anterior no lugar do corpo vertebral, em sua face posterior
apresenta uma superfície articular para apófise odontóide do áxis.
Na sua parte superior apresenta uma inserção para membrana occípito atloídea anterior.

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Na sua face anterior da inserção para o músculo longo do pescoço e LCVA.

Arco posterior
Tem tubérculo posterior no lugar da espinhosa, a cada lado do tubérculo apresenta uma
depressão por onde passa as artérias vertebrais que fica entre o tubérculo posterior da articulação
occipúcio átlas, antes de entrar para o forame occipital.
Apresenta ainda inserção para membrana occípto atloidea posterior, ligamento cervical
posterior e músculo reto menor posterior.

Forame vertebral
Está separado em duas partes pelo ligamento transverso que se insere sobre a face interna
das massas laterais.
A parte anterior que se encontra a apófise odontóidea e a face anterior do ligamento
transverso que esta recoberto por cartilagem articular.
A parte posterior é maior e por onde passa a medula espinhal.

Áxis
Corpo vertebral
Na sua parte superior apresenta a apófise odontóide e na sua face anterior uma crista medial
vertical que dá inserção ao músculo longo da pescoço e ao L.C.V.A.

Apófise odontóide
Tem a forma de um pivô cilíndrico, seu colon é mais estreito sendo uma área vulnerável e
onde ocorre com freqüência fraturas.
Na sua face anterior apresenta uma superfície articular para o átlas e na sua face posterior
para o ligamento transverso na sua parte superior se insere o ligamento occipto odontóide médio e
laterais.

Apófises articulares
As superfícies articulares superiores são ovais e planas transversalmente e convexa ântero
posteriormente, e se situam lateralmente a apófise odontoide.
Esta orientação das articulares superiores de C2 favorece os movimentos de lateralidade de
C1. As articulares inferiores possuem a mesma orientação das outras cervicais.

Apófise transversa
Apresenta inserção para os escalenos e é perfurada pelo forame transverso.

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Apófise espinhosa
É bastante volumosa e comprida, no sentido ântero-posterior. É a maior espinhosa depois
de C7, dá inserção para os músculos obliquo maior, reto maior posterior, e transverso espinhoso.

SISTEMA LIGAMENTAR
A região da O.A.A., além de possuir os ligamentos comuns a toda a raqui, também possuem
um sistema ligamentar próprio que encontramos apenas nesta região.

Meios de ligação entre occipúcio e átlas

Ligamento occipito atlóideo anterior


Une o bordo anterior do forame occipital ao arco anterior de C1, na sua parte superior.

Ligamento occipito atlóideo posterior


Une o bordo posterior do forame occipital ao arco posterior de C1.

Meios de ligação entre átlas e áxis

Ligamento atloideo axoideo anterior


Une o arco anterior de C1 ao corpo de C2

Ligamento atloideo axoide posterior


Une o arco posterior de C1 a lâmina de C2

Ligamento occipito axóideos medial e lateral


Lateral: se confundem com o ligamento vertebral comum posterior, une parte do forame
occiptal a cara posterior do corpo de C2.

Médio: suas fibras se confundem com as fibras do ligamento transverso de C1 formando o


ligamento cruciforme, este ligamento une funcionalmente occipúcio atlas e áxis.

Ligamentos occipito odontóideos médios e laterais


Médio: vai do ápice do odontoide ao bordo anterior do forame occiptal.

Laterais: vão da cara interna dos côndilos occiptais a apófise odontoide.

Obs: Estes ligamentos explicam adaptações do occipúcio a lesões das cervicais superiores
e vice versa.

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Dura-máter
A dura-máter é a camada
meníngea mais externa e, de longe, a
mais resistente. Ela consiste
primariamente de fibras colágenas e
algumas fibras de elastina alinhadas
no eixo longitudinal e em camadas.
Isto dá a teca dural grande
resistência axial, embora seja
consideravelmente mais fraca na
direção transversal, quando ela rasga,
ela rasga na direção axial. A dura-
máter é um tecido excepcional, ela
não deteriora com a idade, sugerindo
então possuir esta uma boa
resistência, combinada com boa
vascularização e inervação.
Divide-se a dura-máter em
duas partes, a dura-máter cranial e a dura-máter espinhal. Dentro do crânio, a dura-máter é
frouxamente aderida às porções centrais dos ossos craniais e delicadamente aderida ao nível das
suturas. A dura-máter espinhal é contínua com a dura-máter cranial. Há uma firme ligação no
forame magno e, na extremidade caudal, ao cóccix pelo filamento terminal. Este é um tubo elástico
delgado, mais elástico que a medula espinal, e um provável pára-choque para suportar distensão da
medula.
Uma rede de filamentos durais (ligamentos de Hoffman) liga a teca anterior à porção
anterior e ântero-lateral do canal espinhal. Na coluna lombar, os ligamentos são particularmente
bem desenvolvidos e não apenas fixam a dura centralmente, eles também a atam no nicho lateral.
No nível de L4 os ligamentos durais são mais fortes e numerosos que em outros lugares a ponto de
não poderem ser deslocados com uma sonda. Os ligamentos durais torácicos tendem a ser mais
finos e mais longos e, na coluna cervical, eles são mais curtos e mais espessos.

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Na coluna lombar, os ligamentos durais, raízes nervosas e troncos são de igual importância
na distribuição de forças. Contudo Tencer et al(1985) também descobriram que estes ligamentos
forneciam mínima restrição ao movimento dural no eixo longitudinal. Apesar disto, o sistema
nervoso periférico proporciona ao neuroeixo e suas membranas uma ligação física muito forte com
o resto do corpo.
A dura-máter estende-se nos forames intervertebrais e ao longo das raízes posterior e
anterior dos nervos espinhais distais aos gânglios espinhais para formar as bainhas durais da raiz.
Estas bainhas aderem ao revestimento periósteo dos forames intervertebrais e terminam fundindo-
se com epineuro dos nervos espinhais.

SISTEMA MUSCULAR
A região cervical alta apresenta dois grupos musculares importantes para sua motricidade e
controle tônico que permite a esta região estabilizar a cabeça sobre o pescoço que permite o crânio
aguçar algumas de suas funções como equilíbrio e visão.

Grupo anterior
Longo da cabeça
Esse músculo vai do occipital até os processos transversos de C3 a C6.
Ação: Se atua dos dois lados, endireita a coluna cervical alta e flete um pouco a cabeça para
frente, se atua de um só lado, tem também uma ação de inclinação lateral alta.

Longo do pescoço
Esta organizado em três porções:
Porção longitudinal, que vai dos corpos de C2 a T3 aos processos transversos de C4 a C7.
Porção oblíqua superior, que vai do arco anterior do atlas aos processos transversos de C3 a
C6.
Porção oblíqua inferior, que vai dos corpos de T1 a T3 até os processos transversos de C5 a
C7.

Estão inervados pelas ramas anteriores de C2, C3 e C4.


É o músculo que faz a lesão postural de flexão bilateral, ou seja, retificação da curva
cervical fisiológica de extensão.

Reto menor anterior


Apófise transversa do atlas a apófise basilar do occipúcio sobre a sutura petrobasilar
Ação: Flexão e latero flexão homolateral da cabeça;
Inervação: ramas anteriores de C1

Reto maior anterior


Insere na face inferior da apófise basilar, à frente do forame occipital na sutura petrobasilar
e vão até o tubérculo anterior de C3 a C6;
Ação: Flexão e rotação contra lateral da cabeça;
Inervação: rama anterior C1.

Reto lateral
Insere na apófise fugular do occipúcio até apófise transversa do atlas;
Ação: látero flexão homolateral da cabeça;
Inervação: rama anterior de C1.

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Plano Posterior Profundo
Suboccipitais
São conhecidos como músculos
curtos da nuca e estão profundamente
situados logo abaixo da base do crânio,
recobertos por músculos longos do dorso.
Os pontos gatilhos desses músculos
são uma fonte comum de cefaléia que parece
penetrar o interior do crânio, embora de
difícil localização. A maioria dos pacientes
descreve a dor estendendo-se para frente de
modo unilateral até o occipúcio, para o olho
e a fronte, com a falta de limites claramente
definidos.

Reto posterior menor


Esse músculo curto e quase vertical converge
por debaixo para inserir-se no tubérculo no arco
posterior atlas. Estende-se para cima para inserir-se ao
longo da metade medial da linha nucal inferior do
occipúcio, logo acima do forame magno.
Ação: Extensão látero flexão e rotação
contrária do occipúcio;
Inervação: rama posterior de C1.

Reto posterior maior


As fibras deste músculo saltam sobre o atlas e
inserem-se abaixo do processo espinhoso do áxis.
Figura 1
Acima, abrem-se como um leque, inserindo-se na
parte lateral da linha nucal inferior do occipúcio,
lateral ao reto posterior menor da cabeça.
Ação: Extensão, látero flexão e rotação do occipúcio;
Inervação: rama posterior de C1.

Obliquo superior
As fibras desse músculo oblíquo fazem trajeto quase vertical. Inserem-se, abaixo, ao
processo transverso do atlas, e passam para cima e ligeiramente mediais para se inserirem, acima,
entre as linhas nucais superior e inferior do occipúcio, profundamente à parte lateral do músculo
semi-espinhal da cabeça.
Ação: rotação homolateral;
Inervação: filetes da rama posterior de C1 e nervo occipital maior de Arnoud.

Oblíquo inferior
As fibras oblíquas do principal rotador da cabeça compreendem o único músculo
suboccipital que não se prende ao crânio, mas que conecta as duas primeiras vértebras cervicais.
Medial e inferiormente, insere-se ao processo espinhoso do áxis. Lateral e superiormente, prende-
se ao processo transverso do atlas.
Ação: extensão, latero flexão e rotação oposta do occipúcio;
Inervação: Rama posterior de C1

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Trígono suboccipital
Esse triângulo é limitado por três músculos suboccipitais: os dois oblíquos e o reto posterior
maior da cabeça. O espaço triangular é revestido pelo músculo semi-espinhal da cabeça e
preenchido com tecido fibro adiposo. O soalho do triangulo é formado pela membrana atlanto
occipital posterior e pelo arco posterior do atlas. A artéria vertebral atravessa o soalho desse espaço
em um sulco na superfície do arco posterior do atlas. O nervo occipital maior cruza o teto do
triângulo. (Figura 1)

Nervos da coluna cervical

Primeiro nervo cervical: Sai do canal raquídeo pelo mesmo orifício que a artéria vertebral e
se dirige a região superior do arco posterior do atlas onde se divide em ramas:

- Rama anterior: Esta se anastomosa com a rama ascendente de C2 para participar da


formação do plexo cervical.

- Rama posterior: O nervo suboccipital que inerva os músculos: oblíquos maior e menor,
retos posteriores maior, menor e complexo.
Este se anastomosa com X par craniano.

Segundo nervo cervical: Abandona o canal raquídeo entre a articulação atloidoaxoideo e o


bordo externo do ligamento atloidoaxoideo posterior.

- Rama anterior: A rama anterior se situa sobre a apófise transversa de C2, rodeando a
artéria vertebral para participar da constituição do plexo cervical.

- Rama posterior: O nervo occipital maior de arnold vai por de trás contra o bordo inferior
do oblíquo maior , atravessa o complexo maior e o trapézio e inerva o couro cabeludo, assim como
os músculos oblíquo maior, esplênio, complexo e trapézio.

Terceiro nervo cervical: Sua rama posterior se divide em dois.


- O terceiro nervo occipital para o couro cabeludo.
- Uma anastomose para rama posterior de C2.
- As asas anostomóticas que unem as ramas posteriores dos três primeiros nervos cervicais
formam o plexo cervical posterior de CRUVELIER.

Quarto nervo cervical: A rama anterior participa da formação do plexo cervical e do plexo
braquial.
- inerva a parte superior dos escalenos anterior e médio.
- a rama posterior inerva os tegumentos da nuca.

Quinto, sexto e sétimo nervos cervicais: As ramas anteriores formam o plexo braquial, as
ramas posteriores inervam a pele da nuca.

O PLEXO CERVICAL
O plexo cervical é formado pelos ramos ventrais dos quatro primeiros nervos cervicais, que
constituem três arcadas anastomóticas sobrepostas em direção vertical. Fibras de C1 anastomosam-
se com fibras ascendentes de C2 e formam a primeira alça, a alça do atlas; da anastomose de fibras
descendentes de C2 com fibras ascendentes de C3 resulta a segunda alça a alça do áxis; a
anastomose de fibras descendentes de C3 com fibras do tronco de C4 constitui a terceira alça.

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Outras fibras de C4 entram na constituição do nervo frênico, um dos principais, senão o principal
nervo desse plexo, e outras ainda, unem-se a fibras de C5 para a formação de parte do plexo
braquial.

Gânglios cervicais do tronco simpático enviam ao plexo cervical através de ramos


comunicantes cinzentos, fibras eferentes viscerais pós-ganglionares que se destinam a inervação do
tecido glandular e da musculatura lisa da pele e dos vasos situados no território de distribuição dos
nervos colaterais e terminais provenientes de C1 a C4.
Ramos inconstantes do n. vago parecem atingir também o plexo cervical.
Do plexo originam-se ramos cutâneos, essencialmente sensitivos e ramos musculares,
essencialmente motores.
Os ramos cutâneos, de modo geral, são facilmente localizáveis na região em que emergem
pela borda posterior do m. esternocleidomastoídeo, no seu terço médio.

N. occipital menor ou pequeno occipital: Possui quase que esclusivamente fibras de C2; é
recorrente, distribui-se às regiões mastóidea, temporal posterior e occipital lateral, e estabelece
anastomoses com os nervos occipital maior (ramo dorsal de C2), acessório (XI par craniano),
auricular posterior (ramo do n. facial) e grande auricular (ramo do plexo cervical).

N. grande auricular: Possui fibras provenientes de C2 e C3 e distribui-se principalmente a


região do pavilhão da orelha. Anastomosa-se com os nervos occipital menor e auricular posterior.

N. transverso do pescoço: Possui fibras de C2 e C3, dobra-se bruscamente sobre si mesmo


na borda posterior do m. esternocleidomastoídeo, dispõe-se logo abaixo do platisma e inerva com
seus ramos superiores e inferiores, a pele das regiões supra e infra-hioídea. Anastomosa-se
amplamente com o homônimo do lado oposto.

Nn. supraclaviculares: Possuem fibras de C3 e C4 e inervam a pele da região


supraclavicular e adjacências; distinguem-se nn. supraclaviculares anteriores, médios e posteriores,
de acordo com sua distribuição. Os anteriores inervam próximo ao plano mediano, a pele que
recobre a região da articulação esterno-clavicular; os médios estendem-se até a altura da segunda

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costela e distribuem-se à pele que recobre parte dos músculos peitoral maior e deltóide; os
posteriores destinam-se à pele de quase todo o ombro.

Os ramos musculares do plexo cervical provêm diretamente dos ramos ventrais dos nervos
espinhais ou das alças anastomóticas de C2, C3 e C4, originam-se fibras destinadas aos músculos
intertransversais cervicais anteriores. Os músculos pré-vertebrais são inervados: reto lateral da
cabeça, por fibras de C1; reto anterior da cabeça, por fibras de C1 e C2; longo da cabeça, por fibras
de C1, C2 e C3; e longo do pescoço, fibras de C2, C3 e C4. Todos estes músculos, com exceção do
último, recebem exclusivamente inervação do plexo cervical.
Os músculos escalenos são inervados parcialmente por fibras de C3 e C4, o m. rombóide
por C4 e o m. elevador da escápula por C3 e C4; recebem, inclusive, fibras provenientes de ramos
do plexo braquial que também inerva o m. longo do pescoço. O m. esternocleidomastoídeo é
inervado por fibras de C2 e C3 e o m. trapézio por fibras de C3 e C4; recebem também fibras do n.
acessório, provenientes de sua raiz espinhal. O diafragma é inervado pelo nervo frênico e por
alguns ramos sensitivos dos sete últimos nervos intercostais.
O n. frênico, formado principalmente por fibras de C4, raiz principal, e por fibras de C3 e
C5 – raízes acessórias – é predominantemente motor. Desce pelo pescoço justaposto a face anterior
do m. escaleno anterior, dispõe-se em seguida entre a artéria
e a veia subclávia, penetra na cavidade torácica e, aplicado à
face lateral do pericárdio, atinge o diafragma. Recebe fibras
eferentes viscerais pós-ganglionares do gânglio cervical
inferior do tronco simpático, e dá origem a ramos colaterais
pericárdicos e pleurais.
O nervo frênico direito atinge o centro tendíneo
(centro frênico) do diafragma, ântero-lateralmente ao forame
da veia cava; o nervo frênico esquerdo o atinge próximo à
sua margem ântero-lateralmente esquerda. Suas
ramificações terminais, ramos frênico-abdominais –
essencialmente motoras, irradiam-se e dispõem-se, em parte,
na face superior do músculo, entre este e a pleura
diafragmática – ramos subpleurais, e em parte, na face
inferior do músculo, entre este e o peritônio – ramos
subperitoniais.

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A alça cervical, outrora denominada alça do hipoglosso em virtude da suposta anastomose
dos ramos descendentes do plexo cervical e do nervo hipoglosso, XII para craniano, é formada,
segundo parece, apenas por fibras de C1, C2 e C3; os ramos que nela tem origem destinam-se aos
músculos gênio-hioídeo, esterno-hioídeo, esternotireoídeo, tireo-hioídeo e omo-hioídeo que estão
na pendência direta do plexo cervical.
Esta alça, de concavidade superior, localiza-se normalmente na superfície ântero-lateral da
veia jugular interna, e com menor freqüência entre a veia jugular interna e a artéria carótida
comum.

NERVO VAGO (X PAR CRANIANO)


O nervo vago é o maior dos nervos cranianos sendo estes um nervo sensitivo e motor com
distribuição sensitiva e motora muito extensa. Ele transmite informações sensoriais e distribui
fibras motoras a estruturas viscerais e somáticas.
O nervo vago sai
bilateralmente da porção
posterior/ lateral do bulbo
raquídeo, seu tronco nervoso
é formado pela união de 8 a
12 filetes radiculares em
série, emerge do crânio pelo
forame jugular, percorre o
pescoço e o tórax,
terminando no abdome,
estando os filetes radiculares
do nervo glossofaríngeo
acima, e os filetes do nervo
acessório abaixo da origem
dos filetes do vago.
Os núcleos centrais do nervo vago se localizam no bulbo raquídeo estando este localizado
logo acima do forame magno, abaixo deste temos a medula espinhal, acima protuberância do
diencéfalo cerebral e o cerebelo posteriormente.
Não há uma linha de demarcação entre a porção inferior do bulbo e a porção superior da
medula espinhal, normalmente se escolhe a nível do forame magno o ponto de divisão. O bulbo
raquídeo tem 3 cm de largura, 2 cm de altura e 1cm de espessura ântero-posterior tornando-se
surpreendente o fato desta estrutura transmitir quase toda as mensagens entre o encéfalo e o corpo.
O vago possui dois gânglios sensitivos onde se situam os corpos dos neurônios de suas
fibras aferentes, o gânglio superior (ou jugular), situado ao nível do forame jugular e o gânglio
inferior (ou nodoso), situado logo abaixo deste forame. Entre os dois gânglios reúne-se ao vago o
ramo interno do acessório.

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Dentro da cavidade craniana, o nervo acessório se mantém em paralelo a ele, entrando os
dois nervos pela porção anterior do forame jugular envolvidos por uma bainha comum da dura-
máter, estando o nervo glossofaríngeo separado dos outros dois nervos por uma banda fibrosa que
cruza o forame jugular, contando com uma bainha independente. Passando ainda pelo forame
jugular entre o glossofaríngeo e o vago temos a veia jugular, portanto ao passar pelo forame
jugular os três nervos cranianos estão a mercê de um fluxo venoso de saída dentro do crânio e a
resistência ao retorno por baixo. Observando esta relação íntima entre os nervos e a veia jugular
interna, obviamente a vasodilatação devida ao retorno venoso talvez comprometa a função destes
nervos. Como a formação do forame jugular decorre da sutura do osso temporal com o occipital,
uma disfunção occipitotemporal pode influenciar a drenagem venosa no crânio e a função nervosa
cranial.

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Logo após sair do forame jugular o nervo vago aumenta de tamanho e forma o gânglio
inferior sendo este sensitivo como já citado acima. Fibras aferentes levam a este gânglio da
periferia aferências de muitos órgãos respiratórios, digestivos e circulatórios inervados pelo
sistema do nervo vago. O gânglio inferior do nervo vago , tem comunicação com o nervo
glossofaríngeo, n. acessório, e os troncos simpáticos cervicais e as raízes de C1 e C2 do plexo
cervical.
O nervo vago desce então verticalmente pelo pescoço dentro da bainha carotídea. Dentro da
bainha, o nervo vago divide espaço e esta entre a veia jugular interna e a artéria carótida interna. O
nervo cursa dentro da bainha por todo o pescoço anterior a fáscia pré-vertebral (*). O nervo frênico
é externo a bainha carotídea, de modo que os fatores que afetam um dos dois não afeta com
freqüência o outro.

(*) Fáscia cervical : A fáscia cervical tem, basicamente, três lâminas: superficial, pré-
traqueal e pré-vertebral. Na parte ântero-lateral do pescoço, onde estas Lâminas estão intimamente
associadas entre si, elas formam a bainha carótica. O conceito mais simples que se pode ter destas
lâminas é o seguinte:

- A lâmina superficial reveste todas as estruturas superficiais do pescoço.


- A lâmina pré-traqueal circunda as vísceras principais, traquéia e esôfago.
- A lâmina pré-vertebral circunda a coluna vertebral e os músculos estreitamente
relacionados com ela.
- A bainha carótica forma um compartimento neurovascular onde se alojam a a. carótida
comum, a v. jugular interna e o n. vago.

Na base do pescoço, os vagos , direito e esquerdo, tem trajetos diferentes, o direito passa
anteriormente à 1ª porção da a. subclávia e o esquerdo situa-se entre a carótida comum e a 1ª
porção da subclávia.

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O nervo vago então nesse seu longo trajeto dá origem aos seguintes ramos:

Ramo meníngeo: Do gânglio superior distribui-se à dura-máter da fossa cerebelar e as seios


laterais da região occipital ou seja inerva a duramáter da fossa craniana posterior.

Ramo auricular: Do gânglio superior distribui-se à pele do pavilhão da orelha e do meato


acústico externo. Esse ramo logo após sua origem recebe um ramo anastomótico do gânglio
inferior do n. glossofaríngeo e então penetra na porção petrosa do osso temporal, onde emite um
ramo anastomótico para o n. facial. Emerge do osso pelo forame estilomastoídeo ou pela fissura
timpanomastoídea a fim de atingir seu território de inervação.

Ramos faríngeos: Nascem do gânglio inferior, passam entre as aa. carótidas interna e
externa e dirigem-se à borda superior do músculo constritor médio da faringe, onde se ramificam e
constituem com ramos faríngeos do n. glossofaríngeo e ramos do tronco simpático, o plexo
faríngeo.

N. laríngeo superior: provém do gânglio inferior do nervo vago, tem trajeto descendente ao
longo da a. carótida interna, recebe ramo anastomótico do gânglio cervical superior e termina
dividindo-se em nn. laríngeos interno e externo, que se ramificam na laringe.

N. laríngeo recorrente: nasce à direita à frente da porção inicial da a. subclávia, e à esquerda


à frente do arco da aorta; contorna em alça os respectivos vasos e com trajeto ascendente, próximo
ou mesmo no sulco entre traquéia e esôfago, atinge a laringe onde se distribui com o nome de n.

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laríngeo inferior. O nervo laríngeo inferior tem amplas anastomoses com o n. laríngeo interno,
ramo do n. laríngeo superior. Do n. laríngeo recorrente, no seu trajeto ascendente provem
filamentos cardíacos, que se destinam ao plexo cardíaco, e pequenos ramos para o esôfago, a
traquéia e o m. constrictor inferior da faringe.

Ramos cardíacos superiores e inferiores: provem do tronco do n. vago em várias alturas do


seu trajeto descendente, e entram na constituição do plexo cardíaco, formado também por
filamentos nervosos provenientes do tronco simpático.

Ramos pulmonares anteriores e posteriores: resultantes da ramificação do tronco vagal ao


nível do hilo pulmonar são constituintes do plexo pulmonar de onde provem os ramos brônquicos.

Ramos esofágicos: provenientes das respectivas raízes dos plexos pulmonares direito e
esquerdo, constituem o plexo esofágico, rêde nervosa que envolve todo esôfago.

Ramos gástricos anteriores e posteriores, ramos hepáticos, ramos renais e ramos celíacos:
provenientes dos troncos vagais anterior e posterior, entram na constituição do plexo celíacos,
aórtico-renais e mesentérico superior. Inervam o estomago, o fígado, o pâncreas, o intestino
delgado, os cólons ascendente e transverso, e o rim.

SISTEMA VASCULAR
A vascularização craniofacial e cervical é realizada por 3 artérias:
- A artéria vertebral
- A artéria carótida interna
- A artéria carótida externa.

A Artéria Vertebral: Destaca-se das artérias subclávias direita e esquerda


correspondentes, sobem ao pescoço dentro dos forames transversos das vértebras cervicais
iniciando seu trajeto pelos transversos da 6ª vértebra cervical, subindo verticalmente pelo canal
transverso até C2, acompanhando a lordose cervical.
Segue obliquamente para cima e para fora, na saída do forame transverso do
atlas,dirigindo-se horizontalmente para dentro, contornando a massa lateral do Atlas. Elas perfuram
a membrana atlanto occipital, a dura-máter e a aracnóide e penetram no crânio através do forame
magno e a nível do sulco bulbo pontino fundem-se para constituir um tronco único a artéria basilar.

A Artéria Carótida Interna: As artérias carótidas internas originam-se no pescoço a partir


das artérias carótidas comum, que se origina do tronco braquiocefálico. Sobem verticalmente para
a base do crânio e entram na cavidade do crânio através dos canais carótidos, situados na parte
petrosa dos temporais. Internamente no crânio a artéria muda de direção passando anterior e
medialmente, corre para frente através do seio cavernoso, situando-se no sulco carótido do
esfenóide. Os ramos terminais das carótidas internas são as artérias cerebrais anterior e média.

A Artéria Carótida Externa: As artérias carótidas externas originam-se a partir das


artérias carótida comum. Suprem as estruturas externas do crânio. Cada artéria corre póstero-
superiormente a região entre o colo da mandíbula e o lóbulo da orelha e se divide em 2 ramos
principais: artéria maxilar e artéria temporal superficial. Os outros 6 ramos são a artéria
faríngea ascendente, tireóidea superior, lingual, facial, occipital e auricular posterior.

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Na base do crânio ocorre a formação do círculo arterial do cérebro ou polígono de willis é
uma anastomose arterial de forma poligonal. É formado pelas porções proximais das artérias
cerebrais anterior, média e posterior, pela artéria comunicante anterior e pelas artérias
comunicantes posteriores direita e esquerda. As artérias comunicantes posteriores unem de cada
lado às carótidas internas com as cerebrais posteriores correspondentes.
Deste modo elas anastomosam o sistema carotídeo interno ao sistema vertebral. Entretanto,
esta anastomose é apenas potencial, pois, em condições normais, não há passagem significativa de
sangue do sistema vertebral para o carotídeo interno ou vice-versa. Do mesmo modo, praticamente
não existe troca de sangue entre as metades esquerda e direita do círculo arterial. O circulo arterial
do cérebro, em casos favoráveis, permite a manutenção de um fluxo sanguíneo adequado em todo o
cérebro, em casos de obstrução de uma (ou mais) das quatro artérias que irrigam o cérebro.

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RELAÇÃO DA OAA COM O SACRO
É importante compreender a relação existente entre o occipúcio e o sacro. Esta relação
ocorre devido às membranas recíprocas, principalmente a dura-máter, pelo fato de estar presa nas
porções centrais dos ossos do crânio, suturas e forame magno, e inferiormente descendo pelos
forames vertebrais indo se prender ao sacro ao nível de S1/S2 e ao cóccix pelo ligamento terminal
daí o occipúcio acompanhar o sacro e vice-versa. Por tanto lesões ao nível do sacro podem também
repercutir sobre as cervicais altas e vice-versa.
Biomecânica
A coluna cervical superior também denominada de coluna suboccipital, que contém a
primeira vértebra cervical ou atlas, e a segunda vértebra cervical ou áxis. Estas peças esqueléticas
estão unidas entre si, além do occipital, por uma complexa cadeia articular com três eixos e três
graus de liberdade.
Rotação nas articulações atlantoocipitais
Quando o occipital gira sobre o atlas ele participa de um movimento geral de rotação do
atlas sobre o áxis, que se realiza ao redor do eixo vertical que passa pelo centro da apófise
odontóide. Contudo, esta rotação não é um fenômeno simples, visto que faz intervir a tensão dos
ligamentos, em particular do ligamento lateral do ápice da odontóide. Durante uma rotação para a
esquerda, por exemplo, o côndilo direito do occipital desliza para frente sobre a massa lateral
direita do atlas, porém simultaneamente, o ligamento occípito-odontóide lateral se enrola ao redor
da odontóide e entra em tensão. Esta tensão vai deslocar o côndilo direito do occipital para a
esquerda.
Portanto, a rotação para esquerda se
acompanha, ao mesmo tempo, de um
deslocamento de 2 a 3 mm para a esquerda e de
uma inclinação do occipital para a direita (1ª lei
de Fryette). Por conseguinte não existe uma
rotação pura, mas uma rotação associada a uma
translação e a uma inclinação. Deve-se ressaltar
que o eixo real do movimento de rotação
corresponde ao eixo anatômico da medula
oblonga.
Inclinação Lateral na articulação
atlantooccipital
Durante a inclinação lateral não existe
nenhum deslocamento na articulação atlantoaxial,
este deslocamento se realiza somente entre o áxis e
C3 (5º) e entre o occipital e o atlas (3º). Com
observamos entre estes dois últimos existe pouca
amplitude que se traduz por um deslizamento dos
côndilos occipitais para a direita na inclinação para a
esquerda e vice-versa. Neste caso uma inclinação
para a esquerda o côndilo occipital esquerdo se
aproxima da apófise odontóide, mas não chega a
entrar em contato com ela, visto que o movimento é
limitado pela tensão da cápsula das atlantooccipitais
e, principalmente, pelo ligamento odontóide-occipital lateral direito.

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Flexão-Extensão na articulação atlantooccipital
Os movimentos de flexão-extensão do occipital sobre o atlas se realizam pelo deslizamento
dos côndilos occipitais sobre as massas laterais do atlas.
Durante a flexão, os côndilos occipitais recuam sobre as massas laterais do atlas,
simultaneamente, se pode observar como a escama do occipital se afasta do arco posterior do atlas
e como este movimento se acompanha sempre de uma flexão da atlantoaxial, também se vê como o
arco posterior do atlas se afasta do arco posterior do áxis. A flexão está limitada pela entrada em
tensão das cápsulas e dos ligamentos posteriores (menbrana occipito-atlóidea e o ligamento
cervical posterior).
Durante a extensão, os côndilos occipitais se deslizam para frente sobre as massas laterais
do atlas. Simultaneamente, a escama do occipital se dirige para o arco posterior do atlas e como
também existe uma extensão na atlantoaxial, o arco posterior do atlas se aproxima do arco
posterior do áxis. A extensão está limitada pelo contato destes três elementos ósseos, durante os
movimentos de extensão forçada, o arco posterior do atlas fica preso, como se estivesse dentro de
um quebra –nozes, pode fraturar-se entre o occipital e o arco posterior do áxis. A amplitude total de
flexão-extensão na articulação atlantooccipital é de 15º.

Flexão – Extensão na articulação atlantoaxiais e atlantoodontóides


O centro de movimento de flexão extensão do atlas sobre o áxis é ao nível da região central
da apófise odontóide, consequentemente durante o movimento de flexão extensão, a face articular
inferior das massas laterais do atlas roda e desliza ao mesmo tempo sobre a superfície superior do
áxis, exatamente como os côndilos femorais rodam e deslizam simultaneamente sobre as cavidades
glenóides da tíbia. Contudo deve-se destacar a existência de um elemento deformável, o ligamento
transverso (mantém o arco anterior do atlas estreitamente unido com a apófise odonóide), que
permite certa flexibilidade no funcionamento desta articulação; este pode incurvar-se para cima
durante a extensão, ou para baixo durante a flexão, como se fosse uma corda de arco.

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Rotação nas articulações atlantoaxiais e atlantoodontóides
A articulação atlantoodontóide é uma trocóide com duas superfícies cilíndricas encaixadas
uma sobre a outra, uma superfície cilíndrica maciça, a apófise odontíde e um cilindro oco que
envolve totalmente a apófise odontóide.
Durante o movimento de rotação, para esquerda, por exemplo, a apófise odontóide
permanece fixa e o anel ósteo-ligamentar, formado pelo áxis e pelo ligamento transverso, gira em
sentido anti-horário ao redor de um centro que corresponde ao eixo da apófise odontóide,
simultaneamente, existe um deslocamento nas duas articulações atlantoaxiais direita e esquerda,
mecanicamente unidas, a massa lateral direita do atlas avança , enquanto a massa lateral esquerda
recua; durante a rotação para a direita ocorre o contrário.
Porém, como as superfícies superiores do áxis são convexas de diante para trás, o trajeto
descrito pelas massas laterais ao do atlas não é retilíneo num plano horizontal, mas curvilíneo de
convexidade superior com isso durante a rotação do atlas sobre áxis, ocorre um deslocamento
vertical para baixo de 2 a 3 mm, de modo que o seu movimento é helicoidal.

LESÕES OSTEOPÁTICAS

1 – LESÃO DE ANTERIORIDADE BILATERAL


Mecanismo lesional: Os côndilos occipitais estão
fixados sobre as superfícies articulares do atlas em um posição
anterior, interna e superior pelo espasmo pelos músculos
extensores da cabeça.
Esta disfunção pode derivar de um mecanismo de
Whiplash ântero-posterior ou de um reflexo de proteção da
face em um trauma.
Inspeção:
- O paciente apresenta um aumento da lordose
cervical
- O mento mais superior de pé e de decúbito dorsal

Mobilidade ativa:
- Diminuição da mobilidade em flexão das cervicais devido a retração dos tecidos moles
posteriores: oblíquo menor, reto posterior menor, reto posterior maior.
- Extensão normal

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- Láteroflexão esta limitada bilateralmente, ocorre a compensação com a
elevação dos ombros.
- Rotação anormal: fisiologicamente na R um côndilo avança e o outro recua,
porém com ambos os côndilos fixados relativamente em anterioridade isso não ocorrerá
prejudicando assim a rotação.

Palpação:
- As apófises transversas do atlas estão próximas das apófises mastóides dos temporais.

2 – LESÃO DE POSTERIORIDADE BILATERAL

Mecanismo lesional:
- Os côndilos estão fixados posteriormente sobre as
superfície articulares do atlas, numa posição de flexão, pelo
espasmo dos músculos flexores da cabeça que se fibrosa e o
LCVA está encurtado.
- Pode ser produzido por um mecanismo de
Whiplash ântero-posterior.

Inspeção:
- Diminuição ou desaparecimento da lordose cervical
- O músculo anteriores do pescoço estão contraídos,
longo do pescoço, reto anterior e reto lateral.
- Queixo retraído.
- O occipúcio, visto por detrás, parece maior.
- Os músculos da nuca estão mais salientes.

Mobilidade ativa:
- Limitação da extensão da cabeça ou impossibilidade de realizá-la, ocorre uma
compensação lordosando as torácicas.
- Rotação anormal

Palpação:
- Os tecidos moles posteriores estão tensos
- As apófises transversas de C1 estão mais próximas do ramo da mandíbula e mais
distantes das apófises mastóides do temporal.

3 – LESÃO DE ANTERIORIDADE – UNILATERAL: ESR


Referência: lesão a D.

Mecanismo lesional:
- O côndilo occipital D está fixado anteriormente, internamente e superiormente por um
espasmo dos músculos obliquo menor e reto posterior da cabeça; o côndilo E serve de ponto fixo.

Inspeção:
- Pode-se observar que a linha central da face está inclinada
- O mento está desviado a E.

Mobilidade ativa:
- A linha central da cabeça está inclinada:

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- O mento está desviado para cima e a E
- A fronte está inclinada a D

Mobilidade ativa:
- Restrição da flexão
- Extensão da cabeça normal
- Láteroflexão contra lateral está limitada
- Rotação homolateral está um pouco limitada

Palpação:
- O occipúcio parece anterior e mais baixo a D e há sensibilidade homolateral
- A apófise transversa D do atlas está relativamente posterior
- A apófise mastóide D está mais próxima da apófise transversa D de C1

4 – LESÃO DE POSTERIORIDADE – UNILATERAL: FSR

Referência: lesão a E
Mecanismo lesional:
- Côndilo occipital E fixado para trás, para baixo e para fora.
- O côndilo D serve de ponto fixo

Inspeção:
- Observa-se que a linha central da face está inclinada
- O mento está desviado a E
- A fronte está inclinada a D

Mobilidade ativa:
- Flexão normal
- Extensão limitada
- Lateroflexão homolateral está limitada, assim como a rotação do lado oposto.

Palpação:
- Dores nos músculos do lado lesionados dolorosos a palpação
- Occipúcio parece posterior a E
- A apófise mastóide do temporal a E está separada da apófise transversa de C1
- C1 está relativamente anterior, C2 se adapta em posterioridade.

5 - LESÃO DE LATERALIDADE

Mecanismo lesional:
- Os côndilos occipitais estão fixados em deslizamento lateral por um espasmo do músculo
reto lateral do lado da lateroflexão da cabeça (o côndilo do lado da lateroflexão está fixado em
imbricação e o côndilo contralateral em desembricação).

- Pode ser causado por:


- Whiplash lateral
- queda de lado
- escoliose

-Apresentam sintomas como:

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- problemas nos olhos ou ouvidos do lado da lesão.
- dores referidas
- sintomas estranhos como sobressalto dos olhos.

Inspeção:
- A linha central da face parece inclinada do lado da láteroflexão.
- A orelha é mais saliente do lado da láteroflexão (a láteroflexão esta associada a uma
rotação do lado oposto).

Mobilidade ativa:
- A apófise transversa do atlas é mais proeminente lateralmente do lado da láteroflexão e é
mais difícil palpar do lado oposto.
- Apresenta dores no reto lateral do lado da láteroflexão e tensão dos tecidos moles do lado
oposto.

6 – LESÃO EM PSEUDO-ROTAÇÃO: ROTAÇÃO SOBRE SEU EIXO

Mecanismo lesional:
- 1º tempo: se produz uma lesão unilateral
anterior de um côndilo sobre um apoio
ligamentoso (ligamento da nuca) e o côndilo
do lado da rotação entra em contato com
atlas.
- 2º tempo: o apoio do côndilo que toca a C1
provoca a criação de um eixo oblíquo. O
côndilo que está livre pode então ir para trás.

-O côndilo occipital posterior está fixado por


uma hipertonia dos músculos reto anterior
maior e menor.

-O côndilo occipital anterior esta sendo mantido pelo espasmo dos músculos obliquo menor e reto
menor posterior.

-Nesta dupla lesão o occipital é bloqueada pela tensão dos ligamentos occipitoodontoides,
cruciforme e occipitoaxoideos, que se colocam em torção e arrastam o axis em R (é preciso liberar
C2 em primeiro lugar).
Inspeção:
- A linha central da face esta desviada, paralela a linha media do corpo, o desvio se faz do
lado da R de C2

Mobilidade ativa:
- Todos os movimentos estão limitados.

Palpação:
- A apófise transversa do atlas esta posterior de um lado e a apófise transversa do áxis está
posterior do outro lado.
- A apófise transversa de C1 está separada da apófise mastóide de lado côndilo posterior,
e mais próximo da mastóide do lado do côndilo anterior.
- Dores bilaterais a palpação das transversas de C1 e C2, do lado da posterioridade.

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LESÕES DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS ALTAS

o LESÕES DO ATLAS C1 SOBRE O ÁXIS C2

- É uma vértebra puramente rotadora, funciona como se fosse uma rótula ou um osso
sesamóide suspendido entre músculos e ligamentos.

- Sua importância é devido a relação anatômica com a artéria vertebral e o gânglio


cervical superior da cadeia laterovertebral simpática.

- Geralmente sofre como lesão de adaptação em relação ao occipúcio.

- Sua lesão principal é em lateralidade devido a superfície articular superior convexa do


áxis. A láteroflexão está associada a rotação.

- Outra lesão que pode ocorrer é a lesão em rotação.

Lesões do áxis (C2) sobre C3

- É a vértebra mais importante da coluna cervical devido:


-as relações com o gânglio cervical superior, faz com que, C2 possa influenciar a
vascularização cerebral pelo impacto sobre a artéria vertebral e outros órgãos de sentidos (olhos,
fossas nasais, faringe, laringe).
- o áxis é responsável pelas neuralgias de Arnold
- através dos ligamentos cruciformes, occipitoaxiais e occipitoodontóide, o áxis serve de
ligação entre o crânio e as cervicais, por isto que C2 é um dos fatores desencadeantes de torcicolos.
- C2 também é uma ligação importante para a cintura escapular devido às inserções
musculares deste local.
- C2 apresenta lesões em ERS devido aos espasmos do transverso espinhoso, com isto
podemos ter lesões nos parâmetros de láteroflexão e rotação:
-
Lesões de Posterioridade: são as lesões mais freqüentes, possuem muita R e pouca S.
-
Lesões de Lateralidade: possuem muita S e pouca R se produz devido à predominância do
espasmo do músculo intertransversos.

TORCICOLO
Os músculos ECM e trapézio possuem relações importantes com a OAA e toda vez que se
tem uma lesão de occipúcio, eles estarão sofrendo, por isto o torcicolo é uma lesão do occipúcio e
não do pescoço.
O occipúcio por sua vez, forma com o temporal o forame rasgado posterior (forame
jugular), por onde passa o nervo vago, veia jugular, hipoglosso e o nervo espinhal (nevo acessório)
este tem fibras tanto autônomas, como do nervo espinhal. Este inerva o ECM e trapézio superior,
que são os 2 músculos do torcicolo.
O protocolo de tratamento é a liberação das cervicais, tratamento cranial e temporal do
occipúcio. Por isto se faz percussões sobre o temporal para repercutir sobre o forame rasgado
posterior liberando-o, e este forame fica no assoalho cervicocranial. Caso o paciente tenha dor à
manipulação não realizar as manipulações.

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Pontos gatilho
A dor evocada pelos pontos gatilho (Pg) nos músculos suboccipitais confunde-se de modo
indistinguível com a dor referida do semi-espinhal. É raro que os músculos suboccipitais
desenvolvam Pgs sem comprometimento associado de outros músculos cervicais posteriores
maiores. Os pacientes queixam-se de cefaléia causada imediatamente quando o peso do occipúcio
faz pressão contra o travesseiro. A dor dos músculos suboccipitais tende a assentar-se mais
profundamente na região superior do pescoço, e a localizar-se mais lateralmente do que aquela
sentida nos músculos cervicais posteriores. Os pacientes em geral apalpam com os dedos na base
do crânio, localizando um ponto dolorido bem ali. Quando o oblíquo inferior da cabeça está
envolvido, a rotação da cabeça para ver a traseira do carro ou verificar o ponto cego ao dirigir fica
gravemente comprometida.
Os pontos gatilhos miofasciais nos músculos suboccipitais produzem restrição moderada da
amplitude de movimento da cabeça. Quando os pontos gatilhos não são tratados, a flexão e a
inclinação lateral são incompletas com distância de um ou dois dedos de largura. A rotação pode
ser reduzida em 30º.
Os pontos gatilho miofasciais nesses músculos suboccipitais geralmente coexistem com
disfunções articulares (somáticas) nos níveis articulares AO, AA e de C2 sobre C3. Todas essas
regiões precisam ser verificadas e tratadas.

Transverso espinhoso
Espinhosa de C2 até a lâmina e transverso das quatro vértebras subjacentes.
Ação: Extensão, rotação e láteroflexão homolateral. Fixa as disfunções de ERS a partir de
C2.
Inervação: Sinus vertebral de
Luscka a cada nível.

Trapézio
Nasce na linha curva superior no
ligamento cervical superior e nas
apófises espinhosas de C7 a D10 ou
D12 e também nos ligamentos
interespinhosos correspondentes.

- As fibras superiores, oblíquas para


baixo e para fora terminam sobre o terço
externo da clavícula;
- As fibras médias e horizontais
terminam sobre o acrômio e sobre a
espinha da escápula;
- As fibras inferiores obliquas

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para cima e para fora termina sobre o bordo inferior da espinha da escápula.

Ação: - Se o ponto fixo é inferior realiza extensão, látero flexão homolateral do pescoço e
da cabeça.
- Se o ponto fixo é superior:
- Báscula externa da escápula (trapézio superior)
- Báscula medial da escápula (trapézio médio)
- Báscula interna da escápula ( trapézio inferior)
Inervação: XI nervo espinhal e ramas de C2, C3, e C4

Complexo maior (semi espinhal da cabeça)


O músculo semi-espinhal da cabeça situa-se sobre o semi-espinhal do pescoço. Insere-se
abaixo aos processos articulares das vértebras cervicais C4 a C6 e aos processos transversos das
vértebras torácicas T1 a T6 e as vezes T7. Acima, o semi-espinhal da cabeça insere-se no
occipúcio, entre as linhas nucais superior e inferior. O músculo em geral é dividido por uma
intersecção tendínea no nível da vértebra C6. Com menos freqüência, existe uma inscrição tendínea
no nível da vértebra C2, sendo mais acentuada nas fibras mediais que emergem das vértebras
torácicas. Essas intersecções podem dividir o músculo, de modo que podem existir três regiões de
placas motoras, uma na parte mediana de cada músculo. A região das placas motoras do terço
superior do semi-espinhal da cabeça deve ser quase uma linha transversal no nível suboccipital. A
região das placas motoras do terço médio deve situar-se aproximadamente no nível de C3-C4
devido aos diferentes comprimentos das fibras no terço inferior do músculo, a região das placas
motoras deve ser distribuída de forma mais ampla.
Ação: Extensão e látero flexão homolateral da cabeça e do pescoço.
Inervação: ramos posteriores do segmento cervical e os quatro primeiros nervos torácicos;

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Esplênio da cabeça
Abaixo esse músculo insere-se na linha mediana às fáscias sobre os processos espinhosos
da metade inferior da coluna cervical e sobre as três ou quatro primeiras vértebras torácicas. Acima
e lateralmente, suas fibras ligam-se ao processo mastóide e ao osso occipital adjacente abaixo da
inserção do músculo esternocleidomastóideo.

Esplênio do pescoço
Este músculo situa-se lateral e inferiormente ao esplênio da cabeça. O esplênio do pescoço,
como da cabeça, insere-se abaixo na linha mediana aos processos espinhosos; fixa as vértebras T3
até T6. O músculo conecta-se acima aos tubérculos posteriores nos processos transversos das duas
ou três vértebras cervicais superiores.
Ação: extensão, lateroflexão, rotação homolaterais .
Inervação: ramas de C1 a C5 raramente de C6

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AVALIAÇÃO DA OAA
Inspeção

ESTÁTICA
De pé:
-Anterior: Buscamos observar a posição da cabeça, pescoço, assimetrias faciais, linha
central da face, posição do mento, orelhas, mandíbulas, olhos, pregas labiais altura dos ombros, etc.
-Posterior: Observar a altura dos occipitais, processos mastóides, ombros, cintura
escapular, tórax, etc.
-Lateral: Observar posição dos occipitais, anteriores, posteriores, lordose ou retificação
cervical, posição dos ombros, etc.

DINÂMICA
Mobilidade global

- Pedir ao paciente que realize mobilidade geral da OAA

- Flexão/ Extensão
- Lateroflexão D e E
- Rotação D e E.

- Apreciar a qualidade e a quantidade destes movimentos, uma dificuldade em realizar uma


flexão, por exemplo, pode indicar uma lesão em extensão.
- Observar se existe a presença de dor aos movimentos.
- Uso da estrela de Maigne.

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PALPAÇÃO
Posição do Paciente:
- Colocamos o paciente em decúbito dorsal

Posição do Terapeuta:
- Terapeuta sentado atrás da cabeça do paciente e com os antebraços apoiados sobre a
divã.

Colocação das Mãos:

-Colocar as mãos voltadas para cima e repousar o occipital e toda a cabeça sobre elas.
- Manter as mãos em forma de semi-conchas.

- Quando tocamos na região do occipúcio buscamos a presença de cordões miálgicos, ou


seja, se existe a este nível um lado mais rígido, mais dolorido, um tecido mais espesso, pois isto
nos leva a pensar que aonde exista alguma disfunção o local apresenta estes cordões, por tensões
exageradas.

- Palpa-se o occipúcio e encontramos a 1ª linha inferior, onde temos a inserção dos


músculos suboccipitais. Caso tenha alguma disfunção dos suboccipitais, isto vai influenciar a
mecânica da OAA.

- Um dedo acima encontra a 2ª linha ou média, onde estão inseridos os músculos do


complexo e do esplênio.
- Mais um dedo acima está a 3ª linha ou superior, na altura do ducto auditivo, onde estão
inseridos os músculos trapézio e esplênio. Então quando se tem uma disfunção do trapézio, o
esclerotoma provocado estará mais na 3ª linha, do esplênio e complexo na 2ª linha e dos
suboccipitais na 1ª linha.
- Os subocciptais vão influenciar diretamente sobre C1/C2, o esplênio vai influenciar as
cervicais e o trapézio a cintura escapular, clavícula e ombro.
- O complexo é formado pelo maior e menor. O menor sai das cervicais e vai até as dorsais
e não tem nenhuma inserção no occipúcio e o maior tem uma inserção no occipúcio e vai até as
dorsais.
- Toda vez em que ao mover a cabeça, surja uma dor torácica, devemos pensar no trapézio,
complexo ou no esplênio.
- Para realizar a palpação do occipúcio, apoiar as pontas dos dedos de ambas as mãos e
podemos palpar se há um lado que está mais alto ou mais baixo, o lado que estará mais alto,
provavelmente estará mais anterior e o lado que estará mais baixo estará mais posterior.
- Imediatamente pode-se fazer um teste global para a cervical alta que é o movimento de
rotação e observa se existe alguma restrição importante, o que podemos interpretar como um
problema mecânico no local.
- Saindo do occipúcio, se busca o processo espinhoso de C2 que é mais saliente já que C1
não possui apófise espinhosa e sim um arco posterior. Lateralmente ao processo espinhoso, logo ao
terminá-lo estaremos sobre o processo transverso, buscar um aumento de volume, de um lado e
depois do outro.

TESTE DE MITCHEL
Encontrando um aumento de volume, aplicamos o teste de Mitchel =
-F/E Neutra e lateroflexão
-Flexão e lateroflexão

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-Extensão e lateroflexão
Fixar o occipúcio com os dedos e com os indicadores testar a lateralidade de C1 e C2.
- Coloca F do occipúcio e lateroflexão e se tiver restrição da D para E e da E para D está
livre, se pensa numa lesão à D.
- Faz a E aumenta a restrição, coloca em F e fica mais livre, então se pensa
em uma lesão de Flexão à D.
-Ao contrário: faz a E e fica mais livre que em posição N. Faz a flexão e
aumenta a restrição, se pensa numa lesão de E.
Então se coloca mais um componente, o de R, faz a S com R e observa qual o lado mais
bloqueado.
Após palpar C2, palpar C1. Não se consegue palpar a espinhosa de C1, porem esta possui
uma transversa grande. A parte posterior de C1 vai estar atrás do processo mastóideo, a parte
anterior vai estar entre o processo mastóide e o ramo posterior da mandíbula. Entrar com os dedos
nesta região e tocar, observando se está proeminente mais de um lado ou do outro, se está mais
fundo ou mais raso. Caso observar alguma alteração, aplica-se o teste de mobilidade e faz C1
funcionar em lateralidade entre C2 e o occipúcio.
Se C2 está à D, provavelmente o occipúcio também estará à D, posterior e mais baixo,
então podemos encontrar uma perna curta à D com o sacro posterior à D.
C2 se adapta na 2ª Lei. Ex: C2 em ERS D,vai estar em S à D e posterior D e o ligamento
cruciforme vai arrastar o occipúcio junto com ele para trás e C1 se adapta em lateralidade contrária.
Após fazer o teste de mobilidade em C2.
O teste de Mitchel é igual para C1/C2/C3
- F/E=N com S
- F com S
- E com S
Ou mecanicamente isolado C2/C1/ occipúcio, e depois ao nível de C2 podemos colocar S
com rotação para estudar a mobilidade deste segmento. Depois apóia os dedos em C1 e testa.

TESTE DO OCCIPÚCIO
Posição do Paciente:
-Em decúbito dorsal
Posição do Terapeuta:
- De pé atrás da cabeça do paciente
-Com o tórax comprimir a cabeça do paciente para relaxar os ligamentos suboccipitais em
direção a C1.
Colocação das Mãos:
-Coloca-se a mão sob o occipúcio, apoiando-o entre os indicadores e os polegares.
Técnica:
Faz um a F/E do occipúcio. Se houver uma lesão do occipúcio coloca a S para o
lado bloqueado, com isto vai empurrar a articular para frente do occipúcio em relação a C1.
Faz a S para o lado que se quer testar e empurra o occipúcio para frente, observando
se o mesmo caminha para frente. Depois faz a S contrária para e empurra o occipúcio para trás para
ver se o mesmo caminha para trás.
Podemos também testar em lateralidade, pois o occipúcio pode-se lesar em
lateralidade ou também por lesões posturais em F ou E
Observar se caminha mais para trás ou para frente no lado testado.
No teste se faz uma S com compressão, com o tórax do terapeuta e se testa a F/E de
um lado e após F/E com S e compressão do outro lado.

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TESTE DE CLAIN
Princípios:
-Este teste é usado para averiguar se existe um comprometimento de outras estruturas
como, artéria vertebral, encéfalo, etc. que contra-indiquem a manipulação.
Posição do Paciente:
- Paciente em decúbito dorsal com a cabeça para fora da maca.
Posição do Terapeuta:
-Sentado atrás da cabeceira do paciente.
Colocação das Mãos:
-Apoiar a cabeça do paciente suavemente com as mãos.
Técnica:
-Deixar a cabeça cair em extensão e se manifestar qualquer alteração como, tonturas,
vertigem, vômito, estocomos, etc. contra-indicação absoluta a manipulação.

CONTRA-INDICAÇÕES A TÉCNICAS MANIPULATIVAS AO NÍVEL DO O.A.A


Ateromas: São calcificações arteriais, devido ao desprendimento de coágulos. Uma contra-
indicação absoluta seria manipular o a região sacral com o paciente apresentando calcificações na
aorta.
Artrite reumatóide: é um reumatismo inflamatório e um dos locais de manifestação é em
C1/C2. Contra-indicação absoluta.
Artrose: (cuidado) contra-indicação relativa, em bloqueios articulares grande, primeiro
ganhar mobilidade e não aplicar as técnicas de thrust. Artoses grandes com escleroses e
calcificações, contra-indicação absoluta.
Câncer: Paciente com perda de peso rápido e não responde ao tratamento pode estar com
câncer, pois a coluna é um local apto a metástases.
Felling; Caso o terapeuta sentir que não deve aplicar as manipulações, isto é uma contra-
indicação absoluta.

TÉCNICAS DE CORREÇÃO
A zona craneocervical é uma zona de alto risco vascular devido à presença da artéria
vertebral e também neurológico, devido à presença do bulbo raquídeo.
Devida isto sempre esta região devera ser manipulada com um parâmetro de FLEXÃO.
Princípios das técnicas de thrust:
- Liberar as aderências.
- Produzir um deslizamento das facetas e côndilos articulares e restabelecer sua função.
- Normalizar o sistema vascular local.
- Provocar um reflexo aferente. O estiramento da cápsula articular quando as facetas
articulares se separam, estimulam os receptores de Paccini, a informação sensitiva se encaminha
por fibras aferentes dos motonêuronios alfa e gama, quebrando o arco reflexo que mantêm o
espasmo muscular que produz a disfunção articular.

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1- THRUST EM ROTAÇÃO PARA POSTERIORIDADE DE C2

Princípios:
Para manipular as cervicais altas, devemos trabalhar em FLEXÃO, tirando a cabeça do
paciente da maca e o parâmetro maior é R.
É o mesmo principio das cervicais, e o tronco do terapeuta precisa estar bem próximo a
cabeça do paciente.
Posição do Paciente:
-Paciente em decúbito dorsal
Posição do Terapeuta:
-Terapeuta em FD ao lado da lesão e durante a colocação dos parâmetros caminhar para
um FA

Colocação das Mãos:


- Toma contato indexial sobre as articular de C2 fazendo um tissepul e o polegar sobre o
mento.
-Com a mão contralateral espalmada sobre a face contrária a lesão

Técnica:
-Colocar os parâmetros: Flexão, inclinação homolateral a
posterioridade, rotação contralateral, translação póstero/anterior para
redução dos parâmetros,
-Articula para ajustar os parâmetros
-Thrust de fora para dentro, empurrando C2 fazendo uma
pequena rotação.

2 - TÉCNICA DE THRUST EM LATERALIDADE DE C2

Posição do paciente:
- Decúbito dorsal
Posição do terapeuta:
- Terapeuta em FD ao lado da lesão
Colocação das mãos:
- Mão de apoio e antebraço vão apoiar a
face contralateral a lesão
- Mão redutora sobre a lesão
Técnica
- Faz-se a rotação contra lateral a lesão, F, pequena rotação, acumula-se os parâmetros e o
thrust se dá em lateralidade.

3- TÉCNICA DE THRUST EM ROTAÇÃO PARA UMA POSTERIORIDADE EM


C1.
Princípios:
-Utilizar mais as pontas dos dedos sobre a transversa de C1 para a
manipulação ser mais precisa.
-Corrigir uma lesão de posterioridade de C1 com técnica de thrust.

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Posição do Paciente:
- Paciente em decúbito dorsal

Posição do Terapeuta:
- Terapeuta em FD ao lado da lesão

Colocação das Mãos:


- Localizar a transversa de C1 que está atrás do occipúcio
(processo mastóideo)
- Toma-se então um contato indexial realizando um tissipul
de dentro para fora.
- Com a mão de apoio e parte do antebraço o terapeuta irá
apoiar a cabeça do paciente.

Técnica:
- Colocação dos parâmetros: F + R à 90º da cabeça até bloquear o movimento + S (
terapeuta caminha em FA), se não chega a barreira é que falta S + translação.
- Articula para reduzir o slack = thrust em rotação

4 - TÉCNICA DE TRHUST PARA LESÃO DE LATERALIDADE DE C1

Princípios:
- Quando se tem uma lesão a E, se faz a correção da E para D
- Corrigir uma lesão de lateralidade de C1
Posição do Paciente:
- Paciente me decúbito dorsal
- Cabeça rodada contralateral a lesão.

Posição do Terapeuta:
- Terapeuta em FA na lateral na altura da cabeça do
paciente.

Colocação das Mãos:


- Mão de apoio sobre o prolongamento cervical e por baixo da face lateral do paciente, de
tal modo que o cotovelo do terapeuta seja uma extensão do segmento cervical, fazendo um apoio
sobre o crânio.
- Cabeça rodada à 90º, para que a transversa de C1 fique rodada para cima.
- Mão redutora com contato pisiforme sobre a transversa de C1 e o cotovelo apoiado
sobre o esterno do paciente.
Técnica:
- Mão de apoio traciona a cabeça do paciente fazendo uma leve S homolateral a lesão.
- Reduz o slack de trás para frente (dos pés para a cabeça)
- Trhust de cima para baixo, empurrando C1 em lateralidade.

5 - TÉCNICA GLOBAL DE OAA


Princípios:
- É uma técnica que faz uma R helicoidal, liberando C2 sobre C1 e C1 sobre o occipúcio.

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- O posicionamento é a mesma da técnica anterior, traciona e depois roda, ou seja, é um
movimento helicoidal onde se continua o movimento de rotação e faz uma tração que um
parâmetro menor para gerar tensão nas articulares.
Posição do Paciente:
- Paciente em decúbito dorsal

Posição do Terapeuta:
- Terapeuta em FD no lado homolateral a lesão.

Colocação das Mãos:


- Mão de apoio espalmada na face lateral do paciente, fazendo uma R contralateral à
lesão de 90º da cabeça do mesmo,
- Mão redutora espalmada na face do paciente com o polegar no occipúcio.

Técnica:
- Colocar um pouco de tração e rotação com a mão que esta de apoio.
- R da cabeça e thrust em R.

6 - TÉCNICA DE CORREÇÃO DO OCCIPÚCIO EM FLEXÃO BILATERAL

Princípios:
- Normalizar o espasmo bilateral dos músculos flexores da cabeça.
Posição do Paciente:
- Paciente em decúbito dorsal.
Posição do Terapeuta:
-Terapeuta de pé atrás da cabeça do paciente.
Colocação das Mãos:
- Mão de apoio sobre o occipúcio apoiando-o entre o
polegar e o indicador.
Técnica:
- Com a mão de apoio traciona e com a mão redutora
empurra a fronte para baixo de modo que a força caia
anteriormente a mão de apoio.
-

7 - TÉCNICA DE STRETCHING PARA OCCIPÚCIO EM FLEXÃO BILATERAL.

Princípios:
- Normalizar o espasmo dos músculos suboccipitais e aumentar a drenagem vascular
da região (ação nas cefaléias e tonturas).
Posição do Paciente:
- Paciente em decúbito dorsal
Posição do Terapeuta:
- Terapeuta sentado atrás do paciente

Colocação das Mãos:


- Mãos apoiadas na maca e voltadas para
cima.
- Com as pontas dos dedos apoiar sobre os suboccipitais

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Técnica:
- Fazer os movimentos de stretching de dentro para fora, já corrigindo o occipúcio em F.
- Pedir ao paciente que coloque levemente o queixo no peito para o occipúcio e em E e
aproveitar para tracioná-lo. Se fizer muita F da cabeça o occipúcio sobe e se perde a tração.

8- TÉCNICA DE CORREÇÃO DO OCCIPÚCIO EM EXTENSÃO BILATERAL

Princípios:
- Normalizar o espasmo músculos anteriores do pescoço
Posição do Paciente:
- Paciente em decúbito dorsal.
Posição do Terapeuta:
- Terapeuta sentado atrás da cabeça do paciente
Colocação das Mãos:
- Com a mão de apoio, apoiar o occipúcio entre o polegar e o indicador, que controlam
em pinça C1 e o antebraço na maca.
- Mão redutora espalmada sobre a fronte do paciente

- Técnica:
- Mão redutora sobre a testa do paciente, empurrar C1 em direção contrária, e a mão
apoiada sobre a testa em direção aos pés, provocando uma F do occipúcio.

10 - TÉCNICA DE CORREÇÃO COM THRUST NAS LESÕES DE


POSTERIORIDADE UNILATERAL DO OCCIPÚCIO

Posição do Paciente:
- Paciente em decúbito dorsal
Posição do Terapeuta:
- Terapeuta em pé, atrás da cabeça do paciente e em FD

Colocação das Mãos:

- Contato indexial sobre o occipúcio (atrás da orelha) na


base da escama do occipúcio e o polegar no temporal
- Mão contralateral apoiando a face lateral do paciente
com os dedos sobre o mento.

Técnica:
- Colocação dos parâmetros: R à 90º da cabeça + F + S + translação anterior bloqueando
o movimento
- Reduz o slack = Thrust.

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11 - TÉCNICA DE CORREÇÃO COM TRHUST NAS LESÕES DE
ANTERIORIDADE UNILATERAL

Posição do Paciente:
- Mesma posição anterior

Posição do Terapeuta:

- Mesma posição anterior

Colocação das Mãos:


- Mão redutora apoiar 2 dedos estendidos sobre o
occipúcio anterior
- Mão contralateral espalmada na face lateral do mento.

Técnica:
- Colocação dos parâmetros: F + S + bloquear em R e pegar o plano articular + translação
de anterior par posterior.
- Reduz o slack = thrust, empurrando o occipúcio e dar o impulso manipulativo sobre o
mento com a mão de apoio, fazendo o recuo do côndilo sobre a articular de C1.

OBS: colocamos os parâmetros de desembricação: S contrária e R homolateral, como nas


cervicais em anterioridades.

12 - TÉCNICA DE CORREÇÃO COM THRUST NAS LESÕES DE


LATERALIDADE DO OCCIPÚCIO
Posição do Paciente:
- Mesma posição anterior:
- Cabeça rodada à 90º para o lado contralateral

Posição do Terapeuta:
- Terapeuta em FD no mesmo lado da lesão

Colocação das Mãos:


- Mão com contato pisiforme em occipúcio e o
cotovelo obre o esterno do paciente.
- Mão de apoio no prolongamento da cervical e
cabeça, fazendo uma tração na ala maior do occipúcio.

Técnica:
- Colocação dos parâmetros: F + R da cabeça para o lado contralateral da lesão + tração
+ leve S e thrust .

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